1、仅仅补钙就够了吗？仅仅补钙就够了吗？维生素维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病同济儿科医院同济儿科医院 刘艳刘艳Rickets of Vitamin D Deficiency Be familiar with etiology and pathogenesis of rickits of Vitamin D deficiency To master the clinical manifestations,diagnosis,treatment and prevention To understand the differential diagnosis PurposeDefinition 维生素维
2、生素D D 缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 由于小儿由于小儿体内体内VitDVitD 不足不足致使致使钙、磷代谢失常钙、磷代谢失常的的一种慢性营养性疾病一种慢性营养性疾病 特征：特征：正在生长正在生长的骨骼软骨板不能正常钙化，的骨骼软骨板不能正常钙化，造成造成骨软化，并可导致骨骼畸形骨软化，并可导致骨骼畸形 本病主要见于本病主要见于小于小于2 2岁的婴幼儿岁的婴幼儿Source of VitDn内源性内源性（endogenous）n外源性外源性（exogenous）Source of VitD 内源性（内源性（endogenous）-90%（皮肤）（皮肤）7-7-脱氢胆固醇脱氢胆固醇 前维生素前维生
3、素D3 D3 胆骨化醇胆骨化醇 （维生素维生素D D3 3原）原）（维生素维生素D D3 3）紫外线紫外线（296-310nm）光化学作用光化学作用温热作用温热作用 外源性（外源性（exogenous）-10%食物提供食物提供动物肝脏、肾脏、蛋黄等动物肝脏、肾脏、蛋黄等植物中的植物中的麦角固醇麦角固醇经紫外线照射转化成骨化醇经紫外线照射转化成骨化醇，即维生素，即维生素D D2 2Source of VitDMetabolism&function of Vitamin D促进肾小管对促进肾小管对钙磷的重吸收钙磷的重吸收促进成骨细胞功能，使促进成骨细胞功能，使血中钙、磷向骨质生长血中钙、磷向骨质生
4、长部位沉着，形成新骨部位沉着，形成新骨促进旧骨脱钙，增加细促进旧骨脱钙，增加细胞外液钙磷的浓度胞外液钙磷的浓度Vitamin D 调节调节骨骨肾肾肠肠成骨细胞成骨细胞 破骨细胞破骨细胞 肾小球钙再吸收肾小球钙再吸收 肾小管磷再吸收肾小管磷再吸收 钙吸收钙吸收 作用部位作用部位成骨细胞成骨细胞 破骨细胞破骨细胞 肾近曲小肾近曲小管管钙再吸钙再吸收收 钙吸收钙吸收 甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTH）降钙素（降钙素（CT）血钙血钙 PTH 血钙血钙 PTH CT 血钙血钙 日照不足日照不足 摄入不足摄入不足 生长过速生长过速 疾病因素疾病因素 药物影响药物影响 其他因素其他因素病因病因 Etiolog
5、y1.Inadequate exposure in sunlight 1cm1cm2 2皮肤在阳光下照射皮肤在阳光下照射3 3小时小时,可产生可产生2020单位单位VitDVitD 约相当于约相当于1 1个鸡蛋中个鸡蛋中VitDVitD的含量的含量 患病率患病率:冬季冬季 秋季秋季 城市城市 郊区郊区 北方北方 南方南方 2.intake deficitInsufficient intake of VitD3天然食物中含维生素天然食物中含维生素D较少，不能满足需要较少，不能满足需要乳类含维生素乳类含维生素D量少量少虽然人乳中钙磷比例适宜（虽然人乳中钙磷比例适宜（2：1），有利于钙的吸收，但若）
6、，有利于钙的吸收，但若缺乏户外活动缺乏户外活动，未及时添加鱼肝油及蛋黄、肝泥等富含维生未及时添加鱼肝油及蛋黄、肝泥等富含维生素素D的辅食的辅食，易患佝偻病。易患佝偻病。3.Rapid growth Low-birth weight infants4.Diseases hepatic and renal lesions celiac disease（乳糜泻）乳糜泻）对麸质（麦胶）不耐受引起小肠粘膜病变为特征的一种原发性吸对麸质（麦胶）不耐受引起小肠粘膜病变为特征的一种原发性吸收不良综合征收不良综合征 Steatorrhea（脂肪泻）脂肪泻）5.5.药物影响药物影响 长期服抗惊厥药（苯妥英钠、苯巴
7、比妥），长期服抗惊厥药（苯妥英钠、苯巴比妥），可提高肝细胞微粒体氧化酶系统的活性，使可提高肝细胞微粒体氧化酶系统的活性，使VitDVitD加速分解加速分解 糖皮质激素会对抗糖皮质激素会对抗VitDVitD转运钙的作用转运钙的作用6.6.其他其他n母亲的营养状况母亲的营养状况n婴儿的生活习惯婴儿的生活习惯 谷类食品谷类食品含较多植酸，可与钙结合影响吸收含较多植酸，可与钙结合影响吸收n喂养方式喂养方式(feeding patterns)(feeding patterns)母乳喂养较人工喂养发病率低。原因是母乳喂养较人工喂养发病率低。原因是 (1)(1)钙磷比例合理钙磷比例合理 (2)(2)含有较多
8、的含有较多的25(OH)D25(OH)D3 3 但母乳中但母乳中D D含量与母亲受日照及是否补充含量与母亲受日照及是否补充D D直接有关直接有关 故母乳喂养儿也需按时补充故母乳喂养儿也需按时补充VitDVitD血钙正常或偏低血钙正常或偏低PTH分泌分泌破骨细胞作用破骨细胞作用 骨重吸收骨重吸收骨矿化受阻骨矿化受阻佝偻病佝偻病肠道吸收钙肠道吸收钙磷磷VitD缺乏缺乏低血钙低血钙血钙不能恢复正常血钙不能恢复正常手足搐搦手足搐搦PTH分泌分泌pathogenesis钙磷乘积钙磷乘积血磷血磷肾小管肾小管重吸收磷重吸收磷甲状旁腺甲状旁腺手足搐搦症（手足搐搦症（TetanyTetany）：爪型手，芭蕾舞足
9、）：爪型手，芭蕾舞足Clinical Manifestation 多见于数月至多见于数月至2 2周岁的小儿，周岁的小儿，3 31818月为高发期，月为高发期，母孕期缺维生素母孕期缺维生素D D者发病较早者发病较早 骨骼改变：骨骼改变：生长最快部位生长最快部位 神经兴奋性增高神经兴奋性增高 肌肉松弛肌肉松弛年龄不同，临床表现不同年龄不同，临床表现不同临床分期临床分期 初期（早期）初期（早期）活动期（激期）活动期（激期）恢复期恢复期 后遗症期后遗症期初期（早期）初期（早期）多见于多见于6 6个月以内，特别是个月以内，特别是3 3个月以内的小婴儿个月以内的小婴儿 神经兴奋性增高的表现：多汗、易惊、夜
10、啼等神经兴奋性增高的表现：多汗、易惊、夜啼等症。症。枕部脱发枕部脱发枕秃枕秃 非特异性，仅作为临床早期诊断的参考依据非特异性，仅作为临床早期诊断的参考依据汗多刺激头皮而摇头擦枕出现枕秃实验室检查实验室检查:X-X-线表现：线表现：正常或临时钙化带稍模糊正常或临时钙化带稍模糊25-(OH)D3 3Calcium&phosphorusPTHAKP normal or 辅助检查辅助检查早期(初期)活动期（激期）活动期（激期）早期维生素早期维生素D D缺乏的婴儿未经治疗，出现缺乏的婴儿未经治疗，出现PTHPTH功功能亢进和钙、磷代谢失常的能亢进和钙、磷代谢失常的典型骨骼改变典型骨骼改变Skullv2m
11、m）骨质疏松或骨皮质变薄骨质疏松或骨皮质变薄可有骨干弯曲畸形或青枝骨折可有骨干弯曲畸形或青枝骨折辅助检查辅助检查激期（活动期）Normal forearmForearm of ricketsNormal legsLegs of rickets后遗症期后遗症期 残留不同程度的骨骼畸形，多见于大于残留不同程度的骨骼畸形，多见于大于2岁的儿童岁的儿童恢复期恢复期治疗后，临床症状和体征会逐渐减轻、消失治疗后，临床症状和体征会逐渐减轻、消失X X线表现：线表现：经过经过2-32-3周治疗，临时钙化带重现周治疗，临时钙化带重现 骨骺软骨盘逐渐恢复正常骨骺软骨盘逐渐恢复正常 (2mm)(2yr,bony a
12、bnormalitiesX线表现：线表现：Image changes-disappear Skeletal deformities 实验室检查：实验室检查：Normal 诊诊 断断 椐病史资料、临床表现、佝偻病性血生化检椐病史资料、临床表现、佝偻病性血生化检 测结果、骨骼测结果、骨骼X X线等进行诊断。线等进行诊断。早期诊断，及时治疗可避免发生骨骼畸形。早期诊断，及时治疗可避免发生骨骼畸形。血清血清25-(OH)D在早期即明显下降，是可靠的在早期即明显下降，是可靠的诊断标准。诊断标准。正常为正常为25125nmol/l(1050ug/ml)8ug/ml VitD deficiency活动期活动
13、期恢复期恢复期后遗症后遗症初期初期激期激期症状症状体征体征多汗，夜惊，多汗，夜惊，夜啼，颅骨夜啼，颅骨软化软化症状加重症状加重明显骨骼改变明显骨骼改变症状减轻症状减轻基本消失基本消失症状消失症状消失仅留骨骼仅留骨骼畸形畸形血清钙血清钙正常正常或稍降低或稍降低降低降低正常正常正常正常血清磷血清磷降低降低降低降低正常正常正常正常AKPAKP增高增高更高更高缓慢恢复缓慢恢复正常正常正常正常X X线线无改变无改变或轻度改变或轻度改变改变明显改变明显逐渐恢复逐渐恢复正常正常 佝偻病各期诊断佝偻病各期诊断鉴别诊断（一）鉴别诊断（一）与佝偻病有相似体征的疾病与佝偻病有相似体征的疾病先天性甲状腺功能低下先天性
14、甲状腺功能低下 出生出生3 3月后出现生长发育迟缓、体格明显矮小、出月后出现生长发育迟缓、体格明显矮小、出牙迟、前囟大而闭合晚、神情呆滞、腹胀及食欲牙迟、前囟大而闭合晚、神情呆滞、腹胀及食欲不振等不振等 智能低下、有特殊面容智能低下、有特殊面容 血清血清TSH TSH、T T4 4可资鉴别可资鉴别先天性甲低先天性甲低软骨发育不全软骨发育不全 遗传性软骨发育障碍遗传性软骨发育障碍 出生时即可见四肢粗短、头大、前额突出、腰出生时即可见四肢粗短、头大、前额突出、腰椎前突、臀部后突椎前突、臀部后突 软骨发育不全时，在骨的远侧末端可为不规则软骨发育不全时，在骨的远侧末端可为不规则的、向内凹陷的边缘，但在
15、的、向内凹陷的边缘，但在X X线上不会出现模糊线上不会出现模糊的征象。的征象。根据根据特殊体态特殊体态（短肢型矮小）和骨骼（短肢型矮小）和骨骼X X线可诊断线可诊断粘多糖病粘多糖病遗传性的溶酶体贮积症遗传性的溶酶体贮积症体格发育障碍体格发育障碍特殊面容：特殊面容：面容丑陋，头大，面容丑陋，头大，眼裂小，眼距宽，眼裂小，眼距宽，鼻孔大，下颌小，唇厚鼻孔大，下颌小，唇厚智能障碍智能障碍确诊依靠粘多糖尿检确诊依靠粘多糖尿检 和相关酶的检测和相关酶的检测脑积水脑积水鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）其他病因所致的佝偻病其他病因所致的佝偻病1.1.家族性低磷血症家族性低磷血症 X-link genetic d
16、isease,常染色体隐性常染色体隐性/显性遗传显性遗传 多由于多由于PHEX或或FGF23基因的突变基因的突变 症状多在症状多在1岁后出现，岁后出现，23岁后仍然有活动性佝偻病表现岁后仍然有活动性佝偻病表现 血钙多正常，血磷明显降低，血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加。尿磷增加。PTH正常，正常，1、25(OH)2 2 D3 3 正常正常 或下降，碱性尿，高氨，或下降，碱性尿，高氨，低钾低钾 对常规对常规VitD治疗剂量无效治疗剂量无效2.VitD2.VitD依赖性佝偻病依赖性佝偻病 常染色体隐性遗传，分两型常染色体隐性遗传，分两型 型：型：肾脏肾脏1-1-羟化酶缺陷羟化酶缺陷，血中，血中2
17、5-(OH)D25-(OH)D3 3正常正常 型：型：靶器官靶器官1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D受体缺陷受体缺陷，血中，血中1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 浓浓 度增高度增高 临床上表现为重症佝偻病，血临床上表现为重症佝偻病，血Ca Ca，P P 下降，下降，AKP AKP 明显增高，明显增高，继发甲旁亢继发甲旁亢 型：高氨基酸尿症型：高氨基酸尿症 型：脱发型：脱发3 3 肾性佝偻病肾性佝偻病 先天或后天所致慢性肾功障致钙磷代谢紊乱先天或后天所致慢性肾功障致钙磷代谢紊乱 血钙降低，磷增高，继发甲旁亢致骨质普遍脱钙血钙降低，磷增高，继发甲旁亢致骨质普遍脱
18、钙 体征多于幼儿后期渐明显，致侏儒状态体征多于幼儿后期渐明显，致侏儒状态4 4 肝性佝偻病肝性佝偻病 各种肝脏疾病导致的肝功能障碍，使各种肝脏疾病导致的肝功能障碍，使25-(OH)D25-(OH)D3 3生成障碍生成障碍 出现低血钙、抽搐和佝偻病征象出现低血钙、抽搐和佝偻病征象 循环中循环中25-(OH)D25-(OH)D3 3明显降低明显降低 若伴有胆道阻塞，不仅影响维生素若伴有胆道阻塞，不仅影响维生素D D的吸收，的吸收，而且由于钙皂形成会进一步抑制钙的吸收而且由于钙皂形成会进一步抑制钙的吸收5 5 远端肾小管酸中毒远端肾小管酸中毒 远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、远曲小管泌氢不足
19、，从尿中丢失大量钠、钾、钙，继发甲旁亢，骨质脱钙，出现佝偻病体征钙，继发甲旁亢，骨质脱钙，出现佝偻病体征 骨骼畸形显著，身材矮小，有代酸、碱性尿骨骼畸形显著，身材矮小，有代酸、碱性尿 除低血钙、低血磷外，血钾亦低，血氯增高除低血钙、低血磷外，血钾亦低，血氯增高治治 疗疗 目的：控制病情活动，防止骨骼畸形目的：控制病情活动，防止骨骼畸形 治疗应分期进行治疗应分期进行治治 疗疗 维生素维生素D D每日每日200020004000IU4000IU 1 1，25-25-（OHOH）2 2D D3 3 0.5 0.52 2g g 天天 与维生素与维生素D D每日每日200020006000IU6000I
20、U获同等疗效。获同等疗效。视临床和视临床和X X线骨片改善情况，于线骨片改善情况，于24周后，改为维周后，改为维生素生素D D预防量，每日预防量，每日400IU400IU。治治 疗疗 对于不能坚持服药者，或胃肠、肝胆疾病影响吸收者对于不能坚持服药者，或胃肠、肝胆疾病影响吸收者 维生素维生素D D一次一次1010万万3030万万IUIU肌注肌注 3 3月后改预防量。治疗一个月后复查月后改预防量。治疗一个月后复查治疗治疗 严重畸形严重畸形骨科矫形骨科矫形预预 防防 提倡母乳喂养提倡母乳喂养 多晒太阳多晒太阳 补充生理剂量维生素补充生理剂量维生素D D 新生儿出生新生儿出生2 2周后应每日给予生理剂
21、量周后应每日给予生理剂量 处于生长发育高峰的婴幼儿应采取综合性预防措施：处于生长发育高峰的婴幼儿应采取综合性预防措施：一定时间的户外活动一定时间的户外活动 给予预防量给予预防量VitDVitD(400IU)IU)和钙剂和钙剂 及时添加辅食及时添加辅食 患儿患儿6个月，早产儿，出生体重个月，早产儿，出生体重2200克，母乳喂养，现体重克，母乳喂养，现体重8kg，家长发现孩子，家长发现孩子 多汗、多汗、夜惊、体检患儿前囟大，方头、肋串珠夜惊、体检患儿前囟大，方头、肋串珠。最可能的诊断是最可能的诊断是A.软骨营养不良软骨营养不良 B.先天性甲状腺机能低下先天性甲状腺机能低下 C.维生素维生素A缺乏缺乏D.Vit D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 E.营养不良营养不良 最有诊断价值的实验室指标是最有诊断价值的实验室指标是A.碱性磷酸酶升高碱性磷酸酶升高 B.血钙、血磷下降血钙、血磷下降 C.甲状旁腺素升高甲状旁腺素升高D.促甲状腺素下降促甲状腺素下降 E.25(OH)D 下降下降 9个月的佝偻病患儿可能出现以下哪些体征？个月的佝偻病患儿可能出现以下哪些体征？A.乒乓头乒乓头 B.方头方头 C.肋串珠肋串珠 D.鸡胸鸡胸 E.“O”型腿型腿 试述维生素试述维生素D缺乏性佝偻病激期血生化和骨骼改变缺乏性佝偻病激期血生化和骨骼改变谢谢 谢！谢！
