1、超低出生体重儿的早期临床管理新生儿科吴晓荣几个名词 超低出生体重儿：体重1kg，胎龄28W 早产儿。极度早产儿：胎龄32W 的早产儿。极早早产儿：胎龄28W 的早产儿。难以存活低出生体重儿：体重750g，胎龄25周的婴儿。生命的极限：体重500750g，胎龄2025周。世界 上存 活的 最小 体重 的早 产儿 鲁迈萨，女，2004年9月19日出生于美国伊利诺伊州梅伍德洛约 拉大学医疗中心 胎龄：26W；体重：243.8G；身长：24.7CM 世界上存活的胎龄最小的早产儿 阿米利娅，2006年月 日出生于美国迈阿密儿童 浸礼医院 胎龄：21 6 W 体重：280.0G 身长：24.0CM常见并发
2、症 急性合并症：新生儿窒息；呼吸窘迫综合征（RDS）；呼吸暂停；低体温与寒冷损伤；动脉导管未闭（PDA）；常见并发症 急性合并症：感染；坏死性小肠结肠炎（NEC）；早产儿脑损伤；低血糖与高血糖；新生儿高胆红素血症。常见并发症 慢性合并症：慢性肺疾病（CLD）；早产儿视网膜病（ROP）；早产儿贫血。临床管理新理念 提出“绿色婴儿”(Green Baby)，让婴儿自己 生长发育；主张“轻柔护理”(Gentle Care)，尽量减少 干预，以减少对婴儿损伤作为第一考虑。早期临床管理 出生时的管理 进入NICU即刻管理 出生1周内的管理：体温管理 呼吸管理 脑损伤的防治 早期肠道喂养管理 水电解质管理
3、 早期黄疸的处理出生时的管理 产房内室温2628；预热转运暖箱和开放式抢救台；按常规准备好抢救用品，特别是内径为2mm气管内 导管和肺表面活性物质备用；出生时的管理 复苏用氧应可调氧浓度，轻易不用纯氧，婴 儿情况好时可用空气加压通气。选派熟练的儿科医生和护士参加抢救，注意 操作应轻柔、迅速、正确，不能延误时机出生时的管理 用柔软导管吸尽口、咽、鼻分泌物；复苏器应有压力指针，压力轻易不要超过20cmH2O；娩出后立即擦干皮肤，复盖温暖手巾，置于抢救台，保持皮肤温度在35.5以上。新法：不擦，立即包裹，放入预热暖箱，绝对防止 体温过高。禁用高渗药物如5%NaHCO3 或高渗葡萄糖液。出生时的管理
4、出生时Apgar评分偏低，不一定表示宫内缺氧，两者相关性较差；若出生时无呼吸或有呼吸困难，需气管插管加压人工通气者，在吸净呼吸道分泌物后，气管内滴入费表面活性物质PS(生后15min内)；尽量在生后15min内给予PS预防性治疗；复苏结束，病情稳定后，放入转运暖箱，送NICU继续监护治疗。进入NICU的即刻管理 婴儿入室后，立即放入已预热暖箱内，暖箱 上复盖有色布，以减少光线对婴儿的刺激；婴儿情况稳定，呼吸规律，无发绀及呼吸困 难，暖箱输入30%氧即可，同时监测SPO2进入NICU的即刻管理 如婴儿有呼吸困难，可用鼻塞CPAP，氧浓 度3040%，压力4cmH2O，监测SPO2 如用鼻塞CPA
5、P无效，可气管插管和滴入 PS，并准备呼吸机备用。进入NICU的即刻管理 生后4h内尽量保持婴儿安静，维持生命体征 在正常范围，除非病情危重需要抢救，减少 一切不必要的处置和采血，做处置时要求动 作轻柔，避免损伤和缺氧。生后3-4h，如情况稳定，可经鼻胃管喂养，先喂1-2次5%糖水，以后每隔1h喂1ml人奶。记录第1次排尿和排胎便的时间及量。出生1周内的管理 体温管理 体温管理的目的：是维持体温36.50.5，并尽量减少经皮肤不显性失水。保暖方法：最好选择双壁伺服式暖箱，可减少辐射散热，并可经设定的腹壁温度（36.5）自动调节箱温，注意箱温室温差不应超过7。也可用辐射台保暖，保鲜膜覆盖。出生1
6、周内的管理 体温管理 保暖方法 患儿体温35.0：应尽快使体温恢复到36.0以上，此时调节暖箱、辐射台温度：37.038.0，待体温恢复正常后，可将暖箱、辐射台温度降至正常。患儿体温30：复温速度宜慢，从环境温度(箱温)较体温高12开始，每小时提高箱温1，于24h恢复正常体温。出生1周内的管理 体温管理 保暖方法 保持湿度：当湿度不能达到要求时可采取箱内超声波雾化Q6h 生后第1d10d：湿度为8090%第1120d：湿度为7083%第21d后：6070%意义：以减少水分丢失，维持生理性体重下 降15%；1w内每日体重下降2.5%左右。出生1周内的管理 呼吸管理 机械通气中应注意的问题：经常观
7、察患儿反应能力，囟门张力，瞳孔大小，以 判断是否并发颅内出血。如发现肌张力增高或抽搐，应立即报告医生及时给予处理。注意留尿，如尿量偏少（1ml/kgh）可报告医生给速尿利尿。严密观察SPO2不超过95%，尤其在FiO2较高时（60%）。出生1周内的管理 呼吸管理 支气管肺发育不良的预防：新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）患预儿肺间质液体偏多，限制水分摄入，有 利于肺功能的恢复，可缩短机械通气的时 间，减少肺损伤的危险。生后12d液体摄入量5060ml/kg，35d 80100ml/kg，1w后120150ml/kg，有助顺 利撤机。出生1周内的管理 呼吸管理 应用外源性肺表面活性物质后，肺功能迅速
8、好转，必须在1h内摄胸片，监测血气，及时调整呼吸机参数。通常机械通气时间3d左右，最长不超过5d，撤机后用鼻塞式CPAP过渡。理论上应用激素可预防BPD，由于激素可影响 小早产儿中枢神经的发育，必须谨慎使用；除非不用激素不能成活，才考虑应用；必须征得家长同意尽可能少量，短期用药；做好临床观察和随访。出生1周内的管理 脑损伤的防治 IVH的常见诱因：缺氧、高碳酸血症使脑血管扩张，低碳酸血症使生 发基质缺血性损伤加重，引起出血；输液过多、过快，使脑血流量增多；哭叫、惊厥、受刺激、咳嗽等；某些处置如气管插管、吸痰、血管穿刺、搬动体位等；注射高渗药物；机械通气。出生1周内的管理 脑损伤的防治 IVH的
9、临床特点：通常在生后72h内发生，25%病例无症状；早期、轻症表现衰弱无力，无吸吮动作，肢 体张力低下，活动减少；病情进展时多出现哭叫、兴奋、激惹、肢体活动过多，重症患儿突然表现肤色苍白、昏迷、惊厥、前囟张力增高，瞳孔改变，反复呼吸暂停。出生1周内的管理 脑损伤的防治 IVH的临床诊断：临床症状；25%无症状者主要依靠头颅B超动态检查；头颅CT、MRI检查。出生1周内的管理 脑损伤的防治 IVH的预防：做好新生儿窒息复苏与转运；生后应用Vit.K1；减少医源性刺激：抢救、搬动、频繁护理操作；维持血气在目标值范围，避免低氧血症、高碳酸血症和低碳酸血症；出生1周内的管理 脑损伤的防治 治疗与监护原
10、则：Mini Care（轻柔护理）避免脑血流动力学紊乱 维持脑灌注压 维持机体内环境稳定 积极治疗原发病 纠正出凝血功能异常 定期头颅B超检查出生1周内的管理 早期肠道喂养管理 增加奶量和促进喂养耐受的策略：采用母乳而非配方乳。降低奶量增加速度，每天20ml/kg。改间断喂养为部分或全部持续喂养。减少乳汁中脂肪含量。出生1周内的管理 早期肠道喂养管理 早期肠道微量喂养的优点：促进喂养耐受程度，保证体重增加。促进胃肠激素分泌和胃肠动力。减少发生胆汁淤积，减少对光疗的需要。减少并发NEC的机会。减少早期周身感染机会。出生1周内的管理 早期肠道喂养管理 胃肠外营养（静脉营养）的原则：生后12w内，在
11、早期微量喂养同时，经静脉营养以补充热量不足。选用小儿专用氨基酸溶液。葡萄糖、脂肪、氨基酸混合在一起24h内均匀滴入。积极预防和治疗感染。出生1周内的管理 水电解质管理 最重要原则：防止发生肺水肿和肺外水肿 生后1周内维持水电解质负平衡，限制水和盐 类摄入量,Na+2mmol/kg.d；1个月内避免水分过度摄入，150ml/kg.d；及早关闭开放的有症状的动脉导管；如营养状态良好，不要反复输胶性液体，必 要时可输全血提高胶性渗透压。出生1周内的管理 早期黄疸的管理 超低出生体重儿易发生胆红素脑病 血脑屏障极不成熟；常存在低蛋白血症；合并酸中毒；生后2周内血清胆红素8mg/dl(136mol/L)，即可能发生神经损害。早期黄疸处理很重要。出生1周内的管理 早期黄疸的管理 早期黄疸的处理 生后第2d开始每天作经皮胆红素测定。生后1224h做预防性间歇光疗，同时纠正 低蛋白血症、低血糖和酸中毒，促使胎便排尽。做光疗时增加水份摄入量20%，每日测体重判断经皮水分丢失量。出生1周内的管理 早期黄疸的管理 早期黄疸的处理 实行早期微量喂养，可减轻黄疸程度。静脉营养热量以防止或减轻胆汁淤积。达到光疗和换血治疗标准时，应及时光疗或 换血治疗。谢谢聆听
