1、第六节第六节 脏腑兼病辨证脏腑兼病辨证 脏腑兼病脏腑兼病 当疾病发展到某个阶段，凡同时出现两个以上脏器的病证，当疾病发展到某个阶段，凡同时出现两个以上脏器的病证，称为脏腑兼证。称为脏腑兼证。脏腑兼证者，非两个以上脏器证候的简单相加，而是在病理脏腑兼证者，非两个以上脏器证候的简单相加，而是在病理 变化过程中，存在一定的内在联系与相互影响，如脏腑之间的表变化过程中，存在一定的内在联系与相互影响，如脏腑之间的表 里、生克、乘侮关系等里、生克、乘侮关系等 辩证要领辩证要领:1)1)兼病由几脏几腑哪几个证型构成兼病由几脏几腑哪几个证型构成 2)2)证型间是否存在因果、主次、并列的关系证型间是否存在因果、
2、主次、并列的关系 3 3）兼病中各证候的辩证要点）兼病中各证候的辩证要点【基本概念】心肾不交证是指心肾水火既济失调，心肾阴虚阳亢【基本概念】心肾不交证是指心肾水火既济失调，心肾阴虚阳亢 所表现的证候。所表现的证候。【临床表现】心烦不寐，惊悸多梦，头晕耳鸣，健忘，腰膝痠【临床表现】心烦不寐，惊悸多梦，头晕耳鸣，健忘，腰膝痠 软，遗精，五心烦热，口干咽燥，潮热盗汗，舌红少苔软，遗精，五心烦热，口干咽燥，潮热盗汗，舌红少苔 或无苔，脉细数。或伴见腰部下肢痠困发冷，脉细弱。或无苔，脉细数。或伴见腰部下肢痠困发冷，脉细弱。久病虚劳，房室不节，耗伤肾阴久病虚劳，房室不节，耗伤肾阴 思虑太过，情志忧郁化火思
3、虑太过，情志忧郁化火 外感热病外感热病 心为火脏，心火下温肾水，使肾水不寒；肾为水脏，肾水上济心火，心为火脏，心火下温肾水，使肾水不寒；肾为水脏，肾水上济心火，使心火不亢，这种水火互济，阴阳协调的关系称使心火不亢，这种水火互济，阴阳协调的关系称“心肾相交心肾相交”或或“水火既水火既济济”。若肾水不足，不能上济心火，致心阳偏亢，或心火独炽，下及肾水，若肾水不足，不能上济心火，致心阳偏亢，或心火独炽，下及肾水，致肾阴耗伤，均可形成心肾不交的病理变化。致肾阴耗伤，均可形成心肾不交的病理变化。肾水亏虚，心火偏亢，心神被扰肾水亏虚，心火偏亢，心神被扰心烦不寐，惊悸多梦心烦不寐，惊悸多梦 肾阴不足，脑髓失
4、养肾阴不足，脑髓失养头晕耳鸣，健忘头晕耳鸣，健忘 腰为肾府，失肾水滋养腰为肾府，失肾水滋养腰膝痠软腰膝痠软 虚热内扰，性机能亢奋虚热内扰，性机能亢奋男子遗精，女子梦交男子遗精，女子梦交 五心烦热，口干咽燥，潮热盗汗，舌红少苔或无苔，脉细数五心烦热，口干咽燥，潮热盗汗，舌红少苔或无苔，脉细数 水亏火亢之征水亏火亢之征 若心火亢于上，火不归元，肾水失于温煦而下凝若心火亢于上，火不归元，肾水失于温煦而下凝 腰部下肢痠困发冷腰部下肢痠困发冷【辨证要点【辨证要点】心悸失眠、腰膝痠软、遗精、梦交与阴虚见症心悸失眠、腰膝痠软、遗精、梦交与阴虚见症 为辨证要点。为辨证要点。【基本概念【基本概念】心肾阳虚证是指
5、心肾阳气虚衰，温煦失职所表现的心肾阳虚证是指心肾阳气虚衰，温煦失职所表现的证候。证候。【临床表现】【临床表现】心悸怔忡，肢体浮肿，小便不利，畏寒肢心悸怔忡，肢体浮肿，小便不利，畏寒肢冷，神疲冷，神疲 乏力，朦胧欲睡，唇甲青紫，舌淡暗或青紫，苔白乏力，朦胧欲睡，唇甲青紫，舌淡暗或青紫，苔白滑，滑，脉沉微细。脉沉微细。心阳虚衰，久病及肾心阳虚衰，久病及肾,肾阳亏虚，气化无权，水气凌心肾阳亏虚，气化无权，水气凌心 心为君火，心阳为气血运行、津液流注的动力，肾藏心为君火，心阳为气血运行、津液流注的动力，肾藏命火，肾阳为一身阳气之本，能气化水液。命火，肾阳为一身阳气之本，能气化水液。心肾阳虚，心脉失养心
6、肾阳虚，心脉失养心悸怔忡心悸怔忡 不能温煦肌肤不能温煦肌肤畏寒肢冷畏寒肢冷 心神失养心神失养神疲乏力，朦胧欲睡神疲乏力，朦胧欲睡 肾阳虚衰，膀胱气化失司，水液内停肾阳虚衰，膀胱气化失司，水液内停小便不利小便不利 泛滥肌肤泛滥肌肤肢体浮肿肢体浮肿 阳虚运血无力，血行瘀滞阳虚运血无力，血行瘀滞唇、甲、舌青紫唇、甲、舌青紫 舌淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微细舌淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微细阳虚阴盛，血瘀阳虚阴盛，血瘀水停之象水停之象【辨证要点【辨证要点】以以心悸怔忡、浮肿与虚寒见症心悸怔忡、浮肿与虚寒见症为辨证要点。为辨证要点。【基本概念】心肺气虚证是指由于心肺两脏气虚，机能活动减退【基本概念】心肺气虚证
7、是指由于心肺两脏气虚，机能活动减退 所表现的证候。所表现的证候。【临床表现】心悸咳喘，胸闷气短，动则尤甚，痰液清稀，面色淡白，【临床表现】心悸咳喘，胸闷气短，动则尤甚，痰液清稀，面色淡白，头晕神疲，语声低怯，自汗乏力头晕神疲，语声低怯，自汗乏力,舌淡苔白，脉沉弱或结代。舌淡苔白，脉沉弱或结代。【病因病机【病因病机】久病咳喘，耗伤心肺之气久病咳喘，耗伤心肺之气 禀赋不足禀赋不足 年高体弱年高体弱 劳倦耗气劳倦耗气 心主血脉，肺主呼吸，皆赖宗气所推动，以协调两脏的功能。心主血脉，肺主呼吸，皆赖宗气所推动，以协调两脏的功能。心气虚，鼓动无力心气虚，鼓动无力心悸心悸 肺气虚，肃降无权，气机上逆肺气虚，
8、肃降无权，气机上逆咳喘咳喘 气机不畅气机不畅胸闷胸闷 不能输布精微，水液停聚不能输布精微，水液停聚痰液清稀痰液清稀 动则气耗动则气耗-活动后诸症加剧。活动后诸症加剧。气虚全身机能活动减弱，运血无力不能充养气虚全身机能活动减弱，运血无力不能充养 -面色淡白，头晕神疲，舌淡苔白面色淡白，头晕神疲，舌淡苔白 宗气不足宗气不足-语声低怯语声低怯 卫外不固卫外不固-自汗自汗 血运无力或心脉之气不续血运无力或心脉之气不续脉见沉弱或结代脉见沉弱或结代以以心悸咳喘、胸闷气短与气虚见症心悸咳喘、胸闷气短与气虚见症 为辨证要点。为辨证要点。【辨证要点【辨证要点】【基本概念】心脾两虚证是指心血不足，脾气亏虚【基本概
9、念】心脾两虚证是指心血不足，脾气亏虚 所表现的证候。所表现的证候。【临床表现】心悸怔忡，眩晕耳鸣，失眠多梦，食欲不振，【临床表现】心悸怔忡，眩晕耳鸣，失眠多梦，食欲不振，腹胀便溏，面色萎黄，神疲乏力，或见皮下出血，腹胀便溏，面色萎黄，神疲乏力，或见皮下出血，妇女月经量少色淡，淋漓不尽，舌淡嫩，脉细弱。妇女月经量少色淡，淋漓不尽，舌淡嫩，脉细弱。【病因病机】久病失养【病因病机】久病失养 思虑过度思虑过度 饮食不节饮食不节 慢性失血慢性失血心主血藏神，脾主运化为气血生化之源，又主统血。心主血藏神，脾主运化为气血生化之源，又主统血。心血不足，心失所养，神不守舍心血不足，心失所养，神不守舍 心悸怔忡，
10、眩晕耳鸣，失眠多梦心悸怔忡，眩晕耳鸣，失眠多梦脾气虚弱，健运失职脾气虚弱，健运失职食欲不振，腹胀便溏食欲不振，腹胀便溏气血不足气血不足面色萎黄，神疲乏力面色萎黄，神疲乏力脾虚无力摄血，血溢脉外脾虚无力摄血，血溢脉外皮下出血，月经淋漓不尽皮下出血，月经淋漓不尽血源不足血源不足月经量少色淡月经量少色淡舌淡嫩，脉细弱为气血亏虚舌淡嫩，脉细弱为气血亏虚【辨证要点【辨证要点】心悸失眠、食少腹胀便溏、出血与气血亏虚见症心悸失眠、食少腹胀便溏、出血与气血亏虚见症 为辨证要点。为辨证要点。【基本概念】心肝血虚证是指心肝两脏血虚功能活动减退【基本概念】心肝血虚证是指心肝两脏血虚功能活动减退 所表现的证候。所表现
11、的证候。【临床表现】心悸健忘，失眠多梦，头晕目眩，面白无华，【临床表现】心悸健忘，失眠多梦，头晕目眩，面白无华，两目干涩，视物模糊，爪甲不荣，肢体麻木，两目干涩，视物模糊，爪甲不荣，肢体麻木，甚震颤拘挛，妇女月经量少色淡，甚则闭经，甚震颤拘挛，妇女月经量少色淡，甚则闭经，舌淡苔白，脉细。舌淡苔白，脉细。【病因病机【病因病机】久病体虚久病体虚 思虑劳神，暗耗心血思虑劳神，暗耗心血 失血过多失血过多 脾虚生血化源不足脾虚生血化源不足 心主血，肝藏血，主疏泄调节血量，若心血不足，则肝无所藏，肝血心主血，肝藏血，主疏泄调节血量，若心血不足，则肝无所藏，肝血 不足，则无以调节血液进入脉道。不足，则无以调
12、节血液进入脉道。心血虚，心失所养，心神不宁心血虚，心失所养，心神不宁心悸健忘，失眠多梦心悸健忘，失眠多梦 血虚不上荣血虚不上荣头晕目眩，面白无华头晕目眩，面白无华 目得血而能视，肝血不足，目失濡养目得血而能视，肝血不足，目失濡养两目干涩，视物模糊两目干涩，视物模糊 肝主筋，其华在爪，肝血虚，爪甲、筋脉失养肝主筋，其华在爪，肝血虚，爪甲、筋脉失养 爪甲不荣，肢体麻木，甚震颤拘挛爪甲不荣，肢体麻木，甚震颤拘挛 女子以血为本，心肝血虚，冲任失养，经血乏源女子以血为本，心肝血虚，冲任失养，经血乏源 月经量少色淡，甚则闭经月经量少色淡，甚则闭经 舌淡苔白，脉细为血虚之征舌淡苔白，脉细为血虚之征 【辨证要
13、点辨证要点】神志、目、筋、爪甲失养与血虚见症神志、目、筋、爪甲失养与血虚见症 为辨证要点。为辨证要点。六、脾肺气虚证六、脾肺气虚证【基本概念】脾肺气虚证是指由于脾肺两脏气虚，机能活动减退【基本概念】脾肺气虚证是指由于脾肺两脏气虚，机能活动减退 所表现的证候。所表现的证候。【临床表现】食欲不振，腹胀便溏，久咳不止，气短而喘，咳痰清【临床表现】食欲不振，腹胀便溏，久咳不止，气短而喘，咳痰清 稀，面白无华，少气乏力，声低懒言，或见面浮肢肿，舌淡稀，面白无华，少气乏力，声低懒言，或见面浮肢肿，舌淡 苔白滑，脉缓弱。苔白滑，脉缓弱。【病因病机【病因病机】久病咳喘，肺虚及脾久病咳喘，肺虚及脾 饮食不节，劳
14、倦伤脾，脾病及肺饮食不节，劳倦伤脾，脾病及肺 脾为生气之源，脾气不足，不能输精于肺，致肺气日衰，此为脾为生气之源，脾气不足，不能输精于肺，致肺气日衰，此为“土不生金土不生金”脾失健运，聚湿成痰，上渍于肺，故脾失健运，聚湿成痰，上渍于肺，故“脾为生痰之源，肺为贮痰之器脾为生痰之源，肺为贮痰之器”肺气不足，宣降失常，脾气受困，致脾气亦虚，两脏气虚相互影响而成肺气不足，宣降失常，脾气受困，致脾气亦虚，两脏气虚相互影响而成脾肺气虚证脾肺气虚证 脾气虚运化失职脾气虚运化失职食欲不振，腹胀便溏食欲不振，腹胀便溏 久咳不止，肺气受损久咳不止，肺气受损咳嗽气短而喘咳嗽气短而喘 水津不布，聚湿成痰水津不布，聚湿
15、成痰咳痰清稀咳痰清稀 气虚机能活动减退气虚机能活动减退少气乏力，声低懒言少气乏力，声低懒言 肌肤失养肌肤失养面白无华面白无华 水湿泛滥水湿泛滥面浮肢肿面浮肢肿 舌淡苔白滑，脉缓弱为脾肺气虚之征舌淡苔白滑，脉缓弱为脾肺气虚之征【辨证要点【辨证要点】腹胀食少便溏、咳喘气短与气虚见症腹胀食少便溏、咳喘气短与气虚见症 为辨证要点。为辨证要点。七、肺肾阴虚证七、肺肾阴虚证【基本概念】肺肾阴虚证是指肺肾两脏阴液亏虚，虚火内扰【基本概念】肺肾阴虚证是指肺肾两脏阴液亏虚，虚火内扰 所表现的证候。所表现的证候。【临床表现】咳嗽痰少，或痰中带血，口燥咽干，或声音【临床表现】咳嗽痰少，或痰中带血，口燥咽干，或声音
16、嘶哑，腰膝痠软，形体消瘦，骨蒸潮热，颧红嘶哑，腰膝痠软，形体消瘦，骨蒸潮热，颧红 盗汗，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，盗汗，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。脉细数。【病因病机】【病因病机】久咳伤肺，肺阴及肾久咳伤肺，肺阴及肾 痨虫、燥热耗伤肺阴，病久及肾痨虫、燥热耗伤肺阴，病久及肾 房劳过度，肾阴及肺房劳过度，肾阴及肺 肺肾两脏阴液相互资生，肺津敷布以滋肾，肾精上滋以养肺，肺肾两脏阴液相互资生，肺津敷布以滋肾，肾精上滋以养肺，称为称为“金水相生金水相生”，病理上相互影响而成肺肾阴虚证，病理上相互影响而成肺肾阴虚证 肺阴不足，清肃失职肺阴不足，清肃失职咳嗽痰少咳嗽痰少 阴虚内热，灼
17、伤肺络阴虚内热，灼伤肺络痰中带血痰中带血 津不上承津不上承口燥咽干口燥咽干 虚火熏灼会厌虚火熏灼会厌声音嘶哑声音嘶哑 肾阴不足，失于滋养肾阴不足，失于滋养腰膝痠软腰膝痠软 阴津不足，肌肉失养阴津不足，肌肉失养形体消瘦形体消瘦 阴虚内蒸阴虚内蒸自觉热自骨髓蒸腾而出，且午后热势明显自觉热自骨髓蒸腾而出，且午后热势明显 故称骨蒸潮热故称骨蒸潮热 虚火上扰则颧红，热扰营阴则盗汗虚火上扰则颧红，热扰营阴则盗汗 虚火扰动精室，精关不固，则见遗精，阴亏血少，冲任空虚虚火扰动精室，精关不固，则见遗精，阴亏血少，冲任空虚 -女子月经不调女子月经不调 舌红少苔，脉细数舌红少苔，脉细数-阴虚内热之象阴虚内热之象【辨
18、证要点【辨证要点】咳嗽痰少、腰膝痠软、遗精、月经不调与虚热症咳嗽痰少、腰膝痠软、遗精、月经不调与虚热症 为辨证要点。为辨证要点。【基本概念【基本概念】肝肾阴虚证是指肝肾两脏阴液亏虚，虚热内扰】肝肾阴虚证是指肝肾两脏阴液亏虚，虚热内扰 所表现的证候。所表现的证候。【临床表现【临床表现】头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，腰膝痠软，】头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，腰膝痠软，胁痛，口燥咽干，五心烦热，颧红盗汗，男子遗精，胁痛，口燥咽干，五心烦热，颧红盗汗，男子遗精，女子经少，舌红少苔，脉细数。女子经少，舌红少苔，脉细数。【病因病机【病因病机】久病失调久病失调 情志内伤情志内伤 房室太过房室太过 温热病后期
19、致肝肾阴亏温热病后期致肝肾阴亏 八、肝肾阴虚证八、肝肾阴虚证 肝肾同源，肝肾阴液相互资生，肝阴充足，则下藏于肾，肝肾同源，肝肾阴液相互资生，肝阴充足，则下藏于肾，肾阴旺盛，则上滋肝木，盛则同盛，衰则同衰。肾阴旺盛，则上滋肝木，盛则同盛，衰则同衰。肝肾亏虚，水不涵木，肝阳上亢肝肾亏虚，水不涵木，肝阳上亢头晕目眩头晕目眩肾阴不足肾阴不足耳鸣健忘耳鸣健忘腰膝失于滋养腰膝失于滋养腰膝痠软腰膝痠软阴虚肝脉失养阴虚肝脉失养胁痛胁痛阴虚则热，虚热上扰，心神不安阴虚则热，虚热上扰，心神不安失眠多梦失眠多梦津不上润津不上润口燥咽干口燥咽干虚热内炽虚热内炽五心烦热五心烦热虚火上扰虚火上扰颧红颧红内迫营阴内迫营阴盗
20、汗盗汗虚火扰动精室虚火扰动精室男子遗精男子遗精肝肾阴亏，冲任失充肝肾阴亏，冲任失充女子经少女子经少舌红少苔，脉细数为阴虚内热之象舌红少苔，脉细数为阴虚内热之象【辨证要点【辨证要点】头痛耳鸣、腰膝痠软、胁痛、遗精、经少与虚热症头痛耳鸣、腰膝痠软、胁痛、遗精、经少与虚热症 为辨证要点。为辨证要点。九、肝火犯肺证九、肝火犯肺证【基本概念】肝火犯肺证是指肝郁化火，上逆犯肺，肺失清肃【基本概念】肝火犯肺证是指肝郁化火，上逆犯肺，肺失清肃 所表现的证候。所表现的证候。【临床表现】咳嗽阵作，痰黄粘稠，甚则咳血，胸胁灼痛，【临床表现】咳嗽阵作，痰黄粘稠，甚则咳血，胸胁灼痛，急躁易怒，头胀头晕，面红目赤，烦热口
21、苦，急躁易怒，头胀头晕，面红目赤，烦热口苦，舌红苔薄黄，脉弦数。舌红苔薄黄，脉弦数。【病因病机】郁怒伤肝，气郁化火【病因病机】郁怒伤肝，气郁化火 肝火循经，上逆犯肺肝火循经，上逆犯肺 肝主升发，肺主肃降，升降相因，则气机条畅，肝脉贯膈上肺，肝主升发，肺主肃降，升降相因，则气机条畅，肝脉贯膈上肺，若肝气升发太过，气火上逆，循经犯肺，使肺失肃降，便形成若肝气升发太过，气火上逆，循经犯肺，使肺失肃降，便形成“木火木火刑金刑金”的肝火犯肺证。的肝火犯肺证。肝火循经犯肺，肺失肃降，气机上逆肝火循经犯肺，肺失肃降，气机上逆咳嗽阵作咳嗽阵作肝火灼津为痰肝火灼津为痰痰黄粘稠痰黄粘稠甚则火灼肺络，迫血妄行甚则火
22、灼肺络，迫血妄行咳血咳血肝经气火内郁，失于柔顺肝经气火内郁，失于柔顺胸胁灼痛，烦热，急躁易怒胸胁灼痛，烦热，急躁易怒火邪上扰火邪上扰头胀头晕，面红目赤头胀头晕，面红目赤热蒸胆气上溢热蒸胆气上溢口苦口苦舌红苔薄黄，脉弦数为肝火炽盛之征舌红苔薄黄，脉弦数为肝火炽盛之征【辨证要点【辨证要点】咳嗽或咳血、胸胁灼痛、急躁易怒与实热见症咳嗽或咳血、胸胁灼痛、急躁易怒与实热见症 为辨证要点。为辨证要点。十、肝郁脾虚证十、肝郁脾虚证【基本概念】肝郁脾虚证是指肝失疏泄，脾失健运所表现的证候。【基本概念】肝郁脾虚证是指肝失疏泄，脾失健运所表现的证候。【临床表现】胸胁胀满窜痛，情志抑郁，善太息，或急躁易怒，【临床表
23、现】胸胁胀满窜痛，情志抑郁，善太息，或急躁易怒，腹胀纳呆，腹痛欲泻，泻后痛减，或便溏不爽，腹胀纳呆，腹痛欲泻，泻后痛减，或便溏不爽，肠鸣矢气，舌苔白脉弦或弦缓。肠鸣矢气，舌苔白脉弦或弦缓。【病因病机【病因病机】情志不遂，郁怒伤肝，木郁克土情志不遂，郁怒伤肝，木郁克土 思虑伤脾，劳倦过度，脾失健运，反侮肝木思虑伤脾，劳倦过度，脾失健运，反侮肝木 肝主疏泄，有协调脾的运化功能，脾主运化，气机通畅，肝主疏泄，有协调脾的运化功能，脾主运化，气机通畅，有助于肝气的疏泄。有助于肝气的疏泄。若肝失疏泄，气机不利，致脾失健运，称为若肝失疏泄，气机不利，致脾失健运，称为“木横乘土木横乘土”若脾运失健或脾虚湿蕴，
24、而致肝失疏泄，或称若脾运失健或脾虚湿蕴，而致肝失疏泄，或称“土壅侮木土壅侮木”故肝脾两脏发生病变时，可以相互影响，成为肝郁脾虚证。故肝脾两脏发生病变时，可以相互影响，成为肝郁脾虚证。肝失疏泄，经气郁滞肝失疏泄，经气郁滞胸胁胀满窜痛胸胁胀满窜痛 肝气不舒肝气不舒情志抑郁，善太息情志抑郁，善太息 肝失柔顺之性肝失柔顺之性急躁易怒急躁易怒 肝气横逆犯脾，脾失健运肝气横逆犯脾，脾失健运纳呆腹胀纳呆腹胀 脘腹气滞脘腹气滞腹痛，泄后气机得畅，故泄后痛减腹痛，泄后气机得畅，故泄后痛减 气滞湿阻气滞湿阻便溏不爽，肠鸣矢气便溏不爽，肠鸣矢气 舌苔白，脉弦或弦缓为肝失疏泄，脾失健运之象舌苔白，脉弦或弦缓为肝失疏泄
25、，脾失健运之象【辨证要点【辨证要点】胸胁胀满窜痛、善太息、腹胀纳呆便溏胸胁胀满窜痛、善太息、腹胀纳呆便溏 为辨证要点。为辨证要点。十一、肝胃不和十一、肝胃不和证证【基本概念】肝胃不和证是指肝郁气滞，横逆犯胃，【基本概念】肝胃不和证是指肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降所表现的证候。胃失和降所表现的证候。【临床表现】胃脘、胁肋胀痛或窜痛，嗳气呃逆，吞酸嘈杂，【临床表现】胃脘、胁肋胀痛或窜痛，嗳气呃逆，吞酸嘈杂，食少纳减，情志抑郁，善太息，急躁易怒，食少纳减，情志抑郁，善太息，急躁易怒，舌红苔薄黄，脉弦或弦数。舌红苔薄黄，脉弦或弦数。【病因病机】情志不遂，肝郁犯胃【病因病机】情志不遂，肝郁犯胃 饮食伤胃
26、，胃病及肝饮食伤胃，胃病及肝肝主疏泄，胃主受纳，肝气条达则胃气和降，肝胃不和肝主疏泄，胃主受纳，肝气条达则胃气和降，肝胃不和气机不畅气机不畅胃脘、胁肋胀痛或窜痛胃脘、胁肋胀痛或窜痛胃气上逆胃气上逆嗳气呃逆嗳气呃逆胃纳失健胃纳失健食欲不振、纳减食欲不振、纳减肝胃气火内郁肝胃气火内郁吞酸嘈杂吞酸嘈杂肝失条达柔顺之性肝失条达柔顺之性情志抑郁，善太息，急躁易怒情志抑郁，善太息，急躁易怒舌红苔薄黄，脉弦或弦数为气郁化火之象舌红苔薄黄，脉弦或弦数为气郁化火之象【辨证要点【辨证要点】胃脘、胁肋胀痛或窜痛、嗳气呃逆胃脘、胁肋胀痛或窜痛、嗳气呃逆 为辨证要点。为辨证要点。十二、脾肾阳虚十二、脾肾阳虚证证【基本概
27、念】脾肾阳虚证是指由于脾肾两脏阳虚，温化失职【基本概念】脾肾阳虚证是指由于脾肾两脏阳虚，温化失职 所表现的证候。所表现的证候。【临床表现】形寒肢冷，面色【临床表现】形寒肢冷，面色白，腰膝或下腹冷痛，久泻久痢，白，腰膝或下腹冷痛，久泻久痢，或五更泄泻，或完谷不化，粪质清稀，或五更泄泻，或完谷不化，粪质清稀，或面浮肢肿，小便不利，甚则腹胀如鼓，或面浮肢肿，小便不利，甚则腹胀如鼓，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。【病因病机】【病因病机】久病，脾肾失于温养久病，脾肾失于温养 久泄久痢，脾病及肾久泄久痢，脾病及肾 寒水久踞，肾病及脾寒水久踞，肾病及脾脾为后天之本，主运化，布精微，化水
28、湿，有赖命火之温煦；脾为后天之本，主运化，布精微，化水湿，有赖命火之温煦；肾为先天之本，温养脏腑组织，气化水液，须靠脾精的供养肾为先天之本，温养脏腑组织，气化水液，须靠脾精的供养。脾肾阳气亏虚，机体失于温煦脾肾阳气亏虚，机体失于温煦形寒肢冷，面色恍白形寒肢冷，面色恍白肾阳虚不能温养肾阳虚不能温养腰膝或下腹冷痛腰膝或下腹冷痛久泻久痢，脾虚及肾，命火衰微，脾阳更弱，互为因果，日久不愈久泻久痢，脾虚及肾，命火衰微，脾阳更弱，互为因果，日久不愈寅卯之交，阴气极盛，阳气未复寅卯之交，阴气极盛，阳气未复黎明前泄泻，称为黎明前泄泻，称为“五更泄五更泄”脾肾阳气衰微，不能温化水谷脾肾阳气衰微，不能温化水谷泻下
29、清冷水液，中夹未消化谷物泻下清冷水液，中夹未消化谷物阳气虚衰，无以温化水湿，水湿泛滥肌肤阳气虚衰，无以温化水湿，水湿泛滥肌肤面浮肢肿面浮肢肿膀胱气化失司膀胱气化失司小便不利，甚则土不制水，反受其克，则腹胀如鼓小便不利，甚则土不制水，反受其克，则腹胀如鼓舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力为阳虚水寒内盛之象舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力为阳虚水寒内盛之象【辨证要点【辨证要点】腰腹冷痛、久泻久痢、浮肿与虚寒见症腰腹冷痛、久泻久痢、浮肿与虚寒见症 为辨证要点。为辨证要点。病案病案1 1 江某，女，江某，女，61岁。岁。1997年年8月月12日初诊。日初诊。主诉：心慌，喘息主诉：心慌，喘息10天。天。病史：近病史：近1
30、0天来，心慌心跳，咳嗽气喘，胸闷气憋，动则益甚，天来，心慌心跳，咳嗽气喘，胸闷气憋，动则益甚，咳痰色白量多清稀，易于咯出，咯出则舒。头晕，汗出，咳痰色白量多清稀，易于咯出，咯出则舒。头晕，汗出，神疲。患者有神疲。患者有“气管炎气管炎”病史病史10余年。余年。检查：面白，唇青，喘息，皮肤潮冷。舌质暗淡，脉结代。检查：面白，唇青，喘息，皮肤潮冷。舌质暗淡，脉结代。思考讨论题：思考讨论题：（2）心气虚与肺气虚在病机上有何联系？）心气虚与肺气虚在病机上有何联系？（1）从病案中找出肺气虚和心气虚的临床见症，分析其发生机制。）从病案中找出肺气虚和心气虚的临床见症，分析其发生机制。病案病案2 2 杨某，男，
31、杨某，男，38岁，工人。岁，工人。1972年年5月月26日初诊。日初诊。主诉：浮肿主诉：浮肿15天。天。病史：患者于病史：患者于15天前于天前于“感冒感冒”愈后出现浮肿，以面部及愈后出现浮肿，以面部及 下肢尤著。乏力，食后腹胀，曾有腹泻，近日恢复下肢尤著。乏力，食后腹胀，曾有腹泻，近日恢复 正常。小便利，头痛，精神时有恍惚，记忆力差。正常。小便利，头痛，精神时有恍惚，记忆力差。多梦易惊，健忘，纳减，脘腹胀满。多梦易惊，健忘，纳减，脘腹胀满。检查：面色苍白，浮肿。舌淡苔薄，脉细无力。检查：面色苍白，浮肿。舌淡苔薄，脉细无力。尿检：蛋白（），红、白细胞尿检：蛋白（），红、白细胞01，颗粒管型，颗粒
32、管型01 信倍视野。血生化：非蛋白氮信倍视野。血生化：非蛋白氮90mg，二氧化碳结，二氧化碳结 合力合力34。7容积。容积。思考讨论题：思考讨论题：（摘自（摘自中医医案八十例中医医案八十例）心气虚与脾气虚在病机上有何联系？心气虚与脾气虚在病机上有何联系？病案病案3 3 傅某，女，傅某，女，38岁。岁。1993年年7月月16日初诊。日初诊。主诉：月经淋漓不尽主诉：月经淋漓不尽6个月，心悸、多梦、胶体麻木个月，心悸、多梦、胶体麻木2周。周。病史：患者近病史：患者近6个月来，月经个月来，月经1月数潮，每次约月数潮，每次约10余天，量少，余天，量少，色淡。头昏且晕。近色淡。头昏且晕。近2周来，心悸、健
33、忘、夜寐多梦、周来，心悸、健忘、夜寐多梦、眩晕加重，目干目涩，肢体麻木，肌肉润动。眩晕加重，目干目涩，肢体麻木，肌肉润动。检查：检查：面色苍白，精神疲惫，唇甲色淡。舌淡，苔白，脉细无力。面色苍白，精神疲惫，唇甲色淡。舌淡，苔白，脉细无力。思考讨论题：思考讨论题：（1）本案的主症是什么？分析其病机特点。）本案的主症是什么？分析其病机特点。（2）心主血，肝藏血产在病案中找出心、肝血虚的临床症状，）心主血，肝藏血产在病案中找出心、肝血虚的临床症状，并进行分析。并进行分析。病案病案4 4 曹某，男，曹某，男，56岁，岁，1991年年2月月12日初诊。日初诊。主诉：失眠伴头晕、健忘主诉：失眠伴头晕、健忘
34、6个月。个月。病史：失眠病史：失眠6个月，伴有头晕，眼花，耳鸣，健忘，个月，伴有头晕，眼花，耳鸣，健忘，腰膝酸软，口干咽燥，心烦，大便偏干，小腰膝酸软，口干咽燥，心烦，大便偏干，小 便色黄。检查：舌尖红，脉细数。便色黄。检查：舌尖红，脉细数。（摘自（摘自中医基础试题精选中医基础试题精选）思考：思考：1）本案病位在哪二脏？此二脏在生理功能和病理）本案病位在哪二脏？此二脏在生理功能和病理 变化有何联系？变化有何联系？（2）分析病症，指出患者失眠的病机特点。）分析病症，指出患者失眠的病机特点。病案病案5 5 沈某，男，沈某，男，49岁。岁。1984年年3月月27日初诊。日初诊。主诉：反复发作腰痛、尿
35、水、浮肿主诉：反复发作腰痛、尿水、浮肿8年，加重并伴心悸、胸闷年，加重并伴心悸、胸闷1月。月。病史：患者有病史：患者有“慢性肾炎慢性肾炎”病史病史8年，反复出现浮肿、腰箱、尿少年，反复出现浮肿、腰箱、尿少 等症状。近等症状。近1月来，全身浮肿，尿少，腰冷痛，并出现心悸，月来，全身浮肿，尿少，腰冷痛，并出现心悸，胸闷气憋，精神因顿欲睡，形寒肢冷，少气。胸闷气憋，精神因顿欲睡，形寒肢冷，少气。检查：面色灰暗，口唇青紫。舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟而弱。检查：面色灰暗，口唇青紫。舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟而弱。思考：思考：（1）患者的主症是什么？分析主症并判断证型。）患者的主症是什么？分析主症并判断证型。
36、（2）结合）结合8年病史及近年病史及近1月的临床病证，说出其病理演变白过程。月的临床病证，说出其病理演变白过程。病案病案6 6 王某，女，王某，女，35岁，工人。岁，工人。1975年年8月月1日初诊。日初诊。主诉：慢性咳嗽主诉：慢性咳嗽10余年，咯血余年，咯血2天。天。病史：患者素有慢性支气管炎，禀性急躁，病史：患者素有慢性支气管炎，禀性急躁，10年来年来 经常咯血。昨天起，略有咳嗽则痰中带血，经常咯血。昨天起，略有咳嗽则痰中带血，血红量多，胸闷痛，上焦热，大便干结。血红量多，胸闷痛，上焦热，大便干结。检查：苔薄，脉细弦而数。检查：苔薄，脉细弦而数。（摘自（摘自黄文东医案黄文东医案）思考：思考
37、：（1）根据患者的病史、禀性和临床见症判断患者属）根据患者的病史、禀性和临床见症判断患者属 于何种疗证？于何种疗证？（2）分析病证的发生机制。）分析病证的发生机制。病案病案7 7王某，女，王某，女，35岁，工人。岁，工人。1973年年7月月8日初诊。日初诊。主诉：右胁疼痛，恶心，便溏主诉：右胁疼痛，恶心，便溏2年。年。病史：患病史：患“慢性肝炎慢性肝炎”2年，经中西医结合治疗后，肝功能恢复年，经中西医结合治疗后，肝功能恢复 正常。时因劳力过度，而全身乏力，饮食欠佳，恶心欲吐正常。时因劳力过度，而全身乏力，饮食欠佳，恶心欲吐 腹胀便溏，肝区刺痛且胀，善太息，小便深黄。腹胀便溏，肝区刺痛且胀，善太
38、息，小便深黄。检查：苔白腻，脉弦细。肝功能检查：谷丙转氨酶检查：苔白腻，脉弦细。肝功能检查：谷丙转氨酶200卑位，卑位，麝香草酚浊度麝香草酚浊度10单位，硫酸锌浊度单位，硫酸锌浊度L6单位。单位。（摘自（摘自中医病案八十例中医病案八十例）思考：思考：（1）案中肝郁病证及脾虚病证各有何表现？）案中肝郁病证及脾虚病证各有何表现？（2）你认为本病的病机特点是什么？为什么？）你认为本病的病机特点是什么？为什么？病案病案8 8赵某，女，赵某，女，50岁，工人古岁，工人古1974年年11月月29日初诊。日初诊。主诉：胃脘胀痛及右胁疼痛主诉：胃脘胀痛及右胁疼痛1年。年。病史：近病史：近1年来，胃脘胀气，隐隐
39、作痛，兼有热辣感，暖气，年来，胃脘胀气，隐隐作痛，兼有热辣感，暖气，面目虚浮，右胁疼痛，月经无定期，量少，往往在胃脘面目虚浮，右胁疼痛，月经无定期，量少，往往在胃脘 痛时自觉鼻有食臭气。痛时自觉鼻有食臭气。检查：脉细弦，苔厚腻。检查：脉细弦，苔厚腻。（摘自（摘自黄文东医案黄文东医案）思考：思考：（1）此属何证？为什么？）此属何证？为什么？（2）本病证与哪些脏腑有关，试列举病症说明之。）本病证与哪些脏腑有关，试列举病症说明之。病案病案9 9 陈某，女，陈某，女，47岁，岁，1989年年7月月24日初诊。日初诊。主诉：头痛，眩晕主诉：头痛，眩晕2年。年。病史：患病史：患“高血压病高血压病”2年，常
40、感头胀痛，眩晕。近年，常感头胀痛，眩晕。近6个月个月 来，月经先期，量少。腰酸，疲乏。最近睡眠欠佳，来，月经先期，量少。腰酸，疲乏。最近睡眠欠佳，寐则多梦，记忆力减退。平素性情急躁，易激动。寐则多梦，记忆力减退。平素性情急躁，易激动。有时脘腹胀闷，胁肋胀满，纳食不多。每日午后面部有时脘腹胀闷，胁肋胀满，纳食不多。每日午后面部 烘热，口中微苦。烘热，口中微苦。检查：舌质红，脉弦细数。检查：舌质红，脉弦细数。（摘自（摘自中医基础试题精选中医基础试题精选）思考：思考：（1）分析病症，并判断证型。）分析病症，并判断证型。（2）患者有无阴虚内热的征象？举例说明。）患者有无阴虚内热的征象？举例说明。病案病
41、案1010 李某，女，李某，女，70岁，岁，1993年年10月月12日初诊。日初诊。主诉：干咳少痰，潮热盗汗主诉：干咳少痰，潮热盗汗15天。天。病史：患者年高形瘦体弱，素来不禁风寒，不耐劳作。稍受风寒病史：患者年高形瘦体弱，素来不禁风寒，不耐劳作。稍受风寒 则易发热咳嗽，稍有劳累则喘促少气。则易发热咳嗽，稍有劳累则喘促少气。15天前，因外感天前，因外感 发热，咳嗽，咽痛，未及时治疗，迁延时日。至今虽外邪发热，咳嗽，咽痛，未及时治疗，迁延时日。至今虽外邪 已解，但干咳少痰，气喘息促，咳甚则痰中带血，伴腰膝已解，但干咳少痰，气喘息促，咳甚则痰中带血，伴腰膝 酸软，口干咽燥，形体消瘦，五心烦热，午后
42、潮热，颧红，酸软，口干咽燥，形体消瘦，五心烦热，午后潮热，颧红，时有盗汗。时有盗汗。检查：舌红少津，脉细数。检查：舌红少津，脉细数。思考：思考：（1）从本病案的描写中，你认为患者的体质有何特点？）从本病案的描写中，你认为患者的体质有何特点？（2）分析病症，并判断证型。）分析病症，并判断证型。病案病案1111 何某，男，何某，男，62岁。岁。1997年年9月月25日初诊。日初诊。主诉：咳痰，便溏，面浮足肿主诉：咳痰，便溏，面浮足肿15天。天。病史：患者素有咳嗽、咯痰宿疾。近病史：患者素有咳嗽、咯痰宿疾。近15天来，咳嗽加重，痰多，天来，咳嗽加重，痰多，色白，清稀，气短而促，伴有纳减腹胀，大便溏薄
43、，色白，清稀，气短而促，伴有纳减腹胀，大便溏薄，精神不振少气懒言，面目虚浮，踝下水肿，几经治疗精神不振少气懒言，面目虚浮，踝下水肿，几经治疗 未见效果。未见效果。检查：面白虚浮，少气倦怠，咳嗽频作，痰白量多，语言低怯，检查：面白虚浮，少气倦怠，咳嗽频作，痰白量多，语言低怯，伏案少神，踝下浮肿，按之没指，久久难复。舌淡，苔伏案少神，踝下浮肿，按之没指，久久难复。舌淡，苔 白滑，脉细弱。白滑，脉细弱。思考思考;（1）分析病症，指出本病的病机特点。）分析病症，指出本病的病机特点。（2）本案的基本病因是什么？脾肺之间的关系怎样？）本案的基本病因是什么？脾肺之间的关系怎样？（3）试应用五行学说理论制定本
44、案的治疗方法。）试应用五行学说理论制定本案的治疗方法。病案病案1212 张某，女，张某，女，45岁。岁。1964年年4月月17日初诊。日初诊。主诉：畏寒，肢麻，尿遗主诉：畏寒，肢麻，尿遗5年。年。病史：患者于病史：患者于1959年小产之后，自觉两手指发麻、苍白，遇冷年小产之后，自觉两手指发麻、苍白，遇冷 则加甚。每年逢春、冬两季，面部与两手手指紫黑胀痛，则加甚。每年逢春、冬两季，面部与两手手指紫黑胀痛，劳累后亦然，甚则感觉丧失，每日发作劳累后亦然，甚则感觉丧失，每日发作23次，非得次，非得 温暖不能恢复正常。经服中西药（药名不详）、虎骨温暖不能恢复正常。经服中西药（药名不详）、虎骨 木瓜酒等，病症有增无减，终至影响劳动。行走时小便木瓜酒等，病症有增无减，终至影响劳动。行走时小便 不能自控，疲乏无力，食少脘闷，月经稀淡如水。不能自控，疲乏无力，食少脘闷，月经稀淡如水。检查：脉象细弦，舌边质淡，苔薄。检查：脉象细弦，舌边质淡，苔薄。思考：思考：（1）本病的主症是什么？其基本病因是什么？是什么证？）本病的主症是什么？其基本病因是什么？是什么证？（2）分析病症，指出其病机特点。分析病症，指出其病机特点。
