1、1腹泻的中西医诊断与治疗独山县中医院独山县中医院蒙兴莲蒙兴莲 二二0 一一0年八月二十六日年八月二十六日 2概念粪质稀，水份粪质稀，水份80%80%（必备）（必备）粪重粪重200200克克/日（必备）日（必备）病理性成分（肉眼、镜下）病理性成分（肉眼、镜下）（非必备）（非必备）便次便次2 2次次/日（非必备）日（非必备）3分类病因病因发病机制发病机制有无粘膜损害有无粘膜损害病程病程4病因病因 感染性感染性非感染性非感染性细菌、病毒、寄生虫细菌、病毒、寄生虫非感染性疾病、功能性、分泌性非感染性疾病、功能性、分泌性5渗渗透透性性分分泌泌性性渗渗出出性性动动力力性性6侵袭性侵袭性非侵袭性非侵袭性7急
2、性（急性（2 24 4周）周）慢性慢性8腹泻诊断的经典思路v流行病学流行病学v人口统计学资料人口统计学资料v起病与病程起病与病程v与进食的关系与进食的关系v粪肉眼观粪肉眼观v伴随症状伴随症状v体格检查体格检查v实验室检查实验室检查9流行病学流行病学v群发：传染病、食物中毒群发：传染病、食物中毒v夏季：肠道传染病、病毒感染、食物中毒夏季：肠道传染病、病毒感染、食物中毒v疫区：地方病、传染病疫区：地方病、传染病v服药史服药史10人口统计学资料人口统计学资料v儿童：病毒感染、先天性疾病儿童：病毒感染、先天性疾病v成人：细菌感染、阿米巴、旅行者腹泻成人：细菌感染、阿米巴、旅行者腹泻v女性：女性：IBS
3、-DIBS-D、甲亢、甲亢v中老年：肿瘤中老年：肿瘤11起病与病程起病与病程v起病急起病急 感染、中毒感染、中毒v病程长病程长慢性感染：血吸虫、结核慢性感染：血吸虫、结核IBDIBS 12与进食的关系与进食的关系v进食后立即发生进食后立即发生 高渗性、倾倒综合症、高渗性、倾倒综合症、IBS IBS、食物过敏、食物过敏v进食后发生进食后发生 感染、中毒感染、中毒v进食油腻食物泻进食油腻食物泻 胆胰疾病、胆胰疾病、IBSIBS、吸收不良、吸收不良13v夜间泻夜间泻 糖尿病糖尿病v清晨泻清晨泻 IBS 尿毒症尿毒症14粪便肉眼观粪便肉眼观v水样：分泌性、小肠性、毒素、内分泌水样：分泌性、小肠性、毒素
4、、内分泌v黏液血便：菌痢、黏液血便：菌痢、IBD IBD、肿瘤、肿瘤v果酱样：阿米巴痢、肠套叠果酱样：阿米巴痢、肠套叠v粘液便：粘液便：IBSIBSv脂肪泻：胆胰疾病、吸收不良脂肪泻：胆胰疾病、吸收不良v膜样物：抗生素相关肠炎膜样物：抗生素相关肠炎v恶臭：感染、吸收不良、肿瘤恶臭：感染、吸收不良、肿瘤15伴随症状伴随症状v发热：感染性、炎性发热：感染性、炎性v里急后重：直肠及其周围病变里急后重：直肠及其周围病变v腹痛：感染性、炎症、中毒腹痛：感染性、炎症、中毒v血性：肿瘤、炎症血性：肿瘤、炎症v皮疹：过敏皮疹：过敏v消瘦消瘦急性：腹水急性：腹水慢性：吸收不良、肿瘤、炎症慢性：吸收不良、肿瘤、炎
5、症16体格检查体格检查v腹部检查：不忘肠鸣音腹部检查：不忘肠鸣音v直肠指检直肠指检v全身检查：甲状腺、皮肤全身检查：甲状腺、皮肤17实验室检查实验室检查v粪常规粪常规肉眼观肉眼观镜下：镜下：WBC,RBCWBC,RBC10/HP,10/HP,侵袭性侵袭性寄生虫卵、脂滴寄生虫卵、脂滴病原学分离与培养：阳性率低病原学分离与培养：阳性率低 v血液血液血常规：血常规：WBCWBC感染、炎症感染、炎症 E E 过敏、寄生虫过敏、寄生虫血浆：特异性抗体血浆：特异性抗体 激素激素18结肠镜结肠镜v急性重症腹泻相对禁忌急性重症腹泻相对禁忌v对血便、黏液血便诊断意义大对血便、黏液血便诊断意义大v对结肠溃疡性质诊
6、断意义大对结肠溃疡性质诊断意义大v筛查病变部位筛查病变部位v活检：细胞浸润、嗜酸性粒细胞、黏膜下胶原活检：细胞浸润、嗜酸性粒细胞、黏膜下胶原19腹泻发病机制类型诊断腹泻发病机制类型诊断意义意义部分病例病因诊断不易部分病例病因诊断不易临床可行临床可行对治疗有指导意义对治疗有指导意义20渗透性腹泻渗透性腹泻v机制：肠腔中高渗物质过多机制：肠腔中高渗物质过多v原因：食物、药物、乳糖不耐受原因：食物、药物、乳糖不耐受v特点：禁食后腹泻停止或减轻特点：禁食后腹泻停止或减轻 粪渗透压差粪渗透压差125mOsm/L125mOsm/L 粪渗透压差粪渗透压差=血浆渗透压血浆渗透压-2*(粪粪Na+粪粪K+)血浆
7、渗透压血浆渗透压=290mOsm/Lv治疗：限制高渗性物质摄入治疗：限制高渗性物质摄入21分泌性腹泻分泌性腹泻v机制机制：肠道水、电解质分泌吸收肠道水、电解质分泌吸收v原因原因：肠毒素（细菌、病毒）肠毒素（细菌、病毒）内分泌：内分泌：VIP瘤、甲状腺素等瘤、甲状腺素等吸收障碍吸收障碍22特点特点水样便水样便量大（量大（1 110 L/d10 L/d）粪粪pHpH中性或碱性中性或碱性血浆粪渗透压差血浆粪渗透压差50mOsm/L H50mOsm/L H2 2O O禁食无缓解禁食无缓解肠黏膜形态正常肠黏膜形态正常23治疗治疗补液补液微生物制剂微生物制剂吸附剂吸附剂止泻剂止泻剂抗生素抗生素抑制分泌：黄
8、连素、抑制分泌：黄连素、SSSS24渗出性腹泻渗出性腹泻v机制机制 炎性渗出、炎性刺激、炎性因子炎性渗出、炎性刺激、炎性因子v原因原因 感染、非特异性炎症（感染、非特异性炎症（IBD）v特点特点 黏黏液血便（肉眼、镜下）、常伴腹痛发热液血便（肉眼、镜下）、常伴腹痛发热v治疗治疗 病因治疗病因治疗25动力性腹泻动力性腹泻v机制机制-肠运动过快肠运动过快v原因原因-药物、激素、胃肠捷径药物、激素、胃肠捷径v特点特点-肠鸣音亢进、粪检查正常、腹痛肠鸣音亢进、粪检查正常、腹痛v治疗治疗-解痉、止泻、病因治疗解痉、止泻、病因治疗26 腹泻病因部位的鉴别腹泻病因部位的鉴别 小肠性小肠性 大肠性大肠性 腹痛
9、腹痛 脐周脐周 下腹部下腹部 粪便粪便 量多、稀水样、臭量多、稀水样、臭 量少量少 含脂肪、无黏液含脂肪、无黏液 黏液多、脓血黏液多、脓血 便次数便次数 2-10次次/天天 更多更多 里急后重里急后重 无无 有有 体重下降体重下降 常见常见 少见少见27诊断（试验）性治疗诊断（试验）性治疗v肠结核与肠结核与CDCDv溃疡性直肠炎与菌痢溃疡性直肠炎与菌痢v水样泻水样泻28肠结核与肠结核与CDv临床、内镜、病理均相似临床、内镜、病理均相似v诊断性治疗指征：诊断性治疗指征：两者鉴别不清，无抗痨禁忌两者鉴别不清，无抗痨禁忌有结核接触史或结核既往史有结核接触史或结核既往史临床、内镜、病理示结核可能性大临
10、床、内镜、病理示结核可能性大v疗程疗程：至少至少2 2周周复查再评分复查再评分v慎用激素做诊断性治疗慎用激素做诊断性治疗29溃疡性直肠炎与菌痢溃疡性直肠炎与菌痢v黏液血便、里急后重、直肠病变相似黏液血便、里急后重、直肠病变相似v鉴别鉴别细菌培养，但阳性率不高，需较长时间细菌培养，但阳性率不高，需较长时间肠镜有助鉴别肠镜有助鉴别抗菌治疗短期有效，有助鉴别抗菌治疗短期有效，有助鉴别30水样泻水样泻v内分泌性：生长抑素内分泌性：生长抑素v胃泌素瘤：抑酸药胃泌素瘤：抑酸药v感染性：抗菌药感染性：抗菌药31腹泻治疗原则腹泻治疗原则v病因治疗病因治疗v纠正脱水、水盐、电解质失衡纠正脱水、水盐、电解质失衡v
11、针对发病机制治疗针对发病机制治疗v止泻治疗止泻治疗32抗菌药物治疗的适应症抗菌药物治疗的适应症v细菌学检查阳性细菌学检查阳性v侵袭性腹泻侵袭性腹泻v伴发热、腹痛伴发热、腹痛vWBCWBC33无需用抗生素治疗的腹泻无需用抗生素治疗的腹泻v病毒性腹泻病毒性腹泻v抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻v非感染性炎症非感染性炎症vD-IBS(?)D-IBS(?)34抗菌药物使用注意事项抗菌药物使用注意事项v尽可能用窄谱尽可能用窄谱v足量、适时足量、适时v注意毒副作用注意毒副作用v口服疗效不差口服疗效不差v必要时合用微生态制剂必要时合用微生态制剂35抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻v诱因：诱因：滥用广谱抗生素
12、或滥用广谱抗生素或/和激素、免疫功能低下和激素、免疫功能低下v致病菌：致病菌：真菌、艰难棱菌真菌、艰难棱菌（C.difficileC.difficile）、耐甲氧西林金葡、耐甲氧西林金葡菌菌(MRSA)(MRSA)v临床表现：临床表现：伪膜炎、血便伪膜炎、血便高热等中毒症状高热等中毒症状多器官功能衰竭多器官功能衰竭 (MODS)(MODS)36 去诱因去诱因 加强支持治疗加强支持治疗 微生态制剂微生态制剂 万古霉素、甲硝唑万古霉素、甲硝唑37微生态制剂在腹泻中的应用微生态制剂在腹泻中的应用 非侵袭性腹泻非侵袭性腹泻 IBS-DIBS-D 旅行者腹泻旅行者腹泻 过敏性腹泻过敏性腹泻 抗生素相关性
13、腹泻抗生素相关性腹泻 放射性肠炎放射性肠炎38v单用单用：轻轻中型中型v联用联用：重型，伴全身症状者重型，伴全身症状者v获益获益缩短疗程缩短疗程减少腹泻频率减少腹泻频率缓解症状缓解症状39 竞争性抑制竞争性抑制 维护紧密连接等粘膜屏障维护紧密连接等粘膜屏障 粘膜营养粘膜营养 调节局部免疫调节局部免疫 促进水盐吸收促进水盐吸收40 乳酸菌类乳酸菌类 酵母菌类酵母菌类 双歧杆菌双歧杆菌 复合制剂复合制剂41止泻药物的应用止泻药物的应用v分类分类v适应症适应症v注意事项注意事项42分类分类v阿片类阿片类抑制肠蠕动，作用强抑制肠蠕动，作用强洛哌丁胺、苯乙哌啶洛哌丁胺、苯乙哌啶v吸附剂吸附剂吸收水分、毒
14、素，作用中吸收水分、毒素，作用中蒙脱石、活性炭蒙脱石、活性炭v收敛剂收敛剂形成保护膜减少刺激，作用弱形成保护膜减少刺激，作用弱鞣酸蛋白鞣酸蛋白43适应症适应症v便次频繁，影响生活便次频繁，影响生活vIBS-DIBS-Dv非侵袭性腹泻非侵袭性腹泻44注意事项注意事项v感染性腹泻应在有力抗菌治疗下使用感染性腹泻应在有力抗菌治疗下使用v重症重症IBDIBD慎用，以免引起中毒性巨结肠慎用，以免引起中毒性巨结肠v伴明显中毒症状者慎用伴明显中毒症状者慎用v剂量适当，疗程适宜剂量适当，疗程适宜45 腹泻中医诊断为泄泻 一、病因病理：1、感受外邪：外邪引起的泄泻，以寒、湿、暑、热为常见，其中尤以湿邪为多见由于
15、脾喜燥恶湿，外来湿邪，最易困阻脾阳，脾失健运，水食相杂而下，发生泄泻。2、饮食所伤：饮食过量，宿食内停；或过食肥甘，呆胃滞脾；或多食生冷，误食不洁之物，损伤脾胃，传导失职，升降失调，而发生泄泻 46 3、情志失调：平时脾胃素虚，复因情志 影响，忧思恼怒，精神紧张，以致肝气郁结，横逆犯脾，传导失常，而成泄泻。4、脾胃虚弱：脾主运化，胃主受纳，若因饮食不节，劳倦内伤，久病缠绵，均可导致脾胃虚衰，不能受纳水谷和运化精微，水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。5、肾阳虚弱：久病之后，损伤肾阳，或年老体衰，阳气不足，脾失温煦，运化失常，而致泄泻。47 二、辨证施治：（一）感受外邪：1、寒湿或风寒：主证
16、：泄泻清稀，甚至如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，或兼有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，苔薄白或白腻，脉濡缓。治法：解表散寒，芳香化浊 方药：藿香正气散（藿香白术 茯苓 厚朴 ）48 大腹皮 紫苏 白芷 陈皮 法夏 甘草 2、湿热或暑湿：主证：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清化湿热 方药：葛根芩连汤（葛根 黄芩 黄连 银花 茯苓 厚朴 苍术 荷叶 香薷）49（二）食滞肠胃：主证：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如如卵，泻后痛减，拌有不消化之物，脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊，脉滑。治法：消食导滞 方药：保和丸（山楂 神曲 莱菔子
17、陈皮 半复 茯苓 连翘）50（三）肝气乘脾：主证：平时多有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，舌淡红，脉弦。治法：抑肝扶脾 方药：痛泻要方（白术 白芍 陈皮 防风）51（四）脾胃虚弱：主证：大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡苔白，脉细弱。治法：健脾益气 方药：参苓白术散（党参 白术 茯苓 陈皮 淮山 桔梗 砂仁 炒扁豆 苡仁 连肉）52（五）肾阳虚衰：主证：黎明之前，腹间作痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。治法：温肾健脾，固涩止泻 方药：四神丸（补骨脂 肉豆蔻 五味子 生姜 大枣）53
