1、骨与关节化脓性感染 Infections of Bone and Joint同济医同济医院骨科 游洪波化脓性骨髓炎 Osteomyelitis 定义：化脓性细菌感染，涉及骨膜、骨密质、定义：化脓性细菌感染，涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织，称为化脓性骨髓炎。骨松质与骨髓组织，称为化脓性骨髓炎。化脓性骨髓炎-感染途径Paths of infectionp血源性骨髓炎（细菌经血流感染）细菌经血流感染）p创伤后骨髓炎（开放性骨折或手术）开放性骨折或手术）p外来性骨髓炎（局部软组织感染累及邻近局部软组织感染累及邻近骨组织；如化脓性指头炎，指骨骨髓炎，骨组织；如化脓性指头炎，指骨骨髓炎，小腿下段长期溃
2、疡，胫骨骨髓炎）小腿下段长期溃疡，胫骨骨髓炎）化脓性骨髓炎危险因素危险因素factors of riskn糖尿病nAIDSn静脉注射毒品n酗酒n长期使用皮质激素或免疫抑制剂n体内植入人工假体急性血源性骨髓炎-病因与病理病因与病理 pathogenic organisms 致病菌有：致病菌有：金黄色葡萄球菌、乙型链球菌、肺炎双球金黄色葡萄球菌、乙型链球菌、肺炎双球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等。菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等。经血液循环导致菌血症、脓血症（如扁桃经血液循环导致菌血症、脓血症（如扁桃体炎、中耳炎、软组织的痈等）体炎、中耳炎、软组织的痈等）急性血源性骨髓炎 Acute hematogenous
3、osteomyelitis好发部位 长管骨干骺端儿童 脊椎成人（透析、静脉使用毒品）骨干骺端的特点骨干骺端的特点骨疏松骨疏松终末血管毛细血管丰富血流缓慢终末血管毛细血管丰富血流缓慢该处易损伤，细菌易停留该处该处易损伤，细菌易停留该处 易导致骨内炎性病灶易导致骨内炎性病灶急性血源性骨髓炎 Acute hematogenous osteomyelitis 菌栓阻塞血管骨坏死、充血、渗出及白细胞浸润脓肿形成沿哈佛管蔓延穿破骨膜深部脓肿窦道 脓肿破坏骨组织血供死骨形成周围骨膜因炎性充血或脓液刺激形成新骨骨性包壳骨内炎性灶形成后转归的因素骨内炎性灶形成后转归的因素病人抗菌力强弱病人抗菌力强弱细菌的毒力大
4、小细菌的毒力大小治疗是否及时与有力治疗是否及时与有力急性血源性骨髓炎临床表现 Clinical features 起病急骤，有寒战，继而高热达39以上毒血症状：烦躁、惊厥甚至昏迷、休克拒动（假性肢体瘫痪）局部红、肿、热、痛体检可发现：局部肿胀、红热、压痛、波动感甚至窦道形成早期诊断根据早期诊断根据Prompt diagnosis病急，高热，中毒症状。病急，高热，中毒症状。长骨干骺端疼痛剧烈，患肢拒活动。长骨干骺端疼痛剧烈，患肢拒活动。干骺端有明显的压痛区。干骺端有明显的压痛区。白细胞数及中性粒细胞上升。白细胞数及中性粒细胞上升。分层穿刺具有诊断意义。分层穿刺具有诊断意义。急性血源性骨髓炎临床检
5、查Laboratory findings血常规：WBC 分类ESR、CRP血培养 50%阳性局部分层穿刺 培养25%阴性X片 2W3W 40-50%骨量丢失核素扫描 99mTcMDP 67Ga-WBCCT MRI 早期诊断、定位 优于其它检查急性血源性骨髓炎临床检查急性血源性骨髓炎临床检查急性血源性骨髓炎鉴别诊断 Differential diagnosis蜂窝织炎和深部脓肿风湿病与化脓性关节炎尤文肉瘤急性血源性骨髓炎鉴别诊断 Differential diagnosis深部软组织感染深部软组织感染a.急性骨髓炎的剧痛持续痛与局部的红、急性骨髓炎的剧痛持续痛与局部的红、肿、热、压痛不明显，出现
6、症状与体征肿、热、压痛不明显，出现症状与体征相分离。相分离。b.全身中毒症状重。全身中毒症状重。c.好发部位不同。好发部位不同。急性血源性骨髓炎鉴别诊断 Differential diagnosis龙文氏骨肉瘤龙文氏骨肉瘤a.葱皮样骨膜反常。葱皮样骨膜反常。b.好发骨干部，发病不急。好发骨干部，发病不急。c.有时与不典型骨髓易混淆。有时与不典型骨髓易混淆。d.活检是必要的。活检是必要的。风湿热风湿热 高热伴大关节的肿胀、痛、活动受限。高热伴大关节的肿胀、痛、活动受限。急性血源性骨髓炎治疗Treatment全身治疗：全身治疗：降温处理降温处理 保护心、肝、肾等脏器保护心、肝、肾等脏器 多次少量输
7、新鲜血多次少量输新鲜血抗生素抗生素 准确（培养准确（培养+药敏）药敏）大量大量 联合用药联合用药 足时用药足时用药急性血源性骨髓炎治疗Treatment局部固定局部固定 保持受累关节功能位，防止病理性骨折及关节畸形。保持受累关节功能位，防止病理性骨折及关节畸形。手术治疗手术治疗 切开，钻孔，开窗，加冲洗引流切开，钻孔，开窗，加冲洗引流 引流脓液减少毒血症状，阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎急性血源性骨髓炎治疗 Treatment钻孔引流或开窗减压持续闭式灌洗引流急性血源性骨髓炎治疗Treatment全身辅助治疗 维持体液平衡 维持能量平衡 提高免疫力局部辅助治疗 局部制动急性化脓性骨髓炎的结局急
8、性化脓性骨髓炎的结局完全治愈完全治愈局限性骨髓炎局限性骨髓炎转为慢性骨髓炎转为慢性骨髓炎化脓性脊椎炎起病急骤，有寒战、高热等毒血症状局部疼痛（腰背痛），不能活动，拒动局部叩痛制动抗生素治疗保守治疗无效手术慢性骨髓炎 Chronic osteomyelitis急性感染未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎病理特征：死骨形成 死骨周围有新生骨壳包围 窦道形成病理病化病理病化 由于死腔内含有炎性肉芽组织、死骨、脓液、由于死腔内含有炎性肉芽组织、死骨、脓液、瘢痕及残留的细菌，瘘道分泌物等，不断导致：瘢痕及残留的细菌，瘘道分泌物等，不断导致：骨的增粗，硬化包壳骨的
9、增粗，硬化包壳皮肤瘢痕，有的癌变皮肤瘢痕，有的癌变全身脏器因长期消耗发生淀粉样变全身脏器因长期消耗发生淀粉样变慢性骨髓炎临床表现病变静止阶段无症状病变急性发作出现局部红、肿、热、痛，窦道流脓长期反复发作，肢体增粗、变形，皮肤色素沉着X光表现光表现 骨膜下层状，骨膜下层状，新骨形成，骨硬新骨形成，骨硬化，骨增粗，骨化，骨增粗，骨髓腔封闭。有死髓腔封闭。有死骨、死腔，有包骨、死腔，有包壳。壳。慢性骨髓炎治疗手术指征 有死骨形成，有死腔，有窦道流脓者手术禁忌证 慢性骨髓炎急性发作 大块死骨形成，包壳尚未充分形成者（相对）慢性骨髓炎死骨层状骨膜反应骨骼增粗、变形慢性骨髓炎治疗病灶清除 吸出脓液、清除死
10、骨、炎性肉芽组织消灭死腔 碟形手术 肌瓣填塞 闭式灌洗 抗生素骨水泥链珠填塞 植骨闭合伤口局限性骨脓肿（Brodie脓肿）细菌毒力不大或病人抵抗力较高无急性骨髓炎病史，病程迁延数年之久劳累或轻微外伤后出现局部疼痛、皮温升高干骺端囊性病变，周围有硬化骨硬化性骨髓炎好发于长管骨骨干X线片表现为大片浓密影，难以看出狭窄的髓腔开窗减压，打通髓腔化脓性关节炎常见致病菌 金黄色葡萄球菌 奈瑟氏淋球菌易受累关节 膝关节 髋关节感染途径 血源性传播 邻近病灶直接蔓延 开放性关节损伤 医源性病理三阶段病理三阶段 渗出液外观渗出液外观 关节软骨关节软骨 渗出液检查渗出液检查 病变转归病变转归浆液性浆液性 较清较清
11、 正常正常 白细胞多白细胞多 可逆性可逆性渗出渗出纤维素性纤维素性 浑浊浑浊 破坏破坏 大量白细胞大量白细胞 不可逆不可逆 渗出渗出 功能障碍轻功能障碍轻脓性渗出脓性渗出 黄色脓性黄色脓性 破坏累及破坏累及 大量脓细胞大量脓细胞 不可逆不可逆 软骨下骨质软骨下骨质 功能障碍重功能障碍重化脓性关节炎临床表现n起病急骤，寒战高热，体温达39以上n局部红肿热痛，关节常处于屈曲位，拒动化脓性关节炎临床检查血常规 WBCESR CRPX线 早期通常正常仅可见关节周围软组织肿 胀，晚期可见关节面破坏，关节间隙狭窄超声 对关节腔积液敏感 鉴别关节内外包块MRI诊断性穿刺 最佳诊断和治疗措施化脓性关节炎鉴别诊断关节结核 结核抗体 试验性抗结核治疗 结核中毒症状 骨外结核病史 穿刺液风湿热 游走性关节痛 风湿全套 心脏炎 舞蹈病 皮下结节 类风湿性关节炎 痛风 血尿酸关节镜检化脓性关节炎治疗早期足量抗生素 经验药敏关节腔内注射经关节镜或关节切开灌洗引流全身支持治疗局部治疗 早期制动 局部症状和炎症消退后CPM 避免负重Thank you！
