1、第十二章第十二章 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。急性肾功能衰竭的概念急性肾功能衰竭的概念一、病因与分类一、病因与分类 病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭(一一)肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰)肾小球损伤肾
2、小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二二)肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害(三三)肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻二、发病机制二、发病机制 v 肾缺血肾缺血v 肾小管阻塞肾小管阻塞 v 原尿反流原尿反流v 急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤(一一)肾缺血肾缺血 1.肾灌注压降低肾灌注压降低 2.肾血管收缩肾血管收缩 3.肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化 肾血流自身调节肾血流自身调节RBF&GFR不
3、变BP 80180 mmHgRBF&GFR降低降低BP80 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节1.肾灌注压降低肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩2.肾血管收缩肾血管收缩v 儿茶酚胺儿茶酚胺 v 肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 v 前列腺素前列腺素 3.肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化血液黏滞度血液黏滞度白细胞阻塞微血管白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚微血管痉挛、增厚血流阻力血流阻力肾血流量肾血流量(二二)肾小管阻塞肾小管阻塞肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻
4、少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFR肾小管阻塞肾小管阻塞药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积(三三)原尿反流原尿反流肾小管坏死肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂原尿反流至原尿反流至肾间质肾间质间质水肿间质水肿少尿少尿压迫管周压迫管周Cap肾小管血供肾小管血供压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图(四四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤v 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 v
5、内皮细胞损伤内皮细胞损伤 v 细胞损伤的机制细胞损伤的机制三、临床表现三、临床表现v 少尿型少尿型v 非少尿型非少尿型(一一)少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭v 少尿期少尿期v 多尿期多尿期v 恢复期恢复期1.少尿期少尿期 尿的变化尿的变化v 尿量尿量 少尿少尿(400ml/d)或无尿或无尿(1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿钠含量尿钠含量 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白与镜检与镜检正常正常蛋白蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型管型(+)(+)补液原则补液原则迅速扩容迅速扩容严格控制入液量严格控制入液量补液后补液后反应反应尿量尿量症状改善症状改善尿量
6、持续尿量持续症状恶化症状恶化(2)氮质血症氮质血症肾功能衰竭时，由于肾功能衰竭时，由于GFR 降低降低，尿素、肌，尿素、肌酐、尿酸等酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积含氮的代谢产物在体内蓄积，血，血中中非蛋白氮含量增加非蛋白氮含量增加，称为，称为氮质血症。氮质血症。v 概念概念 血浆尿素氮血浆尿素氮v 常用指标常用指标内生肌酐清除率内生肌酐清除率=尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量血肌酐浓度血肌酐浓度 血浆肌酐血浆肌酐CCr(3)水中毒水中毒少尿、无尿少尿、无尿肾排水肾排水分解代谢分解代谢内生水内生水输液过多输液过多血容量血容量水中毒水中毒(4)高钾血症高钾血症 尿排钾尿排钾 摄入钾摄入
7、钾 分解代谢分解代谢，细胞内细胞内钾释放钾释放 酸中毒使酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外钾从细胞内转移至细胞外(5)代谢性酸中毒代谢性酸中毒GFR 酸性产物排出肾小管泌肾小管泌H+及及泌泌NH3能力能力 NaHCO3重重吸收吸收 分解代谢分解代谢 固定酸固定酸产生产生 代谢性酸中毒代谢性酸中毒2.多尿期多尿期(diuretic stage)多尿期的标志多尿期的标志:尿量尿量400 ml/d 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 肾小管阻塞解除肾小管阻塞解除 浓缩功能尚未恢复浓缩功能尚未恢复 渗透性利尿渗透性利尿 肾脏代偿性排出体内多余水分肾脏代偿性排出体内多余水分3.
8、恢复期恢复期(二二)非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭v 无明显少尿无明显少尿v 尿比重低尿比重低v尿钠含量低尿钠含量低v 氮质血症氮质血症v 多无高钾血症多无高钾血症特点特点四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础(一一)治疗原发病治疗原发病 (二二)对症治疗对症治疗 严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法v 细胞外液大量丢失细胞外液大量丢失出血出血:如创伤、外科手术、产后出血等如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失胃肠道丢失:如腹
9、泻、呕吐等如腹泻、呕吐等肾脏丢失肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等如过度利尿、糖尿病等v 心输出量减少心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克心源性休克v 血管床容量增加血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克休克、过敏性休克v 前列腺素合成抑制剂前列腺素合成抑制剂 阿司匹林阿司匹林v 血管收缩药物血管收缩药物 -肾上腺素制剂肾上腺素制剂v 肝肾综合征肝肾综合征v 持续肾缺血持续肾缺血 急性肾小管坏死的病因急性肾小管坏死的病因 外源性肾中毒外源性肾中毒:肾毒性药物、生物毒素、肾毒性药物、生物毒素、有机溶媒、
10、重金属有机溶媒、重金属内源性肾中毒内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解溶血、横纹肌溶解v 肾中毒肾中毒 休克休克 创伤创伤 肾中毒肾中毒交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流肾皮质外层血流皮质肾单位入球皮质肾单位入球小动脉对小动脉对CA敏感性高敏感性高血儿茶酚胺血儿茶酚胺 (CA)肾缺血或肾中毒肾缺血或肾中毒近曲小管近曲小管重吸收重吸收Na+远曲小管液远曲小管液Na+致密斑分泌肾素致密斑分泌肾素肾素分泌肾素分泌肾血管收缩肾血管收缩肾灌注压肾灌注压入球小动脉管入球小动脉管壁张力壁张力 血管紧张素血管紧张素II小管破裂性损伤小管破裂性损伤肾毒性损伤肾毒性损伤内皮细胞内皮细胞血流血流
11、正常正常内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集第一节第一节 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎第一节第一节 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎n简称急性肾炎（简称急性肾炎（AGN）n与感染有关与感染有关n免疫反应介导免疫反应介导n急性弥漫性肾小球病变急性弥漫性肾小球病变n临床表现为临床表现为肾炎综合征肾炎综合征(血尿、蛋白尿、血尿、蛋白尿、水肿及高血压水肿及高血压)n 自愈率高自愈率高【病因和发病机制】【病因和发病机制】Etiology and Pathogenesisn常为常为-溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎菌株致肾炎菌株”（A组组1
12、2型等）感染所致型等）感染所致n常见为上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、常见为上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染等。猩红热、皮肤感染等。【病因和发病机制】【病因和发病机制】Etiology and PathogenesisAnti-M IgG M Protein诱发自身免疫诱发自身免疫激活补体激活补体形成循环免疫复合物形成循环免疫复合物原位免疫复合物原位免疫复合物肾小球炎症病变肾小球炎症病变肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏内皮细胞、系膜细胞增生内皮细胞、系膜细胞增生毛细血管腔闭塞毛细血管腔闭塞肾小球滤过率肾小球滤过率球管失衡球管失衡钠钠/水潴留水潴留血容量增加血容量增加少尿，无尿少尿，
13、无尿水肿水肿高血压、急高血压、急性循环充血性循环充血蛋白尿蛋白尿血尿血尿管型尿管型尿急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图 【病理】【病理】Pathologyn肾脏体积可稍增大肾脏体积可稍增大n病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎：炎：内皮细胞及系膜细胞增生为主内皮细胞及系膜细胞增生为主 增生性肾小球肾炎：增生性肾小球肾炎：【临床表现和实验室检查】【临床表现和实验室检查】Clinical manifestation and Laboratory Examination n多见于儿童多见于儿童n男性多于女性男性多于女性n起病前常有一
14、前驱感染期（起病前常有一前驱感染期（13周）周）n起病较急，病情轻重不一起病较急，病情轻重不一n大多预后良好，常可在数月内临床自愈大多预后良好，常可在数月内临床自愈 【临床表现和实验室检查】【临床表现和实验室检查】Clinical manifestation and Laboratory Examination一、尿异常一、尿异常 n肾小球源性肾小球源性血尿血尿,部分为肉眼血尿；部分为肉眼血尿；n轻、中度轻、中度蛋白尿蛋白尿n可有红细胞管型和颗粒管型等。可有红细胞管型和颗粒管型等。【临床表现和实验室检查】【临床表现和实验室检查】Clinical manifestation and Labora
15、tory Examination二、水肿二、水肿 n典型表现为晨起眼睑水肿典型表现为晨起眼睑水肿n或伴有下肢轻度凹陷性水肿，少数严重或伴有下肢轻度凹陷性水肿，少数严重者可波及全身。者可波及全身。【临床表现和实验室检查】【临床表现和实验室检查】Clinical manifestation and Laboratory Examination三、高血压三、高血压 n多呈一过性多呈一过性n多为轻、中度高血压多为轻、中度高血压n少数较严重少数较严重 【临床表现和实验室检查】【临床表现和实验室检查】Clinical manifestation and Laboratory Examination四、肾功
16、能异常四、肾功能异常 n尿少尿少n可有一过性氮质血症，多在可有一过性氮质血症，多在12周渐恢周渐恢复。复。n极少数可出现急性肾衰竭。极少数可出现急性肾衰竭。【临床表现和实验室检查】【临床表现和实验室检查】Clinical manifestation and Laboratory Examination五、免疫学检查异常五、免疫学检查异常 n早期血清早期血清C3及总补体下降，及总补体下降，8周内恢复周内恢复正常；正常；(一过性一过性C3下降下降)n血清抗链球菌溶血素血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高；滴度可升高；n早期早期CIC及血清冷球蛋白可呈阳性。及血清冷球蛋白可呈阳性。诊诊 断断 Diag
17、nosis 前驱感染史前驱感染史 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 一过性一过性C3,ASO 1-2周病情自动减轻，周病情自动减轻，1-2月自然痊愈月自然痊愈 病程病程2月，病情加重，行肾活检月，病情加重，行肾活检 【治疗】【治疗】Treatmentn本病以休息和对症治疗为主，急性肾衰本病以休息和对症治疗为主，急性肾衰应予透析。应予透析。n不宜用激素及细胞毒药不宜用激素及细胞毒药【治疗】【治疗】Treatment一、一般治疗一、一般治疗 n急性期应卧床休息，低盐饮食（每日急性期应卧床休息，低盐饮食（每日3g以下）；以下）；n氮质血症期应限制蛋白质摄入（以富含氮质血症期应限制蛋白质摄入（以富含必须氨基酸的动物蛋白为主）；必须氨基酸的动物蛋白为主）；n明显少尿者应限制液体入量。明显少尿者应限制液体入量。【治疗】【治疗】Treatment二、治疗感染灶二、治疗感染灶 q 使用抗生素如青霉素使用抗生素如青霉素q 去除感染灶等。去除感染灶等。【治疗】【治疗】Treatment三、对症治疗三、对症治疗 n利尿消肿利尿消肿n降血压降血压n预防心脑合并症预防心脑合并症 【治疗【治疗】Treatment四、透析治疗四、透析治疗 五、中医药治疗五、中医药治疗
