1、血液透析中急性并发症及处理血液透析中急性并发症及处理n 人工肾：李列宽n n 2008年概念：n在血液透析过程中或在透析结束时发生的与透析治疗本身相关的并发症为急性透析并发症。一、首次透析综合症（firstuse syndrome,FUS）n由于使用新透析器产生的一组综合症，称为FUS。临床上可以分为两型：n A型FUS在透析后几分钟可以发生，突出特点是呼吸困难，在瘘部位或全身有发热感，客突然心脏骤停甚至死亡。轻者只有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪和流涕，也可有腹肌痉挛和/或腹泻。病因尚不清楚，但2/3病例血清中有抗消毒剂环氧乙烷（EOG）抗体(IgE)滴度升高，但A型反应没有IgE者原因还不清楚。
2、对严重反应者应立即停止透析，夹住血液管道，丢弃透析器和管道内的血液。必要时用肾上腺素，抗组胺药或激素。使用前用生理盐水（至少500ml）冲洗透析器，A型FUS可以减轻发作。n B型FUS是非特异性的，比A型常见，但症状轻。主要表现为腰背痛。可以在透析开始几分钟到1小时左右发病，病因不清楚。复用透析器胸背痛症状减少，可能是因为在透析膜内形成一层蛋白膜，使生物相容性改善。B型FUS发作时可以吸氧，透析可以继续进行。事先冲洗透析器，选择生物相容性好的透析膜可以预防B型FUS。首次使用综合症（FUS）临床分型 A型 B型发生率 5/10万透析次 35/100透析次发病 透析开始2030分钟内，多在5分
3、钟内 透析开始1小时表现 呼吸困难、烧灼、瘙痒发热感、血管性水肿 胸痛、背痛 荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛 程度 中度或重度 通常较轻病因 消毒剂（EOG）有关 不清补体激活 不清 不清先预充盐水 可以减轻 处理 暂停透析，血液不回输给患者，用肾上腺素 继续透析，无特殊处理 或抗组胺药或激素预防 服用时先预处理，透析器内无凝血成分，适当预处理 适当冲洗二、低血压n症状性低血压是透析中主要并发症之一，发病率2040，导致低血压的原因很多见下图：n血管反应低下：自主神经功能紊乱：与透析有关因素：n血管紧张素 多巴胺-羟化酶 除水过快、过多n去甲肾上腺素 （D-H）、儿茶酚胺 低钠透析液n 醋酸透
4、析液n 残留消毒液n 体外循环量多n生物相容性差：低 血 压 药物：n低氧血症 降压药n过 敏 镇静剂n内分泌因素：心脏因素：其他：n肾上腺组织减少 心包炎 低蛋白血症n（肾切出者）心肌梗死 高度贫血n前列腺素增多 心瓣膜并 高 龄n甲状腺素减少 心律紊乱 糖尿病n 心率衰竭（一）症状性低血压的原因n1、有效容量的减少：这是透析中低血压最常见的原因。n2、血浆渗透压的变化：在透析中由于清除尿素，肌酐等溶质，血浆身体压迅速下降，并与血管外液形成一个渗透压梯度，驱使水分移向组织间或细胞内，有效血容量减少，导致血压下降。n3、醋酸盐的作用机体最大代谢醋酸盐的能力为300mmol/h，超过这个负荷时醋
5、酸盐就在体内蓄积，产生一些毒性作用。醋酸盐对末梢血管有扩张作用，降低周围血管阻力，容易使血压降低。n4、自主神经功能紊乱：慢性透析患者50发生自主神经功能紊乱，这也是症状性低血压的原因之一。n5、生物相容性对血压的影响：天然纤维素膜生物相容性差，可以激活补体，使白细胞黏附在肺毛细血管床上，造成低氧血症。补体激活后产生一些过敏毒性物质，如C3a、C5a、，都对心血管功能有不良影响。（三）症状性低血压的预防n（1）首先透析患者要解除思想顾虑和惧怕心理透析器和管道要预充盐水以免对血容量减少不适应。n（2）对严重贫血者要在血液管道中预充血液或透析开始就输血。n（3）有严重低蛋白血症者，在透析中输入血浆
6、、白蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压。n（4）对心源性低血压和感染性休克，可用强心药和升压药。n（5）改变血液净化方法。用系贯透析或血液滤过也可以防止血压下降。n（6）对醋酸盐不耐受者可用碳酸盐透析。n（7）使用生物相容性好的透析膜。n（8）维持血浆渗透压。防止由于溶质的清除导致血浆渗透压大幅度下降。可使用高张溶液维持血浆渗透压，如提高透析液钠浓度，静点5碳酸氢钠溶液、甘露醇或706代血浆等。高钠透析是行之有效的方法。（二）症状性低血压的临床表现n 透析早期血压下降，可由于患者首次透析对血容量减少不适应，或由于年老或病情重，或由于过敏反应和心脏本身病变引起。在透析中、后期血压下降，多由于
7、超滤速度过快、除水太多或对醋酸盐不耐受等引起。典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗，重者可出现面色苍白、呼吸困难。血压可以为90/60mmHg（11.97kPa），也可有明显下降，乃至听不清。还有些特殊表现可能是低血压的早期反应，如打哈欠、便意、后背发酸等，如能早期发现并采取措施，可以防止低血压的发生。有些患者在餐后发生低血压，这是由于全身器官血容量从新分布，使循环血容量减少之故。（四）症状性低血压的处理n 一旦发现血压低或症状明显（面色苍白、出汗），可不必先测血压，立即输入生理盐水，然后降低TMP或改为旁路。轻者输入100200ml盐水后症状很快缓解。如输入500ml或更多血压仍不上升，立即使
8、用升压药，并进一步检查有否其他原因或采取其他相应的措施。如果透析患者低血压多发生在进餐后，应该在透析结束后在进餐。三、高血压n透析中血压升高虽然发生的不甚多，但是原因还不清楚。而且比较顽固，难以处理。透析中血压升高的原因可能有神经紧张、输入高张溶液过多或过快。高血压也可伴有某些透析反应出现，如热源反应、失衡综合征或硬水综合征等。目前比较多的说法是由于透析中超滤脱水，血钠降低，血浆肾素活性增高而至血压升高。但不能解释的是血压升高与血浆肾素水平并不平行，其中可能还存在未认识的原因。n 透析中血压升高的特点是多半在透析中、后期发生，而且逐渐升高之势。轻度升高可以没有自觉症状，如果超过180/100m
9、mHg(23.94/13.3kPa)，患者可有头痛，有的比较明显，甚至达到难以忍受的程度。除非严重高血压或伴有高血压危象，通常不出现恶心、呕吐。n 透析中高血压很少自行缓解，对降压药反应较差。舌下交替和反复含服卡托普利、硝苯地平，对轻、中度血压高可能有效。如果收缩压超过200mmHg(26.6kPa)，可静推酚妥拉明5mg，血压能立即下降1020mmHg(1.332.66kPa)，但1020min后血压仍回升。通常采用乌拉地尔（压宁定）25mg从静脉血路推入，根据血压情况，15分钟还可以重复用药。如要维持降压效果，可用250ml盐水中加入乌拉地尔75150mg静脉点滴。如果血压仍高，还想继续透
10、析，可静点硝普钠（500ml液体加入硝普钠50100mg），或用冬眠疗法。严重高血压经处理仍不能下降，应终止透析，血压可逐渐恢复正常，这样证明透析中血压升高与透析本身有关。四、失衡综合征（DS）n（一）DS的原因n透析失衡综合征发生率为3.420，目前对其发生机制尚不完全清楚，一般认为是透析中体水进入脑细胞引起脑水肿。主要机制是“尿素逆渗透效应”，在透析中血浆尿素氮比脑脊液下降快，血脑之间产生渗透梯度，使水进入脑脊液中，引起脑水肿。（二）DS的临床特点临床上分为两型：脑型和肺型1、脑型失衡综合征：多发生在首次透析23个小时，如果 透析前血浆尿素氮水平很高，则发生DS的可能性越大。脑型DS常有恶
11、心、呕吐、头痛、血压升高、焦躁、嗜睡等。严重者伴有抽搐、扑翼样震颤、谵妄、昏迷乃至死亡。2、肺型失衡综合征：某些尿毒症患者在透析前可以无肺水肿和心衰，但在第12次透析结束后46小时呼吸困难逐渐加重，不能平卧，甚至出现发绀、大汗淋漓、发生急性肺水肿。早期肺部可无啰音，重者肺部可闻到或大或小的水泡音，如不即使采取有效的措施可死于急性左心衰竭。如果患者透析前有做心衰、心肌病变或伴有明显的低蛋白、低钠血症，透析后特别容易发生此类表现。（三）DS的预防和处理n DS是可以预防的，诱导透析开始不要太迟，最好在血浆尿素氮不超过23.6mmol/L时即开始透析。充分合理的诱导透析是减少DS的主要措施，首次透析
12、使用低效透析器，短时透析，逐步过度到规律性透析。提高透析液钠浓度，在透析中静点甘露醇、高张葡萄糖等都是防止发生DS的有效方法。已经发生DS，轻者缩短透析时间，重者要立刻终止透析，同时静脉给予高张葡萄糖或高张钠（血压高者慎用），积极对症治疗，包括吸氧，使用解痉和镇静药物等。DS一般在24小时内症状自行缓解，如不恢复应考虑有其他并发症。五、恶心、呕吐n在透析中恶心、呕吐比较常见，发生率为1015，常不是一个独立的并发症，它由很多因素所致，但有时找不到原因。它常是低血压的的早期症状，DS也先出现恶心、呕吐。此外，还常有热原反应、高血压、心衰、硬水综合征、算进的急剧变化、对醋酸盐不耐受、透析水质不纯、
13、胃肠疾病及某些药物等引起。恶心、呕吐往往也是脑出血、蛛网膜下腔出血的先兆症状。有时患者不明原因地恶心、呕吐，但呕吐后症状完全消失。如持续存在，应寻找病因采取治疗措施或对症处理。六、头痛n在透析中头痛比恶心、呕吐少见，发生率为5，但大多数原因不明确。常见原因可能为高血压，神经性头痛。有偏头痛史者，在透析中头痛症状可能出现或加重。DS反应和醋酸盐的作用等可加重头痛。也有可能由脑出血，蛛网膜下腔出血所致。头痛的处理是尽量寻找病因，采取相应对策，如无明显原因可以口服或静注止痛药。七、发热n在透析当中或透析结束后发热，原因有感染、热原反应、输血反应、高温透析，还有不明原因的发热。对热原反应主要采取对症治
14、疗和应用抗过敏药物，可用地塞米松（患者无感染存在）、抗组胺药。如寒战不能控制，静脉注射哌替啶是有效的措施。通常症状在几小时内自然消失，24小时内完全恢复。如患者高热严重，或症状持续24小时以上，应做血培养，不必等结果就应给予抗生素治疗。采取各种措施防止热原反应的发生。现在我国有些透析中心热原反应发生率已降低至1以下。在水处理系统中应加灭菌消毒设备，如活性炭吸附、RO膜滤过以及在RO装置中安装紫外线消毒灯等。另外，水处理系统一般3个月消毒一次，夏天消毒间隔时间适当缩短，冬天消毒间隔适当延长。八、出血n据报道，慢性透析患者自发性出血发生率增加，常有胃肠道出血、硬膜下血肿、脑出血、蛛网膜下腔出血、泌
15、尿系统出血，后腹膜血肿、血性胸腔积液、血性渗出性心包炎和眼底及自发性眼房出血等。尿毒症患者血小板功能障碍，容易出血，但充分透析可以改善血小板功能。体内肝素化常是出血的直接诱因，也是引起血性胸腔积液、血性心包积液和眼底出血的重要因素。九、溶血 n透析中发生溶血的原因有：血泵或管道内表面对红细胞的机械损伤；透析液浓度异常，特别在低钠时；消毒剂残留（如EOG、氯胺、甲醛溶液等）；异型输血；高温透析。十、痉挛n在透析中肌肉痉挛也常见，发生率为20，特别容易发生于除水较多和老年患者，多出现在透析的中后期，以下肢多发，也可在腹部。症状为肌肉痉挛性疼痛，一般持续10分钟，患者焦虑难忍。产生肌肉痉挛的原因还不十分清楚，可能与透析中组织缺氧、继发性红细胞,-DPG降低及PH值升高有关,与低钠和循环量减少关系更密切。n发生痉挛时首先降低超滤速度，通常输入生理盐水100200ml或注入10氯化钠1020ml或用高张葡萄糖十症状缓解。对经常发生痉挛者要考虑是否调整干体重。提高透析液钠浓度（a140mmol/L）可减少发生率。此外，痉挛的发生与血液净化方法也有关系，碳酸盐透析、序贯透析和血液滤过均可减少痉挛的发生。
