1、急 性 心 肌 梗 死 溶 栓 的 护 理 查 房 2013-12-20 晏庆华 急性心肌梗死急性心肌梗死非心律非心律失失 常常 定义定义 冠状动脉急性闭 塞，血流中断，所引 起的局部心肌缺血 性坏死。急性心梗病因与发病机制急性心梗病因与发病机制：基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断），使冠状动脉完全闭塞。如如 何何 诊诊 断断 典型临床表现典型临床表现特征性的心电图改变特征性的心电图改变血清心肌酶的改变血清心肌酶的改变 先兆先兆：多数病人发病前数天有乏多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症
2、状。心绞痛等前驱症状。疼痛疼痛：是最先出现的症状，疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，部位和性质与心绞痛相同，休息或休息或含用硝酸甘油多不缓解含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。烦躁不安，恐惧及濒死感。心律失常心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。全身症状全身症状：发热，心动过速：发热，心动过速胃肠道症状胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛：恶心，呕吐，上腹胀痛低血压和心源性休克低血压和心源性休克：皮肤湿
3、冷，脉细而：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，快，尿量减少，面色苍白，血压下降面色苍白，血压下降心力衰竭心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽体征体征：通常没有特异体征，通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降减弱，血压下降特征性心电图特征性心电图 1，ST段弓背向上抬高 2，病理性Q波（宽而深的Q波）急性广泛前壁心肌梗急性广泛前壁心肌梗死死血清心肌酶 心肌肌钙蛋白（特异性指标）肌红蛋白（出现最早）心肌酶心肌酶起病起病高峰高峰恢复恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-1
4、4d肌红蛋白2h内12h内24-48h 病 例 导 入 床号：床号：C-49 姓名姓名:龙治仙龙治仙 性别性别:女女 年龄年龄:62:62岁岁 住院号：住院号：13511041351104 现病史：现病史：患者诉患者诉4 4日来反复出现胸闷、胸痛，胸痛位于左胸部、心前日来反复出现胸闷、胸痛，胸痛位于左胸部、心前区，每次持续数分钟后缓解，未行诊治，今日约区，每次持续数分钟后缓解，未行诊治，今日约1414时患者突发胸痛，时患者突发胸痛，胸痛为压榨样闷痛，伴大汗淋漓，疼痛持续数小时无缓解，病后患者胸痛为压榨样闷痛，伴大汗淋漓，疼痛持续数小时无缓解，病后患者急至沾益县医院诊治，给予硝酸甘油扩冠、盐酸多
5、巴胺升压等治疗后急至沾益县医院诊治，给予硝酸甘油扩冠、盐酸多巴胺升压等治疗后急诊转入我院急诊科，行心电图检查提示急性心肌梗塞，给予负荷剂急诊转入我院急诊科，行心电图检查提示急性心肌梗塞，给予负荷剂量量“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯比格雷片阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯比格雷片”药物抗血小板治疗后为求药物抗血小板治疗后为求进一步诊治进一步诊治20132013年年1010月月2828日日2020时时3333分拟诊分拟诊“急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死”收住我科，收住我科，既往史：既往史：否认糖尿病、高血压病、输血史、药物过敏史，否认否认糖尿病、高血压病、输血史、药物过敏史，否认“肝炎、肝炎、结核结
6、核”史，否认特殊药物使用史，预防接种史不详。无手术外伤史。史，否认特殊药物使用史，预防接种史不详。无手术外伤史。基本情况基本情况:神志清楚，精神差神志清楚，精神差，急性痛苦面容，急性痛苦面容 ，二便正常，二便正常生命体征：生命体征：体温体温36.536.5，脉搏，脉搏6767次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分，盐酸多巴胺升分，盐酸多巴胺升压维持下血压压维持下血压105/77mmHg105/77mmHg，双侧瞳孔等大等圆，约双侧瞳孔等大等圆，约3 3m mm m,对光反射灵对光反射灵敏。敏。专科评估：心前区无隆起，心尖搏动正常，心脏无震颤。叩诊心界正常。心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻
7、及病理性杂音。心电图示：窦性心律，V1-V6导联Q波，ST段抬高0.1-0.2mv。心脏彩色多普勒检查示：节段性室壁运动异常（前间壁、前壁）。左室舒张功能降低。心包少量积液。普放躯干床旁被动卧位摄片：心肺未见明显异常（主动脉结凸出）。肌红蛋白:617.0ug/L、肌钙蛋白:11.08ug/L 诊 断 1、冠心病，急性广泛前壁ST段抬高型心 肌梗死，Killip 级；2、上消化道出血并轻度贫血；3、心源性休克。诊疗计划 1、吸氧、卧床休息，心电监护、下书面病危通知，严密监测病情变化；2、抗凝、抗血小板聚集：低分子肝素钙、阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷，患者已急诊科负荷剂量“阿司匹林肠溶片、硫酸氢
8、氯比格雷片”药物，给予常规剂量维持；3、调脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片；4、患者目前血压需盐酸多巴胺升压维持，暂未使用ACEI/ARB及受体阻滞剂；5、改善循环、改善心肌代谢：左卡尼汀、瓜蒌皮针；6、抑酸预防应激性溃疡：泮托拉唑 7、维持水盐电解质平衡。8、患者胸痛6小时余，目前仍有胸痛，心电图提示V1-V6导联Q波，ST段抬高0.1-0.2mv，患者有尿激酶溶栓指征，经患者家属同意，给予尿激酶静脉溶栓。病程记录 2013-10-29 01:28 2013-10-29 01:28：患者心电监护提示短阵室速，患者：患者心电监护提示短阵室速，患者胸闷、胸痛减轻，无气促、呼吸困难。查体：脉搏胸闷、胸
9、痛减轻，无气促、呼吸困难。查体：脉搏7070次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分，盐酸多巴胺升压维持下血压分，盐酸多巴胺升压维持下血压110/76mmHg110/76mmHg。急诊电解质、心肌酶、心肌标志物。急诊电解质、心肌酶、心肌标志物:肌红蛋肌红蛋白白:617.0ug/L:617.0ug/L、肌钙蛋白肌钙蛋白:11.08ug/L:11.08ug/L、肌酸激肌酸激酶酶:637U/L:637U/L、乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶:269U/L:269U/L、肌酸激酶同工酶质肌酸激酶同工酶质量量:91.1ug/L:91.1ug/L、天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶:87U/L:87U/L、葡萄葡萄糖
10、糖:6.60mmol/L;:6.60mmol/L;血钾血钾3.8mmol/L.3.8mmol/L.给予盐酸胺碘酮持续缓慢给予盐酸胺碘酮持续缓慢泵入抗心律失常，继续观察病情变化。泵入抗心律失常，继续观察病情变化。病程记录 2013-10-29 08:40：患者于08：30分出现呕吐一次，呕吐物为咖啡状胃内容物，量约200ml。查体：脉搏72次/分，呼吸20次/分，盐酸多巴胺升压维持下血压88/66mmHg。患者消化道出血给予奥美拉唑针静推，停用阿司匹林肠溶片、低分子肝素，请消化科会诊协助诊治消化道出血，复查血常规，继续观察病情变化等处理。今晨给予急诊血细胞分析：白细胞计数:15.8109/L、淋
11、巴细胞百分比:14.5%、单核细胞百分比:2.4%、中性粒细胞百分比:82.8%、嗜酸性粒细胞百分比:0%、中性细胞绝对值:13.1109/L、嗜酸性细胞绝对值:0109/L;血红蛋白：126g/L，病程记录 2013-10-29 10:47 2013-10-29 10:47：患者消化道出血消化科急会诊，会：患者消化道出血消化科急会诊，会诊意见：奥美拉唑针静滴每诊意见：奥美拉唑针静滴每1212小时一次，奥曲肽持续泵入小时一次，奥曲肽持续泵入止血，继续积极补液治疗，监测血常规，查大便常规止血，继续积极补液治疗，监测血常规，查大便常规+潜潜血，若病情允许，停用或减少抗凝药使用，复查血常规，血，若病
12、情允许，停用或减少抗凝药使用，复查血常规，必要时联系输血，遵会诊意见给予执行，急诊血常规：目必要时联系输血，遵会诊意见给予执行，急诊血常规：目前血红蛋白：前血红蛋白：126g/L126g/L，暂无输血指征，给予继续观察，反，暂无输血指征，给予继续观察，反复复查复复查抢救记录 2013-10-30 18:44 2013-10-30 18:44：患者诉燥热不适，伴出汗，稍感胸：患者诉燥热不适，伴出汗，稍感胸闷，无胸痛、心悸、呼吸困难、腹痛、恶心呕吐、晕厥、闷，无胸痛、心悸、呼吸困难、腹痛、恶心呕吐、晕厥、黑朦表现，日间入量黑朦表现，日间入量941ml941ml，出量，出量550ml550ml。入院
13、至今未解大。入院至今未解大便。查体：体温便。查体：体温37.337.3，血压，血压91/57mmHg91/57mmHg（大剂量盐酸多（大剂量盐酸多巴胺升压维持下，巴胺升压维持下，40ml/h40ml/h泵入）。四肢肢端皮肤湿冷，躯泵入）。四肢肢端皮肤湿冷，躯干部皮温正常。患者休克，使用大剂量多巴胺维持血压，干部皮温正常。患者休克，使用大剂量多巴胺维持血压，给予加用去甲肾上腺素联合升压抢救处理，患者禁食，予给予加用去甲肾上腺素联合升压抢救处理，患者禁食，予适当补液扩容支持治疗，并给予急诊抽血等抢救治疗。适当补液扩容支持治疗，并给予急诊抽血等抢救治疗。病程记录 2013-11-01 22:50 2
14、013-11-01 22:50：患者：患者2222：3030测体温：测体温：38.038.0，查体：，查体：血压：血压：100/65mmHg100/65mmHg，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心率：心率：7272次次/分。嘱给以物理降温处理。分。嘱给以物理降温处理。2013-11-05 09:38 2013-11-05 09:38：患者无胸闷及胸痛，无呕血及黑便，：患者无胸闷及胸痛，无呕血及黑便，饮食及两便正常。查体：血压：饮食及两便正常。查体：血压：92/69mmHg92/69mmHg，双肺呼吸音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音，心率粗，双肺未闻及干、
15、湿性啰音，心率7878次次/分，律齐，肌分，律齐，肌钙蛋白钙蛋白I:6.42ng/ml I:6.42ng/ml 病程记录 2013-11-142013-11-14，0909：00 00：入院后给以升压纠正休克、补液、：入院后给以升压纠正休克、补液、改善心肌代谢、调脂、改善冠脉循环等综合治疗，目前患改善心肌代谢、调脂、改善冠脉循环等综合治疗，目前患者血压平稳，无胸痛及呼吸困难。查体：血压：者血压平稳，无胸痛及呼吸困难。查体：血压：90/60mmHg90/60mmHg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音，心率心率,70,70次次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软
16、，无压痛，无分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛反跳痛,肠鸣音正常，双下肢无水肿，家属及患者要求转肠鸣音正常，双下肢无水肿，家属及患者要求转普通病房继续住院治疗，于当日转入二病区继续治疗。普通病房继续住院治疗，于当日转入二病区继续治疗。2013-11-19 08:152013-11-19 08:15 ：经治疗患者目前病情好转稳定，评：经治疗患者目前病情好转稳定，评估患者病情，患者未能进一步耐受冠脉造影术及估患者病情，患者未能进一步耐受冠脉造影术及PCIPCI术，术，给予出院服药继续治疗。给予出院服药继续治疗。治疗治疗1 1、一般治疗、一般治疗 包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁
17、忌者即包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿司匹林服用阿司匹林150-300mg150-300mg，然后每日一次，然后每日一次，3 3日后改为日后改为75-150mg75-150mg每日一次，长每日一次，长期服用。治疗治疗 2 2、保守治疗、保守治疗 对症处理对症处理 解除疼痛可选用以下药物：解除疼痛可选用以下药物：(1)(1)哌替啶哌替啶50-100mg50-100mg肌肉注射或吗啡肌肉注射或吗啡5-10mg5-10mg皮下注射，必皮下注射，必要时要时1-21-2小时内再注射一次。以后每小时内再注射一次。以后每4-64-6小时可重复使用小时可重复使用(2)(2)疼痛较轻者可用复
18、方双氯芬酸钠疼痛较轻者可用复方双氯芬酸钠25mg25mg或双氯芬酸钠盐或双氯芬酸钠盐酸利多卡因酸利多卡因75mg75mg肌注。肌注。(3)(3)硝酸脂类：硝酸异山梨醇脂或胶囊硝酸脂类：硝酸异山梨醇脂或胶囊5-20mg5-20mg每日三次。每日三次。(4)-(4)-受体阻滞剂：美托洛尔受体阻滞剂：美托洛尔12.5-50mg12.5-50mg每日每日2 2次；缓释次；缓释片片23.75-190mg23.75-190mg每日次每日次(5)(5)抗血小板凝集：低分子肝素钠、有呼吸困难和发绀者抗血小板凝集：低分子肝素钠、有呼吸困难和发绀者通过鼻导管或面罩给予间断或持续给氧。通过鼻导管或面罩给予间断或持续
19、给氧。3 3、溶栓治疗、溶栓治疗（1 1）溶栓药物）溶栓药物 在起病在起病1212小时内使用纤溶酶原激活剂溶小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的血栓，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌解冠脉内的血栓，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌注。濒临坏死的心肌可能得以存活或使梗死范围减少。常注。濒临坏死的心肌可能得以存活或使梗死范围减少。常用药物：用药物：1 1）尿激酶）尿激酶(150150万万IU IU 用生理盐水溶解用生理盐水溶解,再加入再加入100ml 0.9%100ml 0.9%NSNS液体中液体中,30,30分钟内静脉滴入。分钟内静脉滴入。2 2）瑞替普酶：）瑞替普酶：瑞替普酶是人类组织型纤
20、溶酶原激活物的瑞替普酶是人类组织型纤溶酶原激活物的一部分，在大肠杆菌内合成属于第三代溶栓药物，具有溶一部分，在大肠杆菌内合成属于第三代溶栓药物，具有溶栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反应小的特点。栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反应小的特点。（2 2）监测指标）监测指标 持续心电监护观察有无心律失常发作持续心电监护观察有无心律失常发作;溶栓后溶栓后2 h2 h内每内每30 min30 min描记描记心电图心电图1 1次，观察次，观察ST-TST-T回降情况回降情况;严格按时间采血，监测心肌酶酶峰变化严格按时间采血，监测心肌酶酶峰变化;观察有无出血征象，包括皮肤黏膜出血点、血尿、便血、呕血、
21、鼻观察有无出血征象，包括皮肤黏膜出血点、血尿、便血、呕血、鼻出血及病人意识情况。出血及病人意识情况。（3 3）溶栓成功指标）溶栓成功指标 心电图抬高的心电图抬高的STST段于溶栓后段于溶栓后2 h2 h内回降，在抬高最显著的导联回降内回降，在抬高最显著的导联回降50%;50%;胸痛于溶栓后胸痛于溶栓后2 h2 h内基本消失内基本消失;于溶栓开始不久出现再灌注于溶栓开始不久出现再灌注心律失常（室早、室速、室颤较为常见，房颤不多见）心律失常（室早、室速、室颤较为常见，房颤不多见）;血清肌酸血清肌酸激酶、肌钙蛋白峰值提前。激酶、肌钙蛋白峰值提前。护理 1 1、溶栓前观察和护理、溶栓前观察和护理 立即
22、置病人于抢救室，保持相对安静，专人护理，立即置病人于抢救室，保持相对安静，专人护理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和物品。均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和物品。消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语言沟通，要求消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语言沟通，要求护士沉着冷静，动作有条不紊，适时用镇定和蔼的语气嘱护士沉着冷静，动作有条不紊，适时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。迅速建立两条病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。迅速建立两条以上静脉通路，两条选用静
23、脉留置针，方便多渠道补液及以上静脉通路，两条选用静脉留置针，方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率。提高抢救成功率。吸氧：采用鼻导管吸氧，流量吸氧：采用鼻导管吸氧，流量4 L/min 4 L/min 6 L/min6 L/min，吸，吸氧对休克或心功能衰竭的病人特别有益，并改善心肌的缺氧对休克或心功能衰竭的病人特别有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛。血缺氧，有助于减轻疼痛。心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测，密切观察心律、心
24、率、血压和心功能的变化，必的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，必要时每要时每15 min15 min30 min30 min记录心电图记录心电图1 1次，并固定各导联位次，并固定各导联位置，以便观察溶栓前后置，以便观察溶栓前后ST-TST-T的动态演变，为治疗方案提供的动态演变，为治疗方案提供客观资料。客观资料。积极准备药物，正确配制药液，保证用药剂量准确。积极准备药物，正确配制药液，保证用药剂量准确。遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶等，及时取回结果。遵医嘱应用胃黏膜保护剂，心肌酶等，及时取回结果。遵医嘱应用
25、胃黏膜保护剂，以预防消化道出血。以预防消化道出血。2、溶栓时观察和护理尿激酶从人的尿液中提取尿激酶从人的尿液中提取,是国内应用最为普遍的溶栓是国内应用最为普遍的溶栓药物。药物。使用方法：使用方法：150150万单位万单位+NS100ml+NS100ml静脉滴注，静脉滴注，30min30min内滴完，内滴完，现配现用。辅助用药：口服阿司匹林、波立维，溶栓后配现配现用。辅助用药：口服阿司匹林、波立维，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射）以维持治疗准确记录合肝素或低分子肝素（皮下注射）以维持治疗准确记录用药开始和完毕时间，同时观察穿刺部位有无渗出。严用药开始和完毕时间，同时观察穿刺部位有无渗出。严
26、密观察心电监护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注密观察心电监护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时，由于心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常，时，由于心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常，应备好除颤仪和急救药品。应备好除颤仪和急救药品。4、溶栓后护理（1 1）严密观察病情，监测生命体征变化，持续心电）严密观察病情，监测生命体征变化，持续心电监护，观察心率、心律、血压变化，并询问病人胸痛缓解监护，观察心率、心律、血压变化，并询问病人胸痛缓解程度。溶栓完毕立即采血化验凝血系列。程度。溶栓完毕立即采血化验凝血系列。（2 2）严密观察有无出血倾向：内脏出血）严密观察有无出血倾向：内脏出血,
27、包括腹膜后包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血或消化道、泌尿道、呼吸道出血;浅表或体表出血浅表或体表出血,主要主要有穿刺或破损部位。有穿刺或破损部位。（3 3）静脉溶栓疗法是治疗急性静脉溶栓疗法是治疗急性ST-TST-T抬高性心肌梗死抬高性心肌梗死的常规疗法，出血是溶栓的重要并发症。护士要做好溶栓的常规疗法，出血是溶栓的重要并发症。护士要做好溶栓前的护理评估及药品、物品准备，按医嘱尽快准确用药，前的护理评估及药品、物品准备，按医嘱尽快准确用药，溶栓过程中密切观察病情变化，准确收集判断溶栓成功与溶栓过程中密切观察病情变化，准确收集判断溶栓成功与否的各项指标，同时做好心理护理及生活护理。否的各项
28、指标，同时做好心理护理及生活护理。溶栓不良反应溶栓不良反应 过敏反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等：寒战、发热、皮疹等 低低 血血 压压：收缩压低于收缩压低于90mmHg 90mmHg 出出 血血：包括皮肤粘膜出血、血尿、：包括皮肤粘膜出血、血尿、便血便血 、咯血、颅内出血咯血、颅内出血 再灌注性心律失常再灌注性心律失常AMI AMI 溶栓治疗溶栓治疗24h24h内可以并发各种内可以并发各种心律失常心律失常，3h3h内以室性早搏多见内以室性早搏多见。(1)(1)前、侧壁前、侧壁AMIAMI患者患者：警惕快速心律失常，应用利多卡因等药物治疗警惕快速心律失常，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速
29、，发生室速、室颤时立即给电复律频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时立即给电复律(2)(2)下、后壁下、后壁AMI AMI 患者患者：注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异丙肾上时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，备临时人工心脏起搏器腺素或阿托品等药物，备临时人工心脏起搏器 血压降低血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。步发展为心源性休克而危及生命。AMI A
30、MI 溶栓伴有心衰的患者溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问题，应注意心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，选择适当的体位，观察心衰的症状减轻心脏的前、后负荷，选择适当的体位，观察心衰的症状 护理诊断？护理措施？护 理 诊 断 1.疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。2.潜在并发症 心律失常、心源性休克、心力衰竭。3.有出血的危险 与低分子肝素钙、尿激酶使用有关 4.活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。5.有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食 少有关。6.焦虑、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。7.知识缺乏 对疾病防
31、治、病情复发的认识不足，缺乏自我保健意识。8.体液不足 与消化道出血有关护 理 诊 断 护 理 目 标 病人主诉疼痛程度减轻或消失。病人主诉疼痛程度减轻或消失。心律失常能被及时发现和处理。心律失常能被及时发现和处理。能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。竭。出血现象能及时发现或预防。出血现象能及时发现或预防。主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。不发生便秘。不发生便秘。精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。护理措施护理措施1 1、卧床休息护理、卧床休息护理
32、第一周内绝对卧床休息，第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员协助进行，尽量避免增一切生活有护理人员协助进行，尽量避免增加劳力，第二周除低血压外，可在床上做深加劳力，第二周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。第防止静脉血栓形成。第3-53-5周如病情稳定，可周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有并发症者
33、，卧床时间应适当延长。并发症者，卧床时间应适当延长。2 2、饮食护理、饮食护理 应给与低盐、低脂、低胆固醇、多维应给与低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、少刺激性、清淡易消化的半流质，如稀饭。面生素、少刺激性、清淡易消化的半流质，如稀饭。面条汤等，并少食多餐，每餐进食后不宜有饱胀的感觉，条汤等，并少食多餐，每餐进食后不宜有饱胀的感觉，避免因过饱而加重心脏的负担，忌烟、酒，对下壁急避免因过饱而加重心脏的负担，忌烟、酒，对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心、呕吐，对频繁呕吐者可暂性心肌梗死者常伴有恶心、呕吐，对频繁呕吐者可暂禁食。体重超重者可控制总热量，伴有糖尿病者应控禁食。体重超重者可控制总热量，伴有糖尿
34、病者应控制碳水化合物摄入量，并有心力衰竭者应适当限制食制碳水化合物摄入量，并有心力衰竭者应适当限制食盐。盐。3、大小便护理 发病后第3天仍未排便者，可适当使用缓泻剂，有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油灌肠，注意排便时不能屏气用力。有的患者因在床上不适应，排便困难，如心律、心率和血压平稳，无并发症者可在床边椅子上排便。有尿潴留者，可采用按摩腹部、听流水声、针刺穴位等，若以上方法无效，可遵医嘱给予导尿。4、疼痛护理 心肌梗死患者常有剧烈的胸痛，疼痛可使心肌梗死患者常有剧烈的胸痛，疼痛可使及心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，因此护士要及心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，因此护士要密切观察
35、患者胸痛性质，持续时间、部位，及时告诉医生，密切观察患者胸痛性质，持续时间、部位，及时告诉医生，遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂，遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂，及时解除疼痛。5、吸氧的护理 在急性心肌梗死早期，即使未合并左心在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血症，可能由衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血症，可能由于细支气管周围水肿，是小气道狭窄，增加气道阻力，气于细支气管周围水肿，是小气道狭窄，增加气道阻力，气流量降低，局部换气量减少。通常在发病早期用鼻塞给氧流量降低，局部换气量减少。通常在发病早期用鼻塞给氧2448h2448h，35L/min3
36、5L/min，可减轻气短、疼痛或焦虑症状。合并，可减轻气短、疼痛或焦虑症状。合并有左心衰竭或休克，肺部疾病的患者，则根有左心衰竭或休克，肺部疾病的患者，则根据动脉血氧分压处理。6 6、心理护理、心理护理 （1 1）急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感，加上陌生的）急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感，加上陌生的环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往日的生活习惯，因此产生焦虑不安的情绪。做好心理护理，日的生活习惯，因此产生焦虑不安的情绪。做好心理护理，缓解患者的紧张情绪，多关心询问患者的自觉症状让其缓解患者的紧张情绪，多关心询问患者的自觉
37、症状让其感觉到温暖和安慰。在发病的感觉到温暖和安慰。在发病的1212天可应用音乐疗法，分天可应用音乐疗法，分散患者的注意力。散患者的注意力。（2 2）护士在护理操作时动作要轻、准、稳、快，稳定患者）护士在护理操作时动作要轻、准、稳、快，稳定患者的情绪，主动关心患者的起居及做好生活护理。在解释和的情绪，主动关心患者的起居及做好生活护理。在解释和安慰患者时，语言要得体，语气和蔼，体贴和关心患者，安慰患者时，语言要得体，语气和蔼，体贴和关心患者，从而融洽护患关系，为患者创造有利于治疗和康复的最佳从而融洽护患关系，为患者创造有利于治疗和康复的最佳心理状态，能主动积极配合治疗和护理，促进病情早日康心理状
38、态，能主动积极配合治疗和护理，促进病情早日康复。复。7 7、生命体征的监测、生命体征的监测（1 1）心电监测）心电监测 急性心肌梗死患者并发心律失常常发生在急性心肌梗死患者并发心律失常常发生在24h24h内，以室性心律失常多见，连续的心电监测可及时发内，以室性心律失常多见，连续的心电监测可及时发现，可作为心室颤动先兆的任何室性早搏及室性心动过缓，现，可作为心室颤动先兆的任何室性早搏及室性心动过缓，房性心律失常等，及时发现，及时给予纠治。护士应正确房性心律失常等，及时发现，及时给予纠治。护士应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控
39、制恶性心律失常的发生。制恶性心律失常的发生。（2 2）血压监测）血压监测 急性心肌梗死患者的严重并发症随时可发生，急性心肌梗死患者的严重并发症随时可发生，而心源性休克为主要的致死原因之一，及时发现是争取抢而心源性休克为主要的致死原因之一，及时发现是争取抢救时间的关键。因血压的高低可提示休克的发生，护士应救时间的关键。因血压的高低可提示休克的发生，护士应每每1530min1530min测血压、脉搏一次，如血压下降，患者出现面测血压、脉搏一次，如血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，积极
40、抗休克治疗，可使时，即可判断患者处于休克状态，积极抗休克治疗，可使病情转归病情转归8 8、溶栓治疗的监护、溶栓治疗的监护 急性心肌梗死患者进行溶栓治疗时，要急性心肌梗死患者进行溶栓治疗时，要严格掌握溶栓治疗的适应证、给药途径、方法、疗效及副严格掌握溶栓治疗的适应证、给药途径、方法、疗效及副作用。其中常见的副作用是出血，如脑出血、胃肠道出血作用。其中常见的副作用是出血，如脑出血、胃肠道出血及皮肤黏膜出血。故在溶栓治疗中，应密切观察患者的神及皮肤黏膜出血。故在溶栓治疗中，应密切观察患者的神志、瞳孔、血压变化，注意有无烦躁不安，志、瞳孔、血压变化，注意有无烦躁不安，神志不清、血压下降、咯血、呕血、便
41、血及皮肤黏膜出血，神志不清、血压下降、咯血、呕血、便血及皮肤黏膜出血，立即与医生联系，并做好急救准备，逐渐使病情好转。立即与医生联系，并做好急救准备，逐渐使病情好转。健康指导1、入院宣教 患者入住后，护士应主动细心主动的接待患者，用和蔼可亲的态度向患者介绍监护室环境，监护仪器、设备。相关工作人员帮助患者熟悉环境，建立良好的护患关系。在遵守保护性医疗制度的前提下，选择性的告知患者疾病相关信息，以稳定患者的情绪，以便更好地实施治疗和护理。2、心理保健指导 根据患者的具体情况给予有目的的安慰和鼓励，使患者消除紧张的恐惧心理，树立战胜疾病的信心。在疾病的恢复期要防止过度兴奋，保持稳定情绪，防止病情反复
42、。3 3、饮食和排便指导、饮食和排便指导 急性期给予低脂、低胆固醇、急性期给予低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物。半流质饮食，少食多餐，不宜过清淡易消化的食物。半流质饮食，少食多餐，不宜过饱，不宜进食产气过多的食物，多食富含维生素易消饱，不宜进食产气过多的食物，多食富含维生素易消化饮食。忌烟限酒，忌咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食化饮食。忌烟限酒，忌咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物如合并高血压或心力衰竭，应适当控制钠盐、水分物如合并高血压或心力衰竭，应适当控制钠盐、水分的摄入量。如合并糖尿病的患者，应当遵循糖尿病饮的摄入量。如合并糖尿病的患者，应当遵循糖尿病饮食原则。应告知患者勿过度用力排便，或在排便时给
43、食原则。应告知患者勿过度用力排便，或在排便时给于舌下含服硝酸甘油片，预防心绞痛发作。必要时给于舌下含服硝酸甘油片，预防心绞痛发作。必要时给于缓泻剂或开塞露通便，防止过度用力排便增加心脏于缓泻剂或开塞露通便，防止过度用力排便增加心脏耗氧而诱发心律失常耗氧而诱发心律失常4 4、药物知识指导、药物知识指导（1 1）使用血管扩张剂，主要是减轻左心室是前负荷，常用）使用血管扩张剂，主要是减轻左心室是前负荷，常用药是静滴硝酸甘油的注射剂，口服消心痛，舌下含服硝酸药是静滴硝酸甘油的注射剂，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片甘油片等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片1212片舌下含片舌
44、下含化，通过唾液溶解吸收。化，通过唾液溶解吸收。1212分钟即开始起效，约分钟即开始起效，约3030分钟分钟作用消失。作用消失。（2 2）长期服用）长期服用受体阻滞剂如倍他乐克、，应嘱患者不能受体阻滞剂如倍他乐克、，应嘱患者不能突然停药或漏服，否则会引起心绞痛发作或心肌梗死的发突然停药或漏服，否则会引起心绞痛发作或心肌梗死的发生，为防止延缓此类药物吸收，应在饭前服用，用药过程生，为防止延缓此类药物吸收，应在饭前服用，用药过程中注意监测心率、血压等。中注意监测心率、血压等。（3 3）服用抗凝，抗血小板聚集药物，如：拜阿司匹林、盐）服用抗凝，抗血小板聚集药物，如：拜阿司匹林、盐酸氯吡格雷等。应嘱患
45、者于饭后服用，以防引起肠胃道反酸氯吡格雷等。应嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道反应，同时注意监测出凝血时间。（应，同时注意监测出凝血时间。（4 4）抗心律失常药，主）抗心律失常药，主要有利多卡因、盐酸胺碘酮等，用药时应根据心电图情况，要有利多卡因、盐酸胺碘酮等，用药时应根据心电图情况，调整药物，注意患者用药后的效果及不良反应。调整药物，注意患者用药后的效果及不良反应。（5 5）急性心肌梗死的溶栓疗法，在用药期间及用药后，客）急性心肌梗死的溶栓疗法，在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出观注意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应及时报告医生。
46、血，血尿等应及时报告医生。5 5、康复期活动指导、康复期活动指导 心肌梗死急性期应绝对卧床心肌梗死急性期应绝对卧床3737天，有天，有护理人员协助完成一切生活自理，经护理人员协助完成一切生活自理，经3737天治疗后，如无天治疗后，如无并发症，无新的心肌缺血改变，护士应指导患者进行康复并发症，无新的心肌缺血改变，护士应指导患者进行康复活动。如床上坐起、看书洗漱等。坐起时动作缓慢，防止活动。如床上坐起、看书洗漱等。坐起时动作缓慢，防止体位性低血压。逐渐增加活动量，以不感劳累为原则。体位性低血压。逐渐增加活动量，以不感劳累为原则。6 6、出院指导、出院指导 急性心肌梗死患者出院时，护理人员应对其进行
47、详细的出院急性心肌梗死患者出院时，护理人员应对其进行详细的出院指导，防止病情反复。指导，防止病情反复。（1 1）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，可促进血液循环，恢复体力，改变心功能。活动和锻炼，可促进血液循环，恢复体力，改变心功能。活动应循序渐进，如运动过程中出现苍白、呼吸困难、心悸动应循序渐进，如运动过程中出现苍白、呼吸困难、心悸气紧、脉搏增快、胸闷疼痛等不适症状，应停止活动并及气紧、脉搏增快、胸闷疼痛等不适症状，应停止活动并及时就诊。时就诊。（2 2）合理调整饮食，以清淡易消化为宜，多进食新鲜水果、）合理调整饮食，
48、以清淡易消化为宜，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，养成良好的饮食习惯，少食高脂高胆固蔬菜和纤维食物，养成良好的饮食习惯，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。（3 3）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因，建议患者家属积极参加与康复指导，帮助患者正种诱因，建议患者家属积极参加与康复指导，帮助患者正确面对疾病，树立战胜疾病的信心和勇气。确面对疾病，树立战胜疾病的信心和勇气。（4 4）保持大便通畅。过度用力排便使心脏负荷明显增加，）保持大便通畅。过度用力排便使心脏负
49、荷明显增加，加重心脏缺氧而容易发生意外。必要时给予药物通便。加重心脏缺氧而容易发生意外。必要时给予药物通便。（5 5）按时服药，定期检查。随身携带硝酸甘油片以备急用，）按时服药，定期检查。随身携带硝酸甘油片以备急用，如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”120”救助及时就救助及时就诊诊 效 果 评 价 病人主诉疼痛症状消失。病人主诉疼痛症状消失。无出血现象的发生。无出血现象的发生。主诉活动耐力增强。主诉活动耐力增强。能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。能陈述预防
50、便秘的措施，未发生便秘。未发生心律失常或心力衰竭。未发生心律失常或心力衰竭。病人精神状态好转。病人精神状态好转。根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略:(1)(1)如果发病时间3180/110mmHg）既往脑血管意外 应用抗凝治疗者（INR2-3），已知的出血倾向 近期创伤（2-4周）：头外伤、创伤性CPR、外科大手术、不能压迫的血管穿刺 心源性休克 孕妇、严重的肝肾功能不全者 活动性消化性溃疡 曾有链霉素用药史（5d内），或既往有过敏史作用机制 纤维蛋白 溶酶原激 活剂激活激活血栓中纤维血栓中纤维蛋白溶酶原蛋白溶酶原 纤纤维维蛋蛋白
