1、异异 常常 分分 娩娩华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科 赵赵 捷捷异常分娩（定义）异常分娩（定义）异常分娩（异常分娩（abnormal laborabnormal labor）又称难产）又称难产（dystociadystocia）。影响分娩的主要因素为产力、产道、）。影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩过程中相互影胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩过程中相互影响。任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因响。任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常素间相互不能适应，而使
2、分娩进展受到阻碍，称异常分娩分娩。目目 录录异常分娩异常分娩 产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力为主，产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫子宫收缩力贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频度有收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频度有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。产力异常产力异常子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩力异常子宫收缩力异常急产（无阻力时）急产（无阻力时）病理缩复环（有阻力时）病理缩复环（有阻力时）协协 调调 性（低张性）性（低张性）子宫收缩过强子
3、宫收缩过强原发性原发性 继发性继发性协协 调调 性性强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）不协调性不协调性不协调性（高张不协调性（高张性）性）子宫收缩力异常子宫收缩力异常子宫收缩乏力的原因子宫收缩乏力的原因Text 2原因原因 1原因原因2原因原因 3原因原因 4原因原因5头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常 子宫局部因素子宫局部因素精神因素精神因素 内分泌失调内分泌失调 药物影响药物影响1 1、协调性宫缩乏力：其特点为子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极 性，但收缩力弱。多属于继发性宫缩乏力。对胎儿
4、影响：不大 2、不协调性宫缩乏力：其特点为子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动。多属于原发性宫缩乏力。对胎儿影响：有胎儿宫内窘迫。子宫收缩乏力的子宫收缩乏力的临床表现临床表现子宫收缩乏力子宫收缩乏力对母儿影响对母儿影响1.对母体的影响 手术产率升高、胎膜早破、产褥感染和产后出血等等。2.对胎儿的影响 胎儿窘迫、手术助产增高的风险。子宫收缩乏力的子宫收缩乏力的处理处理协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因11、第一产程：（1）一般处理 （2）加强子宫收缩 人工破膜：宫口扩张3cm，无头盆不
5、称，胎头已衔接者，可行人工 破膜。缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm，胎心良好 胎位正常、头盆相称者。而且无禁忌症，应用缩宫素时，应有专人 观察产程进展、监测宫缩、听胎心率及测量血压。处理原则是加强子宫收缩处理原则是加强子宫收缩子宫收缩乏力的子宫收缩乏力的处理处理地西泮静脉推注：Bishop评分：了解宫颈的扩张程度、颈管消退情况（长度）、宫颈硬度、宫颈口位置和胎先露位置。满分13分。经上述处理，试产经上述处理，试产2 24 4小时若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及小时若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。时行剖宫产术。(?)(?)子宫收缩乏力的子宫收缩乏
6、力的处理处理2、第二产程：若无头盆不称，于第二产程期间出现宫缩乏力时，也应加强 宫缩，给予缩宫素静脉滴注促进产程进展。若胎头双顶径已通过坐骨棘 平面，等待自然分娩，或行会阴后-侧切开以胎头吸引术或产钳术助产 若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。3、第三产程：预防产后出血。当胎儿前肩娩出时，静脉推注缩宫素20U，不协调性宫缩乏力不协调性宫缩乏力 处理原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性及其极性处理原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性及其极性 2子宫收缩过强子宫收缩过强协调性子宫收缩过强协调性子宫收缩过强1 子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、子宫收缩的节律性、对称性和
7、极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。过频。急产：子宫收缩力过强致分娩在短时间内结束，总产程急产：子宫收缩力过强致分娩在短时间内结束，总产程33小时小时称为急产。称为急产。病理性缩复环病理性缩复环子宫收缩过强子宫收缩过强协调性子宫收缩过强协调性子宫收缩过强1对产妇的影响：宫缩过强、过频，产程过对产妇的影响：宫缩过强、过频，产程过 快，可致初产妇宫颈、阴道以及会阴撕裂快，可致初产妇宫颈、阴道以及会阴撕裂 伤，子宫破裂。增加羊水栓塞风险和感染伤，子宫破裂。增加羊水栓塞风险和感染 机会。机会。对胎儿及新生儿的影响：宫缩过强，过频对胎儿及新生儿的影响：宫缩过强，过频 影响子宫胎盘血液循环，胎儿在宫内缺氧
8、影响子宫胎盘血液循环，胎儿在宫内缺氧 易发生胎儿窘迫，新生儿窒息甚至死亡。易发生胎儿窘迫，新生儿窒息甚至死亡。产伤、颅内出血和感染等。产伤、颅内出血和感染等。对母儿的影响对母儿的影响子宫收缩过强子宫收缩过强协调性子宫收缩过强协调性子宫收缩过强1 处理：预防为主处理：预防为主临床表现：烦燥不安，腹痛，胎心听不清。病理缩复环、血尿等先兆子宫破 裂征象。处 理：一当确诊为强直性子宫收缩，应 及时给予宫缩抑制剂。不协调性收缩过程不协调性收缩过程 2子宫收缩过强子宫收缩过强 强直性子宫收缩：特点是子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间隙。通常不是子宫肌组织功能异常，几乎均由外界因素异常造成，例如临产后由于不
9、适当地应用缩宫药物。强直性子宫收缩临床表现：烦燥不安，腹痛，检查发现狭窄环，与病理缩复环的区别。处 理：寻找原因，及时纠正。必要给予宫缩抑制剂。不协调性收缩过程不协调性收缩过程 2子宫收缩过强子宫收缩过强 子宫痉挛性狭窄环：特点是子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环。通常不是子宫肌组织功能异常，几乎均由外界因素异常造成，例如临产后由于不适当地应用缩宫药物、精神紧张和过度疲劳。子宫痉挛性狭窄环 产道异常包括骨产道异常及软产道异常，临床上以骨产道常产道异常包括骨产道异常及软产道异常，临床上以骨产道常多见，产道异常可使胎儿娩出受阻。多见，产道异常可使胎儿娩
10、出受阻。产道异常产道异常产道异常产道异常狭窄骨盆的分类狭窄骨盆的分类 （1）单纯扁平骨盆（2）佝偻病性扁平骨盆（1）漏斗骨盆(男性骨盆）（2）横径狭窄骨盆（类人猿型骨盆）1 1、骨盆入口平面狭窄、骨盆入口平面狭窄2 2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄、中骨盆及骨盆出口平面狭窄（较入口平面狭窄更常见，两平面较入口平面狭窄更常见，两平面常相伴发生）常相伴发生）3 3、骨盆三个平面狭窄、骨盆三个平面狭窄4 4、畸形骨盆、畸形骨盆（1）骨软化症骨盆（2）偏斜骨盆产道异常产道异常狭窄骨盆的临床表现狭窄骨盆的临床表现 （1）胎头衔接受阻（2）若已临产，根据骨 盆狭窄程度，产力 强弱，胎儿大小及 胎位情况不同，临
11、 床表现也不尽相同1 1、骨盆入口平面狭窄的临床表现、骨盆入口平面狭窄的临床表现3 3、骨盆出口平面狭窄的临床表现、骨盆出口平面狭窄的临床表现（1）胎头能正常衔接（2）胎头受阻于中骨盆2 2、中骨盆平面狭窄的临床表现、中骨盆平面狭窄的临床表现协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因 1 单纯扁平骨盆单纯扁平骨盆 2 佝偻病性扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因漏斗漏斗型型骨盆骨盆协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性
12、宫缩乏力，首先应寻找原因横径狭窄骨盆横径狭窄骨盆协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄 （均小骨盆）（均小骨盆）协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因畸形骨盆畸形骨盆（骨软化症骨盆骨软化症骨盆）偏斜骨盆偏斜骨盆1 骨盆入口平面狭窄的临床表现骨盆入口平面狭窄的临床表现 （1）胎头衔接受阻）胎头衔接受阻 （2）若已临产）若已临产2 中骨盆平面狭窄的临床表现中骨盆平面狭窄的临床表现 （1）胎头能正常衔接）胎头能正常衔接 （2）当胎头受阻于中骨盆时）当
13、胎头受阻于中骨盆时3 骨盆出口平面狭窄的临床表现骨盆出口平面狭窄的临床表现狭窄骨盆的临床表现狭窄骨盆的临床表现病史检查腹部检查（1）一般检查（2）胎位异常（3）估计头盆关系（1）骨盆外测量（2）骨盆内测量骨盆测量狭窄骨盆的诊断狭窄骨盆的诊断 产道异常产道异常胎位和产程监测胎位和产程监测狭窄骨盆对母儿的影响：狭窄骨盆对母儿的影响：1、对产妇的影响：手术、产后出血及软产道裂伤机会增多。生殖道瘘，子宫破裂和感染。2、对胎儿及新生儿的影响：新生儿产伤和感染，胎儿窘迫或死亡，颅内出血。首先应明确狭窄骨盆类别和程度，了解胎位、胎儿大小，胎心、宫缩强弱、宫口扩张程度、胎先露下降程度、破膜与否，结合年龄、产次
14、、既往分娩史进行综合判断，决定分娩方式。狭窄骨盆分娩时处理狭窄骨盆分娩时处理 一般处理骨盆入口平面狭窄的处理（1）明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：胎头跨耻征阳性者，应在临 产后行剖宫产术结束分娩。（2）轻度头盆不称，胎头跨耻征可疑阳性。应在严密监护下试产。中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理 诊断为骨盆出口狭窄，不应进行试产。骨盆三个平面狭窄的处理 主要是均小骨盆。若估计胎儿较小，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产。畸形骨盆的处理 根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重，明显头盆不称者，应及早行剖宫产术。1 12 23 34 45 5狭窄骨盆分娩时处理狭窄骨盆分娩时处
15、理 1231、宫颈外口黏合2、宫颈水肿3、宫颈坚韧4、宫颈瘢痕5、宫颈癌6、宫颈肌瘤7、子宫下段异常1、阴道横隔2、阴道纵隔3、阴道囊肿和肿瘤1、子宫畸形2、瘢痕子宫子宫异常阴道异常宫颈异常软产道异常软产道异常协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因软产道异常软产道异常协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因软产道异常软产道异常诊断诊断：相对容易，目前正规系统的产前检查与产时检查多可以发现。相对容易，目前正规系统的产前检查与产时检查多可以发现。处理处理：必要时剖宫产终止妊娠。：必
16、要时剖宫产终止妊娠。胎位异常胎位异常1持续性后枕后位、枕横位胎位异常包括胎头位置异常、臀先露及肩先露，是造成难产常见的因素。原因：原因：1、骨盆异常2、胎头俯屈不良3、子宫收缩乏力4、头盆不称5、其他诊断：诊断：1、临床表现，临产胎头衔接较晚及俯屈不 良，由于胎先露部不易紧贴子宫下段及 宫颈内口，常导致协调性宫缩乏力及宫 口扩张缓慢。2、腹部检查 3、肛门检查或阴道检查4、B超检查处理：处理：持续性枕后位，枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因胎位异常胎位异常 持续性枕后位、枕横位持续性枕后位
17、、枕横位：在分娩过程中，胎头多为枕后位、枕横位衔接，枕部在下降过程中，向前转为枕左前位而得以以最小径线通过产道。如果不能旋转枕骨位于母体骨盆后方或侧方就为持续性枕后位、枕横位。协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因胎位异常胎位异常（持续性枕后位、枕横位持续性枕后位、枕横位）正常胎位（枕左前）正常胎位（枕左前）胎儿双顶径进入骨盆入口平面，胎儿双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平 胎头的位置胎头的位置 半俯曲状态半俯曲状态 衔接径线衔接径线 胎头的胎头的枕额径枕额径衔接于母体骨盆衔接
18、于母体骨盆 入口右斜径入口右斜径 上上,胎头枕骨在骨盆左前方胎头枕骨在骨盆左前方 协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因枕后位（异常胎位）分娩机转胎位异常胎位异常（持续性枕后位、枕横位持续性枕后位、枕横位）胎肩及胎儿娩出胎肩及胎儿娩出正常胎位（枕左前）正常胎位（枕左前）胎肩及胎儿娩出胎肩及胎儿娩出协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因胎位异常胎位异常（持续性枕后位、枕横位持续性枕后位、枕横位）诊断：临床表现，腹部检查、阴道检查、B超处理：阴道试产 胎头吸引术或产钳术 子宫下段
19、剖宫产术 协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因胎位异常胎位异常（胎头高直位（胎头高直位、前不均倾位）前不均倾位）胎头高直位：高直前位，如条件好可以试产胎头高直位：高直前位，如条件好可以试产 高直后位，一旦确诊，手术。高直后位，一旦确诊，手术。前不均倾位：一旦确诊，手术。前不均倾位：一旦确诊，手术。面先露：临床少见。面先露：临床少见。胎头位置异常胎头位置异常第二产程第三产程第一产程（1）潜伏期：需保证产妇充分营养与休息。（2）活跃期：宫口开大3-4CM产程停滞除外头盆不称可行人工破膜(?)，使胎头下降，压迫宫颈，增强宫缩，推动胎头内旋
20、转。若第二产程进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查(?)。因产程延长，容易发生产后宫缩乏力，胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。胎位异常胎位异常臀先露：是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3%4%，围生儿死亡率增高，是枕先露的38倍。原因：原因：1、妊娠30周以前，臀 先露较多见，妊媛 30周以后多能自然 转成头先露。2、胎儿在宫腔内活动 范围受限。3、胎头衔接受阻。4.子宫畸形分类：分类：根据胎儿两下肢所取的姿势分类。1、单臀先露或腿直臀 先露。2、完全臀先露或混合 臀先露。3、不完全臀先露。2臀先露诊断：诊断：1、临床表现2、腹部检查3、阴道检
21、查4、B型超声检查协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因胎位异常胎位异常处理：处理：1、妊娠期，于妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露，若妊娠30周后仍为臀先露应予矫 正，常用的矫正方法有：（1）胸膝卧位 （2）激光照射或艾炙至阴穴 （3）外转胎位术2、分娩期，应根据产妇年龄，胎产次，骨盆类型，胎儿大小，胎儿是否存活，臀先露类型 以及有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。（1）择期剖宫产的指征：狭窄骨盆，软产道异常，胎儿体重大于3500G，胎儿窘迫，妊娠合并症、高龄初产，有难产史，不完全臀先露等，应行剖宫产术结束分娩。2
22、臀先露胸膝卧位胸膝卧位宫颈扩张宫颈扩张协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因病因：病因：3肩先露胎位异常胎位异常1、早产儿2、前置胎盘3、羊水过多4、骨盆狭窄5、子宫异常或肿瘤，影响胎头入盆6、多产妇所致腹壁松弛，据统计产次4次，肩先露发生率升高10倍。肩先露的常见原因 肩先露：胎体纵轴与母体纵轴相垂直为横产式，是对母儿最不利的胎位，除死胎及早产 儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不可能经阴道娩出。若不及时处理，容易造成子 宫破裂，威胁母儿生命
23、。协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因出现协调性宫缩乏力，首先应寻找原因处理：处理：3肩先露1、分娩期，根据胎产次，胎儿大小，胎儿是否存活，宫口扩张程度，胎膜是否破裂，有无 并发症等，决定分娩方式。（1）足月活胎，伴有产科指征，（如狭窄骨盆、前置胎盘，有难产史等），应于临产前 行择期剖宫产术结束分娩。（2）初产妇、足月活胎，临产后应行剖宫产术。（3）经产妇，足月活胎，首先剖宫产术，若宫口开大5CM以上，破膜不久，羊水未流 尽，可在乙醚深麻醉下行内转胎位术，转成臀先露，等
24、宫口开全助产娩出。胎位异常胎位异常处理：处理：3肩先露 （4）双胎妊娠足月活胎，第二胎儿为肩先露，可行内转胎位术。（5）出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即行剖宫产术，术中若 发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。（6）胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，若宫口近开全，有全麻下行断头术或碎胎术，术 后应常规检查子宫下段，宫颈及阴道有无裂伤，若有裂伤应及时缝合，注意产后出 血给予抗生素预防感染。胎位异常胎位异常异常分娩的诊治要点异常分娩的诊治要点1、需要多因素综合判断，可以单因素或多因素同时发生。需要多因素综合判断，可以单因素或多因素同时发生。2、头位难产最多见，也最难判断。多胎难于单胎。、头位难产最多见，也最难判断。多胎难于单胎。3、早识辨、及时判断、恰当处理，尽量保证母婴安全。、早识辨、及时判断、恰当处理，尽量保证母婴安全。新产程标准与处理的共识新产程标准与处理的共识谢谢大家！谢谢大家！
