1、泌尿、生殖系统肿瘤泌尿、生殖系统肿瘤南方医院泌尿外科陈鹏亮肾癌肾癌1 1膀胱癌膀胱癌2 2阴茎癌阴茎癌3 3睾丸肿瘤睾丸肿瘤4 4前列腺癌前列腺癌5 5概概 述述v泌尿、男生殖系肿瘤在全身肿瘤中所占比例较小v膀胱癌最常见，肾肿瘤次之。v前列腺癌发病率呈逐年上升趋势。v男生殖系肿瘤尤其阴茎癌发病日趋减少。肾癌肾癌1 1膀胱癌2 2阴茎癌3 3睾丸肿瘤4 4前列腺癌5 5v肾脏实体肿瘤以恶性为主v男比女多v常见的有肾细胞癌、肾盂癌、肾母细胞瘤一、肾一、肾 癌癌来源于肾实质内的肿瘤病病 理理v 分类WHO 2004：肾透明细胞性癌 多房囊性肾细胞癌 乳头状肾细胞癌 肾嫌色细胞癌 少见类型：Belli
2、ni集合管癌、肾髓质癌、Xpll.2易位1 TFE3基因融合相关性肾癌、神经母细胞瘤相关性肾细胞癌、黏液样小管状和梭形细胞癌 v 分级：高分化、中分化、低分化（未分化）。透明细胞癌嗜色细胞癌TNMTNM分期（分期（AJCCAJCC，20022002）v Tx 原发肿瘤无法评估 v T0 未发现原发肿瘤v T1 局限于肾内，最大径7cm T1a 最大径4cm T1b 4cm最大径7cmv T2 局限于肾内，侵犯肾包膜v T3 侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超 过肾周筋膜。T3a 侵及肾上腺或肾周组织。T3b 侵入肾静脉或肾静脉段分支（含肌层）或膈下下腔静脉 T3c 侵入膈上下腔静脉或腔静脉
3、壁v T4 侵犯肾周筋膜以外TNMTNM分期（分期（AJCCAJCC，20022002）vNx 区域淋巴结转移无法评估 vN0 无区域淋巴结转移vN1 单个区域淋巴结转移vN2 一个区域淋巴结转移TNMTNM分期（分期（AJCCAJCC，20022002）vMx 远处转移无法评估vM0 无远处转移vM1 有远处转移临床表现临床表现v“肾癌三联征”：血尿、腰痛、腹部包块在晚期出现，不到15%v无症状肾癌发现率逐年升高v1040出现副瘤综合征 （发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外的由肿瘤引起的症候群；如血沉快、高血压、红细胞增多症、消瘦、贫血等）v30%以骨痛、骨折、咳嗽、咯血等转移症状就诊转移途径
4、转移途径v经血至肺、脑、骨、肝v经淋巴转移至肾蒂及邻近淋巴结v直接侵犯至：肾上腺、结肠、肾静脉及下腔静脉并形成癌栓诊诊 断断v典型症状：高度警惕无痛性血尿。v临床诊断主要依靠影像学检查。v实验室检查可作为治疗前后评价指标。(血沉、C反应蛋白）v确诊需依靠病理学检查。必需包括的实验室检查必需包括的实验室检查v血常规v肝、肾功能v血钙v血糖v碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶。v血沉必需包括的影像学检查必需包括的影像学检查v腹部超声v胸部正侧位X线片v腹部CT增强扫描双肺多发转移瘤椎骨转移灶肾癌累及肾静脉和下腔静脉右肾癌可选择的影像学检查可选择的影像学检查v腹部平片v肾脏核素扫描v腹部MRIv正电子发射断层扫
5、描（PET-CT）具备手术指征的患者，不推荐行肾穿刺活检右肾下极肾癌MRI右肾癌DSA治疗原则治疗原则v肾癌的治疗以手术切除为主。v放疗、化疗两者都不太敏感。v免疫治疗有一定疗效。v射频消融、冷冻消融及高强度聚焦超声等尚处于临床研究阶段，不推荐首选。v肾动脉栓塞：适用于失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以减少术中出血，不推荐术前常规应用。手术治疗手术治疗v根治性肾癌切除：切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结，肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。v保留肾单位手术（Nephron sparing surgery）：肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能
6、不良者、或肾癌直经小于4cm者。v腹腔镜手术。二、肾母细胞瘤（Wilms瘤）v小儿最常见恶性实体肿瘤（824）。v90在7岁前发病。v综合治疗2年生存率可达6094。v23年无复发可认为临床治愈。临床表现临床表现婴幼儿以腹部包块就诊辅助检查辅助检查腹部超声、CT右肾肾母细胞瘤右肾肾母细胞瘤WimsWims瘤预后相关因素瘤预后相关因素v肿瘤临床分期v肿瘤组织学类型 良好组织型（Favorable histology，FH）不良好织型（Unfavorable histology，UH）v年龄：2岁尤其1岁预后好v肿瘤大小：肿瘤越大预后越差WilmsWilms瘤临床分期瘤临床分期v期：肿瘤局限于肾内
7、，能完整切除。v期：肿瘤扩散至肾周，能完整切除。包括肾静脉瘤栓以及曾行穿刺活检者。v期：腹部残留非血源性肿瘤，包括肾门及腹主动脉淋巴转移、腹腔或腹膜播散、切缘肿瘤残留及肿瘤无法切完整切除者v期：血源性远隔器官转移。v期：双侧肿瘤，分侧各自进行分期。Wilms Wilms 瘤的综合治疗瘤的综合治疗v有条件者应尽可能在发现肿瘤23天内手术切除v肿瘤巨大难以切除者可行术前放化疗v除2岁/FH/肿瘤550g的及患者可随访观察（1次/3月）外，其余患者均需根据肿瘤临床分期及组织学类型选择相应放化疗方案。双侧双侧WilmsWilms瘤的处理（瘤的处理（期）期）v占Wilms瘤5左右，目前倾向认为各自独立发
8、生，多为FH型v先活检，FH型手术价值较大vA+V方案化疗6周后手术，酌情放疗v一般作较大肿瘤侧肾切除，较小侧作半肾切除或肿瘤摘除v亦有主张行双侧肿瘤摘除，尽量保留健康肾组织v术后按分侧最高临床分期行后继处理。三、肾盂肿瘤三、肾盂肿瘤病理：病理：尿路上皮为主（分布于肾盂、输尿管、膀胱、尿道）少数为磷状细胞癌，多与长期局部慢性刺激有关临床表现临床表现v男性多于女性辅助检查：辅助检查：泌尿系超声、CT 排泄性尿路造影 尿脱落细胞学检查 膀胱、尿道镜检排泄性尿路造影显示左肾占位性病变排泄性尿路造影显示左肾占位性病变右肾门处占位病变右肾门处占位病变v 开放手术或腹腔镜手术治疗原则：治疗原则：肾癌肾癌1
9、 1膀胱癌2 2阴茎癌3 3睾丸肿瘤4 4前列腺癌5 5v 泌尿系最常见的肿瘤。v 发病年龄多在5070岁。v 发病率男：女4：1。v 吸烟是最常见致癌因素。v 慢性感染与异物长期刺激增加患病风险v 肯定的致癌物质有-萘胺、联苯胺、4氨基双联苯 等v分类：移行上皮细胞癌（约90）鳞癌、腺癌、肉瘤罕见v分级（WHO 2004）：乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低级别 乳头状尿路上皮癌，高级别v生长方式：原位癌 Tis、乳头状癌、浸润性癌病病 理理vTisTis 原位原位vT Ta a 乳头状无浸润乳头状无浸润vT T1 1 限于固有层内限于固有层内vT T2 2 侵润肌
10、层侵润肌层vT T3 3 侵润周围组织侵润周围组织vT T4 4 侵犯邻近器官侵犯邻近器官临床分期（临床分期（T T）膀胱肿瘤浸润程度膀胱肿瘤浸润程度肿瘤扩散肿瘤扩散v 深部浸润v 淋巴转移：常见v 血行转移：晚期主要转移至肝、肺、骨等临床表现临床表现v间歇性无痛性全程肉眼血尿v部分患者有尿频、尿急、尿痛v排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留v肿瘤侵犯、转移症状诊断：诊断：典型的临床表现各项辅助检查手段超声显示膀胱内实体肿瘤膀胱镜检查见肿瘤生长右侧输尿管口CT下膀胱肿瘤表现排泄性尿路造影显示膀胱内充盈缺损尿脱落细胞学检查异型细胞v以手术治疗为主v辅以化疗、放疗、生物治疗等综
11、合治疗。v对表浅性膀胱癌多行保留膀胱手术，术后采用膀胱灌注治疗v浸润性膀胱癌采用全膀胱切除手术v晚期膀胱癌采取综合治疗措施。治治 疗疗 原原 则则浅表肿瘤浅表肿瘤（TisTis，TaTa，T T1 1）v经尿道膀胱肿瘤电切术十膀胱灌注。v膀胱部分切除术十膀胱灌注。v膀胱灌注治疗：用于原位癌、膀胱肿瘤电切术后或膀胱部分切除术后患者。可选用的药物包括BCG、丝裂霉素、噻替呱、阿霉素、羟基喜树碱、白介素、胞必佳等。浸润性膀胱肿瘤（浸润性膀胱肿瘤（T T2 2，T T3 3，T T4 4）v膀胱部分切除膀胱灌注v全膀胱切除术尿流改道肾癌肾癌1 1膀胱癌2 2阴茎癌3 3睾丸肿瘤4 4前列腺癌5 5v发
12、病率日趋减少。v与包皮垢长期淤积刺激密切相关。v包皮环切术治疗包茎及保持局部清洁是预防阴茎癌的有效手段。病病 理理v绝大多数为鳞状细胞癌。v基底细胞癌和腺癌少见。v由于阴茎白膜坚韧，肿瘤少有浸润尿道。v主要转移至腹股沟、股部及髂淋巴结。v少有血行转移。临床表现临床表现v多见于4060岁包皮过长或包茎者。v阴茎无痛性硬节、或菜花样肿物、或经久不愈的溃疡，有恶臭。v部分病人腹股沟可触及肿大淋巴结。诊诊 断：断：典型的临床表现阴茎肿物活检腹股沟淋巴结的诊断和活检手手 术术 治治 疗疗v阴茎部分切除术：肿瘤位于龟头，切除断面应距原肿瘤缘2cm以上。v阴茎全切除、尿道会阴部造口术：肿瘤较大或浸及阴茎根部
13、。v腹股沟淋巴结清扫术：用于期病人。术后辅助放疗肾癌肾癌1 1膀胱癌2 2阴茎癌3 3睾丸肿瘤4 4前列腺癌5 5v少见，占全身恶性肿瘤1。v多发于2040岁。v95为恶性。v隐睾为重要致癌因素v组织学表现多样。v生殖细胞瘤占9095并进一步分为：精原细胞瘤 非精原细胞瘤v非生殖细胞瘤占510。v继发肿瘤主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病。病病 理理转转 移移v多数肿瘤早期可发生淋巴转移。v淋巴转移最先到达肾蒂周围。v睾丸肿大、有沉重或下坠感；v少数分泌HCG的睾丸肿瘤可出现乳房胀痛及女性化乳房。v肿瘤转移症状。临床表现临床表现诊诊 断断v体征：睾丸增大，可触及质硬实性肿物，与睾丸分界不清，透光
14、试验阴性v瘤标：肿瘤含非精原细胞成分时AFP及-HCG往往增高vB超：区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶v胸片：了解肺及纵隔是否有转移vCT或MRI：了解胸、腹部转移情况v根据病理性质及临床分期选择治疗方法。v病睾行根治性切除术。v腹膜后淋巴结清扫术适用于绒癌以外的II期肿瘤。v放疗：对精原细胞瘤较敏感，可作为I、II期精原细胞瘤的辅助治疗。v化疗：对精原细胞瘤疗效较好，对非精原细胞瘤有一定疗效，主要用于III期睾丸肿瘤的治疗及II期非精原细胞瘤的辅助治疗。治治 疗疗睾丸肿瘤手术标本肾癌肾癌1 1膀胱癌2 2阴茎癌3 3睾丸肿瘤4 4前列腺癌5 5v多见于老年男性（60岁）。v发病
15、原因目前尚未完全明确。v与雄性激素密切关联。v高脂饮食为重要的致癌因子。v腺癌最多见（98）。v移行细胞癌、鳞癌、未分化癌少见。发病特点与病理类型发病特点与病理类型前列腺癌多起源于外周区良性前列腺增生多起源于移行区临床分型临床分型激素依赖型激素非依赖型激素难治型v前列腺癌细胞按分化程度分为15级。v1级分化最好，5级（未分化）最差。vGleason评分主要类型次要类型级数。v分化最佳2分，最差10分，4分预后差。24分 分化良好 57分 中等分化 810分 分化不良GleasonGleason评分评分v：手术标本偶然发现。v：局限于前列腺包膜内。v：肿瘤穿透包膜，侵犯邻近组织。v：局部淋巴结或
16、远处转移。临床分期临床分期v血行转移：以脊柱、骨盆多见v淋巴转移v局部侵犯转移途径转移途径v大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症（BPH）手术标本中发现。v可有排尿困难、尿潴留、尿失禁或血尿。v晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折，部分患者以骨痛等转移症状首诊。临床表现临床表现 直肠指诊可触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发，也可以呈团块状。体体 征征v临床症状提示。v肛诊发现典型体征。v血清前列腺特异性抗原（PSA）测定。v经直肠超声：低回声病灶。vX线及核素扫描可发现骨转移灶。vCT及MRI对早期诊断价值不大，有利于了解晚期肿瘤周围侵犯情况。v前列腺针刺活检为病理
17、确诊手段。诊诊 断断v正常PSA10ng/ml时建议穿刺活检。vPSA 410ng/ml者，游离PSA25良性可能大，10恶性可能大。v直肠指诊 PSA 测定是目前前列腺癌普查的公认有效方法。vPSA 监测是前列腺癌术后随访的重要指标。PSAPSA在前列腺癌诊疗中的重要价值在前列腺癌诊疗中的重要价值有30%前列腺癌患者PSA不升高MRI显示前列腺癌v期：严密随诊v期：根治性前列腺切除v、期：内分泌治疗v放疗对前列腺癌局部控制效果较好v化疗对晚期肿瘤可以采用，但总的疗效尚不够满意治治 疗疗v去势治疗：双侧睾丸切除术或用促黄体释放激素类似物LHRH-A，如诺雷德、抑那通等可起到药物去睾作用v抗雄激素治疗：氟他胺（缓退病）、康士德等v雌激素治疗：乙烯雌酚前列腺癌的内分泌治疗前列腺癌的内分泌治疗Email:cpl_ly_
