1、核素治疗2n外放射治疗外放射治疗n内放射治疗内放射治疗3外放射治疗外放射治疗45内放射治疗n靶向治疗利用器官或组织的特异性摄取机制治疗 n持续低剂量率照射n 高吸收剂量6放射性核素治疗的原理放射性核素治疗是利用放射性核素在衰变过程中发射的核射线的辐射生物效应来抑制或破坏病变组织的一种治疗方法，辐射剂量主要集中于病灶内，发挥最大的治疗作用而对正常组织的损伤尽可能减小。7放射性药物浓聚的生物学基础 利用器官组织的生理功能主动摄取 利用病变细胞或组织的某些病理特性摄取8治疗机理n使生物大分子的化学键断裂，造成分子结构和功能的改变；n使DNA断裂和合成障碍；n使水分子电离、激发，形成有细胞毒性的自由基
2、；9常用治疗用放射性核素n 射线发射体；（最为常见）n 粒子发射体；n俄歇电子或内转换电子；10内分泌疾病的治疗n甲状腺疾病n嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤11 甲状腺疾病的131I治疗n甲亢（源自1942年）n功能性腺瘤n分化型甲状腺癌12 131I在甲状腺组织内的有效半衰期约为3.54.5天，131I衰变发射的射线在组织内平均射程为1mm，所以粒子携带的能量几乎全部释放在甲状腺组织内，对甲状腺周围的组织和器官影响较小。13 由于射线在组织内有一定射程，将产生“交叉火力”作用(CROSS FIRE)，使甲状腺中心的组织接受来自四周的辐射，而表面的组织则只接受来自甲状腺腺体内的辐射。甲状腺周围组织不
3、摄取 131I，不会对甲状腺表面的组织形成辐射。14 因此，甲状腺中心部位接受的辐射剂量大于腺体表面，如给予适当剂量的131I，利用放射性“切除”部分甲状腺组织的，以达到治疗目的。15甲亢的治疗1617相关实验室和影像检查n甲功：FT3、FT4、TT3、TT4，TSHn甲状腺抗体：TRAb 、TPOAb、TgAbn甲状腺摄碘率n甲状腺彩超n甲状腺ECT显像18诊断n临床高代谢的症状和体征n血甲状腺素水平增高n甲状腺肿n眼征n胫前粘液性水肿n抗体增高19n抗甲状腺药物n131I治疗n外科切除20 在美国、韩国，医生最常选择131I治疗；而在英国和日本，更多医生倾向于ATDs和/或外科手术。GD患
4、者随机分配至以上任一种治疗后长期生活质量是等同的。21适应证nGD、TMNA、TA禁忌证n妊娠和哺乳的甲亢患者，计划4-6月内怀孕的患者22n儿童、青少年？生殖系统？致癌？n巨大甲状腺？n白细胞或血小板下降？n肝功能损害？n合并突眼？n合并房颤？n桥本病？长期误解：23治疗方法n病人准备 1、停止服用影响甲状腺摄取131I的药物和忌食含碘食物1-2周；2、常规实验室检查；进行甲状腺摄131I率及有效半衰期测定；应用甲状腺显像、超声及触诊法估计甲状腺重量；3、TA时要抑制正常甲状腺组织。24剂量（GD）131I剂量=率甲状腺最高摄甲状腺重量或计划用量I)()/(131ggCiMBq计划量：70-
5、120uCi 25n固定剂量法：5-15mCi（GD）15-30mCi（TA）26剂量修正1、增加剂量应考虑的因素：甲状腺较大且质地较硬者；结节性甲状腺肿；年老、病程较长、长期内科药物治疗效果不好者；第一次治疗后疗效不明显者。2、减少剂量应考虑的因素：病程短、年龄轻，甲状腺重30 g的患者；未经任何方式治疗或术后复发者；第一次131I治疗后症状明显改善，但未痊愈者。27给药方法：一般采用一次性空腹口服法，15mCi宜分次服用。重复治疗：131I治疗3-6月后确定为无明显疗效或加重的患者；有好转而未痊愈的患者都可进行再次131I治疗。少数患者经多次治疗后才获缓解。28131I治疗的注意事项1、服
6、131I前应空腹，治疗2小时后进食；2、注意休息，防止感染、精神刺激和劳累。3、服131I后1月内禁用含碘药物或食物，病情较重患者服131I 后2-3天可给予抗甲亢药物减轻症状。4、131I治疗后3个月复查甲状腺功能。5、服131I后6个月内应避孕。1周内避免婴幼儿接触。29l治疗反应及处理 早期反应的处理 少数病员在服131I后几天内出现乏力、头晕、食欲下降、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、甲状腺局部疼痛等反应，但一般较轻微，不须特殊处理。131I治疗对血液的影响极小。个别病人病情过于严重或服131I后并发感染的患者可能诱发甲亢危象，一旦出现，按内科治疗甲亢危象的常规处理。30n体温：常骤发高热，体温
7、以上，伴大汗淋漓，面部潮红。n心动过速：心率加快，达次分以上，可伴有早搏、心房纤颤，以至心力衰竭，肺水肿。n烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷。n恶心、呕吐、腹泻，甚至黄疸。少数淡漠型甲亢或老年患者缺乏典型甲亢危象表现，表现为低热、淡漠、嗜睡、全身衰竭、休克、昏迷死亡。甲亢危象临床表现 31甲亢危象诊断依据 n有甲亢史，有严重感染，精神刺激、妊娠、手术、放射性碘治疗等诱因。n上述临床表现三项以上者。32甲亢危象紧急处理n减少甲状腺激素的合成：立即口服或鼻饲PTU，首剂600mg，继用200mg，每日口服3次，待症状缓解后减至一般治疗剂量。n阻止甲状腺激素的释放：复方碘口服溶液，首剂30-60滴，以后每
8、6-8小时5-10滴，继视病情逐渐减量一般3-7日停药。n常规治疗效果不满意时，可选用血液透析，腹膜透析或血浆置换等措施。33n降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应性，可用-受体阻滞剂和利血平。n适当使用糖皮质激素，减轻外周组织对甲状腺激素的反应并有退热、抗毒与抗休克作用。n支持对症治疗（避免应用乙酰水杨酸类解热药，以防FT3、FT4急剧升高。）34n对甲亢危象应以预防为主；n甲亢症状较重者应先用抗甲状腺药物减轻病情后再行131I治疗，131I治疗后结合病情亦可用抗甲状腺药物控制症状；n对较衰竭的患者应加强支持治疗；注意休息，防止感染、劳累和精神刺激；如有危象先兆，则应及时处理，密切观察。
9、35晚期反应及其处理：1、甲状腺功能减低，患者需长期服用甲状腺片替代治疗。人体每天需要甲状腺素100g，很容易调整正常，维持正常生活。2、Graves眼病（GO）有少数患者原有突眼症状加重。36疗效评价及随访n口服131I后一般2-3周才逐渐出现疗效，症状缓解，甲状腺缩小，体重增加。2-3个月后症状基本消失，甲状腺明显缩小。部分病例治疗作用持续到半年。37n评价疗效的标准为：痊愈、好转、无效、复发。n随访：服131I后1年内可按月或间月随访一次直至正常，内容包括临床症状、体征、甲状腺功能检查。n远期随访：甲状腺机能亢进治愈者，可3年随访一次，随访内容同上。38131I治疗分化型甲状腺癌39n甲
10、状腺癌常见病理类型 甲状腺乳头状腺癌：易经淋巴转移，常见颈淋巴结转移。甲状腺滤泡性癌：常经血行远处转移，多见转移至骨骼和肺。未分化癌：早期就发生血行或淋巴转移，预后极差。髓样癌：中等恶性程度，较早发生淋巴转移，也可经血行远处转移。40综合治疗n手术为主、辅以131I治疗和TSH抑制治疗4142131I去除DTC术后残留甲状腺组织n131I去除残留甲状腺组织的必要性1DTC的癌灶是多发性，131I去除残留甲状腺组织可消除微小DTC，明显地降低复发率和转移的可能。432去除残留甲状腺组织后，TSH的增高可提高DTC转移灶的摄131I能力，有利于131I显像寻找DTC转移灶和利用131I治疗DTC转
11、移灶。3131I去除残留甲状腺组织后，有利监测Tg的水平。血清Tg水平的增高常提示DTC复发或转移。4去除残留甲状腺的131I剂量，常可发现诊断剂量131I全身显像未能发现的DTC转移灶。44（三）适应证1DTC远处转移，甲状腺外明显侵犯或原发病灶4cm；2.原发灶1-4cm无腺外侵犯。中、高度危险性或病理证实淋巴结转移；3.单发或多发1cm，低度危险，不用131I治疗；4、复发或转移不能手术，可摄碘的病灶；5、Tg水平增高。45TNM的定义：原发肿瘤(T)：nT0：未发现原发肿瘤。nT1：肿瘤局限于甲状腺内，最大径1cm。nT2：肿瘤局限于甲状腺内，1cm4cm。nT4：肿瘤不论大小，超出甲
12、状腺包膜外。区域淋巴结(N)：区域淋巴结是指颈部和上纵隔的淋巴结。nN0：未发现区域淋巴结转移。nN1：区域淋巴结转移，可分为N1a同侧颈淋巴结转移，N1b双侧或对侧颈淋巴结。远处转移(M)M0：无远处转移。M1：有远处转移。46n2禁忌证 妊娠或哺乳期患者；甲状腺术后创口未愈合者；WBC低于3.0109/L者；计划6个月内怀孕的。47治疗方法 1病人准备手术创口痊愈后可进行131I去除治疗；TSH30mU/L,术后已服甲状腺片者，应停止服用甲状腺片4周，待TSH升高忌碘2周；48测定甲状腺摄131I率，检测TSH，T3，T4（FT3，FT4），Tg、肝肾功能，作X线胸片和心电图；131I治疗
13、开始至131I治疗后一周，常规口服泼尼松10mg,tid，预防和减轻131I可能引起的局部水肿、疼痛。492服131I方法和注意事项病人应住院隔离治疗；服131I后多饮水；及时排空大、小便，减少对生殖腺、膀胱和全身的照射；含话梅或维生素C，以促进唾液分泌，预防或减轻辐射对唾液腺的损伤。50在服131I去除治疗后5-7天作全身显像服131I后的甲状腺激素替代治疗131I治疗后女性患者一年内，男性患者半年内均须避孕。51 131I去除剂量：常规给予131I 100mCi；有功能的转移灶，131I剂量可用达150-200mCi。52 疗效评价疗效评价 完全去除：影像学未发现残留甲状腺及肿瘤存在的迹象
14、，TgAb阴性情况下Tg阴性。53目前认为手术131I去除残留甲状腺组织甲状腺激素替代治疗是治疗DTC最佳的方案，单纯手术有32%复发，手术甲状腺激素替代治疗复发率为11%.随访和重复治疗 去除治疗后36个月复查，常规作体检54131I治疗分化型甲癌55副反应及处理：颈部水肿胃肠道反应多次治疗者极少数可有一过性骨髓抑制，多数为轻度、可逆性的；弥漫性肺转移反复大剂量131I治疗，可能引起放射性肺炎和肺纤维化，应控制131I剂量；56随访及重复治疗 服131I治疗后36月进行随访若病灶完全消除，每年或2年随访一次；若随访发现转移灶未完全消除，即应给下一疗程治疗。直到转移灶完全消除为止。重复治疗的间
15、隔一般在3个月以上，治疗原则与首次相同。重复治疗的次数和累积接受131I总量没有严格限制，主要根据患者病情需要和身体状况而定。57骨转移癌的放射性核素治疗原理 用于治疗同骨转移的放射性药物都有趋骨性，骨组织代谢活跃的部分浓聚更多的放射性药物。骨肿瘤病灶部位由于骨组织受到破坏，成骨细胞的修复作用极其活跃，所以浓聚大量的放射怀药物。由于不是肿瘤细胞直接浓聚放射性药物，是肿瘤部位骨组织代谢活跃形成的放射性药物浓聚，所以是一种间接的浓聚机制。58作用机理n内照射作用，产生辐射作用的生物学效应 1、病灶内毛细血管扩张、细胞水肿；2、细胞核固缩、炎性细胞浸润；3、肿瘤细胞核空泡形成或消失，肿瘤病灶坏死或纤
16、维化形成59n止痛机理1、病灶缩小，减轻了骨膜和骨髓腔的压力；2、肿瘤侵蚀骨的重新钙化；3、电离辐射作用影响神经末梢去极化过程,干扰疼痛信号传导;4、抑制缓激肽、前列腺素等疼痛介质的分泌60主要的放射性药物：89Sr:半衰期为50.6天，射线最大能量为1.46MeV，系加速器生产的放射性核素。153Sm-EDTMP：半衰期为46.3小时，最大射线能量为810keV,射线能量为103keV，即可治疗也可进行显像。186Re-HEDP：半衰期为3.8天，最大射线为107keV，射线能量为137keV，是比较有发展前途的骨转移癌治疗药物。61适应证n临床、病理、X线检查和骨显像检查确诊的骨转移癌患者
17、，特别是广泛性骨转移的患者，骨显像显示病灶有浓聚放射性药物的功能；n白细胞高于3.5109/L，血小板高于90 109/L；n转移性骨肿瘤伴骨痛；n原发性恶性骨肿瘤未能手术切除或术后残留癌灶，伴骨内多发转移。62禁忌证n近期（6周）经过细胞毒素治疗；n化疗和放疗出现骨髓功能严重障碍并未能恢复的患者；n骨显像显示为溶骨性冷区，不能摄取放射性药物的患者；n肝、肾功能严重障碍的患者63治疗前准备n测量身高体重、骨显像、X线检查、血常规、肝肾功能检查；n放、化疗者间隔2-4周后进行治疗；n有条件时测定患者对放射性药物的骨摄取率。64治疗剂量n153Sm-EDTMP：18.5-37MBq/kg体重(0.
18、5-1mCi)。有的学者采用固定剂量法，每次给予患者1110-2220MBq(30-60mCi)。n89Sr：动力学研究显示，89Sr在骨肿瘤病灶内的滞留时间约为100天，肿瘤与骨髓的吸收剂量之比约为10：1。通常1.48-2.22MBq/kg体重对大多数患者可取得较明显的疗效，常用剂量为4mCi。6566重复治疗 n骨痛未完全消失或有复发；n首次治疗反应好，止痛效果明显，但未达到红骨髓最大吸收剂量；n虽达到红骨髓最大吸收剂量，间隔一月后，血象无明显变化（白细胞计数3.0109/L以上和血小板计数80109/L以上），为达到肿瘤消退的目的，可重复治疗。67疗效评价n级：所有部位的骨痛完全消失；
19、n级：至少有25%以上部位的骨痛消失，或者骨痛明显减轻，必要时服用少量的止痛剂；n级：骨痛减轻不明显，或无任何改善及加重。68副反应 n对人体的毒性仅局限于造血系统，影响最为明显的是血小板和白细胞一过性下降.69其它核素治疗n肿瘤的放射性胶体治疗n肿瘤的放射性核素介入治疗n增生性血液疾病的32P治疗n皮肤病的放射性核素敷贴治疗：（32P、90Sr/90Y）瘢痕疙瘩、毛细血管瘤、神经性皮炎、慢性湿疹等。70717273放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤 放射性粒子植入治疗属于近距离内照射治疗范畴，近距离治疗包括组织间插植和腔内治疗两种。74 放射性粒子植入治疗术是根据三
20、维粒子种植计划，通过CT、B超引导下或者手术中将粒子直接种植到肿瘤靶区，放射性粒子永久存留在人体内直接杀伤肿瘤细胞。75放射性粒子治疗优点n物理学优势：包含介入治疗的含义（图像引导、经皮穿刺、粒子植入）高度适形增量放疗76放射性粒子治疗剂量学优点真正实现剂量提升77生物学优势：持续低剂量率照射肿瘤细胞周期再分布肿瘤细胞再修复肿瘤细胞再增殖肿瘤细胞内乏氧克服外照射分次治疗的缺点，提高局部控制率克服外照射分次治疗的缺点，提高局部控制率78适应症n经病理诊断的恶性实体肿瘤；n直径7cm以下的实体病灶；n患者拒绝进行根治性手术的肿瘤；n需要保留重要功能性组织或手术将累及重要脏器的肿瘤；n转移性肿瘤病灶
21、或手术后孤立性肿瘤转移灶失去手术价值者；n预防肿瘤局部扩散或区域性扩散，增强根治性效果的预防性植入；n术中肉眼或镜下残留；术中残存肿瘤或切缘距肿瘤太近（0.5cm）n作为外照射剂量不足的局部剂量补充，或外照射效果不佳或失败的病例；7980禁忌证n生存期不超过3个月者n恶液质，一般情况差，不能耐受粒子植入治疗n空腔脏器慎用n淋巴引流区不用于预防性植入n严重糖尿病n估计重要器官可能受到超过耐受剂量的照射8182规范中规定：病历中必需治疗计划或术后剂量验证规范中规定：病历中必需治疗计划或术后剂量验证83临床应用85头颈部肿瘤头颈部肿瘤86腮腺癌的理想治疗治愈肿瘤无面瘫面型对称87现有治疗手段单纯手术
22、手术+外放生存率没有明显差别化疗无明显效果手术+粒子可能是目前最好的解决办法88左腮腺肌上皮癌复发8990919293术后2个月94植入后半年，PET/CT未见肿瘤征象术后2年复查，未见肿瘤病灶及复发病灶95上颌窦癌一96上颌窦癌二术中97上颌窦癌三术后1月98n鼻咽癌治疗后残留及复发接近30%。n外照射剂量的提高受到限制，n鼻咽癌复发后的治疗是非常困难的，此时再程放疗有时也不能再进行n组织间粒子放射治疗在放疗后复发的病人挽救治疗中尤为突出。鼻咽癌99处方剂量140Gy0.8mCi、50颗100晚期食道癌覆膜粒子支架植入治疗101102肺癌及肺转移癌103适应证（1）非小细胞肺癌：n非手术适应
23、证患者；n直径7cm。（2）小细胞肺癌：对放化疗不明敏感的小细胞肺癌或放化疗后复发的可试用。（3）肺转移癌：n单侧肺病灶数目3个；n如为双侧病灶，每侧病灶数目3个，且应分次治疗。104105术前术后1月106107胰腺癌胰腺癌108109110抗肿瘤治疗目前缺乏一种共同接受的放化疗方案放疗化疗免疫治疗体外放疗术中放疗后装治疗放射性粒子植入治疗全身化疗局部化疗不同化疗药物联合应用111治疗原则无法切除胰腺癌的治疗重点改善患者的生存质量胆道梗阻胃肠梗阻肿瘤疼痛112先行吻合，后暴露肿块113超声引导下进针并植入粒子114超声显示粒子分布，如有遗漏，及时补种115肝癌或肝内转移癌116117118粒
24、子植入后3个月复查119肝癌门脉癌栓120 门脉癌栓处永久性粒子植入后17天CT复查平扫期动脉期 门脉期1门脉期2(右支复通)CT导向下门脉癌栓处永久性粒子植入121难治性局部复发直肠癌n治疗失败的病例中，半数存在区域复发n局部未控占直肠癌直接死因的27%n局部复发率122直肠癌局部复发治疗现状n50%患者仍有完全切除的机会n切除后局部复发率达40-50%n20-30%可手术患者可能治愈n不能手术的预后差123术前术后一年124局部晚期前列腺癌及复发对于早中期的前列腺癌，粒子植入已经代替了前列腺切除和去势治疗。是粒子植入最成熟的技术。由于计算机治疗系统的出现和B超引导下会阴部模板植入技术的应用
25、，保证了粒子的剂量更均匀，周围重要器官损伤更小。125现状美国n1996年，4.2%的前列腺癌患者接受粒子植入治疗；n1999年，近距离治疗已和根治术一样普及；n2004年，35%的新发病例接受近距离治疗，同期接受根治术的新发病例为30%n2006年，接受近距离治疗的患者已占50%以上美国西雅图前列腺研究中心数据126 前列腺癌的生物特性比较复杂，具有雄激素依赖性，1941年Huggins提出切除睾丸前列腺癌获得诺贝尔奖，至今内分泌治疗仍被视为晚期前列腺癌的标准治疗，但去雄激素治疗并不能治愈本病，平均2年，几乎所有前列腺癌转化为激素非依赖性。北医三院的经验：粒子+内分泌治疗可提高生存率，延缓非
26、依赖时间。127128间距5mm采集图像129实时制定植入计划130植入过程131132骨与软组织肿瘤133L2椎体转移134术前MRI显示病变与脊髓关系135术中136转移淋巴结植入n淋巴结转移n年龄大，身体情况差，不能耐受化疗或外放治疗的患者n需有图像引导137甲状腺盆腔淋巴结转移138乳癌腋窝淋巴结转移139140141安全性n放射性粒子为钛合金封装的微型粒子，与人体有较好的组织相容性，不会产生放射泄露；n短半衰期、低能量、低活度的放射源包埋在专用容器内，手术操作者始终不接触粒子，使防护更安全。142掌握内容n治疗所用射线类型、特性及作用方式；n131I治疗甲亢、甲癌的机理、适应证及禁忌n治疗骨转移癌的药物、机理、适应证和禁忌证n皮肤敷贴治疗所用核素143OVER
