1、创伤的分类创伤的分类 1创伤后的病理生理变化创伤后的病理生理变化 2创伤评分系统创伤评分系统 37第一节第一节 概概 述述概 论 创创 伤伤 创伤急救创伤急救 是指各种物理、化学和生物等是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍结构完整性损害或功能障碍 是急诊医学的重要组成部是急诊医学的重要组成部分，反映了现代医学进步和经分，反映了现代医学进步和经济发展的必然需求济发展的必然需求创伤分类 依据致伤原因依据致伤原因v锐器伤：刺伤、切割伤v钝器伤：挫伤、挤压伤v切线动力：擦伤、切割伤(laceration)v火器伤：子弹、弹片v冲击伤
2、：高压、高速气浪创伤分类按损伤类型分类v （二）按创伤有无伤口分类v 1闭合伤(closed injury)v 伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。创伤分类按损伤类型分类（二）按创伤有无伤口分类v 2开放伤 有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引起深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。v 开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染机会增多。创伤分类按损伤类型分类（二）按创伤有无伤口分类v 2开放伤 按有无穿透体腔分：(1)非穿
3、透伤：投射物穿入体壁而未穿透体腔的损伤。(2)穿透伤：投射物穿透体腔(颅腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔等)而造成的脏器和组织损伤。多为重伤。创伤分类按损伤程度分类v按伤情轻重和需要紧急救治先后分类v 1 轻伤 主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者。生命体征平稳，一般为轻微的撕裂伤和扭伤。v 2重伤 主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险，但须严密观察病情变化，应在12h内处理。v 3危重伤 指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重颅脑损伤、严重休克，内脏伤。随时有生命危险者。四、病理生理v 1致伤因素与临床特征 多发伤因创伤部位多
4、，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。不同的致伤因素将引起不同的病理特征。二、创伤后的病理生理变化v 1致伤因素与临床特征 v 较局限的冲击：常致腹内空腔脏器伤，如小肠撞击在脊柱前所致的穿孔、断裂、肠系膜血管破裂等。但有时致伤暴力作用的部位与方式不易判断，亦有在很轻微的创伤情况下，如平地跌倒、从自行车跌下等，当时未发现严重创伤，但随后却出现严重情况，如肝脾延迟性破裂，胸腔、颅内延迟性出血等。二、创伤后的病理生理变化v急性炎症平时具有红、肿、热、痛、机能掩藏等变化，同随时常伴有发热、白细胞增多等全身反应。v致炎因子作用于机体后，一方面引发组织细胞的损坏，
5、使局部组织细胞显现变性、坏死；另一方面，诱导机体抗病机能增加，以益于清除致炎因子，使受损组织得到修复，从而使机体的内环境以及内环境和外环境之间达到新的均衡。v 全身炎症反应综合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。v SIRS指的是由感染、烧伤、创伤、手术、胰腺炎以及缺血一再灌注等多种因素引起的一种全身性炎症反应，并具有以下两项或两项以上的体症：体温38或36；心率90次/分；呼吸20次/分或PaCO24.3kPa；白细胞数12.010.9L或4.010.9/L或幼稚细胞10%。它不一定均由致病菌引起，许多非感染因素也可以引起S
6、IRS。其中伴有微生物存在或侵入正常活体组织而引起炎症者能称为感染，SIRS伴有严重感染时称之为脓毒症。v 2机体应激反应剧烈 由于多发伤失血，导致低血容量性休克，颈动脉窦及主动脉壁压力感受器兴奋，通过中枢兴奋交感一肾上腺髓质系统，释放去甲肾上腺素和肾上腺素，使心跳加快加强，提高心排出量。外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢血流量减少，血管内外的体液转移来调节心血管的功能和补偿血容量的变化，以保证心脑能得到较好的血液灌注。二、创伤后的病理生理变化v 2机体应激反应剧烈 低血容量又使肾血流量减少，激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，促进肾小管对钠的重吸收和增加排钾，从而促进水份的重吸收；另外，下丘脑一
7、垂体系统分泌大量的抗利尿激素，促进远端肾小管对水的重吸收，并使细胞外液量增加,升高血压。二、创伤后的病理生理变化v 2机体应激反应剧烈v 这些应激反应在短时间内对机体有利，但如失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠正，上述保护性措施减弱和血管收缩延长，组织在低灌注状态下所形成的毒性物质，如缓激肽、5-羟色氨、血栓素、前列腺素等，使毛细血管通透性增加，导致循环体液进一步丢失。二、创伤后的病理生理变化v 2机体应激反应剧烈v 由于缺氧，ATP减少，钠泵衰竭，又使细胞内液增加，因此造成严重血容量丢失，外周循环灌注低下，使血流动力学受损。二、创伤后的病理生理变化v 3免疫功能抑制，易继发感染 机体遭受
8、严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性能力明显下降。二、创伤后的病理生理变化v 3免疫功能抑制，易继发感染 v 近年研究证明，创伤早期继发感染来源于肠腔。正常肠道内寄生着厌氧菌及革兰阴性菌和革兰阳性菌构成肠道微生物，由于严重创伤后出血性休克引起肠粘膜缺血水肿，局部坏死，肠道机械屏障遭到破坏，肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层，侵入淋巴、血流并扩散至全身，这个过程叫“细菌移位”。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。二、创伤后的病理生理
9、变化v 4高代谢状态 创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激性反应。多发伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激反应引起的。常在伤后第三天出现高代谢反应，可持续1421天。二、创伤后的病理生理变化病理生理v 4高代谢状态v 高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一般表现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降，血中白细胞增加，静息能耗增加，氧耗量增加，糖类、脂类和氨基酸的利用增加；糖代谢紊乱，糖原分解、脂肪动员，血糖升高；肌肉蛋白严重分解，尿氮丢失，血尿素氮升高，负氮平衡显著。因此，高代谢状态若不控制，将发展成为多器官功能衰渴。v 5易发生多器官功能衰竭 多
10、发伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指伤前器官功能良好的健康人群受到严重创伤后，在治疗过程中序贯发生的两个或两个以上的器官功能衰竭。二、创伤后的病理生理变化二、创伤评分系统院前评分院前评分（一）（一）创伤指数（创伤指数（TI）59分为轻伤；分为轻伤；1016分为中度伤；分为中度伤；17分为重伤。现场急救人分为重伤。现场急救人员可将员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院分的伤员送往创伤中心或大医院1356部位部位四肢四肢躯干背部躯干背部胸腹部胸腹部头、颈头、颈部部创伤类型创伤类型撕裂伤撕裂伤钝挫伤钝挫伤刺伤刺伤弹道伤弹道伤循环循环正常正常7.9812.90P10
11、0次次/分分BP140次次/分分BP、脉、脉搏搏100861007585084脉搏（次/分）5111912050呼吸（次/分）正常浅或费力100mmHg SBP 8599mmHg SBP35次次/分分 无自主呼吸无自主呼吸胸腹（胸腹（A）无压痛无压痛 有压痛有压痛 连枷胸、板状连枷胸、板状 腹或腹或 有穿通伤有穿通伤运动（运动（M）正常正常 只对疼痛刺激有反应只对疼痛刺激有反应 无反应无反应语言（语言（S）正常正常 言语错乱，语无伦次言语错乱，语无伦次 说话听不懂或说话听不懂或 不能发音不能发音 总分总分910为轻伤，为轻伤，78为重伤，为重伤，6分为极重度伤分为极重度伤v应用举例v120救护
12、车到达某事故现场后发现：某患者，男，36岁，自3m高处坠落，神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压85/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸频率18次/分；枕部头皮有长约5cm裂口，胸部有皮肤擦伤，呼吸幅度正常。腹部查体无异常，胸部有压痛，骨盆挤压征及分离征（+），脊柱查体无异常，四肢多处挫擦伤，活动正常，毛细血管充盈迟缓。v请应用PHI（院前指数）和CRAMS评分法分别对其进行评分？v答：PHI=2（收缩压）+0（脉搏）+0（呼吸）+5（意识）=7分，可初步判断为重伤。vCRAMS评分=1（毛细血管充盈迟缓，收缩压80mmHg）+2（呼吸正常）+1（胸部压痛）+1（指对疼痛刺激有反
13、应）+1（言语错乱）=6分，为极重伤。第二节 多发伤、复合伤多发伤VS复合伤VS联合伤v多发伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤v复合伤：指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤v联合伤：指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤伤情评估伤情评估尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺等检测程序。v 问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、着地部位、伤后的表现及处理。v 看：看呼吸、面色、瞳孔、伤部情况、有无开放性伤口、有无活动性出血。v 测：测血压、脉搏、血氧饱和度，初步判断患者是否处于休克状态。v 摸：摸应从头到脚，检查患者颈椎有无压痛及气管位v 置、颅骨有无塌陷
14、、行胸部挤压试验，检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张，检查骨盆挤压试验和四肢有无异常活动、骨擦音、压痛，摸脉搏的强弱和皮肤的温度、湿度及异常感觉。v 穿刺：疑有胸、腹部损伤者立即进行胸腔穿刺、腹腔穿刺，并行床边B超检查。头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颌面部骨折内血肿、脑挫伤及颌面部骨折 颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤颈椎损伤 胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂 多发伤多发伤腹部伤：
15、腹内出血，腹内脏器破裂，腹腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿膜后大血肿 泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂 复杂性骨盆骨折复杂性骨盆骨折(或伴休克或伴休克)多发伤多发伤脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折 上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断 下肢长管状骨骨折，下肢离断下肢长管状骨骨折，下肢离断 四肢广泛皮肤撕脱伤四肢广泛皮肤撕脱伤 多发伤多发伤 急急 救救 转转 送送院内急诊室院内急诊室救治与护理救治与护理1、现场急救、现场急
16、救脱离危险环境、保持呼吸道通畅脱离危险环境、保持呼吸道通畅 维持有效循环血量、心肺复苏维持有效循环血量、心肺复苏 处理创伤性气胸、保持好离断肢体处理创伤性气胸、保持好离断肢体伤口处理、抗休克、现场观察伤口处理、抗休克、现场观察 原则：先救命，后保护功能；先重后轻；先急后缓2、转运、转运伤病患者体位伤病患者体位 1搬运方法搬运方法 2转运注意事项转运注意事项 3观察病情观察病情4病人转运方法转运要求病人转运方法转运要求1.动作轻巧、安全、有效、减轻痛苦，减少损伤。2.先作好止血、包扎、固定后，再转运。3.移动病人时注意保护受伤部位的，要注意托好病人头、肩、背、腰、臀及下肢。4.做好转运前的准备工
17、作，对各种导管、急救仪器保护好并固定安全放置。5.转运过程中随时观察病情。6.搬运在平地、上下坡、上下楼梯应趋于水平状态7.多人搬运或抬起担架时要注意统一口令统一行动伤病患者体位v一般创伤病患者取仰卧位；颅脑伤、颌面部伤应侧卧位或头偏向一侧，避免分泌物阻塞呼吸道；胸部伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位，以减轻呼吸困难；腹部伤取仰卧位，膝下垫高使腹壁松弛；休克患者取中凹位，以增加回心血量。院内救护院内救护保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 1抗休克抗休克2控制出血控制出血 3手术治疗手术治疗 4营养支持营养支持 5胸部创伤的处理胸部创伤的处理 6颅脑损伤的处理颅脑损伤的处理7腹部内脏损伤的处理腹部内脏损
18、伤的处理 9预防院内感染预防院内感染 10骨折处理骨折处理 8 1生命支持生命支持 呼吸道管理呼吸道管理 1心肺脑复苏心肺脑复苏 2抗休克治疗抗休克治疗 3救治原则救治原则（1 1）2急救急救1以颅脑损伤为主的以颅脑损伤为主的患者则应首先输入患者则应首先输入甘露醇溶液以降低甘露醇溶液以降低颅压，然后再进行颅压，然后再进行各项检查各项检查 2以失血为主的患者，以失血为主的患者，如实质性脏器破裂、如实质性脏器破裂、血管损伤、骨盆或长血管损伤、骨盆或长骨骨折等，要立即快骨骨折等，要立即快速输液速输液 3将各部位的创伤视为一将各部位的创伤视为一个整体，根据伤情的需个整体，根据伤情的需要从全局的观点制定
19、抢要从全局的观点制定抢救措施、手术顺序及器救措施、手术顺序及器官功能的监测与支持，官功能的监测与支持，切不可将各部位的损伤切不可将各部位的损伤孤立地隔离开来孤立地隔离开来 救治原则救治原则（2 2）3进一步处理进一步处理 多发伤患者在得到初步的复苏和生命支持后，多发伤患者在得到初步的复苏和生命支持后，生命体征相对趋于平稳，可行进一步的检查，并根生命体征相对趋于平稳，可行进一步的检查，并根据检查结果进行相应的处理据检查结果进行相应的处理 4营养支持营养支持 5防止感染防止感染 救治原则救治原则（3 3）6多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗颅脑伴有其他脏器损伤：根
20、据各器官挫伤轻重颅脑伴有其他脏器损伤：根据各器官挫伤轻重程度，按照先重后轻的原则进行处理程度，按照先重后轻的原则进行处理 胸腹联合伤：同台分组行剖胸及剖腹探查术。多胸腹联合伤：同台分组行剖胸及剖腹探查术。多数情况下可先作胸腔闭式引流数情况下可先作胸腔闭式引流,再行剖腹探查术再行剖腹探查术 救治原则救治原则（4 4）腹部伤伴其它其他脏器伤：腹腔内实质性脏器腹部伤伴其它其他脏器伤：腹腔内实质性脏器及大血管伤，抗休克的同时积极进行剖腹手术，及大血管伤，抗休克的同时积极进行剖腹手术，病情平稳后再依次处理其它其他部位损伤病情平稳后再依次处理其它其他部位损伤 四肢骨折：开放性伤可急诊手术四肢骨折：开放性伤
21、可急诊手术,闭合性骨折闭合性骨折可择期处理可择期处理 多发性骨折：也应争取时间尽早施行骨折复位多发性骨折：也应争取时间尽早施行骨折复位及内固定术，便于护理及康复及内固定术，便于护理及康复 救治原则救治原则（5 5）二、复合伤v是由2种或2种以上的致伤因素造成解剖部位或脏器的损伤，且有一处危及生命的伤害，如热压伤、烧冲伤等 临床特征及诊断临床特征及诊断致伤因素致伤因素 1创面或伤口创面或伤口 2症状和体征症状和体征 3全身性反应全身性反应 4实验室检查及影像学检查实验室检查及影像学检查 5救治原则救治原则1迅速而安全地使伤迅速而安全地使伤员离开现场员离开现场2保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅3心跳和
22、呼吸骤停立心跳和呼吸骤停立即行心肺复苏术即行心肺复苏术4其它其他部位或脏其它其他部位或脏器损伤参照多发伤的处器损伤参照多发伤的处理原则理原则 复合伤急救复合伤急救 5给予止痛、镇静剂，给予止痛、镇静剂，有颅脑伤或呼吸抑制者，有颅脑伤或呼吸抑制者，禁用吗啡、度冷丁哌替禁用吗啡、度冷丁哌替啶啶6放射性损伤放射性损伤 尽早给予抗放射性药尽早给予抗放射性药物物尽早消灭创面或伤口尽早消灭创面或伤口 一、复合伤v 放射损伤v 射线可用几种不同的单位计量。伦琴（R）是空气中辐射量的计量单位。戈瑞（Gy）是受辐射的机体组织或物质实际吸收能量的计量单位。v 辐射损害程度与照射剂量、持续时间以及照射速率有关。在日
23、常生活环境中的辐射剂量率是很低的，大约每年12mGy（1mGy1/1000Gy），对身体没有什么影响。辐射效应有累积性；每次照射加上以前的累计剂量决定总剂量，累积量很可能对身体有影响。v 例如，当超过6的射线辐射整个身体表面时，常常引起死亡；然而，如果照射面积很小，如放射治疗癌症，用34倍这样大的剂量照射也不会造成身体严重损害。放射损伤的症状放射损伤的症状大脑综合征大脑综合征v 大脑综合征是在受到很高剂量（大于30Gy）辐射时引起的。常常危及生命。最初的症状是恶心、呕吐，随后出现疲倦、昏睡，甚至昏迷。这些症状很像脑炎。在几小时内出现震颤、痉挛，共济失调直至死亡。胃肠综合征胃肠综合征v 胃肠综合
24、征是在受到比上述剂量小但仍然较高的（4以上）辐射引起的。症状有严重恶心、呕吐和腹泻，导致严重失水。最初，症状是由胃肠道粘膜细胞坏死引起的。由于肠壁进行性损伤和细菌感染，症状反复出现。最后，吸收营养的细胞完全破坏，损伤部位大量渗血。通常在辐射后46天新细胞再生。但即使这样，病人也很可能在23周后，因骨髓衰竭死亡。造血系统综合征造血系统综合征v 造血系统综合征射线损伤骨髓、脾和淋巴结等生成血细胞的造血器官，210Gy的辐射后可出现症状，开始时，有食欲不振、淡漠、恶心和呕吐，受辐射后612小时症状最明显，2436小时后症状可完全消失。症状相对稳定期间，淋巴结、脾和骨髓中造血细胞开始减少，致红细胞和白
25、细胞严重不足。抵抗感染的白细胞减少可能引起严重感染。临临 床床 特特 点点 休克休克发生率高发生率高感染感染发生率高发生率高造血系统造血系统功能破坏功能破坏严重严重创伤愈合创伤愈合过程延缓过程延缓（一）放射性复合伤（一）放射性复合伤有放射性物质接触史有放射性物质接触史 1难以解释病因的休克、感染等难以解释病因的休克、感染等 2放射检测装置发现身体放射物质存在放射检测装置发现身体放射物质存在 3诊诊 断断（1）即刻现场紧急）即刻现场紧急救护救护（2）污染伤口处理）污染伤口处理 放射伤处理放射伤处理 （3）自救互救）自救互救 迅速从放射污染区救出；迅速从放射污染区救出；局部洗消皮肤暴露部位局部洗消
26、皮肤暴露部位的沾染；的沾染；用水洗鼻孔及用水洗鼻孔及口腔口腔,并戴上防护面罩；并戴上防护面罩；催吐；催吐；用力把痰吐出用力把痰吐出处处 理理二、烧伤复合伤二、烧伤复合伤v烧伤（burn）主要指热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害。v 九分法九分法(成人成人)v 头颈9%（1个9%），双上肢18%（2个9%），躯干（含会阴1%）27%（3个9%），双下肢（含臀部）为46%（5个9%+1%），共为11X9%+1%=100%。v 九分法九分法(小儿小儿)v 小儿头大四肢小，随年龄而不同，计算如下：头颈部体表面积（%）=9%+（12-年龄）%,双下肢体表面积（%）=46%
27、-(12-年龄)。v 烧伤分类：化学烧伤、电烧伤、烫伤烫伤 v烧伤的严重程度取决于受伤组织的范围和深度，烧伤深度可分为度、度和度。烧伤复合伤的诊断较为容易烧伤复合伤的诊断较为容易,根据受伤史及根据受伤史及全面查体全面查体,不难做出正确诊断。但应注意考虑到不难做出正确诊断。但应注意考虑到复合伤存在的可能性复合伤存在的可能性,并且不应满足一种复合伤并且不应满足一种复合伤的诊断的诊断诊诊 断断1及早、全面诊断复及早、全面诊断复合伤的部位、类型、合伤的部位、类型、程度程度 2对危及生命及肢体对危及生命及肢体存活的重要血管、存活的重要血管、内脏、颅脑损伤及内脏、颅脑损伤及窒息等窒息等,在休克复在休克复苏
28、的同时苏的同时,应优先应优先处理处理 3不危及生命或肢体不危及生命或肢体存活的复合伤存活的复合伤,应应待烧伤休克基本被待烧伤休克基本被控制控制,全身情况稳全身情况稳定后再进行处理定后再进行处理 治治 疗疗 1 1临床特点临床特点 2 2诊断诊断 3 3处理处理 （1 1）中毒史）中毒史 （2 2）查体）查体（3 3）实验室检查）实验室检查 （4 4）毒剂检验）毒剂检验（1）如伤口位于四）如伤口位于四肢肢,急救时应及时使急救时应及时使用止血带用止血带,以减少毒以减少毒剂吸收剂吸收（2）清洗残余毒物）清洗残余毒物（3）清创处理）清创处理,并注并注意做好防护意做好防护（4）各种创伤处理）各种创伤处理
29、原则与单纯伤基本相原则与单纯伤基本相同同（1）毒剂中毒）毒剂中毒合并创伤时合并创伤时,中中毒程度明显加重。毒程度明显加重。（2）创伤伤口）创伤伤口染毒后染毒后,依据其依据其毒剂种类毒剂种类,各有各有其特殊表现其特殊表现（三）化学性复合伤（三）化学性复合伤第三节 颅脑与胸腹部创伤v颅脑创伤 v是暴力直接或间接作用于头部引起。颅脑伤后具是暴力直接或间接作用于头部引起。颅脑伤后具有病情变化快、伤情重、并发症多、护理量大等有病情变化快、伤情重、并发症多、护理量大等的特点。的特点。（一）伤情评估（一）伤情评估v分类及临床特点分类及临床特点 头皮损伤：分为头皮下血肿、头皮裂伤和头皮头皮损伤：分为头皮下血肿
30、、头皮裂伤和头皮大面积撕脱伤。大面积撕脱伤。颅骨损伤：颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折颅骨损伤：颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折与颅底骨折。与颅底骨折。颅底部骨折根据其发生部位不同有以下临床特点：颅底部骨折根据其发生部位不同有以下临床特点：v颅前窝骨折颅前窝骨折常损伤视神经、嗅神经表现为失明、眼眶出血，呈常损伤视神经、嗅神经表现为失明、眼眶出血，呈“熊猫眼熊猫眼”外观、鼻腔出血外观、鼻腔出血 颅中窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折颅后窝骨折 v 脑损伤脑损伤 v 脑震荡：是一过性的脑功能障碍。受伤时，病人出现面脑震荡：是一过性的脑功能障碍。受伤时，病人出现面色苍白、出冷汗、血压下降、脉微弱、呼吸减慢，多
31、有头色苍白、出冷汗、血压下降、脉微弱、呼吸减慢，多有头痛头晕、疲乏无力、恶心呕吐等症状，短期内可消失，无痛头晕、疲乏无力、恶心呕吐等症状，短期内可消失，无神经系统阳性体征。神经系统阳性体征。脑挫裂伤：指脑组织、神经和血管的器质性损伤。伤后脑挫裂伤：指脑组织、神经和血管的器质性损伤。伤后病人立即出现昏迷，绝大多数在半小时以上，重症者持续病人立即出现昏迷，绝大多数在半小时以上，重症者持续时间长。并伴有剧烈头痛、恶心呕吐。时间长。并伴有剧烈头痛、恶心呕吐。原发性脑干损伤：伤后立即昏迷，昏迷程度深、持续时原发性脑干损伤：伤后立即昏迷，昏迷程度深、持续时间长。延髓损伤时，则出现严重的呼吸、循环功能紊乱，
32、间长。延髓损伤时，则出现严重的呼吸、循环功能紊乱，伤情重，死亡率高。伤情重，死亡率高。v颅内血重：颅内血肿是常见的原发性脑损伤严颅内血重：颅内血肿是常见的原发性脑损伤严重并发症，其严重性在于引起颅内压增高导致脑重并发症，其严重性在于引起颅内压增高导致脑疝。根据血肿发展速度分为：疝。根据血肿发展速度分为：v特急型，伤后特急型，伤后 3 小时内出现脑受压征者；小时内出现脑受压征者；急性型，伤后急性型，伤后 3 日内出现脑受压征者；日内出现脑受压征者；亚急性型，伤后亚急性型，伤后 3 日至日至 3 周内出现脑受压征者；周内出现脑受压征者；慢性型，伤后慢性型，伤后 3 周以上才出现症状者；周以上才出现
33、症状者；v临床表现有：临床表现有：v意识障碍意识障碍 瞳孔变化瞳孔变化 偏瘫偏瘫 生命体征变化生命体征变化 v伤情判断伤情判断v轻型颅脑伤轻型颅脑伤 中型颅脑伤中型颅脑伤 重型颅脑伤重型颅脑伤 特重型颅脑伤特重型颅脑伤 v急救护理急救护理 在密切监护的同时选择适当的救治方法。在密切监护的同时选择适当的救治方法。手术治疗手术治疗 v开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤 v非手术处理非手术处理 v头位与体位：头部抬高头位与体位：头部抬高 15，身体自然倾斜，身体自然倾斜，避免颈部扭曲，以利颅内静脉回流，从而减轻脑避免颈部扭曲，以利颅内静脉回流，从而减轻脑水肿，降低颅内压。水肿
34、，降低颅内压。v气管管理：气管管理：v保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物；保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物；维持正常呼吸功能，行持续低流量吸氧；维持正常呼吸功能，行持续低流量吸氧；在血气分析和呼吸功能监测下，争取尽早气管在血气分析和呼吸功能监测下，争取尽早气管切开，尽快施行机械通气；切开，尽快施行机械通气；保持吸入空气的温度和湿度，气管切开应注意保持吸入空气的温度和湿度，气管切开应注意无菌操作，定期作呼吸道分泌物细菌培养，防止无菌操作，定期作呼吸道分泌物细菌培养，防止呼吸道感染。呼吸道感染。v 严密观察病情变化严密观察病情变化 颅内压（颅内压（ICP）监护：颅内压是颅脑损伤病人最基本）监
35、护：颅内压是颅脑损伤病人最基本的监护指标。的监护指标。对抗脑水肿对抗脑水肿 v 脱水治疗脱水治疗 激素：其治疗原则：给药宜早，剂量宜大，疗程宜短，激素：其治疗原则：给药宜早，剂量宜大，疗程宜短，停药宜缓。停药宜缓。过度换气：借助呼吸机作控制性过度换气，使血过度换气：借助呼吸机作控制性过度换气，使血 PaCO2 降低、降低、PaO2 升高，促使脑血管适度收缩，脑血升高，促使脑血管适度收缩，脑血流量减少，从而降低颅内压。流量减少，从而降低颅内压。对抗高热：主要应用物理降温。对抗高热：主要应用物理降温。v 支持治疗、预防合并症支持治疗、预防合并症胸部创伤胸部创伤 v胸部创伤分为钝性胸部创伤分为钝性伤
36、和穿透伤。伤和穿透伤。v（一）伤情评估（一）伤情评估 胸痛是胸部创伤胸痛是胸部创伤的主要症状。的主要症状。张力性气胸又称高压性气胸，属胸外科，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深张力性气胸又称高压性气胸，属胸外科，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸气时空气从的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让腔内空气回入气道排出。裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让腔内空气回入气道排出。v呼吸困难呼吸困难 v胸痛使胸廓呼吸受限；胸痛使胸廓呼吸受限；气体交换量减少；气体交换量减少；
37、加重缺氧和二氧化碳潴留；加重缺氧和二氧化碳潴留；v呼吸运动异常呼吸运动异常 v咯血咯血 v肺、支气管损伤者，痰中常带血或咯血。肺、支气管损伤者，痰中常带血或咯血。大支气管损伤者，伤后即刻咯出大量鲜血。大支气管损伤者，伤后即刻咯出大量鲜血。肺挫伤或肺爆震伤后，多为泡沫样血痰。肺挫伤或肺爆震伤后，多为泡沫样血痰。v休克休克 v 血胸、气胸、创伤性膈疝、急性心包填塞或大血胸、气胸、创伤性膈疝、急性心包填塞或大血管损伤等，可引起血容量急剧下降或严重的呼血管损伤等，可引起血容量急剧下降或严重的呼吸循环障碍，使病人很快陷入休克状态。吸循环障碍，使病人很快陷入休克状态。（二）急救护理（二）急救护理v现场救护
38、现场救护 v保持气道通畅保持气道通畅 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸 浮动胸壁浮动胸壁 胸骨骨折伤员，应过伸仰卧位搬运，防止继发胸骨骨折伤员，应过伸仰卧位搬运，防止继发性损伤。性损伤。有出血性休克应立即建立静脉通道，尽快补血有出血性休克应立即建立静脉通道，尽快补血补液。补液。伤情未明之前，均应暂时禁食禁水。伤情未明之前，均应暂时禁食禁水。v 连枷胸的救护连枷胸的救护 v 迅速纠正反常呼吸运动，可采取以下救护措施：迅速纠正反常呼吸运动，可采取以下救护措施：v 胸壁加压包扎固定法：适用于范围较小的软化胸壁，用胸壁加压包扎固定法：适用于范围较小的软化胸壁，用敷料、棉垫等，置于胸壁软化区，
39、适当加压包扎固定，以敷料、棉垫等，置于胸壁软化区，适当加压包扎固定，以控制反常呼吸运动。控制反常呼吸运动。牵引固定法：适用于大范围连枷胸的治疗和固定。牵引固定法：适用于大范围连枷胸的治疗和固定。切开复位内固定：适用于合并有胸内脏器损伤。切开复位内固定：适用于合并有胸内脏器损伤。控制性机械通气：适用于双侧反常呼吸伴严重肺挫伤。控制性机械通气：适用于双侧反常呼吸伴严重肺挫伤。v 止痛止痛 保持气道通畅保持气道通畅 限制输液量。慎用晶体液，多用胶体液，注意纠正水、限制输液量。慎用晶体液，多用胶体液，注意纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱、防止肺水肿。电解质、酸碱平衡紊乱、防止肺水肿。v血气胸的救护血气胸的
40、救护 胸部创伤引起胸腔积血，称血胸。胸部创伤引起胸腔积血，称血胸。心包填塞的救护，其急救措施主要是：心包填塞的救护，其急救措施主要是：v抗休克抗休克 心包穿刺减压心包穿刺减压 紧急手术紧急手术 术后监护及对症处理术后监护及对症处理 三、腹部创伤三、腹部创伤v 腹部创伤分为闭合性创伤和开放性创伤。腹部创伤分为闭合性创伤和开放性创伤。v（一）（一）伤情评估伤情评估 v 了解受伤史了解受伤史 观察生命体征观察生命体征 腹痛腹痛 恶心呕吐恶心呕吐 腹胀腹胀 胃肠道出血胃肠道出血 实验室检查实验室检查 腹腔穿刺腹腔穿刺 腹腔灌洗腹腔灌洗 其他辅助检查视伤情选择性作其他辅助检查视伤情选择性作 X 线、线、
41、B 超、超、CT、腹、腹腔镜检查腔镜检查急救护理急救护理 v术前处理术前处理 v 积极处理威胁生命的合并伤，维持呼吸循环功能，充分积极处理威胁生命的合并伤，维持呼吸循环功能，充分给氧。给氧。积极抗休克：快速输血、输液、保持收缩压积极抗休克：快速输血、输液、保持收缩压 90mm Hg，脉率在，脉率在 120 次次/min 以下。以下。体位：不随便搬动伤者，以免加重伤情，应采用半卧位体位：不随便搬动伤者，以免加重伤情，应采用半卧位或斜坡卧位。或斜坡卧位。严密观察：每严密观察：每 1530 分钟检查一次腹部体征，注意腹分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变，必要时重复进行诊断性腹穿膜刺
42、激征程度和范围的改变，必要时重复进行诊断性腹穿或灌洗术。或灌洗术。放置胃管：持续胃肠减压。禁食水，以免加重腹腔感染，放置胃管：持续胃肠减压。禁食水，以免加重腹腔感染，为手术做准备。为手术做准备。留置尿管，记录尿量。留置尿管，记录尿量。诊断未明确者禁用止痛剂、泻药和灌肠。以免掩盖或加诊断未明确者禁用止痛剂、泻药和灌肠。以免掩盖或加重伤情。重伤情。及早应用广谱抗生素及抗厌氧菌的甲硝唑以控制感染。及早应用广谱抗生素及抗厌氧菌的甲硝唑以控制感染。剖腹探查术剖腹探查术 v适应症：适应症：腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者；腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者；疑有腹腔内出血者；疑有腹腔内出血者；疑
43、有腹腔内脏器穿孔者；疑有腹腔内脏器穿孔者；腹腔穿刺及腹腔灌洗结果阳性者。腹腔穿刺及腹腔灌洗结果阳性者。手术探察的原则是手术探察的原则是“先查出血，后探穿孔先查出血，后探穿孔”v术后护理术后护理 v术后体位：无休克者，宜采用半卧位。术后体位：无休克者，宜采用半卧位。v半卧位有利于改善呼吸、循环半卧位有利于改善呼吸、循环 减轻腹痛、腹胀减轻腹痛、腹胀 有利于腹腔渗液流入盆腔，便于局限、吸收、有利于腹腔渗液流入盆腔，便于局限、吸收、引流，控制感染。引流，控制感染。v生命体征的观察，术后测量脉搏、呼吸、血压生命体征的观察，术后测量脉搏、呼吸、血压一次，以后定时观察，直至病人清醒或病情平稳，一次，以后定
44、时观察，直至病人清醒或病情平稳，术后术后 3 天轻度发热，一般为吸收热，若体温逐渐天轻度发热，一般为吸收热，若体温逐渐升高或持续高热不退，说明感染未控制或有继发升高或持续高热不退，说明感染未控制或有继发感染。感染。v观察出血情况，观察伤口及各种引流管有无出观察出血情况，观察伤口及各种引流管有无出血，若持续多量出血，应考虑手术所致，应及时血，若持续多量出血，应考虑手术所致，应及时处理。处理。v观察肠蠕动恢复情况，术后肠蠕动恢复需观察肠蠕动恢复情况，术后肠蠕动恢复需 72 小时，术后生命体征稳定后应指导患者早期下床小时，术后生命体征稳定后应指导患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复。活动，促进肠蠕动恢复
45、。v注意保持静脉输液通畅，根据病情调节速度，注意保持静脉输液通畅，根据病情调节速度，并观察记录出入量，肛门排气后方可进食。并观察记录出入量，肛门排气后方可进食。v引流的监护，妥善固定，防止滑脱，扭曲折叠，引流的监护，妥善固定，防止滑脱，扭曲折叠，保持引流通畅，观察引流液的量、性质、颜色。保持引流通畅，观察引流液的量、性质、颜色。v镇静止痛，适当应用止疼药，采用镇痛泵止痛，镇静止痛，适当应用止疼药，采用镇痛泵止痛，效果最好。效果最好。v预防感染，做背部护理，鼓励和帮助患者咳嗽、预防感染，做背部护理，鼓励和帮助患者咳嗽、排痰，防止肺部感染，加强口腔护理，预防褥疮排痰，防止肺部感染，加强口腔护理，预
46、防褥疮第四节 骨关节创伤v 关节损伤是指构成关节的骨、关节软骨、滑膜、关节囊、韧带等组织的损伤。v一、伤情评估一、伤情评估 v（一）外伤史（一）外伤史（二）局限表现（二）局限表现 v一般表现一般表现 v骨与关节损伤部位感疼痛、压痛、局部肿胀、皮骨与关节损伤部位感疼痛、压痛、局部肿胀、皮下瘀斑、伤肢功能障碍等。下瘀斑、伤肢功能障碍等。v特有的体征特有的体征 v骨折部位出现畸形骨折部位出现畸形 关节完全性脱位关节完全性脱位 v（三）辅助检查（三）辅助检查 v X 现检查现检查 CT 检查检查 v（四）伤情特点（四）伤情特点v伤情危重伤情危重 并发症发生率高并发症发生率高 v休克休克 截瘫截瘫 感染
47、感染 大血管周围神经损伤大血管周围神经损伤 并发症多并发症多 二、急救护理二、急救护理 v（一）伤情观察（一）伤情观察 v立即观察生命体征、全身情况及意识状况，有立即观察生命体征、全身情况及意识状况，有无危机生命的并发症和颅脑、胸腹部脏器伤。无危机生命的并发症和颅脑、胸腹部脏器伤。观察损伤部位的血运、感觉、肌力，有无骨折观察损伤部位的血运、感觉、肌力，有无骨折移位损伤或压迫大血管、神经或脊髓损伤。移位损伤或压迫大血管、神经或脊髓损伤。v（二）现场救护（二）现场救护 v抢救生命：迅速使伤员脱离危险环境，紧急进抢救生命：迅速使伤员脱离危险环境，紧急进行心肺复苏，若病人处于休克状态，应以抗休克行心肺
48、复苏，若病人处于休克状态，应以抗休克治疗为首要任务，立即输血、输液，对有颅脑复治疗为首要任务，立即输血、输液，对有颅脑复合伤处于昏迷的病人应注意保持呼吸道通畅。合伤处于昏迷的病人应注意保持呼吸道通畅。创口处理：一般创口出血用绷带加压包扎即可，创口处理：一般创口出血用绷带加压包扎即可，如肢体有活动性大出血，可用止血带止血。如肢体有活动性大出血，可用止血带止血。妥善固定：临时外固定是骨折急救的重要措施：妥善固定：临时外固定是骨折急救的重要措施：v 固定后疼痛减轻，有利于防止休克。固定后疼痛减轻，有利于防止休克。v 避免骨折端在搬运时因移动而损伤软组织、血避免骨折端在搬运时因移动而损伤软组织、血管、
49、神经或内脏。管、神经或内脏。v 便于伤员转送。便于伤员转送。v（三）伤员的转送（三）伤员的转送（四）开放性骨、关节伤的清创术（四）开放性骨、关节伤的清创术 v作好术前准备作好术前准备 清创术清创术 创口清洗创口清洗 伤口的闭合伤口的闭合 清创后将患肢外固定于功能位或采用持续牵引。清创后将患肢外固定于功能位或采用持续牵引。v（五）骨折复位（五）骨折复位 v手法复位手法复位 切开复位切开复位 v（六）骨折固定及护理（六）骨折固定及护理 v 外固定外固定 v 小夹板固定：注意抬高患肢，密切观察患肢血运，如有剧痛、严重小夹板固定：注意抬高患肢，密切观察患肢血运，如有剧痛、严重肿胀、青紫、麻木或者水疱等
50、，应及时处理。肿胀、青紫、麻木或者水疱等，应及时处理。石膏绷带固定：石膏绷带固定：v 石膏未干之前最好不搬运患者，注意勿使石膏折断或变形，须用手石膏未干之前最好不搬运患者，注意勿使石膏折断或变形，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压。掌托住石膏，忌用手指捏压。抬高患肢，观察肢端血运、皮肤颜色、温度、肿胀、感觉、运动情抬高患肢，观察肢端血运、皮肤颜色、温度、肿胀、感觉、运动情况。况。做好基础护理，防止粪、尿浸湿石膏，保持床铺平整、干燥、清洁；做好基础护理，防止粪、尿浸湿石膏，保持床铺平整、干燥、清洁；防止褥疮。防止褥疮。患者卧床时，协助翻身，指导患者作石膏内的肌肉收缩活动，情况患者卧床时，协助翻身，指
