1、椎管内麻醉（优选）椎管内麻醉术后镇痛术后镇痛分娩镇痛分娩镇痛术中麻醉术中麻醉 What is Epidural or Spinal?Anatomy Why can it make you feel painless?Mechanism,Physiology When should it be used?Indications,Contraindications How to deal with the problems?complications How to make it work?Technique需要掌握的内容需要掌握的内容一、椎管内麻醉的解剖基础一、椎管内麻醉的解剖基础（一）脊柱和椎
2、管（一）脊柱和椎管 脊椎由脊椎由7 7节颈椎、节颈椎、1212节节胸椎、胸椎、5 5节腰椎、融合节腰椎、融合成一块的成一块的5 5节骶椎以及节骶椎以及4 4节尾椎组成节尾椎组成 椎管上起枕骨大孔，椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔下止于骶裂孔 成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后 仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低（二）韧带（二）韧带 韧带：棘上韧带、棘间韧带：棘上韧带、棘间韧带及黄韧带韧带及黄韧带 硬膜外麻醉穿刺针经过硬膜外麻醉穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧韧带、棘间韧带、黄韧带带硬膜外腔硬膜外腔 刺破硬脊膜和蛛网膜刺破硬脊膜和蛛网膜蛛
3、网膜下腔蛛网膜下腔（三）脊髓、脊膜与腔隙 脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘 脊膜分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜 蛛网膜下腔 硬脊膜外腔（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜（五）骶管 骶骨内的椎管腔 骶裂孔、骶角（六）脊神经（六）脊神经 脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。每条脊神经由前、后根合并而成。后根司感觉，前根司运动。脊髓与脊神经脊髓与脊神经 二、椎管内麻醉的机制及生理（一）脑脊液（一）脑脊液l 容量：容量：120-150ml120-150ml，蛛网膜下腔，蛛网膜下腔25-30ml25-30ml。l pH 7.35pH
4、 7.35，比重：，比重：1.003-1.0091.003-1.009l 压力：侧卧位压力：侧卧位 7-17 cmH7-17 cmH2 2O O，坐位，坐位 20-30cmH20-30cmH2 2O O不要过分依赖各种硬膜外间隙指示装置，因各类指示装置都有一定穿破率，麻醉医师的知识及经验对确定穿刺针进大硬膜外间隙无疑更重要2全身性严重感染足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为末孕时的1/3，其原颈部为-2-6cmH20C 高位腰麻因使血压下降而通过压力反射使心率增快D 麻醉平面在T8以下时呼吸功能基本无影响严重头痛:除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法注血，其成功率甚至可达到97.普遍认为注射药液速
5、度以0.蛛网膜下隙阻滞subarachnoid space block（脊麻spinal anesthesia、脊椎麻醉）(5)尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复(五)硬膜外间隙穿刺术1高位硬膜外阻滞 于C5T6之间进行穿刺，阻滞颈部及上胸段脊神经，适用于甲状腺、上肢或胸壁手术。蛛网膜下隙阻滞的临床应用3完全无效的原因有4休克病人应绝对禁用脊麻。（二）药物作用部位（二）药物作用部位l 蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面；蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面；用量小、浓度高。用量小、浓度高。l 硬膜外阻滞：硬膜外阻滞：u蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根；蛛网膜绒毛根部蛛网膜下
6、腔脊神经根；u椎间孔椎旁阻滞脊神经；椎间孔椎旁阻滞脊神经；u直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面；神经根和脊髓表面；（三）麻醉平面与阻滞作用（三）麻醉平面与阻滞作用n 麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。n 阻滞顺序：交感神经感觉神经运动神经阻滞顺序：交感神经感觉神经运动神经n 脊神经阻滞顺序脊神经阻滞顺序交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）本体感觉消失本体感觉消失 体表解剖标
7、志及脊神经支配体表解剖标志及脊神经支配 体表部位 脊N支配 甲状软骨 C2 胸骨柄上缘 T2 两乳头两线 T4 剑突下 T6 肋弓下缘 T8 平脐 T10 耻骨联合 T12（四）（四）椎管内麻醉对生理的影响椎管内麻醉对生理的影响n 对呼吸的影响对呼吸的影响n 对循环的影响对循环的影响n 对其他系统的影响对其他系统的影响subarachnoid space blockspinal anesthesiaepidural blockEA;epidural anesthesia第一节第一节 蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞记住记住随着蛛网膜下隙阻滞范围的扩大，其对血流随着蛛网膜下隙阻滞范围的扩大，其对血流
8、动力学影响也增加，并可影响呼吸功能动力学影响也增加，并可影响呼吸功能Why can it make you feel painless?Mechanism,33 510 120180疑有颅内高压的病人也应列为禁忌。E 腰麻时胃肠蠕动增加，胆汁反流人胃，易致恶心、呕吐阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后，产生血管扩张，1、脑神经麻痹：外展神经、听神经多见1局麻药中加用肾上腺素插管过程中如病人出现肢体异常或弹跳，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管眩晕、斜视、复视随着蛛网膜下隙阻滞范围的扩大，其对血流动力学影响也增加，并可影响呼吸功能颈部、上肢及胸部手术也可应用硬膜外麻醉2穿刺部位和消毒范围5 10
9、15 180240导管内流出全血(可用含少量肾上腺素的生理盐水作冲洗？)可考虑另换间隙作穿刺置管表现：先背痛，随后肌无力、括约肌功能障碍，最后完全性截瘫二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响的影响cerebrospinal fluidspecific gravity cerebral ventricle记住(二二)蛛网膜下隙阻滞的作用蛛网膜下隙阻滞的作用局麻药进人脊髓有两个途径局麻药进人脊髓有两个途径 (2)阻滞顺序阻滞顺序本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）。因位置较深，又称深部
10、感觉。记住 2间接作用间接作用(全身影响全身影响)(2)对呼吸的影响对呼吸的影响少 多2mg/ml时，可阻滞血管舒缩纤维低血压对肾功能的影响是暂时的，血压回升后，即可恢复正插管过程中如病人出现肢体异常或弹跳，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管硬膜外间隙有丰富的静脉丛，吸收快诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、CT或磁共振不要过分依赖各种硬膜外间隙指示装置，因各类指示装置都有一定穿破率，麻醉医师的知识及经验对确定穿刺针进大硬膜外间隙无疑更重要（四)应用局麻药的注意事项中位脊麻:T5-T9（1）剂量：10 mg，最高15 mg(1)阻力突然消失幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁反流人胃。(2
11、)低血压加速输液、血管收缩药升高血压直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面；穿刺部位（site of puncture)(3)对胃肠道影响对胃肠道影响:脊麻时发生恶心呕吐的原因脊麻时发生恶心呕吐的原因(4)对泌尿系统影响对泌尿系统影响:（Indication）p下腹及盆腔手术 p肛门及会阴部手术p下肢手术(二二)禁忌证禁忌证记住 1 1）常规的访视）常规的访视熟悉病史、体格检查、交待熟悉病史、体格检查、交待脊麻的过程和病人需配合的情况。脊麻的过程和病人需配合的情况。2 2）确定有无脊麻禁忌症。）确定有无脊麻禁忌症。1 1）镇静药：安定、咪唑安定、巴比妥类，常规）镇静药：安定、咪唑安
12、定、巴比妥类，常规剂量。剂量。2 2）镇痛药：度冷丁、吗啡，慎用，非必需。）镇痛药：度冷丁、吗啡，慎用，非必需。3 3）抗胆碱药物：阿托品、东莨菪碱）抗胆碱药物：阿托品、东莨菪碱麻醉麻醉 常用量常用量 鞍麻鞍麻 比重比重 配制方法配制方法 常用常用 起效起效 维持维持药药 (mg)浓度浓度 时间时间 时间时间 (%)(min)(min)普鲁普鲁 100150 50100 重重 150mg晶粉晶粉 56 15 4590卡因卡因 +5%G 2.75ml +0.1%肾肾0.25ml 丁丁 510 46 重重 1%丁卡因丁卡因1ml 0.33 510 120180卡因卡因 +10%G1ml +3%麻黄
13、麻黄1ml布比布比 612 36 重重 0.50.75%布布2ml 0.330.5 1015 180240卡因卡因 +10%G0.8ml +0.1%肾肾0.2ml(五五)蛛网膜下隙穿刺术蛛网膜下隙穿刺术体位体位麻药耐量小，平面往往偏高，BP波动大33 510 120180脊髓节段与棘突尖的对应关系以脑脊液内普鲁卡因浓度为例，运动神经纤维敏感性较差特别是脊髓或脊神经根病变注药后有一过性的脑脊液压升高引起短时间头晕直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面；交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）本体感觉消失妊娠后期用药量比常用量减少一半导管被割断
14、而残留于硬膜外间隙时。蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位为阻止硬膜外间隙内的药液回流人注射器，可用胶布把注射器芯固定继而发生循环动力改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。侧卧位 2穿刺部位和消毒范围穿刺部位和消毒范围记住穿刺方法穿刺方法(六六)阻滞平面的调节阻滞平面的调节 L3最高T6最低麻醉平面的调节麻醉平面的调节n 穿刺间隙n 病人体位n 注药速度n 局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重n 针口方向n 身高（3 3）注药速度：）注药速度：速度愈快，范围愈广速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小注射速度l ml/5秒（4 4）穿刺针斜口方向：）穿刺针斜口方向：向头侧，麻醉平面易升高反之，
15、麻醉平面不易上升（七七）并发症）并发症术中并发症l 血压下降、心率减慢l 呼吸抑制l 恶心呕吐术后并发症l 腰麻后头痛l 尿潴留l 化脓性脑脊膜炎l 腰麻后神经并发症（1）脑神经麻痹（2）粘连性蛛网膜炎（3）马尾丛综合征术中并发症术中并发症（一）血压下降、心率减慢（一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症脊麻最常见并发症1、原因：脊麻、原因：脊麻交感交感N广泛广泛(-)静脉回流静脉回流 CO BP 2、危险：、危险：BP心肌、脑缺血心肌、脑缺血3、处理：、处理：（1）麻醉前扩容，补液）麻醉前扩容，补液（2）BP仍不升仍不升血管加压药，麻黄碱血管加压药，麻黄碱510mg（二）呼吸抑制（二）呼吸抑
16、制1.原因：因阻滞平面过高引起原因：因阻滞平面过高引起2.表现：胸闷气短、呼吸无力、说话无力、表现：胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式呼吸、发绀胸式呼吸、发绀 严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏3.处理：吸氧、面罩辅助呼吸处理：吸氧、面罩辅助呼吸 呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸（三）恶心呕吐（三）恶心呕吐：发生率高达：发生率高达13%42%1、原因：、原因：（1）脊麻）脊麻BP过低过低脑缺氧脑缺氧呕吐中枢呕吐中枢(+)恶心呕吐恶心呕吐（2）迷走神经亢进）迷走神经亢进胃肠蠕动增强胃肠蠕动增强恶心呕吐恶心呕吐（3）术中牵拉）术
17、中牵拉迷走迷走-迷走反射迷走反射(+)恶心呕吐恶心呕吐（4）对术中辅助药敏感）对术中辅助药敏感2、处置：纠正低、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品，暂停手术刺激暂停手术刺激 术后并发症术后并发症（一）腰麻后头痛：（一）腰麻后头痛：最常见脊麻并发症，发生率330%记住（二）尿潴留（二）尿潴留1 1、原因：脊麻、原因：脊麻S2S24(-)4(-)膀胱张力丧失膀胱张力丧失膀胱过度充盈膀胱过度充盈2 2、影响：膀胱过度充盈、影响：膀胱过度充盈刺激腹膜刺激腹膜BPBP、HRHR3 3、处置：导尿，可自行恢复、处置：导尿，可自行恢复（三）化脓性脑脊膜炎（三
18、）化脓性脑脊膜炎1.原因：因局部皮肤感染、脓毒血症引起2.表现：头痛、颈项强直、呕吐3.处理：对症治疗、加抗菌素（四）腰麻后神经并发症（四）腰麻后神经并发症1、脑神经麻痹脑神经麻痹：外展神经、听神经多见：外展神经、听神经多见 眩晕、斜视、复视眩晕、斜视、复视2、粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎：感觉障碍、感觉丧失、瘫痪感觉障碍、感觉丧失、瘫痪 脑脊膜慢性增生性反应脑脊膜慢性增生性反应3、马尾综合征马尾综合征 脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复 N系统系统-鞍骶鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹 恢复异常缓慢恢复异常缓慢注意：注意
19、：一旦出现神经系统并发症，应对神经系一旦出现神经系统并发症，应对神经系统全面检查统全面检查并请专科医师进行会诊并请专科医师进行会诊最好的预防是操作谨慎，一旦腰穿困难，最好的预防是操作谨慎，一旦腰穿困难，最好放弃最好放弃发生率发生率0.25%，以第六对脑神经最多，以第六对脑神经最多发生率发生率1：2000，34天后天后数周或数月出现症状（逐渐出现）数周或数月出现症状（逐渐出现）带入具有刺激性异物及化学品、高带入具有刺激性异物及化学品、高 渗渗G G、蛛网膜下隙出血、蛛网膜下隙出血恢复异常缓慢恢复异常缓慢局麻药对含磷脂组织的影响，表现为感觉局麻药对含磷脂组织的影响，表现为感觉丧失、松弛性麻痹丧失、
20、松弛性麻痹五、连续蛛网膜下隙阻滞 小结小结、掌握对机体的作用、常用的局、掌握对机体的作用、常用的局麻药及麻醉管理麻药及麻醉管理;2、重点掌握的全身影响，的、重点掌握的全身影响，的禁忌证，影响麻醉平面重要因素及的禁忌证，影响麻醉平面重要因素及的并发症。并发症。第二节第二节 硬脊膜外阻滞硬脊膜外阻滞硬膜外麻醉的简史硬膜外麻醉的简史 1901年年Cathelein 首先将可卡因注入骶腔中获得首先将可卡因注入骶腔中获得骶神经的麻醉作用。骶神经的麻醉作用。1920年西班牙军医年西班牙军医page最先使用腰部硬膜外间隙最先使用腰部硬膜外间隙阻滞。阻滞。硬膜外麻醉发展最快，应用最广是在硬膜外麻醉发展最快，应
21、用最广是在1949年，年，Curbollo将连续蛛网膜下腔阻滞技术将连续蛛网膜下腔阻滞技术应用于硬脊应用于硬脊膜外间隙以后，迄今对硬膜外阻滞的认识已显著膜外间隙以后，迄今对硬膜外阻滞的认识已显著提高，以致使这种麻醉方法成为目前最常用的麻提高，以致使这种麻醉方法成为目前最常用的麻醉方法之一，尤其是在我国中、小城市和广大农醉方法之一，尤其是在我国中、小城市和广大农村医院内。村医院内。(一一)局麻药作用的部位局麻药作用的部位（三）硬膜外间隙的压力（三）硬膜外间隙的压力(四四)硬膜外阻滞的影响硬膜外阻滞的影响记住2对心血管系统影响对心血管系统影响2对心血管系统影响对心血管系统影响3对呼吸系统影响对呼吸
22、系统影响三、硬脊膜外阻滞的临床应用三、硬脊膜外阻滞的临床应用记住记住记住（四（四)应用局麻药的注意事项应用局麻药的注意事项(五五)硬膜外间隙穿刺术硬膜外间隙穿刺术各种手术选用穿刺间隙和导管方向各种手术选用穿刺间隙和导管方向手术部位手术部位手术名称手术名称穿刺间隙穿刺间隙导管方向导管方向颈部颈部甲状腺、颈部淋巴结甲状腺、颈部淋巴结颈颈45或颈或颈56向头向头上肢上肢上肢各种手术上肢各种手术颈颈7胸胸1向头向头胸璧胸璧乳癌手术乳癌手术胸胸45或胸或胸56向头向头上腹部上腹部胃、胆、脾、肝、肝胃、胆、脾、肝、肝手术手术胸胸89向头向头中下腹部中下腹部小肠、结肠小肠、结肠胸胸910向头向头泌尿系统泌尿
23、系统肾、肾上腺、输尿管肾、肾上腺、输尿管手术手术胸胸1011向头向头盆腔盆腔膀胱、前列腺手术膀胱、前列腺手术子宫、卵巢手术子宫、卵巢手术胸胸1112、腰、腰34向头向头会阴会阴肛门、尿道、会阴手肛门、尿道、会阴手术术腰腰34或骶管阻或骶管阻滞滞向尾向尾下肢下肢下肢各种手术下肢各种手术腰腰23、腰、腰34向头向头3穿刺术穿刺术 4硬膜外间隙的确定硬膜外间隙的确定(六六)连续硬膜外阻滞置营方法连续硬膜外阻滞置营方法（七）硬膜外阻滞平面的调节（七）硬膜外阻滞平面的调节（七）硬膜外阻滞平面的调节（七）硬膜外阻滞平面的调节（七）硬膜外阻滞平面的调节（七）硬膜外阻滞平面的调节4病人的情况病人的情况(八八)
24、硬膜外阻滞失败硬膜外阻滞失败4硬膜外穿刺失败的原因有硬膜外穿刺失败的原因有(九九)硬膜外阻滞术中病人的管理硬膜外阻滞术中病人的管理（四）并发症术中并发症 全脊髓麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐术后并发症 神经损伤 硬膜外血肿 脊髓前动脉综合征 硬膜外脓肿 导管拔出困难或折断术中并发症（一）全脊椎麻醉发生率平均为0.24%1.原因：硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔全脊麻2.临床表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、呼吸停止3.处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定(1)神志消失、呼吸停止气管插管人工通气(2)低血压加速输液、血管收缩药升高血压(3)循环稳定，30min后可
25、清醒(4)全脊麻持续时间与使用的局麻药有关：(5)尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复4.预防：(1)预防穿破硬膜:(2)强调试验剂量：给全量前先注入试验剂量35ml，观察510min 改变体位后如再次注药也应再次注入试验剂量，有报道开始时为正常的节段性阻滞，术中病人躁 动使导管移位，刺入蛛网膜下腔，再次注药时出 现全脊麻，经导管抽出脑脊液穿破硬膜穿破硬膜2预防预防（二）局麻药毒性反应原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛，吸收快 导管意外置入血管内 导管损伤血管，吸收快1.一次用量超过限量（三）血压下降：多胸段（三）血压下降：多胸段1.交感神经阻滞交感神经阻滞阻力血管、容量血管扩张阻力血管、
26、容量血管扩张 血压下降血压下降 心加速神经阻滞心加速神经阻滞心动过缓心动过缓2.多于注药后多于注药后20 min内出现内出现3.补液扩容，必要时麻黄碱补液扩容，必要时麻黄碱5l0 mg4.黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡 麻药耐量小，平面往往偏高，麻药耐量小，平面往往偏高，BP波动大波动大 术前适当纠正，酌减药量术前适当纠正，酌减药量（四）呼吸抑制（四）呼吸抑制 颈部及上胸部颈部及上胸部肋间肌和膈肌麻痹肋间肌和膈肌麻痹 仔细观察，并作好对呼吸急救准备仔细观察，并作好对呼吸急救准备1.颈部及上胸部小剂量、低浓度颈部及上胸部小剂量、低浓度（五）恶心呕吐（
27、五）恶心呕吐 牵拉胃、胆囊等内脏牵拉胃、胆囊等内脏牵拉痛或牵拉反射牵拉痛或牵拉反射 及时静注辅助药，哌替啶、异丙嗪或氟哌及时静注辅助药，哌替啶、异丙嗪或氟哌啶啶 仍无效仍无效迷走神经和腹腔神经丛封闭迷走神经和腹腔神经丛封闭 必要时必要时改用全麻、或静注小剂量氯胺酮改用全麻、或静注小剂量氯胺酮 术后并发症术后并发症（一）神经损伤：（一）神经损伤：由穿刺针及硬膜外导管所致 神经根损伤：触电感或痛感，以感觉障碍为主，有典型根痛症状，少有运动障碍。感觉障碍与穿刺点平面一致脊髓损伤：剧痛，偶一过性意识障碍。感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低一节段、上胸部低二节段、下胸部低三节段（二）硬膜外血肿（二）硬
28、膜外血肿:罕见，但在硬膜外并发截瘫的原因中占首位1.原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛 直接原因：穿刺针、尤其是置入导管的损伤 促因：病人凝血机制障碍、抗凝血治疗2.表现：先背痛，随后肌无力、括约肌功能障碍，最后完全性截瘫3.诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、CT或磁共振4.预后：取决于早期诊断和及时手术5.处理：椎板切开减压6.预防：凝血障碍、正使用抗凝治疗的病人应避免椎管内麻醉穿刺、置管时应轻柔，切忌反复穿刺 万一硬膜外腔出血生理盐水多次冲洗，待回血变淡后，改用其他麻醉方法（三）（三）硬膜外脓肿：(1)原因：麻醉用具、局麻药被污染 穿刺针经过感染组织 其他部位有感染灶，细菌经血行至硬膜外间
29、隙(2)表现：潜伏期13天或更长全身征象：头痛、畏寒及白细胞增多局部症状：背痛，其部位常与脓肿发生的部位一致，疼痛剧烈，咳嗽、弯颈、屈腿时加剧，并有叩击痛神经症状：47天出现神经根刺激症状-放射状疼痛，继而肌无力，最终截瘫(3)诊断：典型表现、椎管内造影、诊断性穿刺有脓液溢出 应重视早期出现运动无力、感觉减退、括约肌障碍(4)预后：取决于手术的早晚，凡手术延迟者可致终身瘫痪 有感染或有全身性感染(败血症)，应禁行硬膜外阻滞(5)处理：切开减压，脓肿清除(6)预防：因治疗效果较差，应强调预防为主 麻醉用具、药品应严格无菌，遵守无菌操作规程 （四）脊髓前动脉综合征：（四）脊髓前动脉综合征：1.原因
30、：脊髓前动脉是一根终末动脉、吻合支少，供应脊髓截面前2/3的区域血供范围大而血流相对较少易遭缺血性损害 迅速引起以运动功能障碍为主的神经症状(永久性、无痛性截瘫)2.诱发因素：血管原有病变(如糖尿病)局麻药中肾上腺素浓度过高麻醉前休克、麻醉中长时间低血压 （五）导管拔出困难或折断：（五）导管拔出困难或折断：1.原因：(1)穿刺针割断：(2)导管质地不良：(3)拔出困难(4)置管过深2.处理：原则是尽可能取出。骶麻与鞍麻骶麻与鞍麻n 骶管阻滞：骶管阻滞：u经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经。经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经。u是硬膜外阻滞的一种。是硬膜外阻滞的一种。u穿刺失败率
31、高。穿刺失败率高。n 鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞的一种，仅阻滞骶尾神经。鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞的一种，仅阻滞骶尾神经。n 适应证和禁忌证：适应证和禁忌证：适用于直肠、肛门和会阴部手术。适用于直肠、肛门和会阴部手术。穿刺点感染和骶骨畸形禁忌。穿刺点感染和骶骨畸形禁忌。总结 三间隙三间隙 三韧带三韧带 三被膜三被膜 局麻药：局麻药：*caine,酯类，酰胺酯类，酰胺 三神经。神经阻滞镇痛同时会影响心血管、三神经。神经阻滞镇痛同时会影响心血管、呼吸、消化、泌尿等系统功能。操作不当呼吸、消化、泌尿等系统功能。操作不当会损伤脊髓和神经。会损伤脊髓和神经。穿穿刺刺点点 ，_ 注注药药腔腔隙隙 蛛蛛网网膜膜
32、下下腔腔 硬硬膜膜外外腔腔穿穿刺刺针针 细细，2 22 2-2 26 6#粗粗，1 18 8#给给药药方方式式 单单次次 连连续续起起效效 快快 慢慢腰麻与硬膜外麻醉比较：腰麻与硬膜外麻醉比较：SA CEA相同点相同点 脊神经阻滞脊神经阻滞禁忌证禁忌证短短 长长快快 慢慢向两侧向两侧 （节段性麻醉）（节段性麻醉）向头向头 (截断性麻醉）截断性麻醉）维持时间维持时间 SASA CEA CEA 扩散方式扩散方式 生理反应快慢生理反应快慢 麻药用量麻药用量 少少 多多 3低位硬膜外阻滞 穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术。（三）硬膜外间隙的压力膈神经被阻滞阻滞平面上达颈部时，可发生呼吸停止
33、。观察运动神经麻痹的进展情况动使导管移位，刺入蛛网膜下腔，再次注药时出交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）本体感觉消失蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位导管内流出全血(可用含少量肾上腺素的生理盐水作冲洗？)可考虑另换间隙作穿刺置管高浓度局麻药使神经阻滞更完全，浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素（4）对术中辅助药敏感L1 T10直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面；Virchow-Robin间隙（三）麻醉平面与阻滞作用术前用药或麻醉辅助药用量大产生呼吸抑制 五五 脊麻脊麻-硬膜外麻醉硬膜外麻醉 Combined Epidural and Sp
34、inal Anesthesia 腰麻联合硬膜外麻醉：缩短起效时间，加深腰麻联合硬膜外麻醉：缩短起效时间，加深阻滞，完善麻醉，延长作用时间。阻滞，完善麻醉，延长作用时间。是否满足手术要求是否满足手术要求 病人的生理状况是否能耐受病人的生理状况是否能耐受 麻醉医师的经验麻醉医师的经验 手术大夫的技术和偏好手术大夫的技术和偏好 患者是否同意患者是否同意麻醉方法的选择：麻醉方法的选择：Epidural needle（硬膜外穿刺针）Epidural catheter（硬膜外导管）穿刺部位（穿刺部位（site of puncture)硬膜外穿刺硬膜外穿刺Loss-of-resistance techniq
35、ue to identify the epidural space硬膜外置管硬膜外置管硬膜外注药硬膜外注药 固定硬膜外导管固定硬膜外导管术中连续硬膜外注药术中连续硬膜外注药第五节第五节D 麻醉平面在T8以下时呼吸功能基本无影响“延迟”的脊麻局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。术前用药或麻醉辅助药用量大产生呼吸抑制（二）硬膜外血肿:罕见，但在硬膜外并发截瘫的原因中占首位麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。表现：先背痛，随后肌无力、括约肌功能障碍，最后完全性截瘫促因：病人凝血机制障碍、抗凝血治疗(五)蛛网膜下隙穿刺术动使导管移位，刺入蛛网膜下腔，再次
36、注药时出交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）本体感觉消失(1)阻力突然消失诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、CT或磁共振诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、CT或磁共振Why can it make you feel painless?Mechanism,思考题 1腰麻对生理的影响下列叙述哪项错误A 阻滞交感神经节前纤维，使动、静脉扩张，回心血量减少B 低血压的发生率及下降幅度与麻醉平面有关C 高位腰麻因使血压下降而通过压力反射使心率增快D 麻醉平面在T8以下时呼吸功能基本无影响E 腰麻时胃肠蠕动增加，胆汁反流人胃，易致恶心、呕吐 2脊神经与局部麻药接触后，最先被阻滞的是 A 感觉神经B 运动神经C 副交感神经D 交感神经E 膈神经
