1、新生儿窒息浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科陈理华陈理华定定 义义病 因病理生理临床表现辅助检查治 疗预 后预 防23 婴儿出生后不能建立正常的自婴儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒及全身多脏器损症、代谢性酸中毒及全身多脏器损伤。伤。是引起新生儿死亡和儿童伤残的是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。重要原因之一。定 义定定 义义病病 因因病理生理病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查治治 疗疗预预 后后预预 防防45 本质是缺氧本质是缺氧 凡是影响胎儿或新生儿气体交换的因凡是影响胎儿或新生
2、儿气体交换的因素均可引起窒息素均可引起窒息 可出现于妊娠期，但绝大多数发生于可出现于妊娠期，但绝大多数发生于产程开始后产程开始后 新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续的延续 病 因病因1.孕母因素2.胎盘因素3.脐带因素4.胎儿因素5.分娩因素定定 义义病病 因因病理生理病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查治治 疗疗预预 后后预预 防防78病理生理病理生理p胎儿向新生儿呼吸、循环的转变胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻受阻p窒息时各器官缺血缺氧改变窒息时各器官缺血缺氧改变p呼吸改变呼吸改变p血液生化和代谢改变血液生化和代谢改变9正常胎儿向新生儿呼吸循环系
3、统转变正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力、体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭10胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息 呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生、活性肺液不能被清除胎儿循环重新开放持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒不可逆性器官损伤肺血管阻力窒息时各器官缺血缺氧改变“潜水”反射-体内血液重新分布 血浆中激素分泌增加，心肌收缩力增强、心率增快、心排血量增加，外周血压上升-保证脑、心、肾上腺等生命器官的血流量 低氧血症持续存在-脑损伤111212（1）原发性呼吸暂停(primary apnea)缺氧
4、初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢 呼吸改变肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸13 继发性呼吸暂停(secondary apnea)缺氧持续 几次喘息样呼吸 呼吸停止肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡14呼吸暂停时心率和血压的变化15 PaO2、pH及混合性酸中毒糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或 继之糖原耗竭血糖高胆红素血症 胆红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵钙内流血液生化和代谢改
5、变16定 义病 因病理生理临床表现辅助检查治 疗预 后预 防17临床表现 胎儿宫内窒息 新生儿窒息 多器官功能不全证据 18 早期早期 胎动胎动 胎心率胎心率160次次/分分 晚期晚期 胎动胎动 胎心率胎心率100次次/分分 羊水胎粪污染羊水胎粪污染宫内窒息19Apgar评分系统评分系统 新生儿窒息皮肤颜色 （Appearance）心率 （Pulse）对刺激反应 （Grimace）肌张力 （Activity）呼吸 （Respiration）体体 征征评评 分分012皮肤颜色皮肤颜色青紫和苍青紫和苍白白身体红、四肢青紫身体红、四肢青紫全身红全身红心率（次心率（次/分）分）无无100弹足底或插鼻弹
6、足底或插鼻管反应管反应无反应无反应有些动作，如：皱有些动作，如：皱眉眉哭，喷嚏哭，喷嚏肌张力肌张力松弛松弛四肢略屈曲四肢略屈曲四肢活动四肢活动呼呼 吸吸无无慢、不规则慢、不规则正常正常哭声响哭声响20 Apgar评分法21重度重度 03分分轻度轻度 47分分正常正常 810分分生后生后1分钟、分钟、5分钟和分钟和10分钟评分分钟评分如婴儿需复苏，如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分分钟仍需评分1 1分钟评分反映窒息严重程度，分钟评分反映窒息严重程度，5 5分钟评分反映分钟评分反映复苏效果及有助于判断预后复苏效果及有助于判断预后 传统窒息诊断 美国儿科学会美国儿科学会（AAP）和妇产科学会和妇产
7、科学会（ACOG）1996年年 窒息诊断标准窒息诊断标准 22脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7 Apgar评分03分，并且持续时间5分钟有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低下 早期多器官功能不全 强调 Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标。Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetricians and Gynecologists.Use and
8、abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142 23中枢神经系统缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统 羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征 多脏器受损症状 24泌尿系统 肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成 代谢紊乱 低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症 心血管系统持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病25血液系统 DICDIC 血小板减少 消化系统 应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、持续时间延长26定 义病 因病理生理临床表现辅助检查治 疗预 后预 防27p出生前出生前 监测胎心、胎动监测胎心、胎动 羊膜镜
9、羊膜镜 羊水胎粪污染程度羊水胎粪污染程度 胎儿头皮血胎儿头皮血 血气分析血气分析 p出生后出生后 动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮 、肌酐、肌酐 辅助检查28定 义病 因病理生理临床表现辅助检查治 疗预 后预 防29p 复苏方案复苏方案p 复苏步骤和程序复苏步骤和程序p 复苏后监护与转运复苏后监护与转运 治 疗30复苏方案复苏方案 “ABCDE ”方案方案 A(airway)清理呼吸道清理呼吸道 B (breathing)建立呼吸建立呼吸 C (circulation)维持正常循环维持正常循环 D (drug)药物治疗药物治疗 E (evaluation)评
10、价评价 A 是根本，是根本，B 是关键，是关键，E 贯穿于整个复苏过程贯穿于整个复苏过程中中 循环往复，至完成复苏31注意事项注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行严格执行ABCDE方案方案呼吸、心率和氧饱和度呼吸、心率和氧饱和度-窒息复苏评估的三大指标窒息复苏评估的三大指标遵循遵循 32复苏步骤和程序复苏步骤和程序 快速评估初步复苏正压通气胸外心脏按压 药物治疗2011年中国指南34 出生后立即用数秒钟快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏!35初步复苏步骤 要求在生后30秒内完成保 暖摆好体位 清理呼吸道擦
11、 干刺激初步复苏初步复苏1保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施，如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。对体重1500g的极低出生体重儿特殊处置。2体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。初步复苏初步复苏3吸引：先口咽后鼻腔。限制吸管的深度和吸引时间（10s），吸引器的负压不应超过100mmHg。当羊水有胎粪污染羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，新生儿一娩出先评估有无活力 有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。羊水中有胎粪？新生儿有活力吸引气管内胎粪继续进行初步复苏的其他步骤：清除口鼻腔分泌物擦干全身、给予刺激、重新摆正体位否是是否有活力的定义是强
12、有力呼吸，肌张力好，心率100次/分。初步复苏初步复苏4擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾。5刺激：用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次，以诱发自主呼吸，如这些努力无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。初步复苏后的评估 初步复苏30秒，然后进行评估 呼吸（呼吸暂停，喘息，伴或不伴呼吸困难）心率（100次/分以上或不到）脉搏氧饱和度（皮肤颜色）心率评估 心率通过心前区听诊心前区听诊来评估 触脉搏 脉搏氧饱和度仪脉搏氧饱和度仪可以提供持续的脉搏评估，且不干扰复苏 但需要1-2分钟才能提供信息，在心输出量很低或灌注极差的情况下不起作用42经30秒人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸 持续性
13、中心性青紫 新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸 自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气 有自主呼吸心率100bpm 减少并停止正压人工呼吸 足月儿：空气复苏早产儿：30%40%O2开始心率100bpm 检测氧饱和度43放置喉镜的解剖标志气管插管44无心率或气管插管正压通气30秒后心率持续60次分胸外心脏按压拇指或手指的放置胸外心脏按压 双拇指或中食指按压胸骨体下13处，频率为90次分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的13双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下 1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨体下1/3处，左手托患儿背部双指法4546 肾上腺素指 征 充分正
14、压人工呼吸、同时胸外按压45-60秒后，心率仍60次分 剂量及方式 0.10.3ml/kg(1:10000)，脐静脉导管内注 入或0.51ml/kg，气管导管内注入 5分钟后可重复一次药物治疗扩容剂指 征给药30秒后，HR 100 次/分，血容量不足剂量及方式生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉缓慢输注大量失血需输交叉配血阴性的同型血 47 体温、呼吸、心率体温、呼吸、心率血压、尿量、肤色血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损窒息所致多器官损伤伤 复苏后观察监护并发症严重转运NICU48定 义病 因病理生理临床表现辅助检查治 疗预 后预 防4950预 后窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用 慢性宫内窒息 重度窒息 复苏不及时方法不当+预后差!定 义病 因病理生理临床表现辅助检查治 疗预 后预 防5152预 防 加强围产期保健，及时处理高危妊娠 加强胎儿监护，避免宫内缺氧 推广ABCDE复苏技术 产房内配备复苏设备每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场
