1、代谢综合征中山大学附属第一医院心内科陈国伟定义：代谢综合征是一组包括肥胖、高血糖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、和等血脂异常、高血压等多种代谢异常的集合体病因和发病机制：是遗传和环境因素共同作用的结果线粒体转运核糖核酸（）突变致代谢异常，胰岛素抵抗是发病中心环节，肥胖特别是中心性肥胖是胰岛素抵抗的重要危险因素，肥胖使氧化应激增加，游离脂肪酸浓度增加，激活还原型辅酶（）氧化酶，使包括脂联素、和单核细胞趋化因子（）等脂肪细胞因子分泌失调，进一步导致代谢综合征流行病学美国岁以上成人代谢综合征发生率为，岁以上为已有糖尿病和高血压患者岁以上约我国岁以上约岁以后女性代谢综合征发生率明显地增加，老年女性发生率高
2、于男性主要的心血管疾病危险因素（主要的心血管疾病危险因素（JNC-7)高血压吸烟肥胖（BMI=30)缺少运动高胆固醇糖尿病微量白蛋白尿,或测定 GFR 55岁,女性65岁)早发心血管病家族史欧洲主要心血管危险因素收缩压和舒张压水平男性岁，女性岁吸烟血脂异常：，：男。，女早发心血管病家族史（男岁，女岁）腹部肥胖（腰围男，女）中国中国35-64岁人群单一心血管病危险因素的构岁人群单一心血管病危险因素的构成成危险因素构成：吸烟 39%血脂异常 28%高血压 19%肥胖 8%糖代谢异常 6%预后：心脑血管事件是代谢综合征主要并发症和致死致残原因以上糖尿病病人死于心血管病高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等
3、多重危险因素综合发挥作用，使冠心病、脑血管病、肾病及外周血管病大大增加因此，积极防治代谢综合征具有特别重要的意义代谢综合征控制目标 理想 良好 差血糖（）空腹 非空腹 （）血压（）（）男性 女性 （）（）腰围 男性 女性 调脂治疗的主要药物和重要意义降脂药物的种类降脂药物的种类 树脂（胆酸鳌合物）树脂（胆酸鳌合物）消胆胺消胆胺降胆宁降胆宁 丙丁酚丙丁酚 烟酸烟酸 贝特类（纤维酸衍生物）贝特类（纤维酸衍生物）吉非罗齐吉非罗齐 非诺贝特非诺贝特 苯扎贝特苯扎贝特 他汀类（他汀类（HMG-CoAHMG-CoA 还原酶抑制剂）还原酶抑制剂）洛伐他汀洛伐他汀氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀阿托伐他汀阿托
4、伐他汀辛伐他汀辛伐他汀流行病学资料显示:随着总胆固醇水平升高，CHD死亡和发生危险增加TC=total cholesterol;CHD=coronary heart disease.Martin MJ et al.Lancet.1986;2:933-936;Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.TC(mg/dL)6-year CHD incidence per 1000 men2950255075100125150Age-adjusted 6-year CHD mortality per 1000 menTC(mg/dL)024681012141618160200
5、260300140180220 2402803204S:他汀二级预防能够降低死亡率和临床事件4S=Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Primary end point of trial was total mortality.Secondary end point was first major coronary event defined as coronary death,nonfatal definite or probable myocardial infarction(MI),silent MI,or resuscitated
6、 cardiac arrest.Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet.1994;344:1383-1389.Simvastatin PlaceboProportion aliveYears since randomization30%P=.00030.800.850.900.951.00Proportion without major coronary eventYears since randomization0.500.600.700.800.901.0001234560123456Simvastatin Placebo3
7、4%P=.000014S研究后冠心病二级预防中待解决的重要问题CARE=Cholesterol and Recurrent Events study;LIPID=Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease study;HPS=Heart Protection Study;TNT=Treating to New Targets study;MIRACL=Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering study;PROVE IT=Pr
8、avastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy trial;A to Z=Aggrastat to Zocor study;IDEAL=Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering study;ACS=acute coronary syndrome.4S 研究后冠心病二级预防中待解决的问题CARE=Cholesterol and Recurrent Events study;LIPID=Long-Term Intervention w
9、ith Pravastatin in Ischaemic Disease study;HPS=Heart Protection Study;TNT=Treating to New Targets study;MIRACL=Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering study;PROVE IT=Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy trial;A to Z=Aggrastat to Zocor study;IDEAL=In
10、cremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering study;ACS=acute coronary syndrome.TNT 显示：立普妥强化治疗进一步降低 LDL-C，获益更多Simva 20-40 mg Prava 40 mgPrava 40 mgSimva 40 mg20%8.3%6.7%*NA(活性对照）8.7%10.2%12.3%19.0%他汀组事件发生率*27%24%24%34%相对风险降低*引用的终点（非主要终点）:4S and TNT=冠心病死亡、非致命性心梗、心脏复苏;LIPID,CARE,a
11、nd HPS=冠心病死亡和非致命性心梗.Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet.1994;344:1383-1389;Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease Study Group.N Engl J Med.1998;339:1349-135;Sacks FM et al.N Engl J Med.1996;335:1001-1009;Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet.2002;36
12、0:7-22;LaRosa JC et al.N Engl J Med.2005;352:1425-1435.Lipitor 10 mgLipitor 80 mg研究开始和结束时的LDL-C 水平(mg/dL)Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-2444.非致死性非致死性 MI所有冠脉事件所有冠脉事件主要冠脉事件主要冠脉事件4S常规治疗 vs.安慰剂34%4S常规治疗 vs.安慰剂 37%4S常规治疗 vs.安慰剂 27%立普妥强化治疗 vs.4S 标准治疗11%(P=0.07)立普妥强化治疗 vs.4S 标准治疗17%(P=0.02)立普妥强化治疗 vs
13、.4S 标准治疗16%(P0.001)IDEAL：立普妥强化治疗临床获益超越4S的常规治疗所有心血管所有心血管事件事件4S常规治疗 vs.安慰剂 26%立普妥强化治疗 vs.4S 标准治疗16%(P0.001)血管重建术血管重建术4S常规治疗 vs.安慰剂 37%立普妥强化治疗 vs.4S 标准治疗23%(P20%）100mg/dL(可选目标：70mg/dL，尤其是极高危患者)100mg/dL#100mg/dL(100mg/dL;可选考虑药物)中度高危：2危险因素（10年风险1020）130mg/dL(可选目标：100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可
14、选考虑药物)Cannon CP,JAMA,2005;294:2492-2494极高危患者：存在确立的心血管病，存在确立的心血管病，+1）多种重要危险因子，尤其糖尿病）多种重要危险因子，尤其糖尿病 2）严重和控制不良的危险因子）严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟尤其是继续吸烟 3）代谢综合征的多种危险因子）代谢综合征的多种危险因子 （尤其是（尤其是TG 200mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL且且HDL-C 20%NCEP ATPIII补充说明：强化他汀补充说明：强化他汀治疗治疗针对人群针对人群 治疗目标治疗目标LDL-C 靶目标值LDL-C 靶目标幅度极高危患者70mg/dL4
15、0%高危患者100mg/dL30-40%根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病糖尿病 静脉血浆葡萄糖（）空腹 （）或葡萄糖负荷后小时或随机 （）糖耐量减低）空腹（如果测定）（）和葡萄糖负荷后小时 至空腹血糖受损（）空腹 至小时（如果测定）（）心血管疾病高风险、预后差 （1010年内患年内患CHDCHD危险危险 50%50%、死亡率高）、死亡率高）非糖尿病非糖尿病+非心梗非心梗 （n=1304）糖尿病糖尿病+非心梗非心梗 （n=890）非糖尿病非糖尿病+心梗心梗（n=69）糖尿病糖尿病+心梗心梗（n=169）4%19%20%24%糖尿病与冠心病是等危症糖+脂代谢紊乱的治疗2型糖尿病的综合治疗 Aasp
16、irin：抗血小板、抗凝、扩血管药 Bblood pressure：抗高血压药（a+abcd*）Ccholesterin：调节血脂药 Ddiabetes：降血糖药 Eeducation：健康生活方式（饮食运动干预）*a+abcd=ACEI/AT+-blocking agent +-blocking agent +CCB +Diuretic控制高血压我国高血压现状和流行趋势年患病率为.，年间增加，年我国岁以上高血压患病率为目前全国约.亿病人我国脑血管病占城市居民死亡原因第二位，农村占第一位，中风的主要原因是高血压伴随：糖尿病、冠心病、肥胖、吸烟增加高血压病现状严峻高血压三率高（发病率高，致残率高
17、和致死率高），三率低（知晓率，治疗率和控制率）现象迄今仍无明显改善据中国居民营养与健康现状调查：年我国高血压知晓率为，治疗率为，控制率仅为如此低的控制率，难怪中风，心梗，心衰，肾衰等并发症居高不下即使美国控制率也只有高血压的定义和分类：（据年我国高血压防治指南）分类 SBP DBP 正常血压 正常高值 轻度高血压 中度高血压 重度高血压 单纯收缩期高血压 注：当收缩压与舒张压不同级别时，应取较高级别分类 国人最适收缩压为mmHg；舒张压mmHg；血清总胆固醇3.634.66mmol/d(mg/dl)；最适宜的体重指数（BMI）介于kg/m2。体重指数是指：体重公斤数除以身高米的平方。腰围：男性
18、，女性据相关研究认为Neaton JD and Wentworth D,for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group.Arch Intern Med.1992;152:5664.142+125-1314.74.7-5.25.2-5.75.7-6.3Total cholesterol quintile(mmol/L)SBP quintile(mm Hg)6.3145631217n=316,099Age adjusted CHD death rates per 10,000 person years by level
19、of serum cholesterol and SBP for non-smokers in the MRFIT trialHypertension and dyslipidaemia more than additive for CV risk脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加50%舒张压每升高 5mmHg-脑卒中增加46%冠心病的危险因素收缩压在120-139mmHg比 120mmHg者增加40%增加心力衰竭和肾脏疾病的危险心力衰竭危险性高6倍舒张压每降低 5mmHg-ESRD危险减少25%平均降低平均降低卒中发生率 3540%心肌梗死 2025%心力衰竭50%C
20、hobanian AV,et al.JNC 7 report.JAMA.2003;289:2560-72.降压治疗临床试验荟萃分析结果降压治疗临床试验荟萃分析结果T=treatmentC=controlNon-fatal eventsFatal eventsTCTCTCTCNumbers individuals020040060080010001200%reductionin oddsStroke39%CHD16%Vascular deaths21%All other deaths2%Collins R,et al.Lancet 1990;335:827838.合并高血压与高胆固醇的CV危险性
21、显著增高高血压高血压血清胆固醇水平血清胆固醇水平 Poulter N et al.,1993.x4x3x9大部分高血压+血脂异常患者没有得到治疗25%13%32%30%都没有都没有高血压高血压+血脂异常血脂异常只有只有血脂血脂异常异常只有高血压只有高血压43%仅治疗血脂异常仅治疗血脂异常10%44%3%仅治疗高血压仅治疗高血压 均治疗均治疗均未治疗均未治疗诊断诊断 药物治疗药物治疗US NHANES III利尿剂利尿剂-阻滞剂阻滞剂AT1-receptor blockers -阻滞剂阻滞剂钙离子钙离子拮抗剂拮抗剂 ACEIESH/ESC及中国指南及中国指南降压联合治疗方案降压联合治疗方案ESH/ESC Hypertension Guideline 2003谢谢
