1、 颅内高压的护理颅内高压的护理 一、概念 颅内压颅内压(intracranial pressure，ICP)是指是指颅腔内容物对颅腔内壁所产生的压力。颅颅腔内容物对颅腔内壁所产生的压力。颅腔内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三腔内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔溶剂相适应，使颅内保持一定的者与颅腔溶剂相适应，使颅内保持一定的压力。压力。颅内压正常值颅内压正常值 颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液1400mL 1250mL 75mL 75mL1400mL 1250mL 75mL 75mL100%89%5.5%5.5%100%89%5.5%5.5%成 人 为成
2、人 为 0.7-2.0 0.7-2.0 kPa(70-200mmH2O)kPa(70-200mmH2O)，儿童为儿童为 0.5-1.0 kPa 0.5-1.0 kPa(50-100mmH2O)(50-100mmH2O)。颅内压增高是神经外科常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0Kpa(200mmH2O)以上（正常值0.7-2.0Kpa），从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高颅内压增高。生理情况下生理情况下ICP存在小范围波动存在小范围波动（血压、呼吸）：颅内压随着心脏的搏动而波动，波幅为0.2
3、70.53kPa（24mmHg）不等，这是由于心脏的每一搏出引起动脉扩张的结果。随着呼吸动作改变，颅内压亦有缓慢的波动，波幅约为0.71.33kPa（510mmHg），这是由于胸腔内压力作用于上腔静脉引起静脉变动的结果。颅内允许临时增加容积颅内允许临时增加容积5%，超过时颅内压开始增，超过时颅内压开始增高。超过高。超过8%10%，产生严重的颅内压增高。，产生严重的颅内压增高。二、护理评估 1、颅内压增高的原因 2、颅内压的病理生理 3、身体状况评估 颅内压增高的原因 颅内容物体积增大颅内容物体积增大 脑组织增大-脑水肿等；脑脊液增多-脑积水等；脑血流量增加-脑血管畸形、颅内静脉窦血栓形成等。颅
4、内占位性病变颅内空间相对变小颅内占位性病变颅内空间相对变小 颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿 先天性畸形使颅腔的容积变小先天性畸形使颅腔的容积变小 狭颅症、颅底陷入症等颅内压增高的后果1.脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡 脑灌注压（CPP）脑血管阻力（CVR）脑灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）ICP增高CPP5.3kPa（40mmHg）脑血管自动调节失效脑血流量减少2.脑疝和脑移位脑疝和脑移位3.脑水肿脑水肿 细胞中毒性、血管源性和混合性脑水肿；脑血流量（CBF）=4.库欣反应库欣反应(Cushings Reaction)ICP增高接近舒张压时，
5、BP,P,T,R这种生命体征的改变多见于急性颅内压增高，称之为库欣反应。5.胃肠功能紊乱及消化道出血胃肠功能紊乱及消化道出血ICP增高下丘脑植物神经中枢功能紊乱胃肠功能紊乱呕吐、胃肠出血、溃疡和穿孔等。6.神经源性肺水肿神经源性肺水肿 5%10%急性颅内压增高肾上腺素能神经活性增强呼吸急促、痰多、大量泡沫状血性痰液颅内压增高的后果身体状况评估 1、颅内压增高“三主征”（头痛、呕吐和视盘水肿）2、生命体征改变 3、意识障碍 4、脑疝（小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝）5、其他症状一体征意识水平意识水平GCSGCS睁眼自动睁眼 4呼唤睁眼 3刺痛睁眼 2无1n语言n正常对答5n时有混淆4n词不达意3n无法
6、理解2n无语言1n运动n遵嘱运动6n疼痛定位5n疼痛躲避4n疼痛屈曲3n疼痛伸直2n无反应1GCS8GCS8分分 表示昏迷表示昏迷 提示建立人工气道提示建立人工气道 33分预后不良分预后不良身体状况评估 1、颅内压增高“三主征”（头痛、呕吐和视盘水肿）2、生命体征改变 3、意识障碍 4、脑疝（小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝）5、其他症状一体征小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝：颅内压增高的表现 意识、瞳孔的改变 运动障碍 生命体征的改变（BP、R、T）枕骨大孔疝枕骨大孔疝：常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。护理 护理重点 护理诊断 护理
7、措施 护理评价 使颅内压增高状态得以相应缓解，并防止颅内压骤升导致脑疝；同时严密观察病情发展，早期发现脑疝征兆并及时处理。（一）护理重点（二）护理诊断1、疼痛 与颅内压增高有关2、组织灌注量改变 与颅内压增高有关3、体液不足/有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关4、有受伤的危险 与视力障碍、意识障碍有关5、潜在并发症 脑疝（三）护理措施1一般护理 1）、体位 2）、吸氧 3）、饮食与补液 4）、病情观察 5）、生活护理2防止颅内压骤然升高的护理（1）休息）休息（2）保持呼吸道通畅：）保持呼吸道通畅：清理呼吸道分泌物、唾弃下清理呼吸道分泌物、唾弃下颌、防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础颌、防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理护理；（3）避免剧烈咳嗽和便秘：）避免剧烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泻剂、开塞露肛用、禁忌高压灌肠蔬菜水果、给予缓泻剂、开塞露肛用、禁忌高压灌肠；（4）协助医师即使控制癫痫发作）协助医师即使控制癫痫发作3症状护理（1）高热（2）头痛（3）躁动（4）呕吐4、脱水治疗的护理：观察电解质及血糖的指标、记录24小时出入量、逐渐减少脱水剂的量、冬天防止甘露醇结晶；5、激素治疗的护理6、辅助过度换气的护理7、冬眠低温治疗的护理8、脑室引流的护理
