1、1 第十三章第十三章腹部疾病病人的护理腹部疾病病人的护理 第三节第三节腹外疝病人的护理：腹外疝病人的护理：2 腹内脏器或组织经腹壁或腹内脏器或组织经腹壁或盆壁的先天或后天性的缺损或盆壁的先天或后天性的缺损或薄弱处向体表突出，在局部形薄弱处向体表突出，在局部形成肿块，称为腹外疝。成肿块，称为腹外疝。第一节：概 述一、定义：3（二）腹内压增高：腹内压增高：慢性咳嗽便秘、排慢性咳嗽便秘、排尿困难、腹水、妊娠后期、举重、尿困难、腹水、妊娠后期、举重、肥胖等。肥胖等。二、病因：二、病因：（一）腹壁薄弱或缺损：（一）腹壁薄弱或缺损：先天性：先天性：腹膜鞘状突未闭、脐环闭锁不全、腹膜鞘状突未闭、脐环闭锁不全
2、、子宫园韧带和精索穿过腹股沟管、子宫园韧带和精索穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管等股动静脉穿过股管等后天性：后天性：外伤、感染、手术切口愈合不良外伤、感染、手术切口愈合不良等所致腹壁缺损；老年人肌肉退等所致腹壁缺损；老年人肌肉退化萎缩等化萎缩等 4三、病理解剖腹外疝由四部分组成：腹外疝由四部分组成：1、疝环：疝门疝环：疝门腹壁缺损或薄弱。腹壁缺损或薄弱。2、疝囊：囊颈，囊体，囊底。疝囊：囊颈，囊体，囊底。囊囊颈因磨擦而增厚。手术标志。颈因磨擦而增厚。手术标志。3、疝外被盖：因经常被扩张和受疝外被盖：因经常被扩张和受压而萎缩。压而萎缩。4、疝内容物：疝囊内的脏器或组、疝内容物：疝囊内的脏器或组织。
3、织。56783 3、嵌顿性疝：嵌顿性疝：疝环小，腹内压突然增高，疝内容强行扩疝环小，腹内压突然增高，疝内容强行扩张囊颈进入疝囊。囊颈弹性回缩。将疝内容张囊颈进入疝囊。囊颈弹性回缩。将疝内容卡住。卡住。肠管：系膜受压迫，静脉回流障碍，肠壁肠管：系膜受压迫，静脉回流障碍，肠壁淤血，水肿，加重而更难回纳。色：淡红淤血，水肿，加重而更难回纳。色：淡红深红。渗出，动脉搏动存在。深红。渗出，动脉搏动存在。94 4、绞窄性疝：绞窄性疝：嵌顿疝未及时处理，嵌顿加重，动脉嵌顿疝未及时处理，嵌顿加重，动脉血流阻断，搏动消失。肠壁：光泽、弹性、血流阻断，搏动消失。肠壁：光泽、弹性、蠕动情况恶化，坏死变黑。渗出：血性
4、。蠕动情况恶化，坏死变黑。渗出：血性。发生感染：脓性。疝外被盖：蜂窝组发生感染：脓性。疝外被盖：蜂窝组织炎。穿孔：肠瘘。织炎。穿孔：肠瘘。嵌顿性疝和绞窄性疝是一个病理过程嵌顿性疝和绞窄性疝是一个病理过程的两个阶段，临床上难以截然分开。的两个阶段，临床上难以截然分开。10RichterRichter疝：肠管壁疝疝：肠管壁疝LittreLittre疝：小肠憩室疝：小肠憩室(Meckel)(Meckel)逆行性嵌顿：呈逆行性嵌顿：呈W W形。形。手术时注意腹腔内肠绊的生命力判手术时注意腹腔内肠绊的生命力判断。断。111213 腹股沟区的疝根据疝囊颈和腹腹股沟区的疝根据疝囊颈和腹壁下动脉的关系分为：壁
5、下动脉的关系分为：腹股沟斜疝腹股沟斜疝，直疝直疝两种。两种。第二节：腹股沟疝14 皮肤。皮下组织。浅筋膜。皮肤。皮下组织。浅筋膜。腹外斜肌：腹股沟管外环（皮下环）；腹腹外斜肌：腹股沟管外环（皮下环）；腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨梳韧带，髂腹下股沟韧带、腔隙韧带、耻骨梳韧带，髂腹下神经，髂腹股沟神经。神经，髂腹股沟神经。腹内斜肌和腹横肌：弓状下缘，联合腱。腹内斜肌和腹横肌：弓状下缘，联合腱。腹横筋膜：腹股沟管内环（腹环）。腹横筋膜：腹股沟管内环（腹环）。腹膜外脂肪和壁层腹膜。腹膜外脂肪和壁层腹膜。一、腹股沟区解剖：一、腹股沟区解剖：（一）腹股沟区的解剖层次：（一）腹股沟区的解剖层次：1516内口：
6、腹横筋膜上的卵圆形裂隙。内口：腹横筋膜上的卵圆形裂隙。外口：腹外斜肌腱膜下方的三角形外口：腹外斜肌腱膜下方的三角形 裂隙。裂隙。可容一示指尖。可容一示指尖。前壁：腹外斜肌腱膜。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹横筋膜。后壁：腹横筋膜。上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。（二）、腹股沟管的解剖：（二）、腹股沟管的解剖：女性：子宫圆韧带，男性：精索。女性：子宫圆韧带，男性：精索。17外侧边是腹壁下动脉；外侧边是腹壁下动脉；内侧边是腹直肌的外侧缘；内侧边是腹直肌的外侧缘；底侧边是腹股沟韧带；底侧边是腹股沟韧带；（三）、
7、直疝三角：三条边。（三）、直疝三角：三条边。1819二、发病机理：二、发病机理：腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高。在直疝的发病机理中有重要意义。高。在直疝的发病机理中有重要意义。后天性：腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌后天性：腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌 发育不全。发育不全。先天性：腹膜鞘状突未闭。缺损或薄弱先天性：腹膜鞘状突未闭。缺损或薄弱2021三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断1 1、基本病象：局部肿块，轻度坠胀感。、基本病象：局部肿块，轻度坠胀感。2 2、易复性疝：易复性疝：(1)(1)、腹股沟区或阴囊处肿块，活动时出现，、腹股沟区或阴囊处肿块，活动时出现，
8、状或半球形，平卧时可消失。状或半球形，平卧时可消失。(2)(2)、指压内环试验：、指压内环试验：(3)(3)、咳嗽冲击试验：手指深入皮下环，指、咳嗽冲击试验：手指深入皮下环，指 尖冲击感。尖冲击感。(4)(4)、听诊肠鸣音。、听诊肠鸣音。223 3、难复性：、难复性：(1)(1)、疼痛稍重，、疼痛稍重，(2)(2)、疝块不能全部还纳。、疝块不能全部还纳。4、嵌钝性疝：、嵌钝性疝：(1)、斜疝多；突然增大伴明显疼痛，、斜疝多；突然增大伴明显疼痛，不能还纳，触痛。不能还纳，触痛。(2)、机械性肠梗阻。如不能及时解除，、机械性肠梗阻。如不能及时解除，则发展为绞窄性斜疝。则发展为绞窄性斜疝。235、绞
9、窄性疝：、绞窄性疝：(1)、临床症状较严重。肠袢坏死，、临床症状较严重。肠袢坏死，穿孔，压力骤降而疼痛减轻。穿孔，压力骤降而疼痛减轻。故：痛减而肿物仍在，不能故：痛减而肿物仍在，不能认为病情好转。认为病情好转。(2)、疝内容物感染：疝外被盖急、疝内容物感染：疝外被盖急性炎症，脓毒血症。性炎症，脓毒血症。246、腹股沟直疝：、腹股沟直疝：多见于老年人，站立或腹内压增高时，多见于老年人，站立或腹内压增高时，在腹股沟内侧、耻骨结节上外方，出在腹股沟内侧、耻骨结节上外方，出现一个半球形肿块，无痛，亦无其他现一个半球形肿块，无痛，亦无其他症状，还纳后指压内环，不能阻止疝症状，还纳后指压内环，不能阻止疝块
10、出现，内容物不降至阴囊。块出现，内容物不降至阴囊。25五、签别诊断：五、签别诊断：(一一)、斜疝与直疝的鉴别、斜疝与直疝的鉴别(二二)、睾丸鞘膜积液：上界摸不到，透、睾丸鞘膜积液：上界摸不到，透光实验、睾丸不能触及光实验、睾丸不能触及(三三)、交通性鞘膜积液：阴囊容积可变、交通性鞘膜积液：阴囊容积可变化，可伴斜疝。化，可伴斜疝。(四四)、精索鞘膜积液：肿物边界清，随、精索鞘膜积液：肿物边界清，随睾丸牵拉活动。睾丸牵拉活动。(五五)、隐睾症：腹股沟肿物，边界清，、隐睾症：腹股沟肿物，边界清，阴囊空虚，胀痛感。阴囊空虚，胀痛感。(六六)、髂窝冷脓肿：位置高，边界不清，、髂窝冷脓肿：位置高，边界不清
11、，波动感，腰、骶波动感，腰、骶 26六、治疗：六、治疗：(一一)、非手术方法：、非手术方法：1、疝带治疗：、疝带治疗：婴儿：一岁内的，可自愈，棉线婴儿：一岁内的，可自愈，棉线囊带或绷带压迫。囊带或绷带压迫。老年体弱伴其他疾病者：佩带疝老年体弱伴其他疾病者：佩带疝带，但疝囊颈经常受磨擦而肥厚、带，但疝囊颈经常受磨擦而肥厚、坚韧，易粘连、嵌顿。坚韧，易粘连、嵌顿。272、手法复位：、手法复位：(1)、疝大、时间长、估计缺损大、疝大、时间长、估计缺损大(2)、时间短、时间短、小时内、症状轻。小时内、症状轻。(3)、年老体弱，严重疾病而估计无绞、年老体弱，严重疾病而估计无绞窄者。窄者。方法：先予镇痛、
12、镇静。方法：先予镇痛、镇静。复位时注意：手法轻柔，防挤破肠管复位时注意：手法轻柔，防挤破肠管及可能部分还纳。复位后观察及可能部分还纳。复位后观察小时，腹膜炎，肠梗阻。小时，腹膜炎，肠梗阻。28以下情况手法复位：以下情况手法复位：1 1、疝大，时间长，估计缺损大。、疝大，时间长，估计缺损大。2 2、时间短，、时间短，3-43-4小时内，症状轻。小时内，症状轻。3 3、年老体弱，严重疾病而估计无绞窄者。、年老体弱，严重疾病而估计无绞窄者。方法：头低足高位，镇痛，镇静。手法复位。方法：头低足高位，镇痛，镇静。手法复位。29(二二)手术方法：手术方法：1、治疗并存疾病。、治疗并存疾病。2、手术方法包括
13、两个部分。、手术方法包括两个部分。：除去已形成的疝囊。：除去已形成的疝囊。：加强腹壁的薄弱部分。：加强腹壁的薄弱部分。3、术式：、术式：(1)、疝囊高位结扎术：、疝囊高位结扎术：(2)、疝修补术：、疝修补术：(3)、疝形成术：、疝形成术：303132(三三)、嵌顿性和绞窄性的处理原则：、嵌顿性和绞窄性的处理原则：1、改善全身症状：脱水、电解质紊、改善全身症状：脱水、电解质紊乱、输血。乱、输血。2、充分松解疝环，根据肠管的色泽、弹性、蠕、充分松解疝环，根据肠管的色泽、弹性、蠕动及相应肠系膜有无动脉波动，判断嵌顿或动及相应肠系膜有无动脉波动，判断嵌顿或绞窄肠的生命力。不能肯定绞窄肠的生命力。不能肯
14、定0.25%奴夫卡因奴夫卡因30-40ml注射。注射。3、如肠管失活，全身状况可，行肠切除、吻合。如肠管失活，全身状况可，行肠切除、吻合。如不好，肠管外置造口，全身症状改善后，如不好，肠管外置造口，全身症状改善后，二期手术。但均不做修补。二期手术。但均不做修补。4、仔细探察，逆行性嵌顿或麻醉后还纳肠管，、仔细探察，逆行性嵌顿或麻醉后还纳肠管，以防遗漏。以防遗漏。33第三节：股 疝概述：概述：腹内脏器通过股管向股内卵圆腹内脏器通过股管向股内卵圆窝突出。多发于中年女性。易窝突出。多发于中年女性。易嵌顿。嵌顿。一：定义：一：定义：凡疝囊经股环、股管向股部卵凡疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突的疝，称为股
15、疝。圆窝突的疝，称为股疝。34二：股管解剖概要：二：股管解剖概要：前壁：腹股沟韧带。前壁：腹股沟韧带。外侧：股静脉。外侧：股静脉。内侧：陷窝韧带。内侧：陷窝韧带。股管：长约股管：长约1-1.5cm，内含脂肪、疏松结，内含脂肪、疏松结缔组织。淋巴结。缔组织。淋巴结。上口：股环，直径上口：股环，直径1.25cm，股环隔膜覆盖。，股环隔膜覆盖。下口：卵圆窝，阔筋膜上的薄弱部分，下口：卵圆窝，阔筋膜上的薄弱部分，覆盖一层薄膜，称为筛状板。覆盖一层薄膜，称为筛状板。内缘：陷窝韧带。内缘：陷窝韧带。外缘：股静脉。外缘：股静脉。前壁：腹股沟韧带。后壁：尺骨梳韧带。前壁：腹股沟韧带。后壁：尺骨梳韧带。35三、
16、病理解剖：三、病理解剖：腹内压增高腹内压增高腹膜被下坠之腹内脏器推入腹膜被下坠之腹内脏器推入股环，进入股管股环，进入股管股疝股疝到达卵圆窝顶出筛状到达卵圆窝顶出筛状板板到达皮下。到达皮下。疝外被盖：腹膜外脂肪，股环隔，股管内疝外被盖：腹膜外脂肪，股环隔，股管内脂肪，筛状板，皮下组织。脂肪，筛状板，皮下组织。疝的内容：小肠，大网膜。疝的内容：小肠，大网膜。股管垂直，股环本身较小，周围且多坚韧股管垂直，股环本身较小，周围且多坚韧韧带。故：疝块在卵圆窝处向前转折形成锐角，韧带。故：疝块在卵圆窝处向前转折形成锐角，易发生嵌顿，并可迅速发展成绞窄性疝。易发生嵌顿，并可迅速发展成绞窄性疝。36四、临床表现
17、：四、临床表现：(一一)、多见于女性，且多次妊娠（腹压增高）、多见于女性，且多次妊娠（腹压增高）(二二)、症状轻，肥胖者易疏忽，部分病人在久站、症状轻，肥胖者易疏忽，部分病人在久站或咳嗽时感患处胀痛，并可复出，或咳嗽时感患处胀痛，并可复出，(三三)、卵圆孔处半球性突起，因囊外有很多脂肪，、卵圆孔处半球性突起，因囊外有很多脂肪，所以疝块回纳后，疝块有时并不完全消失。所以疝块回纳后，疝块有时并不完全消失。(四四)、嵌顿性股疝：局部明显疼痛，常伴有较明、嵌顿性股疝：局部明显疼痛，常伴有较明显的急性机械性肠梗阻表现，严重者可掩显的急性机械性肠梗阻表现，严重者可掩盖股疝局部症状，所以，急性肠梗阻病人，盖
18、股疝局部症状，所以，急性肠梗阻病人，要注意有无股疝存在，以免漏诊。要注意有无股疝存在，以免漏诊。37五、五、鉴别诊断：鉴别诊断：(一一)、腹股沟斜疝：腹股沟韧带。、腹股沟斜疝：腹股沟韧带。(二二)、脂肪瘤：基底不固定。、脂肪瘤：基底不固定。(三三)、大隐静脉曲张：卵圆窝处结节样、大隐静脉曲张：卵圆窝处结节样膨大的大隐静脉，站立，咳嗽时膨大的大隐静脉，站立，咳嗽时增大平卧消失，可被误解为股疝，增大平卧消失，可被误解为股疝，但压迫股静脉近心端可使结节膨但压迫股静脉近心端可使结节膨大增大。下肢其他部分的静脉曲大增大。下肢其他部分的静脉曲张有鉴别意义。张有鉴别意义。(四四)、腹部淋巴结肿大，实质硬度，
19、同、腹部淋巴结肿大，实质硬度，同侧下肢有原发感染灶。侧下肢有原发感染灶。38六、治疗：六、治疗：股疝易嵌顿，嵌顿后又可迅速股疝易嵌顿，嵌顿后又可迅速发展为绞窄。因此，确定诊断发展为绞窄。因此，确定诊断后，要及时手术，嵌顿或绞窄后，要及时手术，嵌顿或绞窄性股疝应急诊手术。性股疝应急诊手术。39手术术式：手术术式：(一一)、麦可凡氏修补，加强腹股沟管后壁。、麦可凡氏修补，加强腹股沟管后壁。(二）、处理疝囊后，在腹股沟韧带、二）、处理疝囊后，在腹股沟韧带、陷窝韧带和耻骨肌筋膜缝合在陷窝韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，关闭股环。一起，关闭股环。(三）、嵌顿或绞窄性股疝手术，因疝三）、嵌顿或绞窄性股疝手术，
20、因疝环狭小，回纳疝内容物有困难，环狭小，回纳疝内容物有困难，常切断腹股沟韧带或打开陷窝韧常切断腹股沟韧带或打开陷窝韧带，以扩大股环，还纳后要仔细带，以扩大股环，还纳后要仔细的修复被切断的韧带。的修复被切断的韧带。40 第四节：其它腹外疝41一、脐疝：一、脐疝：定义：定义：腹内器官、组织自脐环中脱出，称为脐疝腹内器官、组织自脐环中脱出，称为脐疝婴儿脐疝：多见。脐环闭锁不全。婴儿啼婴儿脐疝：多见。脐环闭锁不全。婴儿啼哭。哭。成人脐疝：中年以上妇女。成人脐疝：中年以上妇女。治疗：治疗：婴儿脐疝：婴儿脐疝：2岁前做手术治疗。岁前做手术治疗。2岁后疝环岁后疝环大于大于1.5-2.0cm者手术。者手术。成
21、人脐疝：常为难复性，易嵌顿或绞窄。成人脐疝：常为难复性，易嵌顿或绞窄。手术原则：切除疝囊，缝合疝环。手术原则：切除疝囊，缝合疝环。42二、切口疝：二、切口疝：(一一)、病因：、病因：切口严重感染切口严重感染术后切口裂开术后切口裂开其他其他(二二)、诊断：、诊断：手术史手术史疝块在手术瘢痕处疝块在手术瘢痕处回纳后可在腹壁深处触及缺损切口疝回纳后可在腹壁深处触及缺损切口疝通常无疝囊，易粘连表现为难复性疝。通常无疝囊，易粘连表现为难复性疝。(三三)、治疗：手术修补治疗、治疗：手术修补治疗43三、白线疝：三、白线疝：发生在腹壁正中线大多数在发生在腹壁正中线大多数在脐上，症状轻，大者因腹膜脐上，症状轻，
22、大者因腹膜受牵拉而出现明显的上腹部受牵拉而出现明显的上腹部疼痛伴疼痛伴“消化不良消化不良”症状，症状，恶心、呕吐等。恶心、呕吐等。44腹外疝病人的护理措施腹外疝病人的护理措施45一、护理问题一、护理问题(一一)、疼痛、疼痛(二二)、体液不足、体液不足(三三)、潜在并发症、潜在并发症(四四)、知识缺乏、知识缺乏46二、护理措施二、护理措施(一一)、积极治疗致腹内压增高的原发病，积极治疗致腹内压增高的原发病，如支气管炎、习惯性便秘、前列如支气管炎、习惯性便秘、前列腺增生症等腺增生症等(二二)、巨大疝者，告知多卧床休息，少、巨大疝者，告知多卧床休息，少活动，防止发生疝的嵌顿活动，防止发生疝的嵌顿(三
23、三)、观察腹部情况，有疝发生嵌顿症、观察腹部情况，有疝发生嵌顿症状时，应及时报告医生，及时处理状时，应及时报告医生，及时处理(四四)、有吸烟者，手术治疗二周开始禁烟、有吸烟者，手术治疗二周开始禁烟(五五)、稳定病人思想情绪，做好解释工作、稳定病人思想情绪，做好解释工作47(六六)、手术后的护理：、手术后的护理：1、术后体位：取平卧位，次日取半、术后体位：取平卧位，次日取半卧位，髋、膝关节微屈曲位，以卧位，髋、膝关节微屈曲位，以减轻疼痛及切口处张力减轻疼痛及切口处张力2、绞窄性疝术后注意观察生命体征、绞窄性疝术后注意观察生命体征的变化，遵医嘱给予补液、抗感的变化，遵医嘱给予补液、抗感染治疗染治疗
24、3、用、用“丁字带丁字带”托起阴囊，观察阴托起阴囊，观察阴囊处有无水肿及血肿囊处有无水肿及血肿4、观察手术切口处的情况变化：有、观察手术切口处的情况变化：有无出血、感染等现象发生；无出血、感染等现象发生；485、采取防止腹内压增高的措施，、采取防止腹内压增高的措施，避免修补处裂开，导致手术避免修补处裂开，导致手术的失败的失败6、切口处局部用砂带压迫、切口处局部用砂带压迫1-2天，天，以减少局部血肿形成，减低局以减少局部血肿形成，减低局部的压力部的压力7、疝修补术后卧床、疝修补术后卧床46天后，方天后，方可下床活动，三个月内避免做可下床活动，三个月内避免做重体力劳动。重体力劳动。4950复 习
25、题1、未进入阴囊的疝为腹股沟直疝2、疝囊在精索前外方的疝为腹股沟直疝3、极易嵌顿的疝为腹股沟斜疝4、腹股沟周围呈半球状的腹外疝为直疝5、压住内环让病人站立咳嗽疝块复现的疝为直疝一、下列有关疝的叙述，哪项是正确的：1、Halsted法 2、Bassini法3、McVag法 4、Ferguson法二、加强腹股沟管前壁的疝修补术有：51五、盲肠或膀胱下移组成疝囊壁的一部 分称为滑动性疝（）三、直疝多见于妇女（）四、嵌顿性疝内容物仅为部分肠壁称为 Richter疝（）复 习 题52六、肠壁动、静脉血流障碍的疝称为六、肠壁动、静脉血流障碍的疝称为疝。疝。七、嵌顿的疝内容物为部分肠壁的疝称为七、嵌顿的疝内容物为部分肠壁的疝称为疝。疝。八、嵌顿的疝内容物为小肠憩室的疝称为八、嵌顿的疝内容物为小肠憩室的疝称为疝。疝。九、疝内容物构成疝囊壁一部分的疝称为九、疝内容物构成疝囊壁一部分的疝称为疝。疝。复复 习习 题题绞窄性疝绞窄性疝RichterRichter疝疝LittreLittre疝疝滑动疝滑动疝53
