1、人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理 p人工气道指为保证气道通畅而人工气道指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接间建立的有效连接p目的目的 维持通畅的气体交换通路维持通畅的气体交换通路 建立清除分泌物的途径建立清除分泌物的途径 进行机械通气进行机械通气建立人工气道的指征建立人工气道的指征p上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻p气道保护性机制受损气道保护性机制受损p气道分泌物潴留气道分泌物潴留p实施机械通气实施机械通气p上呼吸道上呼吸道上呼吸道人工气道上呼吸道人工气道p下呼吸道下呼吸道下呼吸道人工气道下呼吸道人工气道呼呼 吸吸 道道 解解 剖剖p 口咽
2、气道口咽气道p 鼻咽气道鼻咽气道人工气道种类人工气道种类p 气管内插管气管内插管p 气管切开置管气管切开置管 经口腔明视插管术经口腔明视插管术经鼻腔插管术经鼻腔插管术困难气管插管困难气管插管气管内插管术气管内插管术p概念概念 气管内插管术是一种气管内插管术是一种将特制的气管导管，将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入通过口腔或鼻腔插入病人气管内的技术。病人气管内的技术。气管内插管术气管内插管术适应证适应证p气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物p呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气p呼吸心脏骤停行心肺复
3、苏呼吸心脏骤停行心肺复苏p气管内麻醉及气管内给药提供条件气管内麻醉及气管内给药提供条件p特殊部位手术难以保持呼吸道通畅者特殊部位手术难以保持呼吸道通畅者气管内插管术气管内插管术禁忌证禁忌证p喉头水肿、喉部肿瘤喉头水肿、喉部肿瘤p咽喉急性炎症、喉头粘膜下血肿、主动脉瘤压咽喉急性炎症、喉头粘膜下血肿、主动脉瘤压迫气管迫气管p颈椎骨折颈椎骨折插管路径受阻插管路径受阻损伤、出血损伤、出血损伤脊髓损伤脊髓气管内插管术气管内插管术用物用物p 听诊器听诊器p 注射器注射器p 牙垫牙垫p 局麻药局麻药p 吸痰管吸痰管p 吸引器吸引器p 呼吸机呼吸机p 导管导管p 喉镜喉镜经口明视插管术经口明视插管术经口明视插
4、管术经口明视插管术p适应证适应证严重低氧血症或高碳酸血症；需长时间机械通气；不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流或出血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过多或出血，自主清除能力差；上呼吸道阻塞，严重影响正常呼吸；突发呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。p禁忌证或相对禁忌证禁忌证或相对禁忌证张口困难或口腔空间小，无法经口插管；颈部无法后仰（如颈椎骨折）各种喉镜片各种喉镜片 经口明视插管术经口明视插管术 备用物备用物 体位体位 查口腔查口腔 开口开口 气囊充气气囊充气v v 插喉镜插喉镜 先暴露悬雍先暴露悬雍垂，后会厌垂，后会厌 镜片前置会厌与舌根交界处镜片前置会厌与舌根交界处 提喉镜暴提喉镜暴露
5、声门露声门 导管插入声门导管插入声门 拔管芯拔管芯 旋深导管旋深导管 垫牙垫垫牙垫 退喉镜退喉镜 检查导管位置检查导管位置 固定固定p 备物品、查器械、查口腔备物品、查器械、查口腔p 仰卧，开放气道（仰面举颏法）仰卧，开放气道（仰面举颏法）口、咽、气管于一条直线口、咽、气管于一条直线操作方法操作方法喉镜插入部位喉镜插入部位p 右手开口，左手持镜，镜片右侧入口，推舌至左后，右手开口，左手持镜，镜片右侧入口，推舌至左后，镜片移至中央镜片移至中央 p 暴露悬雍垂、会厌暴露悬雍垂、会厌p镜片置于会厌、舌根交界处，用力向前上方镜片置于会厌、舌根交界处，用力向前上方提起（舌骨会厌韧带紧张），声门得以显露提
6、起（舌骨会厌韧带紧张），声门得以显露会厌会厌声带声带声门声门p 导管尖端沿镜片凹槽插入声门导管尖端沿镜片凹槽插入声门 p 拔出管芯，将导管插入气管内拔出管芯，将导管插入气管内 口插管内端到切牙的距离口插管内端到切牙的距离 男性：男性：21-23cm21-23cm 女性：女性：21-22cm21-22cm 儿童：年龄儿童：年龄2 215cm15cmp放入牙垫，退出喉镜放入牙垫，退出喉镜 p确定导管的位置和深度确定导管的位置和深度吸气清亮、呼气“白雾”；胸廓起伏对称双肺呼吸音一致 ETCO2 呈现二氧化碳方波紧急床旁纤支镜检查p 导管固定导管固定p 气囊充气（气囊充气（3-5ml3-5ml，恰好封
7、闭气道），恰好封闭气道）固定、固定、封闭封闭（“三防三防”防漏气、防误吸、防麻醉气体外逸防漏气、防误吸、防麻醉气体外逸）经口气管插管过程经口气管插管过程p 用物齐备（喉镜、气囊）用物齐备（喉镜、气囊）p 勿以上门齿作支撑点勿以上门齿作支撑点p 动作轻柔、操作迅速准确（动作轻柔、操作迅速准确（3030秒）、不可强行插管秒）、不可强行插管p 气囊充气气囊充气3-5 ml3-5 ml，定时放气定时放气p 短期留置，一般短期留置，一般72 h72 hp气管插管即时并发症气管插管即时并发症牙齿及口腔软组织损伤高血压和心律失常颅内压升高气管导管误人食管误吸p留置气管内导管期间并发症留置气管内导管期间并发症
8、气管导管梗阻导管脱出导管误入单侧支气管呛咳动作气道痉挛吸痰操作不当p拔管和拔管后并发症拔管和拔管后并发症喉痉挛喉痉挛拔管后误吸胃内容物或异物阻塞拔管后误吸胃内容物或异物阻塞拔管后气管萎陷拔管后气管萎陷咽喉痛咽喉痛声带麻痹声带麻痹杓状软骨脱位杓状软骨脱位喉水肿喉水肿上颌窦炎上颌窦炎肺感染肺感染其他其他经鼻气管插管术经鼻气管插管术p适应证适应证经鼻气管插管的适应证除紧急抢救外，均同经口气管插管。较易固定，经鼻气管插管的适应证除紧急抢救外，均同经口气管插管。较易固定，患者容易耐受，但管径小，呼吸功增加，不利于气道积极鼻窦分泌物的患者容易耐受，但管径小，呼吸功增加，不利于气道积极鼻窦分泌物的引流，而且
9、增加了医院获得性鼻窦炎的发生，医院获得性鼻窦炎与呼吸引流，而且增加了医院获得性鼻窦炎的发生，医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发生有着密切的关系机相关性肺炎的发生有着密切的关系。p禁忌证或相对禁忌证禁忌证或相对禁忌证紧急抢救，特别是院前急救；紧急抢救，特别是院前急救；严重鼻或颌面骨折；严重鼻或颌面骨折；凝血功能障碍；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻；鼻或鼻咽部梗阻；颅底骨折。颅底骨折。困难气管插管困难气管插管p概念概念 经常规气管插管训练的医生，在使用常规喉镜下插管时间超过经常规气管插管训练的医生，在使用常规喉镜下插管时间超过1010分钟，分钟，或尝试或尝试3 3次以上插管而失败，称为困难气管插
10、管。次以上插管而失败，称为困难气管插管。p常用困难插管的评估方法常用困难插管的评估方法CormackCormack及及LehaneLehane分级：根据喉镜下所见将插管困难分为分级：根据喉镜下所见将插管困难分为4 4级级p概念概念 经常规气管插管训练的医生，在使用常规喉镜下插管时间超过经常规气管插管训练的医生，在使用常规喉镜下插管时间超过1010分钟，分钟，或尝试或尝试3 3次以上插管而失败，称为困难气管插管。次以上插管而失败，称为困难气管插管。p常用困难插管的评估方法常用困难插管的评估方法CormackCormack及及LehaneLehane分级：根据喉镜下所见将插管困难分为分级：根据喉镜
11、下所见将插管困难分为4 4级级MallampatiMallampati分级：患者端坐位，舌尽力前伸，根据所见分为分级：患者端坐位，舌尽力前伸，根据所见分为4 4级。级。张口度：最大张口时上下门齿之间的距离正常大于张口度：最大张口时上下门齿之间的距离正常大于3 3厘米。厘米。甲颏间距：指颈部完全伸展时甲状腺切迹至颏突的距离。如大于或等甲颏间距：指颈部完全伸展时甲状腺切迹至颏突的距离。如大于或等于于6.56.5厘米时插管无困难，如小于厘米时插管无困难，如小于6 6厘米可能有困难。厘米可能有困难。颈部屈伸度颈部屈伸度下颌骨长度下颌骨长度下颌骨舌骨间距下颌骨舌骨间距寰椎寰椎-枕骨关节的活动度枕骨关节的
12、活动度颏部与舌骨的间距颏部与舌骨的间距下颌骨下颌骨-颞骨关节活动度颞骨关节活动度综合评价综合评价p困难插管技术困难插管技术经口盲探插管经口盲探插管经鼻气管插管经鼻气管插管手指盲探插管手指盲探插管经鼻气管插管经鼻气管插管手指盲探插管手指盲探插管逆行引导插管逆行引导插管逆行引导插管逆行引导插管喉罩通气喉罩的结构示意图喉罩的结构示意图喉罩的插入步骤喉罩的插入步骤纤维支气管镜引导插管纤维支气管镜引导插管直接喉镜下插管直接喉镜下插管特殊喉镜示意图特殊喉镜示意图间接刚性光导喉镜引导插管间接刚性光导喉镜引导插管UpsherUpsher纤维光导喉镜纤维光导喉镜GlideScopeGlideScope视频喉镜引
13、导插管视频喉镜引导插管 GlideScope视频喉镜视频喉镜光棒引导插管光棒引导插管环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术p适应证适应证上呼吸道梗阻，尤其是声门区阻塞导致严重呼吸困难甚至窒息；上呼吸道梗阻，尤其是声门区阻塞导致严重呼吸困难甚至窒息；注射表面麻醉剂，为喉、气管内的操作做准备；注射表面麻醉剂，为喉、气管内的操作做准备；气管内注射治疗药物；气管内注射治疗药物；留置支气管给药管。留置支气管给药管。p禁忌证禁忌证明显出血倾向；明显出血倾向；穿刺部位局部感染。穿刺部位局部感染。患者体位患者体位环甲膜解剖环甲膜解剖环甲膜穿刺环甲膜穿刺气管切开置管术气管切开置管术p适应症适应症无法进行气管插管无法进行气管插
14、管需长时间机械通气需长时间机械通气需长时间保留人工气道需长时间保留人工气道高位颈椎损伤高位颈椎损伤口、颌面、头颈部大手术口、颌面、头颈部大手术p优点优点死腔小死腔小 阻力低阻力低 吸痰容易吸痰容易 患者易耐受患者易耐受,能进食能进食常规手术气管切开无绝对禁忌证常规手术气管切开无绝对禁忌证 气切患者体位气切患者体位金属气切套管金属气切套管气管切开术的皮肤切口及气管体表标志气管切开术的皮肤切口及气管体表标志经皮扩张气管切开术经皮扩张气管切开术p适应证同气管切开术适应证同气管切开术p禁忌证同气管切开术禁忌证同气管切开术专用的经皮气管切开包专用的经皮气管切开包专用的扩张钳（顶端有孔专用的扩张钳（顶端有
15、孔 可通过可通过J J形导丝）形导丝）术前体位术前体位颈部解剖结构与穿刺点定位颈部解剖结构与穿刺点定位横行切开皮肤横行切开皮肤经皮扩张气管切开术经皮扩张气管切开术A.A.套管针穿刺置入导丝；套管针穿刺置入导丝；B.B.扩张器垂直于气管长轴扩张；扩张器垂直于气管长轴扩张；C.C.特制扩张钳沿导丝逐层扩展；特制扩张钳沿导丝逐层扩展；D.D.沿导丝置入气切套管沿导丝置入气切套管经皮旋转扩张气管切开包经皮旋转扩张气管切开包经皮旋转扩张气管切开术的操作步骤经皮旋转扩张气管切开术的操作步骤A.A.用带有外套管的穿刺针穿刺；用带有外套管的穿刺针穿刺；B.B.沿外套管置入导丝；沿外套管置入导丝；C.C.沿导丝
16、沿导丝旋转扩张器扩张；旋转扩张器扩张；D.D.置入内含引导扩张器的气管切开套管置入内含引导扩张器的气管切开套管人工气道的建立后的监测人工气道的建立后的监测p基本监测基本监测 生命体征、胸部物理检查生命体征、胸部物理检查 呼吸系统：呼吸系统：呼吸困难、缺氧的表现呼吸困难、缺氧的表现p床旁仪器监测床旁仪器监测 ECG SaO2 EtCO2 ECG SaO2 EtCO2 p实验室检查实验室检查pX Xray ray 动作轻柔、留置时间小于动作轻柔、留置时间小于72h72h确定位置、一旦误入、立即拔出确定位置、一旦误入、立即拔出气囊压力适量、定时放气气囊压力适量、定时放气搞好气道护理搞好气道护理避免反
17、复插管、吸氧、抗生素避免反复插管、吸氧、抗生素纱布填塞纱布填塞严格无菌操作、加强气道管理、抗生素严格无菌操作、加强气道管理、抗生素p常见并发症及其处理常见并发症及其处理人工气道的管理人工气道的管理损伤损伤误入食管误入食管气管粘膜糜烂、溃疡气管粘膜糜烂、溃疡管道扭结、脱出、堵塞管道扭结、脱出、堵塞咽喉疼痛、喉头水肿咽喉疼痛、喉头水肿伤口出血伤口出血伤口、肺部感染伤口、肺部感染人工气道的管理人工气道的管理 目的：恢复生理气道加温、加湿功能目的：恢复生理气道加温、加湿功能保证适量的液体入量：保证适量的液体入量：2500-3000 ml/d湿化温度适宜：湿化温度适宜：32-36 防止湿化后气道阻塞防止
18、湿化后气道阻塞湿化标准湿化标准良好良好分泌物稀薄，无结痂，患者安静，呼吸道通畅分泌物稀薄，无结痂，患者安静，呼吸道通畅不足不足分泌物粘稠，吸引困难，发绀分泌物粘稠，吸引困难，发绀过度过度分泌物稀薄，咳嗽频繁，湿罗音、烦躁、发绀分泌物稀薄，咳嗽频繁，湿罗音、烦躁、发绀p湿化方法湿化方法雾化湿化法（主动湿化）：非加温雾化、加温雾化雾化湿化法（主动湿化）：非加温雾化、加温雾化人工鼻湿化法（被动湿化），也称热湿交换器型人工鼻湿化法（被动湿化），也称热湿交换器型p选择湿化剂选择湿化剂生理盐水生理盐水0.45盐水盐水灭菌注射用水或蒸馏水灭菌注射用水或蒸馏水气囊充气气囊充气 最小气量最小气量 最佳密闭最佳密
19、闭 最小压力最小压力 小于小于4.3 kPa 气囊放气气囊放气 高容量低压气囊高容量低压气囊 6-8h6-8h放气放气3-5min3-5min 放气前，清除气囊上方分泌物放气前，清除气囊上方分泌物 毛细血管毛细血管平均动脉压平均动脉压4.3 kPa4.3 kPa高容量低压气囊高容量低压气囊低容量高压气囊低容量高压气囊“最小漏气技术最小漏气技术”吸气高峰少量气体逸出吸气高峰少量气体逸出新观点新观点如果没有指征，气囊不需要定期放气如果没有指征，气囊不需要定期放气人工气道的管理人工气道的管理 依据：依据：气囊放气后气囊放气后1 1压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复
20、增加分泌物吸入危险增加分泌物吸入危险 重新充气有可能导致压力过高重新充气有可能导致压力过高 高容量低压气囊对管壁损伤小高容量低压气囊对管壁损伤小人工气道的管理人工气道的管理p气管导管（气管导管（ETT）的护理）的护理环境：消毒隔离环境：消毒隔离固定固定OETT：222cmNETT：272cm导管尖端位于隆突上导管尖端位于隆突上2-3cmp护理记录内容护理记录内容插管日期和时间插管日期和时间插管人的姓名插管人的姓名插管型号插管型号插管途径插管途径插管外露的长度插管外露的长度患者在插管中的耐受情况患者在插管中的耐受情况气囊压：气囊的最佳充气量（气囊压：气囊的最佳充气量（18mmHg）吸痰的管理吸痰
21、的管理p评估评估观察：视、听观察：视、听适时吸痰适时吸痰气道阻力气道阻力肺部听诊肺部听诊不同型号吸痰管不同型号吸痰管电动吸痰器电动吸痰器便携式吸痰器便携式吸痰器p 吸痰的步骤及注意事项吸痰的步骤及注意事项 预充氧预充氧时间时间 小于小于1515秒秒次数次数 不超过不超过3 3次次监测生命体征监测生命体征预防并发症预防并发症 低氧血症低氧血症 气道损伤气道损伤 感染感染 气道阻塞气道阻塞 右支气管吸引右支气管吸引 肺不张肺不张 气管痉挛等气管痉挛等p吸引不当的后果吸引不当的后果 气道粘膜损伤气道粘膜损伤 缺氧缺氧 肺不张肺不张p痰液粘稠度的判别标准痰液粘稠度的判别标准度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫
22、样，吸痰后，玻璃接头内壁上无度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留痰液滞留 度（中度粘痰）痰的外观较度（中度粘痰）痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内滞留，但易被水冲洗干净璃接头内滞留，但易被水冲洗干净 度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净气道内分泌物的吸引气道内分泌物的吸引p选择吸痰管的型号选择吸痰管的型号7mm-10FR 7mm-10FR、7.5mm-12FR7.5mm-12FR、8mm-14FR8mm-14FR、8.5mm-14FR8.5mm-14FR 9mm-16FR 9mm-16FR 长度（切开长度（切开 30cm 30cm、插管插管45cm45cm）无菌无菌时间时间15s15s氧儲备氧儲备 成人：成人：儿童：儿童：幼儿：幼儿：p密闭式吸痰密闭式吸痰p纤维支气管镜吸痰纤维支气管镜吸痰p声门下冲洗引流声门下冲洗引流密闭式吸痰管密闭式吸痰管具有声门下引流功能的气管插管具有声门下引流功能的气管插管具有声门下引流功能的气管切开导管具有声门下引流功能的气管切开导管
