1、急性腹痛急性腹痛齐鲁医院急诊外科齐鲁医院急诊外科李鹏宇李鹏宇 病因病因 病情评估与危险分层病情评估与危险分层 诊断思路与流程诊断思路与流程 救治原则救治原则 注意事项注意事项 急性胰腺炎急性胰腺炎病因病因 弥漫性腹痛弥漫性腹痛 右上腹痛右上腹痛 右下腹痛右下腹痛 左上腹痛左上腹痛 左下腹痛左下腹痛病因病因 消化系统消化系统 泌尿系统泌尿系统 生殖系统生殖系统 心血管系统心血管系统 其他：血液系统其他：血液系统 呼吸系统呼吸系统 带状疱疹带状疱疹 腰肌损伤腰肌损伤 病因病因 外科系统外科系统 内科系统内科系统出血出血 缺血缺血 梗阻梗阻 穿孔穿孔 炎症炎症病情评估与危险分层病情评估与危险分层 早
2、期诊断、危险分层、正确分流、科学救早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治治 先救命后辨病先救命后辨病 诊断思路与流程诊断思路与流程 先救命后辨病先救命后辨病 重视病史：现病史，既往史，个人史等重视病史：现病史，既往史，个人史等 重视特殊人群：老弱病残孕重视特殊人群：老弱病残孕 先常见病，后罕见病先常见病，后罕见病 先考虑局部，后考虑全身先考虑局部，后考虑全身 熟悉常用辅助诊断方法的使用熟悉常用辅助诊断方法的使用诊断思路与流程诊断思路与流程 病史与症状：病史采集务求细致病史与症状：病史采集务求细致 体格检查：视、触、叩、听体格检查：视、触、叩、听 辅助检查：辅助检查：实验室检查：粪便常规、血液检
3、查、心梗实验室检查：粪便常规、血液检查、心梗三项、三项、HCG、尿常规、腹水检查、脱落细、尿常规、腹水检查、脱落细胞学检查等胞学检查等 影像学检查：超声检查、影像学检查：超声检查、X线检查、线检查、CT和和MRI检查检查救治原则救治原则 病情评估病情评估 维持基本生命征稳定维持基本生命征稳定 一般治疗：建立静脉通路，禁饮食，胃肠一般治疗：建立静脉通路，禁饮食，胃肠减压，液体复苏减压，液体复苏 药物治疗：对症治疗，对因治疗药物治疗：对症治疗，对因治疗 外科手术：判断手术适应征，及时手术外科手术：判断手术适应征，及时手术注意事项注意事项 维持生命体征为第一位维持生命体征为第一位 掌握手术指征掌握手
4、术指征 考虑到腹腔外疾病考虑到腹腔外疾病 重视胃肠减压和肛诊重视胃肠减压和肛诊 镇痛镇痛急性胰腺炎急性胰腺炎 概念概念 病因：病因：常见病因：胆石症、高脂血症、过量饮酒常见病因：胆石症、高脂血症、过量饮酒、创伤、胰腺肿瘤；、创伤、胰腺肿瘤；少见病因：壶腹乳头括约肌功能不良、高少见病因：壶腹乳头括约肌功能不良、高钙血症、感染和药物、特发性胰腺炎钙血症、感染和药物、特发性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎 临床表现：临床表现：症状：腹痛、发热黄疸症状：腹痛、发热黄疸 体征：重症胰腺炎有腹膜刺激征、移动性体征：重症胰腺炎有腹膜刺激征、移动性浊音、浊音、Grey-Tuner征、征、Cullen征征 腹腔间隔室
5、综合征（腹腔间隔室综合征（ACS)急性胰腺炎急性胰腺炎-辅助检查辅助检查 酶学检查：血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶学检查：血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶酶 血清标志物：血清标志物：C反应蛋白、血清反应蛋白、血清IL-6 影像学检查：超声检查、影像学检查：超声检查、CT增强扫描、增强扫描、MRCP急性胰腺炎急性胰腺炎-病情评估病情评估 修改的修改的Ranson指标：年龄、血糖、血清乳酸指标：年龄、血糖、血清乳酸脱氢酶、白细胞、谷草转氨酶；血细胞比容、脱氢酶、白细胞、谷草转氨酶；血细胞比容、血钙、动脉氧分压、碱剩余、血尿素氮、体液血钙、动脉氧分压、碱剩余、血尿素氮、体液丧失量丧失量 急性胰腺炎严重程度
6、床旁指数（急性胰腺炎严重程度床旁指数（BISAP）:血血尿素氮、意识障碍、尿素氮、意识障碍、SIRS、年龄、胸腔积液、年龄、胸腔积液 临床症状与检查指标反映病情严重程度。临床症状与检查指标反映病情严重程度。急性胰腺炎急性胰腺炎-危险分层危险分层 轻度急性胰腺炎：不伴有器官衰竭及局部轻度急性胰腺炎：不伴有器官衰竭及局部或全身并发症或全身并发症 中度急性胰腺炎：一过性中度急性胰腺炎：一过性 重度急性胰腺炎：持续性器官衰竭重度急性胰腺炎：持续性器官衰竭 危重急性胰腺炎：持续性并发症危重急性胰腺炎：持续性并发症急性胰腺炎急性胰腺炎-诊断标准诊断标准 急性、突发性、持续性、剧烈的上腹部疼急性、突发性、持
7、续性、剧烈的上腹部疼痛痛 血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限3倍倍 CT增强和（或）磁共振成像或腹部超声检增强和（或）磁共振成像或腹部超声检查呈急性胰腺炎影像学特征查呈急性胰腺炎影像学特征临床上符合以上两条及以上即可诊断临床上符合以上两条及以上即可诊断急性胰腺炎急性胰腺炎-救治措施救治措施 快速检查，明确诊断快速检查，明确诊断 密切监测，动态观察密切监测，动态观察 非手术治疗：非手术治疗：禁食、补液、抑制胰液分泌禁食、补液、抑制胰液分泌、镇痛解痉、营养支持、抗菌药物应用、镇痛解痉、营养支持、抗菌药物应用、改善胰液微循环、中医中药改善胰液微循环、中医中药 脏
8、器功能支持：早期液体复苏、呼吸功能脏器功能支持：早期液体复苏、呼吸功能支持、肾衰的支持、肝功能的支持支持、肾衰的支持、肝功能的支持急性胰腺炎急性胰腺炎-救治措施救治措施 并发症的处理：腹腔积液并发症的处理：腹腔积液 胆源性胰腺炎的病因治疗：胆源性胰腺炎的病因治疗：EST、PTCD 手术治疗：手术治疗：手术适应证：胆源性胰腺炎、腹腔内高压手术适应证：胆源性胰腺炎、腹腔内高压、严重感染、肠瘘、严重感染、肠瘘 手术方式：针对不同情况采取不同手术，手术方式：针对不同情况采取不同手术，尽量简单有效，救命第一尽量简单有效，救命第一病例1 男，70岁，转移性右下腹痛伴左胸前区痛12小时，来院就诊。既往冠心病
9、病史5年，糖尿病病史4年。可能的诊断？目前如何处理？WBC 15*109/L,N 86%心电图示：急性下壁心梗 B超示：右下腹条索样回声，疑诊急性阑尾炎 下一步如何处理？呕吐与急性腹泻呕吐与急性腹泻齐鲁医院急诊外科齐鲁医院急诊外科李鹏宇李鹏宇 呕吐的病因呕吐的病因 呕吐的病情评估和危险分层呕吐的病情评估和危险分层 呕吐的诊断思路呕吐的诊断思路 呕吐的救治原则呕吐的救治原则 急性腹泻的病因急性腹泻的病因 急性腹泻的病情评估和危险分层急性腹泻的病情评估和危险分层 急性腹泻的诊断思路急性腹泻的诊断思路 急性腹泻的救治原则急性腹泻的救治原则呕吐的病因呕吐的病因 反射性：消化系统；腹腔脏器疾病；急性反射
10、性：消化系统；腹腔脏器疾病；急性中毒；呼吸系统；循环系统；泌尿生殖系中毒；呼吸系统；循环系统；泌尿生殖系统；眼科疾病统；眼科疾病 中枢性：中枢神经系统疾病；药物不良反中枢性：中枢神经系统疾病；药物不良反应；急性中毒；代谢障碍；前庭功能障碍应；急性中毒；代谢障碍；前庭功能障碍；神经症；神经症呕吐的病情评估与危险分层呕吐的病情评估与危险分层 频繁呕吐：水电失衡，营养不良频繁呕吐：水电失衡，营养不良 剧烈呕吐：贲门撕裂剧烈呕吐：贲门撕裂 呕吐伴意识障碍：误吸呕吐伴意识障碍：误吸 呕吐伴急性腹膜炎：感染性休克、呕吐伴急性腹膜炎：感染性休克、MODF 呕吐伴心血管疾病：心律失常呕吐伴心血管疾病：心律失常
11、呕吐的诊断思路呕吐的诊断思路 询问病史：现病史和既往史对诊断非常关询问病史：现病史和既往史对诊断非常关键键 呕吐特点和常见疾病：伴发症状、呕吐物呕吐特点和常见疾病：伴发症状、呕吐物、呕吐方式等、呕吐方式等呕吐的救治原则呕吐的救治原则对症治疗对症治疗 保持气道通畅保持气道通畅 增加有效循环量增加有效循环量 维持水电酸碱平衡维持水电酸碱平衡 酌情应用镇吐药酌情应用镇吐药 对因治疗对因治疗急性腹泻的病因急性腹泻的病因 急性细菌性事物中毒急性细菌性事物中毒 急性肠道感染急性肠道感染 急性中毒急性中毒 药物药物 全身性疾病全身性疾病急性腹泻的病情评估与危险分层急性腹泻的病情评估与危险分层 感染中毒感染中
12、毒 水电酸碱失衡水电酸碱失衡 药物性腹泻少有并发症药物性腹泻少有并发症 全身性疾病导致的与原发病程度相关全身性疾病导致的与原发病程度相关急性腹泻的诊断思路急性腹泻的诊断思路 询问病史：现病史和既往史对诊断非常关询问病史：现病史和既往史对诊断非常关键键 大便常规化验对诊断很有帮助大便常规化验对诊断很有帮助急性腹泻的救治原则急性腹泻的救治原则对症治疗对症治疗 保持气道通畅保持气道通畅 增加有效循环量增加有效循环量 维持水电酸碱平衡维持水电酸碱平衡 酌情应用止泻药酌情应用止泻药 对因治疗对因治疗消化道出血消化道出血齐鲁医院急诊外科齐鲁医院急诊外科李鹏宇李鹏宇 概念概念 病因与发病机制病因与发病机制
13、临床表现临床表现 贫血贫血 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 辅助检查辅助检查 病情评估、危险分层及诊断病情评估、危险分层及诊断 救治措施救治措施概念概念 根据部位：上消化道出血、下消化道出血根据部位：上消化道出血、下消化道出血 根据失血量和失血速度：慢性隐性出血、根据失血量和失血速度：慢性隐性出血、慢性显性出血、急性出血、急性大出血慢性显性出血、急性出血、急性大出血病因与发病机制病因与发病机制 上消化道出血：食管、胃、十二指肠、胆上消化道出血：食管、胃、十二指肠、胆道、胰腺疾病；全身性疾病道、胰腺疾病；全身性疾病 下消化道出血：小肠、结肠、直肠、肛管下消化道出血：小肠、结肠、直肠、肛管疾病；
14、全身性疾病疾病；全身性疾病 疾病种类：溃疡、炎症、肿瘤、机械性损疾病种类：溃疡、炎症、肿瘤、机械性损伤等伤等临床表现临床表现 呕血、黑便和便血呕血、黑便和便血 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 贫血贫血 发热发热 氮质血症氮质血症 低蛋白血症低蛋白血症辅助检查辅助检查 血、尿、粪便检查血、尿、粪便检查 X线检查线检查 超声检查超声检查 内镜检查内镜检查 CT、MRI、放射性核素扫描、放射性核素扫描 介入性血管造影介入性血管造影病情评估、危险分层及诊断病情评估、危险分层及诊断 消化道出血的识别消化道出血的识别 出血程度的评估：出血程度的评估：每日出血量每日出血量510ml 粪便隐血试验阳性粪
15、便隐血试验阳性 每日出血量每日出血量50100ml 黑便黑便 一次性出血量一次性出血量500ml 循环不稳定循环不稳定 出血是否停止的判断：出血是否停止的判断：呕血黑便；血压；血红蛋白；血尿素氮呕血黑便；血压；血红蛋白；血尿素氮病情评估、危险分层及诊断病情评估、危险分层及诊断 消化道出血严重程度分级消化道出血严重程度分级 失血量；血压；脉率；血红蛋白失血量；血压；脉率；血红蛋白 预后判断预后判断 Rockall评分评分救治措施救治措施 一般治疗：卧床；插胃管；静脉通路；气一般治疗：卧床；插胃管；静脉通路；气道通畅道通畅 补充血容量：扩容、备血补充血容量：扩容、备血 紧急输血指征：血压；血红蛋白
16、；休克紧急输血指征：血压；血红蛋白；休克 输液量足够的指标：意识；皮温；脉率；输液量足够的指标：意识；皮温；脉率；收缩压；脉压；尿量；中心静脉压收缩压；脉压；尿量；中心静脉压救治措施救治措施 上消化道大出血的治疗上消化道大出血的治疗 病因治疗：抑制胃酸分泌和保护胃粘膜；降低门病因治疗：抑制胃酸分泌和保护胃粘膜；降低门脉压力脉压力 止血治疗（全身和局部）：全身治疗指静脉应用止血治疗（全身和局部）：全身治疗指静脉应用促凝血药物；局部止血措施包括冰水洗胃、局部促凝血药物；局部止血措施包括冰水洗胃、局部应用止血药物、内镜下止血、介入栓塞、气囊压应用止血药物、内镜下止血、介入栓塞、气囊压迫迫 下消化道大
17、出血的治疗下消化道大出血的治疗 病因治疗病因治疗 止血治疗（全身和局部）：内镜下止血止血治疗（全身和局部）：内镜下止血救治措施救治措施手术处理：非手术治疗无效的手术处理：非手术治疗无效的 食管胃底静脉曲张破裂出血：曲张静脉结扎食管胃底静脉曲张破裂出血：曲张静脉结扎；肝移植；肝移植 溃疡出血：结扎止血；胃大部切除溃疡出血：结扎止血；胃大部切除贫血贫血 概念：概念：1972年年WHO标准标准 海平面地区海平面地区Hb正常水平正常水平下限下限 6个月个月6岁儿童岁儿童 110g/L 614岁儿童岁儿童 120g/L 成年男性成年男性 130g/L 成年女性成年女性 120g/L 妊娠期妇女妊娠期妇女
18、 110g/L 临床表现：神经系统、呼吸系统、循环系统、消临床表现：神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统化系统、泌尿系统贫血贫血 救治措施救治措施输血输血 输血指征：病情稳定患者遵循限制性输血输血指征：病情稳定患者遵循限制性输血策略策略 慢性贫血患者慢性贫血患者Hb60g/L 心血管疾病出现相关症状或心血管疾病出现相关症状或Hb80g/L 急性失血性贫血急性失血性贫血Hb70g/L贫血贫血 救治措施救治措施输血输血 输血反应：输血反应：过敏反应过敏反应 非溶血性发热反应非溶血性发热反应 溶血性输血反应溶血性输血反应 细菌污染细菌污染 循环超负荷循环超负荷弥漫性血管内凝血弥漫性血管内
19、凝血 概念：血液系统衰竭概念：血液系统衰竭 病因与发病机制病因与发病机制 病因：感染、创伤、产科疾病、休克、肿病因：感染、创伤、产科疾病、休克、肿瘤、肝病、免疫性疾病、其他瘤、肝病、免疫性疾病、其他 发病机制：凝血功能紊乱、微血管血栓形发病机制：凝血功能紊乱、微血管血栓形成成弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 临床分期：临床分期：早期（高凝血期）早期（高凝血期）中期（消耗性低凝期）中期（消耗性低凝期）晚期（继发性纤溶期晚期（继发性纤溶期）弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 国内诊断标准国内诊断标准 临床表现临床表现 存在易引起存在易引起DIC的基础疾病，且有下列两项以上的基础疾病，且有下列两项以上
20、临床表现：多发性出血倾向、不易用原发病解释的微循临床表现：多发性出血倾向、不易用原发病解释的微循环衰竭或休克、多发性微血管栓塞的症状体征、抗凝治环衰竭或休克、多发性微血管栓塞的症状体征、抗凝治疗有效疗有效 实验室检查实验室检查 有以下三项以上异常：血小板计数有以下三项以上异常：血小板计数100109/L和（或）进行性下降；血浆纤维蛋白原含量和（或）进行性下降；血浆纤维蛋白原含量1.5g/L(白血病和其他恶性肿瘤白血病和其他恶性肿瘤20mg/L(肝病肝病60mg/L)或或D-二聚体水平升高；凝血酶原时间缩短或延二聚体水平升高；凝血酶原时间缩短或延长长3s以上或呈动态变化（肝病时凝血酶原时间延长以
21、上或呈动态变化（肝病时凝血酶原时间延长5s以以上）上）弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 救治措施救治措施 积极治疗原发病积极治疗原发病 替代治疗替代治疗 抗凝治疗抗凝治疗 纤溶抑制治疗纤溶抑制治疗 疗效评估：出血、休克、器官功能不全等疗效评估：出血、休克、器官功能不全等DIC表现消失；表现消失；低血压及紫癜等体征消失；低血压及紫癜等体征消失；PLA、Fib含量及其他凝血相含量及其他凝血相和和FDP等检测结果全部恢复正常。等检测结果全部恢复正常。痊愈：达到以上三项：显效：达到以上二项；进步：达痊愈：达到以上三项：显效：达到以上二项；进步：达到以上一项；无效：未达进步标准，或恶化。到以上一项；无效：未达进步标准，或恶化。
