1、卫生职称麻醉学第四章第四章 麻醉药理学麻醉药理学第一节第一节 绪论绪论第二节第二节 头部头部第三节第三节 颈部颈部第四节第四节 胸部胸部第五节第五节 腹部腹部第六节第六节 盆部和会阴盆部和会阴第七节第七节 脊柱区脊柱区第八节第八节 上肢上肢第九节第九节 下肢下肢麻醉药理学麻醉药理学 一、总论1.静脉给药的药物代谢动力学（3)药物与血浆蛋白结合的意义掌握掌握2.静脉给药的药物效应动力学（1)定义、药物的基本作用（副作用、毒性反应、后遗效应、类过敏反应及特异质反应)掌握掌握3.吸入给药的药代谢动力学（1)吸入麻醉药的摄取及分布（浓度效应、第二气体效应、血/气分配系数及其意义、通气量对肺泡麻醉药物浓
2、度的影响、心排出量对肺泡内药物浓度的影响)掌握掌握4.吸入给药的药效动力学（1)MAC的定义掌握掌握5.影响药物作用的因素（1)个体差异、高敏性、耐受性掌握掌握二、镇静催眠及安定药苯二氮卓类（2)药理作用、临床应用及不良反应（3)咪哒唑仑的药理作用、临床应用、不良反应掌握掌握掌握掌握三、阿片类镇痛药麻醉药理学麻醉药理学三、阿片类镇痛药1.阿片受体的激动药吗啡、哌替啶、芬太尼及其衍生物的药理，临床等掌握掌握2.阿片受体拮抗药纳洛酮的药理作用及临床应用掌握掌握3.非阿片类中枢性镇曲马多的药理作用及临床应用掌握掌握麻醉药理学麻醉药理学吸入全麻药安氟醚、异氟醚、七氟醚、氧化亚氮、地氟醚静脉全麻药氯胺酮
3、、羟丁酸钠、依托咪酯、丙泊酚（1)定义、药物的基本作用（副作用、毒性反应、后遗效应、类过敏反应及特异质反应)局部麻醉药脂类酰胺类肌松药去极化非去极化作用于胆碱受体的药物 抗胆碱酯酶药M胆碱受体阻滞药新斯的明阿托品，东莨菪碱山莨菪碱（6542）作用于肾上腺素受体的药物强心药控制性降压药抗心律失常药一一、消除半衰期消除半衰期:系指机体消除体内药物一半所需时间。系指机体消除体内药物一半所需时间。血浆半衰期血浆半衰期:系指血浆药物浓度下降一半所需时间。系指血浆药物浓度下降一半所需时间。输注即时半衰期输注即时半衰期:系指静脉输注药物中，任一时刻停药血桨药物浓度下系指静脉输注药物中，任一时刻停药血桨药物浓
4、度下降一半所需时间。降一半所需时间。体液体液PHPH对药物分布的影响对药物分布的影响:弱酸性药物在酸性条件弱酸性药物在酸性条件下非解离多下非解离多有利于有利于药药物的转运，物的转运，在碱性条件下解离型药物多不利于转运。在碱性条件下解离型药物多不利于转运。碱化碱化血、尿液可血、尿液可加速弱酸性药物的排泄。加速弱酸性药物的排泄。药物与血浆蛋白的结合意义药物与血浆蛋白的结合意义1.1.蛋白结合率系指治疗剂量下血浆蛋白与药物结合的百分率。药物与血浆蛋蛋白结合率系指治疗剂量下血浆蛋白与药物结合的百分率。药物与血浆蛋白的结合白的结合 大多为非共价键，结合大多为非共价键，结合是可逆是可逆的，呈动态平衡的，呈
5、动态平衡;结合是有限的，只结合是有限的，只有有游离型游离型的药物才能跨过细胞的药物才能跨过细胞 膜发挥作用膜发挥作用;结合后暂时失去活性是一种暂时结合后暂时失去活性是一种暂时存形式存形式;结合后有利于结合后有利于吸收吸收，但不利于进一步，但不利于进一步 转运转运。二、静脉给药的药物效应动力学二、静脉给药的药物效应动力学药物效应动力学药物效应动力学(pharmacodynamicspharmacodynamics)简称药效学，是研究药物对机体产生的简称药效学，是研究药物对机体产生的 生物效应，包括对机体产生疗效作用和对机体产生不良反应的学科。生物效应，包括对机体产生疗效作用和对机体产生不良反应的
6、学科。不良反应不符合用药目的，给患者带来痛苦的反应称不良反应。它包括副作不良反应不符合用药目的，给患者带来痛苦的反应称不良反应。它包括副作用、毒用、毒 性作用、后遗效应、变态反应及特异质反应等。性作用、后遗效应、变态反应及特异质反应等。1.1.药物的效价强度药物的效价强度最大效应最大效应:亦称效能，系指药物所引起最大效应的能力，与剂量无关。亦称效能，系指药物所引起最大效应的能力，与剂量无关。半数致死量（半数致死量（LD50):LD50):是引起是引起 一半实验动物死亡的剂量。半数有效量（一半实验动物死亡的剂量。半数有效量（ED50).:ED50).:引起一半实验动物阳性反应的引起一半实验动物阳
7、性反应的剂量。治剂量。治 疗指数是疗指数是ld50/ed50ld50/ed50。KDKD为解离平衡常数为解离平衡常数二、二、吸入吸入给药的药物效应动力学给药的药物效应动力学浓度效应吸入浓度越高，肺泡内麻醉药浓度上升越快，称为浓度效应。浓度效应吸入浓度越高，肺泡内麻醉药浓度上升越快，称为浓度效应。第二气体效应是指同时吸入高浓度气体和低浓度气体时，低浓度气体的肺泡浓度及第二气体效应是指同时吸入高浓度气体和低浓度气体时，低浓度气体的肺泡浓度及 血中浓度提高的速度血中浓度提高的速度较单独使用相等浓度的低浓度气体时为快。较单独使用相等浓度的低浓度气体时为快。溶解度常用分配系数表示，分配系数指麻醉药溶解度
8、常用分配系数表示，分配系数指麻醉药(蒸气或气体蒸气或气体)在两相中达到动态平衡在两相中达到动态平衡 时的浓度比值。时的浓度比值。心排出量心排出量MACMAC增加增加MACMAC的因素有的因素有:体温升高体温升高，高钠血症高钠血症,使中枢神经系统儿茶酚胺贮存升高的药物，长期嗜酒的患者。使中枢神经系统儿茶酚胺贮存升高的药物，长期嗜酒的患者。减少减少MACMAC的因素有：随体温的的因素有：随体温的 降低而减少，低钠血症，妊娠，严重低氧血症，严重低血压，老年人，降低而减少，低钠血症，妊娠，严重低氧血症，严重低血压，老年人，术前给巴比妥术前给巴比妥 类或苯二氮罩类药物，使中枢神经系统儿茶酚胺减少的药物（
9、利血平和甲基多巴等），类或苯二氮罩类药物，使中枢神经系统儿茶酚胺减少的药物（利血平和甲基多巴等），术前术前 大量饮酒的患者及某些药物（泮库溴铵、利多卡因、锂盐、镁盐等）。大量饮酒的患者及某些药物（泮库溴铵、利多卡因、锂盐、镁盐等）。巴比妥类巴比妥类抑制大脑皮质和脑干抑制大脑皮质和脑干网状结构上行激活网状结构上行激活 系系统统抑制呼吸的作用，表现抑制呼吸的作用，表现为降低呼吸中枢对为降低呼吸中枢对coco2 2 的敏感性的敏感性较大剂量具有对血管运较大剂量具有对血管运动中枢抑制和小动脉扩动中枢抑制和小动脉扩张作用，血压显著下降张作用，血压显著下降硫喷妥钠硫喷妥钠没有镇痛作用没有镇痛作用，对脑对脑
10、有一定的保护作用有一定的保护作用。対循环系统有明显的抑対循环系统有明显的抑制，静脉系统扩张制，静脉系统扩张,心心脏收缩力抑制脏收缩力抑制对呼吸中枢有明显的抑制，可降低眼压苯二氮草类及其拮抗药。增强GABA与其受体的结合。无镇痛作用，能增强麻醉性镇痛 药或全身麻醉药的作用轻度抑制呼吸中枢。咪达唑仑是唯一的水溶咪达唑仑是唯一的水溶性苯二氮罩类性苯二氮罩类，能迅速透过血脑脊液屏障全麻诱导：剂量0.1 0.4mg/kg。肌肉注射剂量5 10mg，口服剂量须加倍氟马西尼氟马西尼不影响GABA的传递，本身无药理 作用，对BDZ受体有高度亲和力，通过竞争机制抑制BDZ与其受体结合，从而消除BDZ类 的作用每
11、次0.lmg(或0.003mg/kg)，每分钟一次，直至苏醒或总量达2mg，或0.1 0.4mg/h吩噻嗪类-神经松弛药安定、安定、抗呕吐、抗组胺和增强镇痛药的作用。氯丙嗪及异丙嗪氯丙嗪及异丙嗪在中枢神经系统内主要作用是阻滞多巴胺受体。在中枢神经系统外，阻滞a-肾上腺素受体、M-胆碱受体和H,-组胺受体，就分 别产生降压、抗胆碱和抗组胺作用。丁酰苯类氟哌利多目目前临床麻醉中应用最广的强安定药术中与阿 片类合用，可作为部位麻醉或局部麻醉的辅助用药输注即时半衰期()。A.系指药物输注期间，任一时刻停药时，血药浓度下降一半所需时间B.在多房室模型中，药物的输注即时半衰期的时间是一恒值C.药物的消除半
12、衰期长，输注即时半衰期也长D.药物的消除半衰期短，输注即时半衰期也短E.与药物的消除半衰期有明显相关性【答案】A药物与血浆蛋白结合()。A.多以共价键形式结合，但是可逆的B.是无限的，增加剂量后，游离型和结合型按比例增加C.是有限的，饱和后增加剂量，游离型会迅速增多D.两种药物与血浆蛋白结合不产生竞争现象E.不影响药物的转运和排泄【答案】C【解析】大多数药物进入血循环后，不同程度地与血浆蛋白结合。除少数药物以共价键的方式与血浆蛋白结合外，大多数药物的结合是可逆的，呈动态平衡。药物与血浆蛋白的结合有利于吸收，但不利于进一步转运。血浆蛋白与药物的结合达到饱和后，继续增加剂量，游离型药物浓度会迅速上
13、升，作用虽增强，但毒性也增加。此外，如两种药物与相同的血浆蛋白位点结合，结合力强的药物可以置换结合力弱的，彼此间可出现明显的竞争性抑制，从而增强药物的效应，甚至导致毒性反应。苯巴比妥中毒解救时，能促使其快速排泄的是()。A.碱化尿液，解离度减小，增加肾小管再吸收B.酸化尿液，解离度增加，减少肾小管再吸收C.碱化尿液，解离度增加，减少肾小管再吸收D.碱化尿液，解离度减小，减少肾小管再吸收E.酸化尿液，解离度增加，增加肾小管再吸收【答案】C【解析】苯巴比妥是弱酸性药物，弱酸性药物在碱性条件下解离增多，所以碱化尿液可加速苯巴比妥的排泄。影响吸入麻醉药从肺泡弥散入血液的速度的因素，下列哪项除外()。A
14、.肺泡气中的麻醉药浓度B.麻醉药在血中的溶解度C.心输出量D.通气/灌流比值E.麻醉药的作用强度【答案】E【解析】影响吸入麻醉药从肺泡弥散入血液的速度的因素有肺泡气中的麻醉药浓度、麻醉药在血中的溶解度、心输出量、通气/灌流比值，与麻醉药的作用强度无关。吸入麻醉药的吸收与分布与下述哪项因素无关()。A.麻醉药物的吸入浓度B.每分钟肺泡通气量的大小C.麻醉药的MAC值D.麻醉药的血/气分布系数E.每分钟肺灌流量的大小【答案】C【解析】影响吸入麻醉药物吸收和分布的因素有：麻醉药的吸入浓度、每分钟肺泡通气量、肺泡气麻醉药进入肺循环的能力、每分钟肺灌注量的大小和吸入麻醉药在一定浓度下的作用时间。影响药物
15、在体内分布的因素很多，大体上有以下几种，但除外()。A.药物与血浆蛋白的结合B.给药速度的快慢C.脂肪组织的储积作用D.各种屏障对药物分布的影响E.体液pH对药物分布的影响【答案】B【解析】药物的吸收主要取决于器官的灌注、蛋白结合力和脂溶性。吸收之后，药物通过血流分布至全身。高灌注的器官比低灌注的器官能吸收更大剂量的药物。无论器官的灌注程度如何，只要药物与血浆蛋白结合，器官就无法摄取该药物。作用于某一特定器官的药物并不能确保该器官对其摄取。例如，毛细血管周围胶质细胞和内皮细胞之间的紧密连接限制了离子化药物渗透到中枢神经系统，此连接构成血脑屏障。脂溶性、非离子化分子可自由通过脂质膜。其他因素如分
16、子量大小和对组织的结合力（特别是肺）也影响药物的分布。下面叙述哪一项是正确的()。A.强度是药物产生最大效应的能力B.效能是产生一定效应所需的剂量C.芬太尼用量是吗啡的百分之一，是效能的差异D.芬太尼用量是吗的百分之一，是强度的差异E.芬太尼和吗啡的效价强度相同【答案】D【解析】药物（不受剂量限制）产生最大效应的能力叫效能，药物的效价强度则指药物达到某一效应所需要的剂量或浓度。全麻药的效能通常指它所能达到的最大麻醉深度。吗啡、芬太尼都属高效能镇痛药，芬太尼0.1mg的镇痛作用与吗啡10mg相当，这是效价强度的差异而非效能的差异。氟哌利多与哪项药物一起静注可使人产生不入睡而痛觉消失的特殊麻醉状态
17、()。A.氯丙嗪B.芬太尼C.苯海索D.金刚烷胺E.丙咪嗪【答案】B【解析】氟哌利多常与强效镇痛剂芬太尼合用，产生精神恍惚，活动减少，痛觉消失但不进入催眠状态的一种麻醉状态，称为“神经安定镇痛”状态。苯巴比妥不具有下列哪项作用()。A.镇静B.催眠C.镇痛D.抗惊厥E.抗癫痫【答案】C【解析】苯巴比妥具有镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫和麻醉作用，但没有镇痛作用。地西泮不具有的作用()。A.镇静催眠作用B.麻醉前给药C.抗躁狂症D.缩短REMSE.抗小儿高热惊厥【答案】D【解析】地西泮临床可用于镇静催眠、抗焦虑、抗癫痫、抗各种原因引起的惊厥以及麻醉前给药，在镇静催眠过程中，地西泮主要延长非快动眼睡眠
18、的第二相，而对快动眼睡眠REMS没有明显影响阿片类镇痛药及其拮抗药阿片类镇痛药及其拮抗药二、二、效应效应 阿片受体亚型阿片受体亚型 镇痛镇痛 脊髓以上水平脊髓以上水平 脊髓水平脊髓水平 脊髓水平脊髓水平镇静镇静 强强 强强 弱弱呼吸抑制呼吸抑制 强强 强强 弱弱缩瞳缩瞳 强强 弱弱 无影响无影响胃肠活动胃肠活动 减少减少 减少减少 无影响无影响欣快欣快 强强 强强 烦躁不安烦躁不安依赖性依赖性 强强 强强 弱弱 幻觉、兴奋内阿片肽能神经元内阿片肽能神经元释放内阿片肽（脑啡肽）释放内阿片肽（脑啡肽）激动阿片受激动阿片受体体通过通过G蛋白偶联机制蛋白偶联机制抑制抑制ACCa内流内流、K外流外流前前
19、膜递质（膜递质（P物质等）释放物质等）释放突触后膜超极化突触后膜超极化阻止痛觉冲动阻止痛觉冲动的传导、传递的传导、传递镇痛镇痛吗啡吗啡中枢神经系统中枢神经系统:镇痛镇痛,镇静作用镇静作用,缩瞳作用缩瞳作用呼吸系统呼吸系统:呼吸抑制作用，呼吸抑制作用，表现为呼吸频率减慢，表现为呼吸频率减慢，潮气量一般减少潮气量一般减少心血管系统心血管系统:治疗剂量的吗啡对血容量治疗剂量的吗啡对血容量正常者的心血管系统一般无明显影响正常者的心血管系统一般无明显影响/消化系统:便秘,胆道内压力增加泌尿系统:尿潴留.组胺释放而致皮肤血管扩张.临床临床：皮下或肌内注射，硬膜外。治疗急性左心衰竭支气管哮喘;上呼吸道梗阻;
20、严重肝功能障碍;伴颅内 高压的烦内占位性病变;诊断未明确的急腹症;待产妇和哺乳妇;1岁以内婴儿。哌替啶镇痛强度约为吗啡的1/10。接受单胺氧化酶抑制药的患者禁用哌替啶芬太尼芬太尼镇痛强度约为吗啡的75 125倍，作用时间约30分钟。呼吸都有抑制作用，主要表现为频率减慢，持续约10分钟。芬太尼或舒芬太尼反复注射或大剂量注射后，可在用药后 3 4小时出现延迟性呼吸抑制瑞芬太尼可被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，主要代谢物经肾排出。清除率不依赖于肝肾功能。不论静脉输注时间多长，瑞芬太尼血药浓度减半的时间始终在4分钟以内二、二、阿片受体激动药阿片受体激动药 三、阿片受体激动三、阿片受体激动-拮抗药拮
21、抗药.主要激动主要激动K K受体受体，喷他佐辛喷他佐辛，烯丙吗啡烯丙吗啡，丁丙诺啡丁丙诺啡四、四、阿片受体拮抗药阿片受体拮抗药纳洛酮纳洛酮.纳洛酮纳洛酮不仅可拮抗吗啡等纯粹的阿片受体激动药，而且可不仅可拮抗吗啡等纯粹的阿片受体激动药，而且可拮抗喷他佐辛等阿片受体拮抗喷他佐辛等阿片受体 激动激动-拮抗药拮抗药。五、五、非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药曲马多曲马多曲马多具有双重作用机制，除作用于曲马多具有双重作用机制，除作用于u u受体受体外，还抑制神经外，还抑制神经元突触对去甲肾上腺素和元突触对去甲肾上腺素和5-5-羟色胺的再摄取，并增加神经元羟色胺的再摄取，并增加神经元外外5-5-羟色
22、胺羟色胺 浓度，从而调控单胺下行性抑制通路，影响痛浓度，从而调控单胺下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇痛作用。镇痛强度约为吗啡的觉传递而产生镇痛作用。镇痛强度约为吗啡的1/101/10。关于芬太尼，下列哪项错误()。A.作用持续时间约30分钟B.抑制呼吸，主要表现为潮气量降低C.没有组胺释放作用D.不抑制心肌收缩力，使心率减慢E.镇痛强度约为吗啡的75125倍【答案】B【解析】芬太尼对呼吸有抑制作用，主要表现为呼吸频率减慢。有关芬太尼的叙述错误的是()。A.起效迅速B.呼吸抑制C.组胺释放D.反复注射有蓄积作用E.与氟哌利多组成NLA（神经安定镇痛合剂）【答案】C【解析】芬太尼无组胺释放作用
23、。吗啡 大剂量芬太尼静脉麻醉可致()。A.颅内压降低B.情绪激动和噩梦C.肾上腺皮质激素释放减少D.血压升高，心率加快E.迟发性呼吸抑制【答案】E【解析】芬太尼的脂溶性高，单次作用时间短与再分布有关，但其消除半衰期较长，大剂量应用则可产生蓄积，作用持续时间延长，出现延迟性呼吸抑制。急症手术患者，术前已服用单胺氧化酶抑制药，麻醉中应避免应用以下哪种药物()。A.吗啡B.芬太尼C.哌替啶D.硫喷妥钠E.琥珀胆碱【答案】C【解析】单胺氧化酶抑制药可抑制体内单胺氧化酶的活力，使哌替啶及其代谢产物去甲哌替啶降解受到抑制，从而引起毒性反应。吗啡的镇痛作用机制是()。A.抑制外周感觉神经末梢B.抑制大脑边缘
24、系统C.激动第三脑室及导水管周围灰质的阿片受体D.抑制中枢的蓝斑核E.抑制脑干网状结构上行激活系【答案】C吗啡不宜用于()。A.支气管哮喘患者镇静B.外伤剧痛C.诊断明确的急腹症D.心肌梗死疼痛E.手术后剧痛【答案】A【解析】吗啡由于释放组胺和对平滑肌的直接作用而引起支气管挛缩，对支气管哮喘患者可激发哮喘发作。属于非成瘾性镇痛药的是()。A.可待因B.吗啡C.芬太尼D.喷他佐辛E.哌替啶【答案】D【解析】喷他佐辛为阿片受体部分激动药，对受体具有一定的阻断作用，成瘾性小，与吗啡同用时可对抗吗啡的药理作用，并能催促成瘾者的戒断症状，因而未列入麻醉药品管理范围，属于非成瘾性镇痛药。下列有关曲马朵的叙
25、述哪项是错误的()。A.激动、受体B.抑制去甲肾上腺素再摄取C.增加神经元外5-HT浓度D.其镇痛作用比吗啡强E.无呼吸抑制、便秘等不良反应【答案】D【解析】曲马多有较弱的、受体激动作用，并能抑制去甲肾上腺素和5-HT的再摄取，其镇痛作用比吗啡弱。无呼吸抑制、便秘等不良反应。吗啡用于疼痛治疗时，关于不良反应的描述哪项是错误的()。A.恶心、呕吐B.便秘C.皮肤骚痒、尿潴留D.偶见呼吸抑制E.瞳孔散大【答案】E【解析】吗啡用于疼痛治疗时，常见的不良反应包括恶心、呕吐、便秘、皮肤骚痒、尿潴留，大剂量可致瞳孔缩小、呼吸抑制。支气管哮喘的患者禁用或慎用下列哪种麻醉性镇痛药()。A.吗啡B.芬太尼C.舒
26、芬太尼D.瑞芬太尼E.哌替啶【答案】A【解析】吗啡可释放组胺作用于支气管平滑肌，引起痉挛，对支气管哮喘的患者诱发哮喘。吗啡禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛的原因是()。A.激动蓝斑核的阿片受体B.抑制呼吸、对抗催产素作用C.抑制去甲肾上腺素神经元活动D.促进组胺释放E.激动边缘系统的阿片受体【答案】B【解析】吗啡有抑制呼吸的作用，并且具有对抗催产素的作用，可使产程延长，所以禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛。关于瑞芬太尼，错误的是()。A.是人工合成的新型阿片受体激动剂B.起效迅速C.由于其独特的酯键结构，可被血浆和组织中的非特异性酯酶代谢D.假性胆碱酯酶缺乏影响瑞芬太尼的代谢E.消除迅速【答案】D【解
27、析】瑞芬太尼不是假性胆碱酯酶的底物，因此不受进行胆碱酯酶缺乏的影响。关于瑞芬太尼，下列哪项表述是错误的()。A.纯粹的受体激动剂B.有抑制呼吸作用C.经肝肾代谢D.无组胺释放作用E.不能用于椎管内注射【答案】C【解析】瑞芬太尼在体内的代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。关于纳洛酮的临床应用，下列哪项是错误的()。A.拮抗麻醉性镇痛药的急性中毒B.拮抗麻醉药镇痛药的残余效应C.诊断是否麻醉镇痛药成瘾D.解救酒精急性中毒E.解救苯巴比妥中毒【答案】E【解析】纳洛酮与吗啡结构相似，为阿片受体的完全、竞争性阻断药。用于拮抗麻醉性镇痛药的急性中毒和麻醉药镇痛药的残余效应，对急性酒精中毒也有一定疗效，小剂量用于阿片类成瘾的诊断。关于曲马朵的作用机制下列哪项是正确的()。A.曲马朵与阿片受体有高度的亲和力，通过激动、受体产生止痛作用B.曲马朵通过抑制环氧化酶活性，干扰前列腺素的合成产生止痛作用C.曲马朵通过对阿片受体的弱激动作用和对去甲肾上腺素及5-羟色胺的再摄取的抑制发挥止痛作用D.曲马朵通过激动阿片受体和抑制前列腺素的合成产生止痛作用E.曲马朵通过阻断组胺受体产生止痛作用【答案】C【解析】曲马朵具有双重作用机制，除对阿片受体的弱激动作用外，还抑制神经元突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取产生止痛作用。
