1、药药 疹疹drug eruption浙江大学医学院浙江大学医学院附属邵逸夫医院附属邵逸夫医院 皮肤科皮肤科 药物的作用药物的作用有效性有效性药物反应药物反应一、定一、定 义义亦名药物性皮炎，是药物通过内服、注射、亦名药物性皮炎，是药物通过内服、注射、使用栓剂或吸入等途径进入人体，在皮肤粘使用栓剂或吸入等途径进入人体，在皮肤粘膜上引起的炎症反应。膜上引起的炎症反应。由药物引起的非治疗性反应，统称为药物反由药物引起的非治疗性反应，统称为药物反应，包括药物的副作用和不良反应，药疹仅应，包括药物的副作用和不良反应，药疹仅是其中的一种表现形式。是其中的一种表现形式。二、病二、病 因因个体因素个体因素（体
2、质、敏感性、酶的缺陷）体质、敏感性、酶的缺陷）药物因素（任何药物都有可能）药物因素（任何药物都有可能）临床上常见引起药疹的药物临床上常见引起药疹的药物抗生素类：以青霉素、链霉素最多，其次是抗生素类：以青霉素、链霉素最多，其次是 氨苄青霉素、头孢类、氯霉素等氨苄青霉素、头孢类、氯霉素等磺胺类磺胺类:复方新诺明复方新诺明解热镇痛类：主要成分大多是阿司匹林、氨基解热镇痛类：主要成分大多是阿司匹林、氨基 比林、非那西丁等，其中以吡唑比林、非那西丁等，其中以吡唑 酮类和水杨酸类的发病率最多，酮类和水杨酸类的发病率最多，保泰松引起的药疹也很常见。保泰松引起的药疹也很常见。催眠药、镇静药与抗癫痫药催眠药、镇
3、静药与抗癫痫药：如苯巴比妥、眠如苯巴比妥、眠 尔通、泰尔登、苯尔通、泰尔登、苯 妥因纳等妥因纳等异种血清制剂及疫苗等异种血清制剂及疫苗等：如破伤风抗毒素如破伤风抗毒素中药：单味药引起药疹的如葛根、板蓝根、丹中药：单味药引起药疹的如葛根、板蓝根、丹 参，成药有六神丸、牛黄解毒片等。参，成药有六神丸、牛黄解毒片等。临床上常见引起药疹的药物（续）临床上常见引起药疹的药物（续）三、发病机制三、发病机制免疫性反应免疫性反应（变态反应）（变态反应）非免疫性反应非免疫性反应三、发病机制三、发病机制（续）（续）免疫性反应免疫性反应 即变态反应即变态反应 IgE依赖型：可产生荨麻疹、血管性水肿、依赖型：可产生荨
4、麻疹、血管性水肿、过敏性休克等，如青霉素。过敏性休克等，如青霉素。细胞毒型：细胞毒型：可引起溶贫、血小板减少性紫癜、可引起溶贫、血小板减少性紫癜、粒细胞减少等，如奎宁。粒细胞减少等，如奎宁。免疫复合物型：如血清病、血管炎、肾小球肾炎等免疫复合物型：如血清病、血管炎、肾小球肾炎等 迟发型：如湿疹样及麻疹样药疹、剥脱性皮炎等迟发型：如湿疹样及麻疹样药疹、剥脱性皮炎等 由变态反应引起的药疹特点：由变态反应引起的药疹特点：只发生于少数对药物过敏的服药者，对多数人不发生反应只发生于少数对药物过敏的服药者，对多数人不发生反应 皮疹与药物的药理作用无关，与服药量无一定的相关性，皮疹与药物的药理作用无关，与服
5、药量无一定的相关性，正常量或小剂量均可诱发。正常量或小剂量均可诱发。有一定的潜伏期，初次用药一般需经有一定的潜伏期，初次用药一般需经2-20天，多数经天，多数经7-8天天 才发生药疹，已致敏者重复用药数分钟至才发生药疹，已致敏者重复用药数分钟至24小时之内即可小时之内即可 发生。发生。三、发病机制三、发病机制（续）（续）皮疹形态各式各样，很少有特异性，一个人对一种药皮疹形态各式各样，很少有特异性，一个人对一种药 物过敏，在不同时期可发生相同或不同类型的药疹。物过敏，在不同时期可发生相同或不同类型的药疹。药疹发生后，如再用与致敏药物化学结构式近似的药药疹发生后，如再用与致敏药物化学结构式近似的药
6、 物，常能再发药疹，称物，常能再发药疹，称交叉过敏交叉过敏。在药疹的高潮时，甚至一些结构不同的药物也能诱发在药疹的高潮时，甚至一些结构不同的药物也能诱发 过敏，称过敏，称多价过敏多价过敏。抗过敏药物如皮质类固醇激素治疗常有效。抗过敏药物如皮质类固醇激素治疗常有效。三、发病机制三、发病机制（续）（续）非免疫性反应非免疫性反应1.效应途径的非免疫活化效应途径的非免疫活化 组胺释放剂如阿司匹林、鸦片类药物、放射造影剂等组胺释放剂如阿司匹林、鸦片类药物、放射造影剂等 可使肥大细胞及嗜碱性粒细胞脱颗粒释放组胺从而引起可使肥大细胞及嗜碱性粒细胞脱颗粒释放组胺从而引起 荨麻疹及血管性水肿。荨麻疹及血管性水肿
7、。某些药物如阿司匹林、非类固醇抗炎药等可抑制花生某些药物如阿司匹林、非类固醇抗炎药等可抑制花生 四烯酸代谢中环氧化酶并增强脂氧化酶功能致白三烯产四烯酸代谢中环氧化酶并增强脂氧化酶功能致白三烯产 生增多，易发生药疹。生增多，易发生药疹。三、发病机制三、发病机制（续）（续）2.过量反应过量反应 用药剂量过大引起的药疹称中毒性药疹，如甲氨蝶呤用药剂量过大引起的药疹称中毒性药疹，如甲氨蝶呤 引起口腔溃疡、白细胞减少等。引起口腔溃疡、白细胞减少等。3.蓄积作用蓄积作用 由于药物蓄积而诱发的药疹，由于药物蓄积而诱发的药疹，如碘化物、溴化物引如碘化物、溴化物引 起的痤疮样皮损；起的痤疮样皮损；砷剂蓄积在皮肤
8、引起色素沉着，砷剂蓄积在皮肤引起色素沉着，晚期甚至引起皮肤鳞癌。晚期甚至引起皮肤鳞癌。三、发病机制三、发病机制（续）（续）服用某些药物，经日光照射后而发生的药疹，其机制为服用某些药物，经日光照射后而发生的药疹，其机制为 1.光变态反应光变态反应：药物在光的影响下转变为抗原药物在光的影响下转变为抗原 -引起变应性药疹，如磺胺类、吩噻嗪引起变应性药疹，如磺胺类、吩噻嗪 类、四环素族、避孕药及灰黄霉素类、四环素族、避孕药及灰黄霉素。2.光毒性反应：内服或接触光感物后光毒性反应：内服或接触光感物后 -吸收中波及长波紫外线较多，产生吸收中波及长波紫外线较多，产生 细胞的损伤。细胞的损伤。三、发病机制三、
9、发病机制（续）（续）固定型药疹固定型药疹(fixed drug eruption)1.常由磺胺制剂、解热止痛药、巴比妥类等药物引起常由磺胺制剂、解热止痛药、巴比妥类等药物引起2.皮疹为类圆形或椭圆形的水肿性紫红色斑，重者皮疹为类圆形或椭圆形的水肿性紫红色斑，重者 其上发生大疱。常为一个，偶可数个其上发生大疱。常为一个，偶可数个3.皮疹消退后留有灰黑色色素沉着斑，经久不褪皮疹消退后留有灰黑色色素沉着斑，经久不褪4.再服该药可在原药疹处出现同样皮疹再服该药可在原药疹处出现同样皮疹5.部位：皮损多见于皮肤粘膜交界处部位：皮损多见于皮肤粘膜交界处Fixed Drug Eruption BullousF
10、ixed Drug Eruption荨麻疹型药疹荨麻疹型药疹(urticarial drug eruption)1.多由青霉素、血清制品、呋喃唑酮及水杨酸多由青霉素、血清制品、呋喃唑酮及水杨酸 盐类等引起；盐类等引起；2.症状与急性荨麻疹相似，可同时伴有血清病症状与急性荨麻疹相似，可同时伴有血清病 样症状；样症状；3.如致敏药物排泄缓慢或经常不断接触微量致如致敏药物排泄缓慢或经常不断接触微量致 敏原，可表现为慢性荨麻疹。敏原，可表现为慢性荨麻疹。Urticarial drug eruption麻疹样或猩红热样药疹麻疹样或猩红热样药疹(morbiliform drug eruption and
11、scarlaliniform drug eruption)1.多由解热止痛药、巴比妥类、青霉素、链霉素、磺胺类等药物多由解热止痛药、巴比妥类、青霉素、链霉素、磺胺类等药物 引起引起2.起病急，常有畏寒、发热等全身症状起病急，常有畏寒、发热等全身症状3.皮疹似麻疹或猩红热样，色鲜明，但全身症状较麻疹、皮疹似麻疹或猩红热样，色鲜明，但全身症状较麻疹、猩红热轻微，无麻疹、猩红热的其它症状猩红热轻微，无麻疹、猩红热的其它症状4.白细胞数可升高，少数肝功能有一过性异常白细胞数可升高，少数肝功能有一过性异常5.病程较短，停药后病程较短，停药后1-2周病情好转，消退时有糠状或大片脱屑周病情好转，消退时有糠状
12、或大片脱屑Morbiliform drug eruption湿疹型药疹湿疹型药疹(eczematous drug eruption)1.以青霉素、链霉素、磺胺类、汞剂及奎宁等引起较多以青霉素、链霉素、磺胺类、汞剂及奎宁等引起较多2.都先有外用磺胺或抗生素软膏引起接触性皮炎史，都先有外用磺胺或抗生素软膏引起接触性皮炎史，以后再服同样的或化学结构相似的药物而引发以后再服同样的或化学结构相似的药物而引发3.皮损：丘疹及丘疱疹，长融合成片，皮损：丘疹及丘疱疹，长融合成片，泛发全身，可有糜烂泛发全身，可有糜烂 渗液渗液4.全身症状：少有畏寒、发热全身症状：少有畏寒、发热Eczematous drug e
13、ruption（五）紫癜型药疹（五）紫癜型药疹(purpuric drug eruption)1.可由巴比妥类、利尿药、新霉素、奎宁等引起；可由巴比妥类、利尿药、新霉素、奎宁等引起；2.通过通过型变态反应发生血小板减少性紫癜或型变态反应发生血小板减少性紫癜或 型变态反型变态反 应引起毛细血管炎症而产生紫癜。应引起毛细血管炎症而产生紫癜。3.皮损表现为红色瘀点、瘀斑，甚至有粘膜出血、贫血；皮损表现为红色瘀点、瘀斑，甚至有粘膜出血、贫血；有时可伴发风团或中心发生小水疱。有时可伴发风团或中心发生小水疱。purpuric drug eruption（六）多形红斑型药疹（六）多形红斑型药疹（重症药疹重症
14、药疹）(erythema multiforme drug eruption)1.常由磺胺类、巴比妥类及解热止痛药等引起常由磺胺类、巴比妥类及解热止痛药等引起2.皮损与多形红斑相似（圆形或椭圆形，豌豆至蚕豆大，皮损与多形红斑相似（圆形或椭圆形，豌豆至蚕豆大，水肿性红斑丘疹，界清，中心紫红色或水疱即虹膜样改水肿性红斑丘疹，界清，中心紫红色或水疱即虹膜样改 变或靶形损害），有痛痒感；多对称分布于四肢伸侧、变或靶形损害），有痛痒感；多对称分布于四肢伸侧、躯干、口腔及口唇；当累及黏膜时以痛为主。皮损广躯干、口腔及口唇；当累及黏膜时以痛为主。皮损广 泛，累及全身，出现大疱、糜烂、渗出，黏膜受累，可泛，累及
15、全身，出现大疱、糜烂、渗出，黏膜受累，可 伴高热、外周血白细胞升高，肝肾功能受损，继发感染伴高热、外周血白细胞升高，肝肾功能受损，继发感染 时病情凶险可导致死亡。时病情凶险可导致死亡。Stevens-Johnson Syndrome Drug eruptionErythema multiforme大疱性表皮松解型药疹大疱性表皮松解型药疹（重症药疹重症药疹）(drug-induced bullousa epidermolysis,toxic epidermal necrolysis)1.常由磺胺类、解热止痛药、抗生素、巴比妥类引起常由磺胺类、解热止痛药、抗生素、巴比妥类引起2.起病急，全身症状重
16、，有高热、疲乏、咽痛、呕吐等起病急，全身症状重，有高热、疲乏、咽痛、呕吐等3.皮损为弥漫性紫红色或暗红色斑片，起于腋窝和腹股沟，迅速波及全皮损为弥漫性紫红色或暗红色斑片，起于腋窝和腹股沟，迅速波及全 身，触痛明显，很快红斑处起大小不一的松弛性水疱，形成大面积的表皮身，触痛明显，很快红斑处起大小不一的松弛性水疱，形成大面积的表皮 坏死松解，尼氏征阳性坏死松解，尼氏征阳性4.口腔、颊粘膜、眼结膜、呼吸道、胃肠道粘膜也可糜口腔、颊粘膜、眼结膜、呼吸道、胃肠道粘膜也可糜 烂、溃疡烂、溃疡5.严重者常继发感染、肝肾功能障碍、电解质紊乱或内脏出血及蛋白尿严重者常继发感染、肝肾功能障碍、电解质紊乱或内脏出血
17、及蛋白尿 甚至氮质血症等。甚至氮质血症等。Drug eruption Toxic epidermal necrolysisTreatment of toxic epidermal necrolysis(TEN).Facial involvement of a patient with TEN(50%body surface area involvement)before(A)and 3 weeks after(B)treatment with intravenous immunoglobulin(0.75 g/kg/day for 4 days).剥脱性皮炎型药疹剥脱性皮炎型药疹（重症药疹重症
18、药疹）(drug-induced exfolialive dermatitis)1.多由巴比妥类、磺胺、苯妥因钠、保泰松、对氨基水杨酸钠、多由巴比妥类、磺胺、苯妥因钠、保泰松、对氨基水杨酸钠、青霉素、青霉素、链霉素等药引起链霉素等药引起2.多数是长期用药后发生，首次发病潜伏期约多数是长期用药后发生，首次发病潜伏期约20天左右，有些病例是在已天左右，有些病例是在已 发药疹基础上，继续用药所致。病程比较长。发药疹基础上，继续用药所致。病程比较长。3.皮损开始为麻疹样或猩红热样，渐加重，皮损融合，弥漫性肿胀，潮皮损开始为麻疹样或猩红热样，渐加重，皮损融合，弥漫性肿胀，潮 红。红。2-3周后红肿逐渐消
19、退，同时大量鳞片样或落叶样脱屑，尤以手足突周后红肿逐渐消退，同时大量鳞片样或落叶样脱屑，尤以手足突 出，呈手套样和袜套样剥脱。头发、指（趾）甲可以脱落。可累及黏出，呈手套样和袜套样剥脱。头发、指（趾）甲可以脱落。可累及黏 膜。全身淋巴结肿大。常发生继发感染，药物性肝炎，肾功能受损，甚膜。全身淋巴结肿大。常发生继发感染，药物性肝炎，肾功能受损，甚 至全身衰竭，死亡。至全身衰竭，死亡。痤疮样药疹痤疮样药疹(acneiform drug eruption)1.长期服用碘剂、溴剂、皮质类固醇制剂、避孕长期服用碘剂、溴剂、皮质类固醇制剂、避孕药及异烟肼等引起药及异烟肼等引起2.潜伏期长潜伏期长3.皮疹痤
20、疮样，多见面部及胸背部，长期用溴剂皮疹痤疮样，多见面部及胸背部，长期用溴剂者可发展成为肉芽肿损害者可发展成为肉芽肿损害。光感性药疹光感性药疹(photosensitive drug eruption)1.多为服用冬眠灵、磺胺、异丙嗪、四环素、灰黄霉素、多为服用冬眠灵、磺胺、异丙嗪、四环素、灰黄霉素、氢氯噻嗪、补骨脂等药后，经日光或紫外线照射而引起氢氯噻嗪、补骨脂等药后，经日光或紫外线照射而引起2.两类：两类：光毒性红斑：皮疹似晒斑，发生于曝光后光毒性红斑：皮疹似晒斑，发生于曝光后7-8小时，小时，限于曝光部位，任何人均可发生；限于曝光部位，任何人均可发生；光变应性发疹：少数人发生，有一定潜伏期
21、，皮损光变应性发疹：少数人发生，有一定潜伏期，皮损 多呈湿疹样，见于曝光及遮盖部位。多呈湿疹样，见于曝光及遮盖部位。（十一）药物超敏反应综合征（十一）药物超敏反应综合征(drug hypersensitivity syndrome,DHS,DRESS)1.抗癫痫药、磺胺类药、别嘌呤醇等抗癫痫药、磺胺类药、别嘌呤醇等2.潜伏期长，多为潜伏期长，多为2-6周周3.起病急，起病急，病情重病情重4.高热、皮疹、淋巴结肿大、器官受累、高热、皮疹、淋巴结肿大、器官受累、血液学异常血液学异常5.头面肿胀，红皮病样头面肿胀，红皮病样（一）诊断依据（一）诊断依据1.有明确的用药史；有明确的用药史；2.有一定的潜
22、伏期；有一定的潜伏期；3.皮疹突然发生，多对称分布，进展快，色鲜皮疹突然发生，多对称分布，进展快，色鲜 红，有瘙痒感，全身症状轻；红，有瘙痒感，全身症状轻；4.根据过去服药史，有无药物过敏史；根据过去服药史，有无药物过敏史；5.排除其他疾病。排除其他疾病。（二）诊断试验：（二）诊断试验：1.体内试验体内试验-特异特异 皮肤试验皮肤试验(划破试验、皮内试验、点刺试验、斑贴试划破试验、皮内试验、点刺试验、斑贴试 验等）验等）药物激发试验药物激发试验2.体外试验体外试验-安全安全 有嗜硷性粒细胞脱颗粒试验、体外淋巴细胞转化试有嗜硷性粒细胞脱颗粒试验、体外淋巴细胞转化试 验、皮肤窗试验等。验、皮肤窗试
23、验等。.停用一切可疑致敏药物及结构近似药停用一切可疑致敏药物及结构近似药 物，多饮水以加速致敏药物的排出，物，多饮水以加速致敏药物的排出，注意交叉过敏或多价过敏。注意交叉过敏或多价过敏。.轻型药疹的治疗：轻型药疹的治疗：停用致敏药物后，皮损多迅速消退；停用致敏药物后，皮损多迅速消退；一般给予抗组胺剂、维生素一般给予抗组胺剂、维生素C等；等；必要时口服中等剂量泼尼松（必要时口服中等剂量泼尼松（30-60mg/d）皮损消退后逐渐减量以至停药；皮损消退后逐渐减量以至停药；局部可用粉剂或保持清洁、干燥。局部可用粉剂或保持清洁、干燥。.重型药疹的治疗重型药疹的治疗及早应用皮质类固醇激素及早应用皮质类固醇
24、激素 氢化可的松氢化可的松200-400mg 静滴，每天一次。静滴，每天一次。地塞米松地塞米松10mg/d（分两次静滴）。待体温下降，皮疹颜色减淡，无新疹发分两次静滴）。待体温下降，皮疹颜色减淡，无新疹发 生，生，症状缓解后可逐渐减量，并逐步换用口服剂。症状缓解后可逐渐减量，并逐步换用口服剂。加强支持疗法加强支持疗法 注意水、电解质平衡，注意纠正低蛋白血症，必要时输血注意水、电解质平衡，注意纠正低蛋白血症，必要时输血.注意预防和治疗合并症注意预防和治疗合并症若有继发感染若有继发感染-酌情选用与致敏药物无关的抗生素；酌情选用与致敏药物无关的抗生素；伴发肝损害伴发肝损害-加强保肝治疗，输入葡萄糖液
25、，补充多种加强保肝治疗，输入葡萄糖液，补充多种 维生素，必要时给予能量合剂；维生素，必要时给予能量合剂；伴发肾损害伴发肾损害-利尿、保护肾功能；利尿、保护肾功能；若有粒细胞降低、贫血若有粒细胞降低、贫血-少量多次输血；少量多次输血；注意保护眼睛，清洁口腔，加强护理，注意病室温暖、清洁注意保护眼睛，清洁口腔，加强护理，注意病室温暖、清洁.局部治疗局部治疗 应用无刺激性、具有保护性、有一定收敛、消应用无刺激性、具有保护性、有一定收敛、消 炎作用的药物，根据皮损情况选用相应的外用炎作用的药物，根据皮损情况选用相应的外用 药剂型。药剂型。用药前询问过敏史，避免使用已知过敏的药物；用药前询问过敏史，避免
26、使用已知过敏的药物；尽量选用致敏性低的药物，注意复方制剂中是尽量选用致敏性低的药物，注意复方制剂中是 否含有已知的过敏药物。治疗中注意药疹的否含有已知的过敏药物。治疗中注意药疹的早期症状，及时处理；早期症状，及时处理；应用青霉素、血清、普鲁卡因等药物前应做皮应用青霉素、血清、普鲁卡因等药物前应做皮试，皮试前应备有急救药物；试，皮试前应备有急救药物；已确诊为药疹者，应将致敏药物记入病历并嘱已确诊为药疹者，应将致敏药物记入病历并嘱 病人牢记，就诊时告诉医生勿用该药。病人牢记，就诊时告诉医生勿用该药。思考题1.药疹指的是服用药物后引起的皮肤的炎症性改变（，）2.重症药疹有：3.重症药疹的治疗原则：（1）停用致敏药物 （2）尽早使用皮质类固醇激素 （3）防治并发症 （4）支持治疗，加强护理，合理使用局部治疗 （5）以上全对
