1、2016从高通量透析到 高容量透析滤过面临的挑战-居高不下的心血管事件与死亡率每年新发的ESRD患者在不断增加常规的血透治疗模式会增加心血管事件的风险血透患者心血管疾病的发生率和死亡率相对较高ESRD患者数量不断增长相当比例为老年病人，附带较多并发症 尤其是心血管事件高发ESRD患者的心血管事件发生较频繁透析患者的死亡率远高于正常人群且两个透析病人中就有一人死于心血管事件透析患者的心血管危险因素血管危险因素炎症氧化应激高磷血症高b b2-微球蛋白水平心源性危险因素体液负荷过高高血压血液动力学不稳定贫血心血管事件 透析治疗该如何进一步提升治疗效果呢？透析模式的演变弥散的渗透性(KoA)筛选系数(
2、SC)102 103 104 105分子量尿素(60)Vit B12(1355)菊粉(5200)b b2-微球蛋白(11800)白蛋白(66000)尿毒症潴留的溶质与透析模式 小分子溶质(12 000 D)如：瘦素(16 kD),补体因子 D(24 kD)Vanholder R,EUTox Work Group,et al.Kid Int,2003;63:1934-1943.由低通量和高通量HD及HDF清除由高通量HD及HDF清除对比低通量HD，高通量HD和HDF除了有更好的小分子溶质清除率外，还可特别清除中分子尿毒症毒素（如2-微球蛋白）基于尿素Kt/V计算的透析剂量主要侧重于小分子尿毒症毒
3、素的清除，而不完全反映CKD患者的全部需要Kt/V透析充分性中分子溶质的清除中分子溶质?中分子尿毒症毒素的代表-2-微球蛋白2-微球蛋白是中分子溶质的代表由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的小分子球蛋白，分子质量为11800D，由99个氨基酸组成的单链多肽是细胞表面人类淋巴细胞抗原（HLA）的链（轻链）部分2-微球蛋白的过多蓄积会导致淀粉样变，如腕管综合征、骨关节病、全身性淀粉样变等低通量HD 高通量HD：高通量HD的临床获益欧洲前瞻性、随机对照、多中心临床试验入组738位患者，来自9个欧洲国家、59个透析中心研究终点：ESRD 患者使用高通量或低通量膜进行血液透析的生存率Locatelli
4、 F,et al.J Am Soc Nephrol.2009;20:645654.The MPO Study的结果的结果MPO研究:HFHD vs LFHDJASN,2009.欧洲前瞻性、随机对照、多中心平行设计临床试验纳入738例新的ESRD患者，随访时间：时间7.5年(1999-2006)高通量透析和低通量透析死亡率相似HEMO 研究各个次要终点的相对危险度高通量透析患者心血管死亡、因心血管疾病首次住院或死亡、感染性死亡和因感染疾病首次住院或死亡的风险均小于低通量透析患者New Eng J Med 2002:2010-2019,高通量透析可以降低心血管死亡风险HEMO研究 影响因素亚组相对
5、危险度95%CIP值透析年限 3.7 yrs 3.7 yrs1.050.680.89 to 1.240.53 to 0.860.005J Am Soc Nephrol 2003高通量透析组，患者透析时间超过3.7 年的预后得到改善The MPO Study的结果的结果血清白蛋白 4g/dL患者的亚组分析MPO研究37JASN,2009.高通量透析显著提高血清白蛋白4g/dL 透析患者存活率欧洲前瞻性、随机对照、多中心平行设计临床试验纳入738例新的ESRD患者，随访时间：时间7.5年(1999-2006)The MPO Study的结果的结果糖尿病患者的亚组生存分析MPO研究3838JASN,
6、2009.高通量透析显著提高糖尿病肾病患者存活率AJKD 2007.49:267-275多中心前瞻性随机对照研究648例糖尿病患者随访时间：4年死亡风险,95%可信区间低通量纤维素膜p0.001低通量半合成膜p=0.016低通量合成膜高通量合成膜p=0.0006高通量合成膜降低糖尿病患者死亡风险德国德国4D研究研究高通量透析 vs 低通量透析高通透析高通透析器 严格的水质保证 细菌含量 0.1 CFU/mL 内毒素含量 23.1L时，在线HDF组的死亡风险显著下降高对流容量是高对流容量是HDFHDF实现更佳疗效的关键实现更佳疗效的关键ESHOL研究(2013):后稀释高容量*在线HDF组的患者
7、全因死亡率，较高通量HD组降低30%(p=0.01)(*高容量HDF=对流容量 23L)DOPPS研究(2005):高效HDF*组的患者死亡率，较低通量组降低(p=0.01)(*高效=置换液量为1524.9L)Contrast研究(2012):高容量HDF*组较低通量组可显著减少患者死亡风险(p=0.003)(*高容量HDF=对流容量21.95L)Turkish研究(2011):HDF 置换液量 17.4L的HDF治疗，较高通量HD治疗，可实现更佳的心血管事件生存率和总体生存率(p=0.03)这些研究的共同特点是：高对流容量!高对流容量重要，那多少可以定义为“高”呢？理想的高对流容量应23L对
8、流容量23L超滤量置换液量根据ESHOL研究，高容量在线HDF:目标置换液量应 21L（后稀释HDF）目前看，高对流容量对病人没有不良的影响Maduell F et al,J Am Soc Nephrol.2013;24(3):487-97.目 录HDHD治疗治疗面临的面临的挑战挑战高容量高容量HDFHDF的临的临床获益床获益如何实如何实现高容现高容量量HDFHDF如何实现高容量的Online-HDF超纯水质团队患者透析器透析机护理团队细菌含量 0.1 CFU/mL内毒素含量 0.03 EU/mL 透析器的超滤系数(Kuf)透析器膜的筛系数(SC)透析器中空纤维的孔径 透析器膜的内毒素截留/吸
9、附 良好的血管通路 好的依从性 稳定的血流动力学 医技护结合精密 技能高度一致化 工作核心明确 有效的沟通 专业技术训练有素 熟悉患者治疗情况 强的执行力 良好的沟通能力能持续检测压能持续检测压力（滤器前、力（滤器前、后跨膜压）后跨膜压）备有防止空气备有防止空气栓塞和加温装栓塞和加温装置置具有精确控制具有精确控制置换液输入量置换液输入量和高容量超滤和高容量超滤（6L/h）特）特性，测量超滤性，测量超滤液准确，补液液准确，补液安全和准确；安全和准确；血泵转速血泵转速300ml/min透析用水的质量是血液透析治疗的基础HD或HDF治疗的基础-从提高透析用水与透析液质量开始过度超滤会导致过度超滤会导
10、致TMP升高升高对后稀释HDF而言，血液流速是一个限制因素可过滤的血液水分与蛋白质结合的水分红细胞超滤率置换液率*Total ultrafiltration=VUF(weight loss)+Vsub(Volume of substitution)超滤会导致血液粘度增加TMP报警或滤器内凝血高容量在线HDF的血管通路条件高通量HDF可在以下血管通路条件下实施：动静脉內篓移植血管內篓中心静脉导管高容量在线HDF的血管通路条件高通量HDF可在以下血管通路条件下实施：动静脉內篓移植血管內篓中心静脉导管正确的血流速度动静脉瘘 针的型号最高Qb17-gauge 450 mL/min训练有素工作积极规范操
11、作优秀团队高科技平台精准治疗抗凝剂的应用 .1 Davenport A.et al.,Nat Rev Nephrol(2011);7:499-508.必要时，调整肝素剂量 高通量透析与高容量HDF治疗的影响因素：水质管理 创新的机器技术 高生物相容性，高通量血液透析滤过器 合适型号的穿刺针 透析血路管设计 病人相关因素：血液粘稠度 血管通路状况 治疗相关：抗凝剂剂量 透析液中葡萄糖含量调整。总结高对流容量合适的滤器良好的病人条件优良的水质高容量在线HDF：更多临床获益，显著提高患者生存！2016 如何在透析中心开展良好的质控？血液透析充分性指标尿素清除率：代表小分子溶质清除水平，常用指标为sp
12、Kt/V或URR；单室尿素清除率（spKt/V）1.2；尿素下降率（URR）65%；监测频率：推荐每3个月1次，建议每月1次。2-微球蛋白（2-MG）清除率：代表中分子毒素清除水平。推荐单次2-MG清除率30%，理想值50%或 膜清除率 20ml/min。执行：制订达到KDOQI指南的透析处方每周3次，每次4-4.5h，（残肾GFR2ml/min/1.73m2时，如采用每周2次血液透析，建议每次透析5-5.5h）。推荐血液透析方案 透析器尿素清除率 透析器2-MG清除率 透析器膜面积 透析液流量 血流量 透析时间 糖尿病者Kt/V1.4 低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量
13、高分解代谢者需要更高的透析处方剂量 营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量 体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要更长的透析时间或更高的K值透析剂量的个体化 按KDOQI指南制定透析处方后，应每月检测1次Kt/V或URR，寻找Kt/V降低的原因实际Kt/V值可能低于处方值Kt/vKt/v和和URRURR实际值低于处方值的原因实际值低于处方值的原因32%25%42%1%原因未明原因未明血液再循环血液再循环血流量减少血流量减少透析器清透析器清除率下降除率下降Coyne,et al.J Am Soc Nephrol,1997透析剂量的组成 清除率K透析器血流量，透析液流速红细胞
14、压积抗凝再循环有效治疗时间透析器报警旁路模式提前停止治疗透析频率4x /周日间短时透析夜间透析尿素氮分布容积年龄，性别身材大小体重身体成分低低Kt/vKt/v和和URRURR的诊断思路的诊断思路Kt/v值下降检查透析器性能 清除率 膜面积 复用后TCV 透析器凝血 透析液流量检查血管通路 穿刺针位置 穿刺针太小 血流量不足 再循环量病人的透析处方剂量是否合适?修正透析处方否否寻找可能原因 低血压 顺从性 抗凝不充分采血是否规范否否规范采血技术是否完成处方透析时间?否否 高通量透析 在线血液滤过 在线血液透析滤过 高容量在线血液透析滤过 联合血液灌流提高中分子物质的清除 高通量透析与高容量HDF
15、治疗的影响因素：水质管理 创新的机器技术 高生物相容性，高通量血液透析滤过器 合适型号的穿刺针 透析血路管设计 病人相关因素：血液粘稠度 血管通路状况 治疗相关：抗凝剂剂量 透析液中葡萄糖含量调整。透析充分性透析充分性病人预后病人预后生活质量社会回归 患病率 死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,Kidnye Int,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无 透析充分性概念的内涵在不断扩展 透析充分性与生存质量和生存率明显相关 中大分子毒素的充分清除受到了更多的关注 Kt/V和2-MG清除率是评估溶质清除的主要指标 最低透析剂量：Kt/V
16、 1.2，2-MG清除率30%；高容量在线HDF治疗有助于降低透析患者死亡率，积极推广并且注重更佳血滤器的使用 应定期测量透析充分性的各项评估指标从充分性的临床执行中总结经验 设定Kt/V的目标值为1.3，从而达到使大于85%透析患者的Kt/V1.2的目的。.建议使用高通量透析器，尤其在有特定危险因素人群（如糖尿病患者，尤其是ALB水平40g/L）周std-Kt/V对透析充分性的评估优于sp-Kt/V。更高频次（日间短时）透析，可以 减少左室肥厚，改善机体健康水平 降低透析前收缩压，降低透前血磷水平从充分性的临床执行中总结经验实际临床工作中的现状是什么？患者特点固定/长期社会心理问题多并发症多
17、信任是配合的前提 日益严峻的医疗社会环境 医保资金的缺口压力 团队思想陈旧得过且过 医疗特点全科医生可相对流程化可提前预防 医生 流动性强 多重身份 类型多实际临床工作中的现状 护士 相对固定 与患者接触最多 工程师 透析室的整体安全 工作范围有待进一步明确扩展 提升护士和工程师在管理协调中的作用 临床医疗上强调医护技的整体配合 搭建多科室协作的平台 血管外科、介入科，急诊科，心血管 开展全员培训促进管理的提升和分享经验，包括医技护全员的质控流程，工作紧密结合改善血透中心管理模式提升护士在血透中心质量管理中的作用 个案汇报/个案分析质量监控小组责任护士参与管理 质量监控小组 -每组2-4位护士
18、 监控不同的数据 定期的数据汇总和分析 质量汇报 同伴教育的开展提升护士在血透中心质量管理中的作用 个案汇报/个案分析质量监控小组责任护士参与管理 针对自己所负责的病人 1.督促定期完成检查 2.患者病例档案的整理 3.常规医疗问题和医生的沟通 4.追踪问题的最终解决情况 5.患者的一对一教育提升护士在血透中心质量管理中的作用 个案汇报/个案分析质量监控小组责任护士参与管理一般性汇报 完整的数据分析 提出更多的需求 例如：透析充分性组的质控内容提纲本季度Kt/v，urr报表 Kt/v，urr趋势图 重点关注名单及原因分析 本季度工作难点及重点 改进措施Kt/v报表季度季度平均达标平均达标从未达
19、标从未达标从未化验从未化验总人数总人数第一季9790.37%76.41%21.07%106第二季10190.54%107.96%64.98%117第三季10484.39%117.32%87.32%131第四季原因分析张风祥张风祥透析时间不足，自体瘘流速低，由280降至250朱振玉透析时间不足，血流速低，经常无肝素透析姜建透析器滤过功能差贾爱荣透析时间不足，透析器不干净，依从性差高兵体重过大，流速低仝清展体重基数过大董燕花导管功能不良，流速低，再循环大，透析时间不足李效进心功能不良，流速低改进措施透析前血样从血管通路的动脉端采集透析后血样采集首先停止超滤，降低血流为50ml/min，等待15s后从动脉端采血作为透析后血样。采样时避免样本受到盐水和抗凝剂等的稀释。强调：血液样本的采集全员培训 普通透析 高通量透析 高容量血滤 我们经历了什么？总结高容量HDF治疗有助于降低透析患者死亡率高容量HDF治疗能够改善炎症状态和ESA抵抗情况高容量HDF治疗并不额外增加患者白蛋白丢失高容量HDF治疗并不增加患者总体费用高容量HDF治疗时注意滤过分数概念及跨膜压报警高剂量HDF离不开专业的医护团队和高品质的透析机及耗材
