1、卫生部卫生部住院病案首页住院病案首页 填写说明填写说明 目前状况与进展目前状况与进展 卫生部卫生部住院病案首页住院病案首页填写说明填写说明 几点注意事项几点注意事项 主要内容主要内容 住院病案首页住院病案首页目前状况与进展趋势目前状况与进展趋势 第一部分第一部分1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页年制定了我国第一个全国统一的病案首页2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页年卫生部更换第二版全国统一病案首页2012年使用第三版全国统一病案首页年使用第三版全国统一病案首页 我国病我国病案首页案首页的演变的演变 卫生部办公厅文件卫生部办公厅文件卫医政发(卫医政发201184号)_ 卫生部关
2、于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请现印发给你们，请于于2012年年1月月1日日开始施行（可从卫
3、生部网站下载）。开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。有关工作情况及时反馈我部医政司。20122012年年12月月28日日:卫生部住院病案首页填写视频培训会议卫生部住院病案首页填写视频培训会议 卫生厅组织收看参加人员：卫生厅组织收看参加人员：省卫生厅医政处；市卫生局医政科（处）长；全省卫生厅医政处；市卫生局医政科（处）长；全省三级综合医院医务、质控、病案部门主要负责省三级综合医院医务、质控、病案部门主要负责人；病案质控中心全体委员人；病案质控中心全体委员 会议内容会议内容1、成立、成立DRGs协作组，介绍有关工作基础，讨论工作方案。协作组，介绍有关工作基础，讨论工作方
4、案。2、启动医院质量监测评价项目，介绍信息报送及相关工作安排。、启动医院质量监测评价项目，介绍信息报送及相关工作安排。3、利用、利用DRGs、医疗质量指标等方法开展医院质量监测评价有关经验介绍。、医疗质量指标等方法开展医院质量监测评价有关经验介绍。DRGs协作组：协作组：成员单位成员单位9个省市个省市 北京市北京市 天津市天津市 内蒙古内蒙古 浙江省浙江省 安徽省安徽省 山东省山东省 湖南省湖南省 四川省四川省 云南省云南省参会医院：参会医院：26家家 卫医管评价便函卫医管评价便函201347号号 国家卫生和计划生育委员会国家卫生和计划生育委员会医管司关于召开医院质量监测评价项目启动会医管司关
5、于召开医院质量监测评价项目启动会 暨暨DRGs协作工作会议的通知协作工作会议的通知 2013年年3月月23日日 济南 DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类，其定义一般包括以下三部分内容：第一、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。1.在全国建立涉及医院质量监测评价相
6、关信息标准培训、在全国建立涉及医院质量监测评价相关信息标准培训、维护、监督协作组织，统一医院质量监测数据标准，建维护、监督协作组织，统一医院质量监测数据标准，建立医疗质量监测数据分析、评价、发布机制。立医疗质量监测数据分析、评价、发布机制。2.加强成员单位间的交流，开拓视野，丰富运用信段开展加强成员单位间的交流，开拓视野，丰富运用信段开展分析评价工作的方法，更好地推进医院评审工作。分析评价工作的方法，更好地推进医院评审工作。3.吸引广大一线工作者参与管理创新，建立以临床为中心吸引广大一线工作者参与管理创新，建立以临床为中心的水平化管理体系。坚持持续改进，完善医疗服务评价的水平化管理体系。坚持持
7、续改进，完善医疗服务评价工作，为临床服务。充分发挥示范引导作用，带动全国工作，为临床服务。充分发挥示范引导作用，带动全国逐步推进。逐步推进。组织构成组织构成 8 8个小组个小组医疗机构评价数据采集工作项目协调小组医疗机构评价数据采集工作项目协调小组评价信息最小数据集及主要诊断选择小组评价信息最小数据集及主要诊断选择小组国际疾病分类（国际疾病分类（ICD-10）临床版小组）临床版小组国际手术操作分类（国际手术操作分类（ICD-9）临床版小组）临床版小组解剖学治疗学化学药品分类小组解剖学治疗学化学药品分类小组监督检查小组监督检查小组收费分类小组收费分类小组统计分析小组等项目小组统计分析小组等项目小
8、组 3.医管司医管司 医院评审医院评审 医院评审暂行办法医院评审暂行办法：三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 -第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 周期性评审周期性评审书面评价书面评价现场评价现场评价医疗信息统计评价医疗信息统计评价社会评价社会评价不定期重点检查不定期重点检查：4.23.5.3有制度有制度和程序和程序保障保障“住院住院病历首病历首页页”各各项信息项信息填写、填写、录入正录入正确、可确、可靠靠。【】1.医院对医院对“住院病历首页住院病历首页”各项信息的定义符合各项信息的定义符合卫生部关于修卫生部关于修订住院病案首页的通知订住院病案首页的通知要求。要求
9、。2.对相关人员进行培训，其熟知对相关人员进行培训，其熟知“住院病案首页住院病案首页”各项信息的定各项信息的定义义3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠4.“住院病历首页住院病历首页”各项信息的正确率各项信息的正确率90【】符合符合“”，并，并1医院将医院将“住院病历首页住院病历首页”各项信息的填写各项信息的填写 质量作住院病历质质量作住院病历质控考核的组成部分。控考核的组成部分。2.医院对临床科室与医师、住院处均纳入考核。医院对临床科室与医师、住院处均纳入考核。3.“住院病历首页住院病历首页”各项信息的正确率各项信息的
10、正确率95【】符合符合“”，1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、住院处等相关部职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、住院处等相关部门存在的问题与缺陷的整改有成效评价。门存在的问题与缺陷的整改有成效评价。2.“住院病历首页住院病历首页”各项信息的正确率各项信息的正确率98二级综合医院评审标准实施细则（二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）年版）4.医政司医政司-卫生部医政司关于报送临床路径管理卫生部医政司关于报送临床路径管理工作有关信息的通知工作有关信息的通知（卫医政疗便函（卫医政疗便函2011205号）号）-中国临床路径网中国临床路径网 5.医政司医政司-单病种质量控制指标单病
11、种质量控制指标6.卫生部医政司关于开展医院病种调查工作的通卫生部医政司关于开展医院病种调查工作的通知知（卫医政疗便函（卫医政疗便函201331号）号）7.国家重点专科评审国家重点专科评审 医院、科室、个人管理医院、科室、个人管理 授权管理授权管理(手术分级手术分级)绩效考核绩效考核;医保付费医保付费 医教研医教研.医医 院院 卫生部卫生部住院病案首页住院病案首页项目内容项目内容不能不能满足需求满足需求 其他省市：首页、附页其他省市：首页、附页 我省：我省：注：2009年、2010年、2011年全国报送的出院病案首页，共有578家三级医院的信息质量满足定量分析的需要，涉及26个省、直辖市和自治区
12、，包括26家部属部管医院。全国三级医院1482家-卫生部统计信息中心 2012年年11月全国医疗服务情况月全国医疗服务情况 以北京版DRGs为基础，对各省、各医院的绩效水平进行了分析比较。医疗服务的广度DRG组数”同类疾病的治疗费用费用消耗指数医疗服务质量低风险组住院死亡率医疗服务的整体技术难度病例组合指数值CMI“综合医院技术全面性的测评缺失专业和低分专业数量（MDC）同类疾病的治疗时间时间消耗指数我省：我省：住院病案首页住院病案首页填写质量？填写质量？卫统报表质量？卫统报表质量？检索查询：高效再利用病案资源的基础检索查询：高效再利用病案资源的基础(疗统计：最基础的数据来源疗统计：最基础的数
13、据来源 -医疗服务：医疗服务：-临床研究：临床研究：-医院管理：决策依据、医院评审、绩效考核医院管理：决策依据、医院评审、绩效考核 质量评价、分级授权质量评价、分级授权.-医疗付款：单病种、医疗付款：单病种、DRGs .住院病案首页作用住院病案首页作用科学化、规范化、精细化、信息化管理水科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础病案管理，为付费方式改革提供技术基础第二部分第二部分 卫生部卫生部住院病案首页住院病案首页 填写说明填写说明 说明依据：说明依据：1.卫生部关于修订住院病案首页的通知卫
14、生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发（卫医政发201084号）号）2.卫生部关于执行卫生部关于执行全国卫生资源与医疗服全国卫生资源与医疗服务调查制度务调查制度等等5项制度的通知项制度的通知（卫办发（卫办发201283号）号）3.卫生部卫生部住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明培训课件培训课件我国住院病案首页演变 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首年制定了我国第一个全国统一的病案首页页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页年使用第三版全国统一病案首页2012年版住院病案首页-设计原则 住院病案首页-填
15、写基本要求1 1 1.凡栏目中有凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写内填写适当阿拉伯数字（适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一有可选项必在其中选一）。栏目中没有可填写内容的，填写栏目中没有可填写内容的，填写“-”。不能空不能空项项。2.签名签名部分可由相应医师、护士、编码员手写部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。签名或使用可靠的电子签名。住院病案首页-填写基本要求23.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-10编码执行编码执行。（见后）4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生病案首
16、页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目行政部门结合医院级别类别增加具体项目。住院病案首页-填写基本要求3住院病案首页-项目内容 一、一、医疗机构信息医疗机构信息 二、患者基本信息二、患者基本信息-患方提供患方提供住院病案首页住院病案首页 三、医疗信息三、医疗信息-医护人员医护人员 四、住院费用四、住院费用-财务部门财务部门 一、医疗机构信息 医疗机构医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照按照医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。登记的机构名称填写。医疗机构组织机构代码医疗机构组织机构代码：经：经医疗机构
17、执业许可证医疗机构执业许可证登记的，并按照特定编码体系填写的代码登记的，并按照特定编码体系填写的代码。组织机。组织机构代码目前按照构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1位位检验码组成。检验码组成。全国组织机构代码证全国组织机构代码证 二、患者基本信息二、患者基本信息-医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；4.贫困救助；贫困救助；5.商业医疗保险；商业医疗保险；6
18、.全公费；全公费；7.全自费；全自费；8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。等。9.其他。其他。二、患者基本信息 -健康卡号、第 次住院、病案号 健康卡号健康卡号：患者持有的：患者持有的“中华人民共和国健康卡中华人民共和国健康卡”的的编号，或编号，或“就医卡号就医卡号”等患者识别码，或暂不填写等患者识别码，或暂不填写 “第第N次住院次住院”：患者在本医院住院诊治的次数患者在本医院住院诊治的次数 病案号病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应
19、当原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。使用同一病案号。住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 二、患者基本信息 -姓名、性别、出生日期、国籍 姓名：姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称记注册的姓氏和名称 性别性别：1.男男 2.女女 人的性别代码人的性别代码（GB/T 2261.1-2003）0未知的性别未知的性别 9未说明的性别）未说明的性别）出生日期：出生日期：患者出生当日的公元纪年日期患者出生当日的公元纪年日期 国籍：国籍：世界各国和地区名称代码世界
20、各国和地区名称代码 GB/T 2659-2000二、患者基本信息-年龄 指患者的指患者的实足年龄，实足年龄，为患者出生后按照日历计算为患者出生后按照日历计算的历法年龄。的历法年龄。年龄满年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为分数部分分母为30，分子为不足，分子为不足1个月的天数，如个月的天数，如“2 15/30月月”代表患儿实足年龄为代表患儿实足年龄为2个月个月15天天 新生
21、儿期：从出生到新生儿期：从出生到28天为。出生日为第天为。出生日为第0天。天。二、患者基本信息-新生儿体重 新生儿出生体重：新生儿出生体重：(1)指患儿出生后第指患儿出生后第1小时内第小时内第1次称得的重量，精确到次称得的重量，精确到10克克 (2)产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。新生儿入院体重新生儿入院体重:(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。克。(2)新生儿期住院的患儿填写新生儿期住院的患儿填写。二、患者基本信息-民族、婚姻 民族：民族：中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(G
22、B/T3304-1991)（连接）（连接）婚姻婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为：指患者在住院时的婚姻状态。分为：1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.丧偶；丧偶；4.离婚；离婚；9.其他其他；（GB/T 2261.2-2003）二、患者基本信息-身份证号 身份证号：身份证号：除无身份证号或因其他特殊除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写如实填写18位身份证号。位身份证号。身份证件类别身份证件类别 WS 364.3-2011 CV02.01.101）二、患者基本信息-职业 职业职业：患者当前从事的职业患者当前从事的职业。按照国家标准
23、按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写。共）要求填写。共13种：种：11.国家公务员、国家公务员、13.专业技术人员、专业技术人员、17.职员、职员、21.企业管理人员、企业管理人员、24.工人、工人、27.农民、农民、31.学生、学生、37.现役军人、现役军人、51.自由职业者、自由职业者、54.个体经营者、个体经营者、70.无业人员、无业人员、80.退（离）休人员、退（离）休人员、90.其他。其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。二、患者基本信息-地址出生地出生地：指患者出生时所在地点。：指患者出
24、生时所在地点。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）籍贯籍贯：指患者祖居地或原籍。：指患者祖居地或原籍。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）现住址现住址：指患者来院前近期的常住地址。：指患者来院前近期的常住地址。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇、乡（镇、街道办事处）街道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 户口地址户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。-省（
25、自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡乡（镇、街道办事处）（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 工作单位及地址工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 -省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡乡（镇、街道办事处）（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 二、患者基本信息-联系人联系人姓名联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和
26、名称 关系关系：指联系人与患者之间的关系。：指联系人与患者之间的关系。(1)参照参照家庭关系代码家庭关系代码（GB/T4761-2008）填写：）填写：1.配偶，配偶，2.子，子，3.女，女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，父母，6.祖父祖父母或外祖父母，母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他其他(2)根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。(3)对于非家庭关系人员，统一使用对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，如：同事。，并可附加说明，如：同事。地址地址：-省（自治
27、区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇、乡（镇、街道办事处）街道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 三、医疗服务信息三、医疗服务信息-入院途径 入院途径入院途径：指患者收治入院治疗的来源：指患者收治入院治疗的来源.分为：分为：1.急诊（本院）急诊（本院）2.门诊（本院）门诊（本院）3.其他医疗机构转入其他医疗机构转入 9.其他其他 三、医疗服务信息 -入院时间、科别、病房 入院时间入院时间：患者：患者实际办理入院手续实际办理入院手续时的公时的公元纪年日期和时间元纪年日期和时间 入院科别入院科别：患者入院时入住的科室
28、名称：患者入院时入住的科室名称 入院病房入院病房：患者入院时，所住的病房。：患者入院时，所住的病房。入科时间？入科时间？三、医疗服务信息-转科科别 转科科别转科科别：（1）患者住院期间转科的转入科室名称，）患者住院期间转科的转入科室名称，（2）如果超过一次以上的转科，）如果超过一次以上的转科，用用“”转接表示转接表示。例：一次转科：入院科别：心内科一次转科：入院科别：心内科 出院科别：心外科出院科别：心外科 超过一次以上转科：心内科超过一次以上转科：心内科血管外科血管外科心外科心外科三、医疗服务信息 -出院时间、科别、病房 出院时间出院时间：患者：患者实际办理出院手续实际办理出院手续时的公时的
29、公元纪年日期和时间元纪年日期和时间 出院科别出院科别：患者出院时的科室名称：患者出院时的科室名称 出院病房出院病房：患者入院时，所住的病房：患者入院时，所住的病房 三、医疗服务信息-实际住院天数 实际住院天数实际住院天数：（1）患者实际的住院天数，入院日与出院日只）患者实际的住院天数，入院日与出院日只计算计算1天天。如：如：2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日日出院，计住院天数为出院，计住院天数为3天天。（2）病人入院后于当晚）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院点前死亡或因故出院的病人的病人,按实际占用床位按实际占用床位1天进行计算。天进行计算。三、医疗服务信息-
30、门（急）诊诊断 门（急）诊诊断门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。在住院证上填写的门（急）诊诊断。疾病编码疾病编码：（三、医疗服务信息-出院诊断 出院诊断：出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。病理诊断等综合分析得出的最终诊断。2、其他诊断、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，：除主要诊断以外的其他诊断，疾病编码疾病编码：（见后）（见后）1.主
31、要诊断：指患者出院过程中对主要诊断：指患者出院过程中对身体健康身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长最长的疾病诊断。的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。随疾病。2、其它诊断的概念、其它诊断的概念 其它诊断定义：其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。或住院时间的情况。其它诊断其它诊断是指除主要诊断及医院感染（诊
32、断）是指除主要诊断及医院感染（诊断）名称以外的诊断，包括并发症和合并症。名称以外的诊断，包括并发症和合并症。并发症并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。直接引起的病症。合并合并症症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。三、三、医疗服务信息-入院病情 入院病情入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断出院诊断”与入院与入院病情进行比较，按照病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已
33、具有，分为在患者入院时是否已具有，分为4种。种。(1)有有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。术后经病理亦诊断为乳腺癌。(2)临床未确定临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院
34、治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。(3)情况不明：情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。(4)无无 ：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。：在住院期
35、间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。例如：患者出现围术期心肌梗死。损伤、中毒的外部原因：损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。因及引起中毒的物质。三、医疗服务信息医疗服务信息 -损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因三、三、医疗服务信息 -病理诊断、疾病编码、病理号 病理诊断病理诊断：指各种活检、细胞学指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。注：注：三、医疗服务信息药物过敏、死亡患者尸检 药物过敏药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程：指患
36、者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素如：青霉素 死亡患者尸检死亡患者尸检：(1)指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。(2)非死亡患者应当在填写非死亡患者应当在填写“-”。三、医疗服务信息血型 血型血型：(1)指在本次指在本次住院期间住院期间进行血型检查明确，或进行血型检查明确，或既往病历既往病历资料资料能够明确的患者血型能够明确的患者血型.(2)分为分为:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；不详；6.未查。未查。(3)如果患者无既往血
37、型资料，本次住院也未进行血型如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检检 查，则按照查，则按照“6.未查未查”填写。填写。Rh：根据患者血型检查结果填写。：根据患者血型检查结果填写。分为：分为：1.阴阴 2.阳阳 3.不详不详 4.未查未查。三、三、医疗服务信息签名1（医师）科主任：科主任：在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签的负责医师代签 主任（副）主任医师
38、、主治医师、住院医师主任（副）主任医师、主治医师、住院医师：专业技：专业技术职务任职资格。能体现三级医师负责制。术职务任职资格。能体现三级医师负责制。研究生：已取得执业医师证研究生：已取得执业医师证-住院医师住院医师 未取得执业医师证未取得执业医师证-实习医师实习医师 质控医师质控医师：指对病案：指对病案终末质量终末质量进行检查的医师。进行检查的医师。三、三、医疗服务信息签名2（护士）责任护士责任护士：指在已开展责任制护理的科室，：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士负责本患者整体护理的责任护士 三、三、医疗服务信息签名3(编码员)编码员编码员：指负责病案编目的分类人员。：
39、指负责病案编目的分类人员。三、三、医疗服务信息病案质控 病案质量病案质量：按照医院病案评审标准对病：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果案终末质量所做的综合评价结果 。分为：分为：1.1.甲甲 2.2.乙乙 3.3.丙（由质控医丙（由质控医师填写）师填写）三、医疗服务信息手术及操作编码、日期 手术及操作编码手术及操作编码:(1)ICD-9-CM-3 (2)表格中第一行应当填写本次住院的主要手表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。术和操作编码。手术及操作日期手术及操作日期：患者住院期间开始实施手：患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间术及操作时的公元纪年
40、日期和时间。三、三、医疗服务信息手术级别 手术级别：手术级别：按照手术分级管理办法，根据风险性和难易按照手术分级管理办法，根据风险性和难易程度不同划分的手术级别（程度不同划分的手术级别（CV05.10.024）(1)一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术(2)二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度难度(3)三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；(4)四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。卫生部手术分级目录
41、（卫生部手术分级目录（20112011年版）（征求意见稿）年版）（征求意见稿）三、三、医疗服务信息手术及操作名称 手术及操作名称手术及操作名称：患者住院期间实施的手术及非手患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名主要手术和操作名称。称。主要手术操作的选择 是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术
42、或操作，本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。通常与主要疾病诊断相关。即选择的主要手术即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的疾病而施行的。或操作是针对主要诊断的疾病而施行的。治疗治疗-检查检查:一般要选择治疗一般要选择治疗 选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。出院科别的关系。手术名称构成 构成手术名称的主要成份：构成手术名称的主要成份：阑尾切除术阑尾切除术（范围）部位（范围）部位+术式术式+入路入路+疾病性质疾病性质 经额垂体腺瘤切除术经额垂体腺瘤切除术手术操作伴随的特殊器械和方法、手术目的也将会对编码产生手术操作伴
43、随的特殊器械和方法、手术目的也将会对编码产生影响。影响。部位和术式是手术操作名称的基本成份，也称为核心轴心。部位和术式是手术操作名称的基本成份，也称为核心轴心。三、医疗服务信息手术及操作医师 术者：术者：为患者实施手术的主要执行人员为患者实施手术的主要执行人员 助助：协助手术者完成手术及操作的第：协助手术者完成手术及操作的第1助手助手 助助：协助手术者完成手术及操作的第：协助手术者完成手术及操作的第2助手助手三、三、医疗服务信息切口愈合等级切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内内 涵涵0 0类切口类切口有手术，有手术，但体表无切口或腔镜手术切口但体表无切口或腔镜手术切口 类切口类
44、切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感
45、染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定体表无切口或介入性小切口体表无切口或介入性小切口）三、三、医疗服务信息麻醉医师、麻醉方式 麻醉医师：对患者实施麻醉的医师麻醉医师：对患者实施麻醉的医师 麻醉方式：麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。如全麻、局麻、硬膜外麻等。麻醉方式代码表麻醉方式代码表WS 364.12-2011 CV06.00.103 三、三、医疗服务信息离院方式 离院方式离院方式：患者本次住院离开医院的方式患者本次住院离开医院的方式。分。分6种形式种形式1.医嘱离院医嘱离院：患者本次治疗结
46、束后，按医嘱要求出院，回到住患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。地进一步康复等情况。2.医嘱转院：指医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计构进一步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：乡镇卫生院：如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机
47、构构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院非医嘱离院：患者未按照医嘱要求患者未按照医嘱要求自动（要求）自动（要求）离院（非由医离院（非由医务人员根据患者病情决定）。务人员根据患者病情决定）。5.死亡死亡：指患者在住院期间死亡。：指患者在住院期间死亡。9.其他其他：指除上述：指除上述5种出院去向之外的其他情况。种出院去向之外的其他情况。三、三、医疗服务信息31天内再住院计划 是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划：(1)指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的天内是否有诊疗需要的再住院安排。再住院安排。(2)如果有再住院计划，则需要填写目的，如
48、：进行如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。二次手术。三、三、医疗服务信息颅脑损伤患者昏迷时间 颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间：(1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计指颅脑损伤的患者昏迷时间合计（天、小时、分钟）（天、小时、分钟）(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。段昏迷时间的总和。(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。四、住院费用（单位：元）四、住院费用 由医院信息系统提供住院费用清单的，由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。住院病案首页中可
49、不填写。四、住院费用-总费用、自付金额 总费用：总费用：患者在住院期间所有项目的费用之和患者在住院期间所有项目的费用之和 自付金额自付金额：除全自费以外方式付费的患者的住：除全自费以外方式付费的患者的住院总费用中，由患者支付的费用金额。院总费用中，由患者支付的费用金额。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区填写。或新农合即时结报的地区填写。四、住院费用综合医疗服务类 1、综合医疗服务类、综合医疗服务类：各科共同使用医疗服务项目发：各科共同使用医疗服务项目发生的费用生的费用（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、）一般医疗服务费：
50、包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。营养咨询等费用。（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。吸氧、抢救、重症监护等费用。（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用费用（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等用费、尸体料理费等。四、住院费用诊断类 2、诊断类、诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用：用于诊断的医疗服务项目发生的费用（1）病理诊断费：病理学有关检查项目费用。）病理诊断
