1、脑卒中后遗症患者早期并发症的预防 南方医院神经外科南方医院神经外科 邓瑛瑛邓瑛瑛早期并发症早期并发症跌跌 倒倒 1压压 疮疮 2肺部感染肺部感染 34v一、跌倒的定义及概述一、跌倒的定义及概述v二、跌倒的相关因素分析二、跌倒的相关因素分析v三、跌倒风险的评估三、跌倒风险的评估v四、跌倒的预防四、跌倒的预防v五、防跌倒工作指引五、防跌倒工作指引早期并发症跌倒早期并发症跌倒跌倒的含义跌倒的含义 v跌倒:突发的、不自主、非故意的体位改变，摔倒在同一平面或更低的平面上。v美国:1/3的老年社区居民和60%的住在护理机构中的老年人每年跌倒1次或多次。v我国:65岁以上的社区老年居民,男性21%23%曾跌
2、倒过,女性为43%44%，老年女性跌倒发生率高于男性。跌倒的后果跌倒的后果 v软组织损伤:局部淤血.血肿.疼痛等v骨折:髋部骨折-后果最严重，老年人发生髋部骨折,90%与跌倒有关，且大多发生在70岁以上的老年人中。1/4髋部骨折的老年人可在6个月以内死亡。v心理障碍：跌倒导致的害怕跌倒(fear of fall,FOF)可以降低老年人的活动能力、灵活性及独立性，成为一种威胁老年人健康的问题。跌倒的后果跌倒的后果v患者的经济负担v照顾者的压力v医院的法律后果v护士的负罪心理1、内在因素、内在因素2、外在因素、外在因素二、跌倒的相关因素分析病人因素病人因素照顾者因素照顾者因素失失去去平平衡衡器具设
3、备器具设备环境因素环境因素技术方法技术方法失失去去知知觉觉 药药物物因因素素酒酒精精因因素素改改变变体体位位视视力力不不好好忘忘记记受受限限进食不够进食不够未休息好未休息好尿频尿急尿频尿急不听教育不听教育混淆、痴呆混淆、痴呆忘记上床栏忘记上床栏呼叫器未放好呼叫器未放好未关注需求未关注需求未制订计划未制订计划人手不够人手不够延迟接铃延迟接铃交班耗时交班耗时开会耗时开会耗时转移病人方法不当转移病人方法不当约束不当约束不当厕所远厕所远地板滑地板滑光线不足光线不足洗手池、厕所高洗手池、厕所高度不合适度不合适桌椅滑桌椅滑裤太长裤太长鞋子不合适鞋子不合适床轮未锁床轮未锁呼叫器坏呼叫器坏v各种检查室v外出检
4、查及治疗的途中v外出治疗过程中：高压氧、理疗v外出散步、就餐等防跌倒的防跌倒的“盲区盲区”三、跌倒风险评估v病史：既往跌倒史、疾病史，慢性疾病的用药情况 v体格检查：血压，听力、视力及矫正视力、四肢检查和穿衣、穿鞋情况、神经系统检查等。v环境评估v患者的医从性v步态及平衡功能检查v跌倒评估量表评估内容评估内容 摩尔斯 跌 倒 评 估 量 表摩尔斯跌倒评估表使用说明摩尔斯跌倒评估表使用说明v 跌倒病史：近期发生且符合跌倒标准v 超过1个医学诊断：本次病历记录中诊断在2个以上 v 静脉输液：评估期间患者有输液治疗（套管针、PICC）v 步态：正常/卧床/轮椅：0分 虚弱无力：10分：肢体虚弱无力，
5、但无功能障碍 功能障碍：20分：适用于肢体瘫痪、残疾病人，完成从坐到站困难，站立时双腿出现抖动或不平衡，病人在独自行走时需要扶家具、辅助器具或人。如果病人坐轮椅代步需要观察从轮椅到床之间转移时的步态。药物治疗宣教药物治疗宣教v按时按量服药v药品标示清楚，内服、外用药分开v告知药物的不良反应v服药不适时及时处理v同时服用4种或以上药物将增加跌倒机会v避免依扶家具v正确评估自己的能力v物品放置在老人熟悉的位置，高度不宜超过眼睛平视v坐椅时臀部不宜太靠后，以免起身跌倒v老人起床做到3个30秒个人习惯宣教个人习惯宣教v衣着:避免衣服太大太厚,避免使用衣带,尽量使用魔术贴,裤不宜过长。v 鞋袜：鞋码合适
6、，穿软底有减压垫的鞋，尽量不穿拖鞋。穿舒适棉袜。穿脱鞋袜、裤子应坐着进行。个人习惯宣教个人习惯宣教正确使用助行器正确使用助行器轮椅轮椅：注意拉好刹闸，必要时使注意拉好刹闸，必要时使用安全带用安全带助行器助行器：高度合适，连接处固高度合适，连接处固定好，胶垫定时更换，架上不可挂定好，胶垫定时更换，架上不可挂放杂物放杂物手杖手杖：高度符合个体需要，胶垫高度符合个体需要，胶垫定期检查更换定期检查更换正确使用助行器可正确使用助行器可以降低跌倒发生以降低跌倒发生v有需要及时使用呼叫器v熟悉电灯开关的位置v输液及治疗时常用物品放置在床边v规律排尿（每2小时一次或有需要）v指导家属正确的转移、运送、照顾患者
7、方法住院患者的防跌倒宣教住院患者的防跌倒宣教v地板做防滑处理，平整无坎v无杂物、电线v避免潮湿v避免使用地毯v地板无油污地地 面面v光线明亮v无杂物、弯道少v楼梯倾斜低于45度v梯级的不可过高(16cm)v墙上有扶手v梯级无破损及凸边楼梯及通道楼梯及通道v避免松散v尽量不使用有轮家具v有轮器具锁住轮子v床椅高度合适v床椅不可过软家家 具具v地板有防滑处理v洗手池、毛巾架高度合适v墙面有扶手v坐厕高度合适v门可以双面开v浴池有坐浴板v安装呼叫器卫生间卫生间 防跌倒护理联络员防跌倒护理联络员护理部临床科护理部临床科防跌倒护理工作小组防跌倒护理工作小组南方医院防跌倒护理工作模式南方医院防跌倒护理工作
8、模式目的：v 控制医院不良事件的发生v 降低医院跌倒发生率v 建立患者跌倒高风险预警及跌倒发生上报流程v 落实防跌倒措施上报内容：v 院内发生的跌倒上报地点：v 护理部临床科v 责任认定：v 院内发生的跌倒，如因护士未及时评估及未落实防跌倒措施，将确定当事护士的责任。v 如各项防跌倒措施落实好，并已告知患者及家属签字为证，跌倒发生后处理上报及时，确因患者及家属的不遵医行为造成的跌倒，将不追究护士的责任。v 如发生跌倒不及时上报，无论是否造成严重后果，一经查实，将追究当事护士及护士长的责任。跌倒高危预警及跌倒事件报告制度跌倒高危预警及跌倒事件报告制度v 体重的承重面与骨隆突之间体重的承重面与骨隆
9、突之间的的v 局部组织局部组织长期受压长期受压导致导致 局部缺血、缺氧局部缺血、缺氧v 皮肤或皮下组织的坏死皮肤或皮下组织的坏死O2O2O2早期并发症压疮早期并发症压疮危 险 部 位 近近8080的压疮发生于的压疮发生于骶尾部和足跟部骶尾部和足跟部压疮的国际分级压疮的国际分级一期一期:红斑期红斑期 出现指压不会变白的红印出现指压不会变白的红印皮肤受压 血运障碍 缺氧(乳酸、CO2堆积)皮肤表皮潮红 产生红斑红斑红斑 水疱破裂水疱破裂表皮的分离与破裂真皮真皮二期二期:水疱期水疱期表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层完整的水疱完整的水疱分离的表皮层 三期:坏死期表皮或真
10、皮全部受损，穿入皮下组织，表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层但尚未穿透筋膜及肌肉层四期:溃疡期暴露的骨骼全皮层损害，涉及肌肉，骨骼全皮层损害，涉及肌肉，骨骼压疮的预防方法压疮的预防方法减压确定危险因素皮肤护理，保持皮肤卫生，防止破损观察皮肤的状态护理教育 1 1、健康教育、健康教育护士和家属一起对发生压疮的可能性作出评估让家属了解皮肤护理与压疮的关系，变被动为主动，积极参与自我管理2 2、准确评估、准确评估入院时进行评估，37天评估一次，随时发生病情变化重新评估注意：检查危险区域的皮肤注意：检查危险区域的皮肤3 3、有效减压手段、有效减压手段海绵垫，充气床垫、软枕、水床等
11、经常翻身，建立翻身卡,每班对压疮风险病人进行皮肤检查，有皮肤情况和各项预防措施落实情况记录使用正确的方式放置、搬运和改变体位，将剪力和摩擦力降低到最小避免拿捏按摩骨突处必要时可使用保护性敷料或衬垫来降低压力和摩擦力对皮肤的损伤压疮的预防4、加强皮肤护理 保持皮肤清洁、干爽v 防止和减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍v 尿液收集管或袋收集尿液v 液状喷剂 减少磨擦 v 应用透明薄膜或水胶体敷料v 避免拖拉 避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保护皮肤自然屏障，避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保护皮肤自然屏障，避免皮肤过于干燥避免皮肤过于干燥 营养缺乏的个体，适当的进行营养支持营养缺乏的个体，适当
12、的进行营养支持压疮的预防v在危险区域在危险区域禁止禁止以下行为：以下行为：v-拿捏按摩拿捏按摩-伤害皮下组织，伤害皮下组织，增加剪切力增加剪切力v-酒精擦拭酒精擦拭-皮肤干燥皮肤干燥 v-油膏油膏-堵塞皮肤毛孔，使堵塞皮肤毛孔，使皮肤排泄、呼吸功能受碍皮肤排泄、呼吸功能受碍v-冰、热敷冰、热敷/吹风机吹风机-改变皮肤环境，造成微改变皮肤环境，造成微血管痉挛血管痉挛v 压疮的预防 南方医院 慢性伤口报告制度报告内容报告内容 Norton评分低于评分低于12分的，采取预防措施后，仍有难免发生压疮可分的，采取预防措施后，仍有难免发生压疮可能的高危患者能的高危患者 已发生压疮，包括院外带来和院内发生已
13、发生压疮，包括院外带来和院内发生v 压疮在压疮在24小时内小时内上报护理部。上报护理部。v 在预先报告并经确认为高危压疮，采取了预防措施后，仍发生压疮，为在预先报告并经确认为高危压疮，采取了预防措施后，仍发生压疮，为不可避免压疮不可避免压疮。v 及时上报及时上报并经评定为可避免的院内压疮，对科室和护士长不造成任何影并经评定为可避免的院内压疮，对科室和护士长不造成任何影响，仅对当事人在科室奖金二次分配中予以处罚。响，仅对当事人在科室奖金二次分配中予以处罚。v 发生院内压疮而发生院内压疮而未及时上报未及时上报者，一经查实将根据医院管理规定，扣除当者，一经查实将根据医院管理规定，扣除当事人和护士长奖
14、金和量化考评分。事人和护士长奖金和量化考评分。院内发生院内发生:（1 1）院内发生压疮须于）院内发生压疮须于2424小时内小时内上报护理部，科室填写上报护理部，科室填写“压疮、慢性伤口压疮、慢性伤口报告表报告表”。（2 2）病人）病人转科转科时时,若发现病人于转出科室产生院内压疮若发现病人于转出科室产生院内压疮,应于转入应于转入2 2小时内向小时内向转出科室确认转出科室确认,再依上述流程进行上报。再依上述流程进行上报。（3 3）上报的）上报的“压疮高危患者报告表压疮高危患者报告表”或或“慢性伤口报告表慢性伤口报告表”应应一式两份一式两份，一份缴交至护理部一份缴交至护理部,由伤口小组成员审核各项
15、护理措施是否合宜，一份由伤口小组成员审核各项护理措施是否合宜，一份科室存底。科室存底。带入压疮带入压疮:病人入院时若发现皮肤有压疮病人入院时若发现皮肤有压疮,应填写应填写“压疮、慢性伤口报告表压疮、慢性伤口报告表”，于，于2424小时内将表交至护理部。小时内将表交至护理部。压疮报告流程NORTON 评分美国美国卫生保健政策和研究机构卫生保健政策和研究机构 （AHCPRAHCPR）推荐）推荐2425分，有风险，分，有风险，1923分分,中等风险中等风险1418分，较高风险分，较高风险 913分分,很高风险很高风险如果病人如果病人 25分则病人存在发生压疮的危险分则病人存在发生压疮的危险早期并发症
16、肺部感染早期并发症肺部感染u气管插管或气管切开u机械通气48小时后u撤机拔管48小时内u新的肺实质感染 p医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒吸入含有细菌的微粒血行感染血行感染由周围脏器直接感染而来由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜气管导管细菌生物被膜(BF)(BF)的形成的形成诊 断n 判断是否存在肺炎判断是否存在肺炎 依据病史依据病史(机械通气机械通气48小时以上，有危险因小时以上，有危险因素素)、体格检查
17、和、体格检查和X线胸片等线胸片等n 明确感染的病原微生物明确感染的病原微生物金标准：组织病理学有炎症反应组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性肺活组织培养微生物阳性治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药细菌耐药痰液的引流v吸痰吸痰v体位引流体位引流避免抗菌药物过量v确定不是感染：停用抗菌药物v致病菌明确，感染控制：广谱抗菌药物广谱抗菌药物 窄谱窄谱 抗菌药物联合抗菌药物联合 单用单用v疗程VAP的非抗生素防治策略p 一般性措施：
18、包括一般性措施：包括手部清洁，戴手套和，戴手套和 穿隔离衣，洗必泰口腔护理穿隔离衣，洗必泰口腔护理p 与消化道相关控制策略：包括应激性溃与消化道相关控制策略：包括应激性溃 疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养早期的胃造瘘和应用空肠营养p 与患者体位相关策略：保持与患者体位相关策略：保持半卧位 (3045)，应用动力翻身床，应用动力翻身床邱海波邱海波 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志 2004VAP的非抗生素防治策略p 与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力力(2530cmH2O)和和持续声门下吸引；p 机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；p 其它措施：如强化胰岛素治疗其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂，应用免疫增强剂等。等。邱海波邱海波 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志 2004 VAP的预防头部抬高 3045口腔护理 q6h每日间断唤醒预防应激性溃疡预防深静脉血栓Critical Care 2007
