1、肝脏疾病肝脏疾病 梁梁 霄霄浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学微创外科研究所浙江大学微创外科研究所主要内容主要内容 1.解剖生理解剖生理 2.肝脓肿肝脓肿3.肝肿瘤肝肿瘤 v肝是人体内最大实质性器官肝是人体内最大实质性器官v成人肝重约成人肝重约120012001500g1500gv左右径约左右径约2525厘米厘米v前后径约前后径约1515厘米厘米v上下径约上下径约6 6厘米厘米u部部 位：膈下上腹部（以右上腹为主）位：膈下上腹部（以右上腹为主）u毗毗 邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右 肾、肾上腺肾、肾上腺肝脏周围韧带的组成肝
2、脏周围韧带的组成n膈面膈面l 镰状韧带镰状韧带l 肝圆韧带肝圆韧带l左右冠状韧带左右冠状韧带l左右三角韧带左右三角韧带n脏面脏面l 肝胃韧带肝胃韧带l 肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带l 肝肾韧带肝肾韧带肝蒂及肝门的解剖肝蒂及肝门的解剖n肝动脉肝动脉n门静脉门静脉n胆总管胆总管n第一肝门第一肝门n第二肝门第二肝门n第三肝门第三肝门肝十二指肠韧带内的解剖肝十二指肠韧带内的解剖第一肝门肝脏的分叶肝脏的分叶国内分法肝脏的分段（肝脏的分段（Couinaud分段）分段）1957年，由Couinaud提出由纵向的3个肝裂和横向的 一个肝沟将肝脏分割成7个功能区，即称之为功能性 肝段，肝尾状叶除外。依顺时钟方向
3、标以依顺时钟方向标以 尾状叶段 左外上段 左外下 段 左内段 段 右前下 段 右后下 段 右后上 段 右前上 段 肝脏的分段肝脏的分段（I-表示肝1-8段）肝右静脉肝中静脉肝左静脉肝圆韧带门静脉肝脏血供极其丰富解剖非常复杂四套管道系统肝动脉门静脉肝静脉胆管互相交错深埋在肝实质内肝脏铸型标本肝脏的血供肝脏的血供供血供血25%30%供氧供氧40%60%供血供血70%75%提供营养提供营养门静脉门静脉 肝动脉肝动脉肝脏的血流供应肝脏的血流供应腹腔镜所见肝脏解剖腹腔镜所见肝脏解剖肝脏的生理功能肝脏的生理功能n分泌功能分泌功能l分泌胆汁分泌胆汁6001000mll有助于脂肪消化和脂溶性维生素的吸收有助于
4、脂肪消化和脂溶性维生素的吸收n代谢功能代谢功能l参与蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及激素的参与蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及激素的代谢代谢n凝血功能凝血功能l合成和产生凝血物质的场所合成和产生凝血物质的场所l纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子（纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子（、）、维生素）、维生素K肝脏的生理功能肝脏的生理功能n解毒功能解毒功能l单核吞噬细胞系统的吞噬单核吞噬细胞系统的吞噬l分解、氧化和结合等方式分解、氧化和结合等方式n吞噬及免疫功能吞噬及免疫功能l单核吞噬细胞系统的单核吞噬细胞系统的Kupffer细胞细胞n其他功能其他功能l肝内储存在大量血液，并间接参与造血肝内储存在大量血
5、液，并间接参与造血l肝内储存铁、铜、维生素肝内储存铁、铜、维生素B12和叶酸等和叶酸等n肝的再生能力肝的再生能力n耐受缺血缺氧的能力耐受缺血缺氧的能力 动物肝动物肝 90min 人正常肝人正常肝30min 人硬化肝人硬化肝15min肝脏疾病肝脏疾病n肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿胆源性：胆道感染上行胆源性：胆道感染上行至肝（最常见原因）至肝（最常见原因）经肝动脉：身体其他部位的感染经肝动脉：身体其他部位的感染经血循环经血循环经门静脉：阑尾炎及肠道经门静脉：阑尾炎及肠道的感染的感染细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿n流行病学：流行病学：以男性为多，但女性比例有上升
6、趋势，甚至接近。年龄以2050岁之间居多 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿n临床表现临床表现l肝区疼痛、右肩放射肝区疼痛、右肩放射l寒战、高热寒战、高热l全身症状：恶心呕吐、全身乏力全身症状：恶心呕吐、全身乏力l可及肝大，右上腹压痛可及肝大，右上腹压痛l肝区叩痛肝区叩痛n致病菌致病菌l大肠杆菌及金黄色葡萄球菌最为见大肠杆菌及金黄色葡萄球菌最为见诊诊 断断n症状体征症状体征n实验室检查实验室检查WBC，核左移，核左移n特殊检查特殊检查X线：膈肌提高，活动受限线：膈肌提高，活动受限B超超CT诊断性穿刺诊断性穿刺可明确诊断鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗n非手术治疗非手术治疗l全身支持疗法全身支持疗法l抗生素治疗
7、抗生素治疗l经皮肝穿刺抽液及置管引流术单个大经皮肝穿刺抽液及置管引流术单个大脓肿脓肿n手术治疗手术治疗l经腹腔切开引流经腹腔切开引流l经腹膜外切开引流：肝右叶后侧脓肿经腹膜外切开引流：肝右叶后侧脓肿l肝叶切除：部位局限且形成坚厚脓壁者肝叶切除：部位局限且形成坚厚脓壁者原发性肝癌原发性肝癌n病因病因l病毒性肝炎：乙型病毒性肝炎后病毒性肝炎：乙型病毒性肝炎后l肝硬化：肝炎后坏死性肝硬化肝硬化：肝炎后坏死性肝硬化l黄曲霉素：富含于霉变的玉米和花生中黄曲霉素：富含于霉变的玉米和花生中l化学致癌物质：亚硝胺等化学致癌物质：亚硝胺等l水土因素水土因素病理分类病理分类n大体形态大体形态l结节型结节型l巨块型
8、巨块型l弥漫型弥漫型n肿瘤大小肿瘤大小l微小肝癌（直径微小肝癌（直径2cm）l小肝癌（直径小肝癌（直径2cm，5cm）l大肝癌（直径大肝癌（直径5cm，10cm）l巨大肝癌（直径巨大肝癌（直径10cm）结节型巨块型弥漫型病理分类病理分类n组织学分型组织学分型l肝细胞型（约占肝细胞型（约占91.5%）l胆管细胞型胆管细胞型l混合型混合型转移方式转移方式1.2.3.4.临床表现临床表现n症状（早期多无典型症状）症状（早期多无典型症状）l肝区疼痛不适：持续性钝痛、刺痛或胀痛肝区疼痛不适：持续性钝痛、刺痛或胀痛l消化道症状：乏力纳差、恶心呕吐消化道症状：乏力纳差、恶心呕吐l晚期表现：贫血、黄疸、腹水及
9、恶病质晚期表现：贫血、黄疸、腹水及恶病质n体检体检l肝肿大及肝区压痛：质硬、边缘不整、表肝肿大及肝区压痛：质硬、边缘不整、表面不平面不平l上腹有时可及包块上腹有时可及包块l肝浊音界上升肝浊音界上升l肝区可有叩痛肝区可有叩痛肝癌并发症肝癌并发症n肝性昏迷肝性昏迷n上消化道出血上消化道出血n癌肿破裂出血癌肿破裂出血n继发感染继发感染 诊诊 断断症状体征症状体征实验室检查实验室检查AFP400ug/L（排除妊娠、活动性肝病、（排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤）生殖腺胎胚源性肿瘤）特殊检查特殊检查定位定位检查：检查：X线，线，B超，超，CT，MRI，放射性核，放射性核素肝扫描，选择性腹腔动脉或
10、肝动脉造影素肝扫描，选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查检查定性定性检查：检查：B超下细针穿刺活检术超下细针穿刺活检术B超检查超检查n显示病灶的大小、部位及门、肝静脉显示病灶的大小、部位及门、肝静脉中有无癌栓中有无癌栓n诊断符合率可达诊断符合率可达90%左右左右n能发现能发现2cm或更小的病灶或更小的病灶 超声造影超声造影CT检查检查n诊断符合率可达诊断符合率可达90%以上以上n增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤管瘤nCTA可提高小肝癌的检出率可提高小肝癌的检出率特殊检查特殊检查nMRI检查检查l可进行门、肝、下腔静脉和胆道的重建成像可进行门、肝、下腔静脉和胆道
11、的重建成像，可显示有无癌栓，可显示有无癌栓l诊断价值同诊断价值同CT相仿相仿n选择性腹腔动脉或肝动脉造影选择性腹腔动脉或肝动脉造影鉴别诊断鉴别诊断n肝硬化肝硬化n肝脓肿肝脓肿n肝血管瘤肝血管瘤n转移性肝癌转移性肝癌n肝包虫病肝包虫病 治治 疗疗n手术治疗（最主要）手术治疗（最主要）n化学药物治疗：介入治疗或全身化疗化学药物治疗：介入治疗或全身化疗nB超引导下消融治疗超引导下消融治疗n放射治疗放射治疗n生物治疗（免疫治疗）生物治疗（免疫治疗）n中医中药治疗中医中药治疗手术治疗手术治疗n手术适应证手术适应证l一般情况较好，无重要脏器的器一般情况较好，无重要脏器的器质性病变质性病变l肝功能分级肝功能
12、分级A级，或级，或B级经短期级经短期护肝治疗能恢复到护肝治疗能恢复到A级级l无广泛肝外转移灶无广泛肝外转移灶手术治疗手术治疗n根治性肝切除根治性肝切除l单发的微小肝癌单发的微小肝癌l单发的小肝癌单发的小肝癌l单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于受肿瘤破坏的肝组织少于30%l多发性肿瘤，肿瘤结节少于多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且个，且局限于肝的一段或一叶内局限于肝的一段或一叶内 手术治疗（手术治疗（姑息性肝切除）姑息性肝切除）l35个多发性肿瘤，局限于相邻个多发性肿瘤，局限于相邻2
13、3个肝段个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝全肝50%以上以上l左半肝或右半肝内大肝癌或巨大肝癌，第一左半肝或右半肝内大肝癌或巨大肝癌，第一、二肝门未受侵犯，无瘤肝组织明显代偿性、二肝门未受侵犯，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝增大，达全肝50%以上以上l肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝增大，达全肝50%以上以上l肝门淋巴结转移，可行肿瘤切除肝门淋巴结转移，可行肿瘤切除+淋巴清扫术淋巴清扫术l周围脏器或远处脏器单发转移，可行肿瘤切周围脏器或远处脏器单发转移，可行肿瘤切除除+受侵脏器切除术受
14、侵脏器切除术B超引导下消融治疗超引导下消融治疗n无水酒精注射无水酒精注射n微波消融微波消融n射频治疗射频治疗RFA:35cm介入治疗介入治疗（TACE）n经股动脉超选择插管至肝动脉经股动脉超选择插管至肝动脉l栓塞：碘化油、超液化碘油栓塞：碘化油、超液化碘油l化疗栓塞：阿霉素、化疗栓塞：阿霉素、5-FU、顺铂等、顺铂等不能切除HCC栓塞前不能切除HCC栓塞后1个月后CT改变TACE继发性肝癌继发性肝癌n系身体其他部位的恶性系身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝，又称转肿瘤转移至肝，又称转移性肝癌移性肝癌n来源以腹部内脏癌肿转来源以腹部内脏癌肿转移多见移多见临床特点临床特点n症状症状l肝外原发病表现为主
15、肝外原发病表现为主l可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸腹水腹水nAFP检查多为阴性检查多为阴性n影像检查多示肝内多发病灶，影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发少数为单发治治 疗疗n多系晚期，手术切除机会不大，预后多系晚期，手术切除机会不大，预后较差较差l二期切除二期切除l肝动脉结扎肝动脉结扎l肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗l肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗l全身化疗全身化疗 肝良性肿瘤肝良性肿瘤肝良性肿瘤多无明显症状，多为女性肝良性肿瘤多无明显症状，多为女性局灶性结节增生局灶性结节增生focal nodular hyperplasia肝腺瘤肝腺瘤hepatic adenom
16、a肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤cavernous hemangioma of the liver最常见最常见一、肝海绵状血管瘤一、肝海绵状血管瘤n临床特点临床特点l常见于中年人常见于中年人l多为单发，亦可多发多为单发，亦可多发l肿瘤生长缓慢，常无任何自觉症状，时有腹部肿瘤生长缓慢，常无任何自觉症状，时有腹部不适或胀痛感不适或胀痛感l血管瘤较大时，上腹可及囊性包块，血管瘤较大时，上腹可及囊性包块，与肝脏相连与肝脏相连n检查检查lB超和超和CT可确诊可确诊lCT的延迟扫描和的延迟扫描和MRI可提高准确性可提高准确性诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断女性病人较多见，年龄女性病人较多见，年龄3030岁岁50
17、50岁岁AFPAFP不升高。不升高。B B超及超及CTCT检查多能诊断检查多能诊断与肝癌、慢性肝脓肿鉴别与肝癌、慢性肝脓肿鉴别 强回声型强回声型:边界清晰边界清晰,锐利锐利,浮雕样浮雕样,细筛网状细筛网状 低回声型低回声型:边界清晰边界清晰,外周稍强回声带包绕外周稍强回声带包绕 混合回声型混合回声型:边界基本清晰边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则强回声与低或无回声不规则 相间相间,多见于较大的海绵样血管瘤多见于较大的海绵样血管瘤B B超特征超特征CTCT表现表现CTCT平扫低密度影平扫低密度影,增强表现为增强表现为(1)(1)动脉期均匀强化动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近强化程度与
18、主动脉密度相近,门脉期延迟期门脉期延迟期 始终高于肝实质始终高于肝实质(2)(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈延迟期完全被造影剂充盈(3)(3)动脉期瘤体无强化动脉期瘤体无强化,门脉期延迟期周边结节性增强门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢填充缓慢 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤手术治疗手术治疗无需处理无需处理定期复查定期复查小而无症状小而无症状直径大于直径大于1010厘米厘米直径直径5 51010厘米，位于边缘厘米，位于边缘直径直径3 35 5厘米，有症状厘米，有症状不能排除肝癌不能排除肝癌治疗治疗肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤二、肝腺瘤二、肝
19、腺瘤病因病因口服避孕药、胚胎发育异常口服避孕药、胚胎发育异常临床症状临床症状一般无症状，增大则引起压迫症状一般无症状，增大则引起压迫症状诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断较困难，不易与肝癌鉴别诊断较困难，不易与肝癌鉴别转归转归可能可能恶变恶变、出血；停避孕药也可能退化、出血；停避孕药也可能退化治疗：治疗：肝腺瘤肝腺瘤停服避孕药停服避孕药定期复查定期复查复查或微创治疗复查或微创治疗手术切除手术切除手术切除手术切除5cm增大无增大不能排除不能排除恶变者恶变者三、肝局灶性结节增生三、肝局灶性结节增生病因尚未明了病因尚未明了无特异临床症状无特异临床症状主要依赖影像学检查诊断主要依赖影像学检查诊断需与肝癌、肝腺瘤及肝海绵状血管瘤鉴别需与肝癌、肝腺瘤及肝海绵状血管瘤鉴别除明确诊断的无症状小肿瘤外，均应积极采取除明确诊断的无症状小肿瘤外，均应积极采取手术治疗手术治疗谢谢！谢谢！联系方式：联系方式：邮箱：邮箱： 微信号：微信号：lx931064 电话：电话：13588708506
