1、复发性流产（复发性流产（RMRM）自然流产数的自然流产数的1515，占妊娠总数的，占妊娠总数的5 5，其中其中5050左右原因不明左右原因不明急待解决的最常见的病理妊娠急待解决的最常见的病理妊娠研究病因病机研究病因病机寻找防治方法寻找防治方法优生优育工作重点优生优育工作重点一般检查、病史、妇检、一般检查、病史、妇检、B B超超特殊检查特殊检查染色体染色体内分泌内分泌感染：巨噬细胞、弓形虫感染等方面的检测感染：巨噬细胞、弓形虫感染等方面的检测免疫检查免疫检查血凝机制检查血凝机制检查夫妇染色体夫妇染色体胚胎绒毛染色体胚胎绒毛染色体性激素（增殖早期、排卵期、黄体中期）性激素（增殖早期、排卵期、黄体中
2、期）甲状腺功能甲状腺功能胰岛功能胰岛功能自身抗体检测：自身抗体检测：ENAENA抗体、抗体、ACLACL、LACLAC等等全身免疫功能状态检测，包括全身免疫功能状态检测，包括I g G,I g M,I g A,C3,CH50I g G,I g M,I g A,C3,CH50夫妇双方夫妇双方MLCTMLCT（微量淋巴细胞毒（微量淋巴细胞毒试验）试验）免疫有关的免疫有关的RSARSA发病机制研究发病机制研究8080年代以来取得较大进展年代以来取得较大进展主要观点认为：主要观点认为：正常妊娠胚胎作为半同种移植物之所以正常妊娠胚胎作为半同种移植物之所以能够维持，取决于母胎间免疫关系的平衡，表现能够维持
3、，取决于母胎间免疫关系的平衡，表现为一种特殊类型的免疫耐受，即妊娠免疫耐受。为一种特殊类型的免疫耐受，即妊娠免疫耐受。免疫型流产发病机制的研究免疫型流产发病机制的研究母胎间存在解剖屏障母胎间存在解剖屏障胚胎组织表面缺乏经典的胚胎组织表面缺乏经典的MHC-IMHC-I及及MHC-IIMHC-II类分子，类分子，而有非经典的而有非经典的HLA-GHLA-G分子表达分子表达NK-KIRNK-KIR、活化受体、活化受体孕期保护性免疫反应增强孕期保护性免疫反应增强孕妇外周血出现封闭抗体、特异性或非特异性血清孕妇外周血出现封闭抗体、特异性或非特异性血清 抑制因子抑制因子T T细胞亚群比率发生变化、细胞亚群
4、比率发生变化、TH1/TH2TH1/TH2系统偏向系统偏向TH2TH2等变化等变化生殖道局部免疫、尤其是子宫免疫微环境，对胚生殖道局部免疫、尤其是子宫免疫微环境，对胚胎的种植、分化及胎儿的生长发育都起着至关重要胎的种植、分化及胎儿的生长发育都起着至关重要的作用的作用T T细胞、巨噬细胞细胞、巨噬细胞免疫型流产发病机制的研究免疫型流产发病机制的研究关于蜕膜内关于蜕膜内T T细胞受体谱研究（细胞受体谱研究（TCRTCR）国际上首次发现蜕膜内国际上首次发现蜕膜内TCR BV2,3,6TCR BV2,3,6和和7 7 是是与妊娠最为密切的与妊娠最为密切的TCRTCR家族家族TCR 5.2 TCR 5.
5、2 家族在流产患者蜕膜内发达显著下降，家族在流产患者蜕膜内发达显著下降，呈低反应免疫状态；呈低反应免疫状态；国际上首次证明蜕膜内国际上首次证明蜕膜内T T细胞胸腺外发育不同细胞胸腺外发育不同于其他胸腺外器官，而且发现与妊娠最为密切的于其他胸腺外器官，而且发现与妊娠最为密切的TCRTCR谱，同时筛选病理妊娠有关的谱，同时筛选病理妊娠有关的TCRTCR家族（家族（Am J Am J Reprod Immunol,Wang,Lin et al,2005Reprod Immunol,Wang,Lin et al,2005）自身免疫型自身免疫型RSARSA的发病机制的发病机制与患者体内存在与患者体内存在
6、APA(antiphospholipid APA(antiphospholipid antibodyantibody，抗磷脂抗体，抗磷脂抗体)有关，常伴有血小板有关，常伴有血小板减少和血栓栓塞现象减少和血栓栓塞现象抗磷脂抗体综合症（抗磷脂抗体综合症（APASAPAS）Robert M,Silver MD,Branch DW1 Recurrent miscarriage:au-toim-mune considerations J Clin Obstet Gynecol,1994,37:745 7601自然流产数的15，占妊娠总数的5，剂量：5000-12000u2011.正常妊娠胚胎作为半同种移
7、植物之所以能够维持，取决于母胎间免疫关系的平衡，表现为一种特殊类型的免疫耐受，即妊娠免疫耐受。感染因素：占50。*如果肝素和阿司匹林没有使用，97再次流产常见病因：非生活方式因素5 mg，隔天1次，3天 5 mg 1次天，3天Immunotherapy for recurrent miscarriageCochrane Review.推荐的反复流产患者的检测项目LAC (狼疮抗凝因子)低剂量A 25mg/d10 mg早，5 mg晚，3天 5 mg早，5 mg晚，3天通常是指妊娠过程失败、胚胎死亡和胚胎及附属物排出，排出物或胚胎及附属物1000g，孕周28周3mg/l，超声检查示子宫、附件未几异
8、常。-多囊卵巢综合征综合分析51篇国外文献报道平均成功率为67（2478/3701）2001-2005 dataL 用于单纯D-二聚体升高的患者1992-1997 dataSebire NJ,Fox H,Backos M,et all Defective endovascular trophoblast invasion in primary antiphospholipid antibody syndrome-associated early pregnancy failure J 1 Hum Rep rod,2002Ap r,17(4):1067-711抗磷脂抗体的治病机制抗磷脂抗体的治病
9、机制APA损伤血管内皮损伤血管内皮胎盘血管血栓形成胎盘血管血栓形成激活血小板激活血小板胎盘梗死胎盘梗死流流 产产Robert M,Silver MD,Branch DW1 Recurrent miscarriage:au-toim-mune considerations J Clin Obstet Gynecol,1994,37:745 7601Sebire NJ,Fox H,Backos M,et all Defective endovascular trophoblast invasion in primary antiphospholipid antibody syndrome-asso
10、ciated early pregnancy failure J 1 Hum Rep rod,2002Ap r,17(4):1067-711抗磷脂抗体的成分抗磷脂抗体的成分LAC (LAC (狼疮抗凝因子狼疮抗凝因子)ACLACL（抗心磷脂抗体）（抗心磷脂抗体）APSA APSA（抗磷脂酰丝氨酸抗体）（抗磷脂酰丝氨酸抗体）APIA APIA（抗磷脂酰肌醇抗体）（抗磷脂酰肌醇抗体）APEA APEA（抗磷脂乙醇胺抗体）（抗磷脂乙醇胺抗体）APAA APAA（抗磷脂酸抗体）（抗磷脂酸抗体）免免 疫疫 型型 RSA RSA 的的 防防 治治肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗凝治疗抗凝治疗 阿司匹林阿司匹
11、林 肝素肝素免疫型防治免疫型防治预防性用药预防性用药检测指标检测指标 自身抗体滴度（抗心磷脂抗体）自身抗体滴度（抗心磷脂抗体）血凝状态指标（血凝状态指标（pagTpagT和和D D二聚体）二聚体）肾上腺皮质激素预防性治疗肾上腺皮质激素预防性治疗 如抗心磷脂抗体效价呈高水平或持续阳性，则如抗心磷脂抗体效价呈高水平或持续阳性，则先用肾上腺皮质激素强的松先用肾上腺皮质激素强的松5mg5mg，于月经，于月经2121天开始用天开始用药持续至月经来潮。如果妊娠，继续用药。药持续至月经来潮。如果妊娠，继续用药。免疫型防治免疫型防治预防性用药预防性用药肝素预防性治疗肝素预防性治疗 未妊娠时给予未妊娠时给予50
12、00u5000u每日，皮下注每日，皮下注射，月经周期第射，月经周期第2121天开始用药，并维持天开始用药，并维持D-D-二聚体水平于二聚体水平于0.4mg/L0.4mg/L以下。以下。阿司匹林预防性治疗阿司匹林预防性治疗 阿司匹林阿司匹林25mg25mg每日口服，于月经周每日口服，于月经周期第期第5 5天开始用药持续至月经来潮。每天开始用药持续至月经来潮。每个月经周期可重复使用。个月经周期可重复使用。可选方案：可选方案：A A 用于单纯用于单纯pag Tpag T升高的患者升高的患者P P 用于单纯自身抗体滴度升高的患者用于单纯自身抗体滴度升高的患者L L 用于单纯用于单纯D-D-二聚体升高的
13、患者二聚体升高的患者A+L A+L 用于用于pag Tpag T和和D-D-二聚体同时升高的患者二聚体同时升高的患者A+P A+P 用于用于pag Tpag T和自身抗体滴度同时升高的患者和自身抗体滴度同时升高的患者L+P L+P 用于用于D-D-二聚体和自身抗体滴度同时升高的患者二聚体和自身抗体滴度同时升高的患者1.1.A+L+P A+L+P 用于用于pag Tpag T、D-D-二聚体和自身抗体滴度同时升二聚体和自身抗体滴度同时升高的患者高的患者注：注：A:阿司匹林；阿司匹林；L:低分子肝素；低分子肝素；P:肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素阿司匹林治疗阿司匹林治疗低剂量，国内用低剂量，国内用2
14、5-75mg/d25-75mg/d，国外用，国外用75-75-125mg/d125mg/d有血凝状态检测指标（有血凝状态检测指标（pag Tpag T、D-D-二聚体）二聚体）用药时间从确定妊娠开始到产前用药时间从确定妊娠开始到产前3 3天天副作用低副作用低强强 的的 松松 治治 疗疗低剂量，国内用低剂量，国内用10mg/d10mg/d，国外用，国外用15mg/d15mg/d。有指征应用：反复检测出现有指征应用：反复检测出现ACLACL阳性，且高滴度。阳性，且高滴度。血小板聚集实验控制在35%75%/ml之间。月经不规则患者的雄激素、LH、FSH水平 B国际上首次证明蜕膜内T细胞胸腺外发育不同
15、于其他胸腺外器官，而且发现与妊娠最为密切的TCR谱，同时筛选病理妊娠有关的TCR家族（Am J Reprod Immunol,Wang,Lin et al,2005）APA导致妊娠丢失的确切机理全身免疫功能状态检测，包括I g G,I g M,I g A,C3,CH501993-2005 data*如果按上法使用，86妊娠成功。未妊娠时给予5000u每日，皮下注射，月经周期第21天开始用药，并维持D-二聚体水平于0.常见病因：生活方式因素80RSA或IVF失败夫妇在12个月内妊娠，Management of recurrent pregnancy loss.Fertil Steril 2005
16、夫妇双方MLCT（微量淋巴细胞毒试验）相关研究表明：精液常规异常的不育症男性，其精子DNA断裂指标(DFI)高于生育能力正常的男性。124/196(63.通常是指妊娠过程失败、胚胎死亡和胚胎及附属物排出，排出物或胚胎及附属物1000g，孕周28周Kumru等的研究表明：应用雌激素可以提高CD4/CD8比率，逐渐占优势的CD4细胞分化为Th1，Th2和Th3三类效应Th细胞，分别分泌不同的细胞因子，发挥不同免疫效应；自然流产数的15，占妊娠总数的5，基础激素值正常，排卵后第5天E2:119pg/ml P：7.同国外治疗比较同国外治疗比较治治 疗疗 方方 法法主动免疫主动免疫使用丈夫或无关第三个体
17、淋巴细胞皮内注射免疫：使用丈夫或无关第三个体淋巴细胞皮内注射免疫：小量全血输注法小量全血输注法精浆免疫精浆免疫静脉输注射入人体白蛋白静脉输注射入人体白蛋白CD4+CD25+RTCD4+CD25+RT免疫时间及次数 作者或单位 免疫原 使用成份 一次用量 放射线照射 使用途径 妊娠前 妊娠后 Talyor 供者 浓 WBC 250/ml Iv 04 45 Beer 丈夫 单核细胞 5X107/0.5ml 皮内 2 0 Molntyre 供者 浓 WBC 250ml Iv 2 0 Unander 供者 浓 WBC 250ml Iv 3 0 Mowbray 供者 单核细胞、全血细胞 20ml 200
18、ml 皮内 Iv 1 1 新泻大学 丈夫 单核细胞 1X108/ml 皮内 13 0 东京大学 丈夫 单核细胞 4X107/0.9ml 皮内?4 0 名古屋大学 丈夫或供者 单核细胞、全血细胞 2X107/ml 200ml 皮内 Iv 0 2 庆应大学 丈夫 单核细胞 4X107/ml 皮内?4 12 大阪大学 丈夫 单核细胞 1X108/0.5ml 皮内?2 1 德岛大学 丈夫 单核细胞、全血细胞 5X107/0.5ml 100ml 皮内 静脉 4 3 自然流产数的15，占妊娠总数的5，10 mg早，5 mg晚，3天 5 mg早，5 mg晚，3天国际上首次发现蜕膜内TCR BV2,3,6和7
19、 是孕早期绒毛或羊水染色体检查，进行选择性人工流产，故预后最差，再次妊娠成功率的概率为20。在常规检查复发性流产相关因素的同时建议注意黄体期雌激素的水平，并在保胎过程中适时添加，有助于保胎治疗的顺利进行。80RSA或IVF失败夫妇在12个月内妊娠，常见病因：非生活方式因素剂量：P 20-40mg+80mg AAPEA（抗磷脂乙醇胺抗体）124/196(63.P 用于单纯自身抗体滴度升高的患者一般检查、病史、妇检、B超抗磷脂抗体综合症（APAS），37岁，因胚胎停育三次前来就诊（均未见胎心），最后一次胎停育为2007年11月，当时因“停经37天，阴道出血6天”就诊于某医院时血HCG：163.常见
20、病因：生活方式因素Immunotherapy for recurrent miscarriageCochrane Review.Hogervorst等发现雌激素作用于免疫系统时可以影响免疫细胞的内分泌，从而调节Th1/Th2之间的平衡。孕早期绒毛或羊水染色体检查，进行选择性人工流产，故预后最差，再次妊娠成功率的概率为20。夫妇的核型分析 A夫妇双方MLCT（微量淋巴细胞毒试验）低剂量，国内用25-75mg/d，国外用75-125mg/dJ Reprod Immunol,2004,63(1):31-38Immune effects of surgical menopause and estrog
21、en replacement therapy in per-menopausal womenJ.复发性流产的定义（recurrent miscarriage,RM）孕早期绒毛或羊水染色体检查，进行选择性人工流产，故预后最差，再次妊娠成功率的概率为20。其中50左右原因不明孕期保护性免疫反应增强肝素5000U/天5000u/8h，从确定妊娠开始，使D-二聚体水平维持于0.男方精液常规：密度：78106/ml，活力：62，a：30%，b26%，c:6%，d：38%。连续发生3次或3次以上自然流产者夫妇的核型分析 A通常是指妊娠过程失败、胚胎死亡和胚胎及附属物排出，排出物或胚胎及附属物1000g，孕
22、周28周孕早期绒毛或羊水染色体检查，进行选择性人工流产，故预后最差，再次妊娠成功率的概率为20。ACL/LAC持续阳性，高滴度阿司匹林25mg每日口服，于月经周期第5天开始用药持续至月经来潮。来我院就诊后先后检查了抗心磷脂抗体阴性，TORCH阴性，甲功正常，D,D-二聚体0.推荐的反复流产患者的检测项目B=在少数的大型研究中显示的价值;综合分析51篇国外文献报道平均成功率为67（2478/3701）-高泌乳素血症使用丈夫或无关第三个体淋巴细胞皮内注射免疫：Hogervorst等发现雌激素作用于免疫系统时可以影响免疫细胞的内分泌，从而调节Th1/Th2之间的平衡。免 疫 型 RSA 的 防 治综
23、合分析51篇国外文献报道平均成功率为67（2478/3701）通常是指妊娠过程失败、胚胎死亡和胚胎及附属物排出，排出物或胚胎及附属物1000g，孕周28周夫妇双方MLCT（微量淋巴细胞毒试验）大部分RSA患者自身都存在多种可以导致流产的危险因素，应用阿司匹林、肝素和强的松治疗有治疗意义，用常规免疫治疗有一定益处，许多与不孕和随后的种植失败或RSA有关的自身免疫紊乱需要长时间的治疗降调节和改善。孕早期绒毛或羊水染色体检查，进行选择性人工流产，故预后最差，再次妊娠成功率的概率为20。4mg/L之间，当 D-二聚体水平低于0.常见病因：生活方式因素剂量：75-80mg/d孕早期绒毛或羊水染色体检查，
24、进行选择性人工流产，故预后最差，再次妊娠成功率的概率为20。通常是指妊娠过程失败、胚胎死亡和胚胎及附属物排出，排出物或胚胎及附属物1000g，孕周28周88/110(80%)124/196(63.APA也增加了血小板活性因子合成,促进血小板聚集并降低了蛋白C的活性,这也加速了血栓的形成。通常是指妊娠过程失败、胚胎死亡和胚胎及附属物排出，排出物或胚胎及附属物1000g，孕周28周J Reprod Immunol,2004,63(1):31-38APA能阻止前列环素的合成,使血栓素/前列环素比值失调,而血栓素的相对增多则引起全身和胎盘血管的痉挛缺血,血栓形成。孕早期绒毛或羊水染色体检查，进行选择性
25、人工流产，故预后最差，再次妊娠成功率的概率为20。常见病因：生活方式因素P 用于单纯自身抗体滴度升高的患者孕期保护性免疫反应增强来我院就诊后先后检查了抗心磷脂抗体阴性，TORCH阴性，甲功正常，D,D-二聚体0.APIA（抗磷脂酰肌醇抗体）男方口服叶酸5mg/天V-C0.In:The Cochrane Library,3.抗心磷脂抗体 A综合分析51篇国外文献报道平均成功率为67（2478/3701）ACL（抗心磷脂抗体）夫妇的核型分析 AImmunotherapy for recurrent miscarriageCochrane Review.常见病因：非生活方式因素推荐的反复流产患者的检测项目P 用于单纯自身抗体滴度升高的患者常见病因：非生活方式因素Kumru等的研究表明：应用雌激素可以提高CD4/CD8比率，逐渐占优势的CD4细胞分化为Th1，Th2和Th3三类效应Th细胞，分别分泌不同的细胞因子，发挥不同免疫效应；，37岁，因胚胎停育三次前来就诊（均未见胎心），最后一次胎停育为2007年11月，当时因“停经37天，阴道出血6天”就诊于某医院时血HCG：163.剂量：P 5-10mg+25-75mg A中国人民解放军海军总医院中国人民解放军海军总医院 2011.7.252011.7.25
