1、全身麻醉期间并发症全身麻醉期间并发症 -急性肺栓塞急性肺栓塞1 急性肺栓塞是指来自外源性急性肺栓塞是指来自外源性或内源性栓子突然堵塞肺动脉或内源性栓子突然堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍，致使或分支引起肺循环障碍，致使所累及肺组织血流中断或极度所累及肺组织血流中断或极度减少引起的病理生理和临床上减少引起的病理生理和临床上的综合症。的综合症。2 肺栓塞的临床表现轻重不肺栓塞的临床表现轻重不一，轻者临床症状不很显著，一，轻者临床症状不很显著，但严重者可迅速死亡，临床上但严重者可迅速死亡，临床上取决于栓塞的范围、部位和程取决于栓塞的范围、部位和程度。度。3 本病不仅限于内科，而且本病不仅限于内科，而且
2、涉及心内科，胸部外科、腹部涉及心内科，胸部外科、腹部外科，矫形外科，骨科，妇产外科，矫形外科，骨科，妇产科等各科的疾患，科等各科的疾患，是麻醉医师是麻醉医师术中和术后所面临的一大危象术中和术后所面临的一大危象 4 一、肺栓塞的病因一、肺栓塞的病因5 肺栓塞多发生于中年以上病人，常见于胸腹部大手术，或术后短时间内。促发急性肺栓塞的因素：1 腹部大手术2 恶性肿瘤3 心脏瓣膜病4 血液病5 肥胖6 下肢静脉曲张7 盆腔或下肢肿瘤8 长期卧床9 长期口服避孕药6 一）血栓栓塞促使静脉血栓形成的因素：1 血流缓慢；2 创伤及感染，并累计周围静脉；3 凝血机制改变：抗凝血酶缺乏，高脂血症，真性红细胞增多
3、症等7 1.血栓来源:下肢大静脉和盆腔静脉。右心房:充血性心力衰竭，房颤，或外来物体。肝，肾静脉（罕见）。三尖瓣内膜炎或上肢静脉炎血栓所致。临床上有意义的PTE，95%以上是由下肢深静脉血栓症（DVT）引起，但临床上DVT的检出率低。DVT的预防十分重要。8 2.DVT的危险因素为:肥胖，高龄，静脉瘤，脱水。卧床，妊娠，外科手术。充血性心功能不全，中风。恶性肿瘤。ATIII（抗凝血酶 III）缺乏，C蛋白或S蛋白缺乏等。9 二）脂肪栓塞常见于骨盆或长骨创伤性骨折，发生在创伤骨折72小时后，也可发生于人工关节置换术中。脂肪栓塞机制不十分清楚，不单纯是机械阻塞，更重要的是血内脂滴被脂蛋白酯酶所分解
4、，释出的脂酸引起血管内皮细胞损伤，导致微血管通透性增加和肺间质水肿。除了从骨折创伤释出脂肪，还有其他组织成分可激活凝血系统，补体系统和多种细胞因子的释放，多种因素造成肺实质损害。10 三）空气栓塞即气体进入静脉系统，可以是空气、CO2、NO2和氮气。气体易于进入非萎陷的静脉内如硬膜静脉窦；以及静脉腔处于负压状态（坐位颅内手术）；中心静脉穿刺；妊娠或分娩后。少量空气进入肺动脉可出现呛咳，或一过性胸闷或呼吸急促等，空气量40ml，病人可致死。11 四）羊水栓塞常见于急产或剖宫产手术时，子宫收缩时，可使羊水由裂伤的子宫颈内膜静脉，也可经胎盘附着部位的血窦进入母体血循环，引起肺栓塞、休克，伴发DIC。
5、12 二、肺栓塞的病理生理二、肺栓塞的病理生理13 1）大块栓子机械性堵塞右室肺动脉开口处，急性肺动脉和右心高压 右室迅速扩张 左心排血量骤降，循环衰竭。75%的病人 在发生栓塞后1小时内死亡。2）肺栓塞引起反射性支气管痉挛 气道阻力 增加。3）栓塞部分的肺泡萎陷 肺泡通气血流比值失衡，增加肺无效腔 低氧血症。14 三、肺栓塞的诊断三、肺栓塞的诊断15 临床上易于误诊或漏诊，对实施大手术或骨折，或心脏病人手术时，突然出现胸痛、咯血，不明原因的气急、窒息感，并出现严重休克和意识障碍，或在充分供氧和通气下，病人仍呈进展性发绀、低血压，应考虑肺栓塞可能。16 临床表现临床表现：急性呼吸困难、咳嗽和胸
6、痛，肺 部可无阳性体征。听诊听诊：肺动脉第二音亢进，偶尔在肺动脉瓣区可听到收缩期或持续性杂音。心电图心电图：SQ 3T 3改变改变,即即导联S波变深，导联Q波出现和T波倒置。心动过速心动过速，为最常见或是唯一的体征。其他心电异常：房房性性或室性或室性早早搏，右房劳损，右束支传导阻滞。搏，右房劳损，右束支传导阻滞。右或左心电轴转位。右或左心电轴转位。17 X线线：无特异性价值。MRI:有待探讨肺动脉造影肺动脉造影：具有重要意义，其特异性，敏感性，和准确性都较高，可出现肺动脉充盈缺损或分支截断现象。实验室检查实验室检查：动脉血气:低氧血症脂肪栓塞可在躯干上部包括结合膜，口腔黏膜出现瘀点。18 四、
7、预防四、预防19 1避免术前长期卧床2下肢静脉曲张病人应用弹力袜，促进下肢血液循环3治疗心律失常，纠正心衰4红细胞比容过高病人，宜行血液稀释5对血栓性静脉炎病人，可预防性应用抗凝药6保持良好体位，避免影响下肢血流7避免应用下肢静脉进行输液或输血8一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎，应考虑手术治疗。20 五五 处理处理21 急性大面积肺栓塞的治疗原则：复苏、纠正和支持呼吸与循环衰竭。主要方法：吸氧、镇痛，控制心衰和心律失常，抗休克和抗凝治疗。若临床上高度怀疑有急性肺栓塞，又无抗凝药禁忌，可应用肝素，或链激酶、尿激酶进行血栓溶解。22 胸外心脏按压术有可能引起栓子破碎而分散至远端小血管，从而有改善血流之
8、可能。手术取栓术23 静脉内气栓的治疗：1）充分给予纯氧吸入不仅是纠正低氧血症，且可通过与气泡内的压力差使氮从气泡内逸出而缩小气泡的体积2）可迅速进行扩容以提高静脉压，防止气体进一步进入静脉系统3）应用中心静脉导管或肺动脉导管置入右房吸出空气，其效果取决于病人体位、导管位置，但有可能吸出50%的气体24 反常性栓塞：系指空气或气体进入静脉系统而却达到体动脉循环，并出现末端动脉阻塞的症状。发生可能的机制：1）气体通过未闭的卵圆孔进入体循环，当静脉内发生气栓时使肺动脉压力增高，右房压力也随之升高，为气泡通过未闭卵圆孔提供了方便的条件。另一可能，是进行机械通气时采用PEEP模式，使左房压力的下降在未
9、闭卵圆孔两侧出现压力差，使气泡从静脉系统逸入体循环。25 2）动物实验表明，大量（20ml）或小量（11ml/min)气体持续进入静脉系统，也会在动脉内出现气泡，尽管不存在有解剖学上的缺陷。资料表明：多种麻醉药物可使肺循环滤过气栓子的能力削弱，特别是吸入麻醉药有可能清除静脉内气泡逸入体动脉的界限。可见任何静脉内气栓都有可能演变为动脉气栓。26 对动脉内气栓的治疗首要目的在于保护和支持生命器官的功能，进行心肺复苏；提高氧浓度；病人应处于平卧位（因头低位可加重脑水肿，何况因头低位可加重脑水肿，何况气泡的浮力不足以阻挡血流把气泡推向头部）气泡的浮力不足以阻挡血流把气泡推向头部）27 肺血栓栓塞（肺血
10、栓栓塞（PTE)28 （一）流行病学（一）流行病学2014ESC急性肺栓塞指南静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),其年发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现，是其发病、死亡及住院的主要因素。29 2004年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过317,000人死于VTE。其中，34%的患者死于突发致命性的PE，59%的患者死于生前未诊断出的PE，在早期死亡的患者中仅有7%在死前明确诊断出PE。年龄超过40岁的患者发生PE的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计
11、在未来越来越多的患者被诊断出(或者死于)PE30 （二）诱发因素31 32 33 （三）急性肺栓塞病理生理34 肺血栓栓塞分级级 体征 阻塞%PA 处理1 无 20 正常 抗凝2 呼吸急促 20-30 20 抗凝，过滤4 休克，低氧血症 50 25-30 溶栓、导管取栓术，过滤器5 肺性心病 50 40 溶栓，过滤器 肺动脉血栓摘除术35 (四四)、PTE的诊断的诊断急性急性PTE的临床症状变化较大，症状和体征特的临床症状变化较大，症状和体征特异性不强，很可能漏诊，根据症状分析结合异性不强，很可能漏诊，根据症状分析结合超声心动图，肺血流图，肺血管造影确定诊超声心动图，肺血流图，肺血管造影确定诊
12、断。断。有报道有报道14例尸解确诊的急性例尸解确诊的急性PTE，临床诊，临床诊断不清达断不清达50%，误诊，误诊14%。可见诊断的困难。可见诊断的困难。36 37 急性急性PTE的诊断流程的诊断流程 38 疑似高危PE是可迅速致死的危险状态，休克或低血压症状往往提示病情危重。该类患者临床诊断率很高，鉴别诊断包括急性瓣膜功能不全，心脏压塞、急性冠脉综合征和主动脉夹层。首选检查为床边经胸超声心动图检查，若急性肺栓塞引起患者血液动力学失代偿改变，超声可发现急性肺动脉高压和右心功能不全的表现。对于极度不稳定患者，超声心动图一旦发现右心室功能不全，应立即执行再灌注治疗，而无需进一步检查。39 伴有休克或
13、低血压症状疑似高危PE的诊断流程40 不伴有休克或低血压症状疑似PE的诊断流程41 急性急性PTE的诊断顺序的诊断顺序42 1 病史：自觉症状：急性发病，病史：自觉症状：急性发病，呼吸困难呼吸困难，咳嗽咳嗽，焦虑不安，肺梗塞综合征（，焦虑不安，肺梗塞综合征（胸膜疼胸膜疼痛痛伴有（或无）咳血），循环虚脱或晕厥。伴有（或无）咳血），循环虚脱或晕厥。2 胸部胸部X线片：肺不张，膈肌抬高（肺容量减线片：肺不张，膈肌抬高（肺容量减少）肺浸润性改变，胸膜渗出，灶性血量少）肺浸润性改变，胸膜渗出，灶性血量减少（罕见），肺动脉突然呈烛尖样改变。减少（罕见），肺动脉突然呈烛尖样改变。但这些表现特异性不高，若连续
14、胸部摄片但这些表现特异性不高，若连续胸部摄片可增加对可增加对PTE诊断的正确性。诊断的正确性。43 3.ECG变化变化 ：ST-T异常。异常。节律紊乱：房性或室性早搏，节律紊乱：房性或室性早搏，心动过速心动过速。右房劳损，右束支传导阻滞。右或左心右房劳损，右束支传导阻滞。右或左心电轴转位。电轴转位。SQ-T改变改变。44 4.动脉血气：动脉血气：低氧血症低氧血症，低或高，低或高CO2 血症改血症改变。变。麻醉中可见麻醉中可见PaCO2 与与PetCO2 分离分离（即（即PaCO2，PetCO2）5.超声心动图超声心动图:右心负荷，右室、右房扩大，右心负荷，右室、右房扩大，右室压升高右室压升高
15、45 6.核素肺扫描：核素肺扫描：可见肺扫描缺损，此法敏感可见肺扫描缺损，此法敏感性高而特异性差。性高而特异性差。肺通气肺通气-灌注扫描对确定肺灌注异常有高度灌注扫描对确定肺灌注异常有高度敏感性。敏感性。7.肺血管造影：是诊断肺栓塞肺血管造影：是诊断肺栓塞最特异最特异的方法，的方法，可见肺血管闭塞、充盈缺损或中断。可见肺血管闭塞、充盈缺损或中断。46 麻醉和术中除根据症状及血气变化，麻醉和术中除根据症状及血气变化，尚可采用经食管超声多普勒心动图（尚可采用经食管超声多普勒心动图（TEE）辅助诊断。辅助诊断。因是无创性，麻醉手术中应用便利。因是无创性，麻醉手术中应用便利。多篇报道作为经验推荐。多篇
16、报道作为经验推荐。47 围术期，特别是当全身麻醉手术中突围术期，特别是当全身麻醉手术中突然血压下降，然血压下降，SPO2 降低，明显的中心性降低，明显的中心性发绀，因有发生心跳骤停的危险应作为麻发绀，因有发生心跳骤停的危险应作为麻醉中意外事件考虑醉中意外事件考虑。48 术中需要鉴别的肺栓塞，包括脂肪栓塞、术中需要鉴别的肺栓塞，包括脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞及肿瘤栓塞等。空气栓塞、羊水栓塞及肿瘤栓塞等。应根据病史、病情及其他检查作出诊断，应根据病史、病情及其他检查作出诊断，处理上与血栓栓塞不同。处理上与血栓栓塞不同。49 （五）PTE的紧急处理的紧急处理1.低血压与休克的处理低血压与休克的处理
17、 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 1-5gkgmin，最大，最大20gkgmin。50 2.肺高压及右室功能不全的处理：肺高压及右室功能不全的处理：应控制输液量，应控制输液量，尤其是胶体尤其是胶体?。当当CVP 50%，内科处理效果不良的危，内科处理效果不良的危重病人。重病人。早期此法的死亡率高达早期此法的死亡率高达29%-63%，后采用后采用CPB辅助其死亡率已降至辅助其死亡率已降至11%-31%。禁忌症为：诊断不确定，长时间休克，慢性肺禁忌症为：诊断不确定，长时间休克，慢性肺动脉高压。动脉高压。63 六、急性六、急性PTEPTE的预防的预防64 预防预防DVT的方法的方法下肢弹性绷带，早期下床活动下
18、肢弹性绷带，早期下床活动下肢间歇压迫法下肢间歇压迫法小剂量肝素法小剂量肝素法 5000u/8h（每日（每日3次）次）或每日或每日2次皮下注射次皮下注射 低剂量华法林（低剂量华法林（Warfarin）华法林华法林1-2mg/d65 七、术中急性七、术中急性PTEPTE的监测的监测 66 对可能发生对可能发生PTE的病例，术中应予警惕。的病例，术中应予警惕。一些病例一些病例PTE症状是在处理下肢的几分症状是在处理下肢的几分钟内发生的，钟内发生的，如抬高下肢准备消毒皮肤，如抬高下肢准备消毒皮肤，体位改变，止血带放气，下肢驱血带的使体位改变，止血带放气，下肢驱血带的使用等，以上均为通过机械加压于血栓，
19、或用等，以上均为通过机械加压于血栓，或增加静脉血流导致血栓脱离。增加静脉血流导致血栓脱离。67 麻醉技术对麻醉技术对DVTDVT的影响的影响 髋关节手术采用硬膜外麻醉及术后镇痛，使髋关节手术采用硬膜外麻醉及术后镇痛，使DVT和和PTE的发病率下降。的发病率下降。硬膜外麻醉增加下肢血流，减少凝血因子的活硬膜外麻醉增加下肢血流，减少凝血因子的活性。硬膜外麻醉使前列腺摘除术后的性。硬膜外麻醉使前列腺摘除术后的DVT从从50%降至降至12%。但是，胸部硬膜外麻醉而下肢。但是，胸部硬膜外麻醉而下肢血管不扩张的病例，并不减少腹部手术病人血管不扩张的病例，并不减少腹部手术病人DVT的发生。的发生。在体外，局
20、部麻醉剂增加纤溶活性，减少血小在体外，局部麻醉剂增加纤溶活性，减少血小板凝聚。板凝聚。研究提示腰麻用于髋部手术也使研究提示腰麻用于髋部手术也使DVT降低。降低。68 总之，急性肺血栓栓塞是一种易漏诊、总之，急性肺血栓栓塞是一种易漏诊、误诊，但又致命的疾患。误诊，但又致命的疾患。外科医师可将其作为外科医师可将其作为“内科内科”疾患疾患而忽略。而忽略。然而，麻醉医师将面临这一疾然而，麻醉医师将面临这一疾患，并通过对患者危险因素的预防，对患，并通过对患者危险因素的预防，对DVT和和PTE的早期认识，以及对的早期认识，以及对PTE的的及时处理，提高急性及时处理，提高急性PTE的抢救效果。的抢救效果。6
21、9 术中发生术中发生PTE的典型病例的典型病例70 患者，男，患者，男，56岁，主因髋臼耻骨坐骨岁，主因髋臼耻骨坐骨支（右）及尺骨鹰嘴骨折（右），于支（右）及尺骨鹰嘴骨折（右），于2000年年11月月20日拟行髋臼切开复位内固定术。日拟行髋臼切开复位内固定术。术前各项检查基本正常。术前各项检查基本正常。71 8:30AM入手术室入手术室BP110/65mmHgHR102次次/分，分，SpO296%。以异丙酚以异丙酚150mg、芬太尼、芬太尼0.1mg、万可松、万可松8mg静脉诱导，气管插管顺利。静脉诱导，气管插管顺利。吸入异氟醚维持麻醉。行控制呼吸，吸入异氟醚维持麻醉。行控制呼吸，TV 470
22、ml，f 11次次/分。分。9:15AM患者于左侧卧位下手术。患者于左侧卧位下手术。72 10:35AM手术进行至暴露髋臼时。手术进行至暴露髋臼时。患者患者SpO2突然由突然由98%降至降至79%。HR自自102升至升至130次次/分，随之分，随之BP由由110/50 mmHg降至降至78/42 mmHg；10:45AM PetCO2由由39降至降至27直至直至20mmHg。听诊两肺呼吸音清。听诊两肺呼吸音清。73 动脉血气结果：动脉血气结果：PH 7.08，BE-2.9，SaO2 81.6%。PaCO2 91.6mmHg，PaO2 66.1 mmHg，(PaCO2_PetCO2呈显著分离现象
23、。呈显著分离现象。)ECG示：窦性心动过速，示：窦性心动过速，S1Q3-T3，V1呈呈rSr 改变。改变。初步诊断？初步诊断？74 立即结束手术，行手控及机械交替通气。立即结束手术，行手控及机械交替通气。静脉给予静脉给予5%NaHCO3 250ml，地塞米松，地塞米松10mg，2次。西地兰次。西地兰0.2 mg，2次。低分子右旋醣酐次。低分子右旋醣酐500ml。75 14:49PM血气结果：血气结果：PH 7.470，PaCO2 41 mmHg，PaO2 82 mmHg，SaO2 97%，BE 5.5。PetCO2 35 mmHg。BP 110/70 mmHg，HR 98次次/分。分。尔后，生
24、命体征平稳。尔后，生命体征平稳。76 21:00 PM拔去气管插管。拔去气管插管。16:00PM给予肝素抗凝。给予肝素抗凝。12月月6日停肝素，改用法华令日停肝素，改用法华令3 mg qd，至至12月月22日。日。11月月23日溶栓治疗，组织型纤维蛋白溶酶原激日溶栓治疗，组织型纤维蛋白溶酶原激发剂（发剂（rt-PA）50mg i.V.。77 11月月21日，日，ECT示：示：右肺右肺上叶肺栓塞。上叶肺栓塞。11月月24日示日示:右上肺少量灌注，左上肺大片灌右上肺少量灌注，左上肺大片灌注缺损（新梗塞）。注缺损（新梗塞）。12月月4日示双肺显影清晰，肺灌注大致正常，日示双肺显影清晰，肺灌注大致正常
25、，双肺形态恢复正常。双肺形态恢复正常。病情稳定后在臂丛麻醉下行尺骨骨折内固定，病情稳定后在臂丛麻醉下行尺骨骨折内固定，并顺利出院。并顺利出院。78 79写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
