1、儿童支气管哮喘诊断和防治指南2016版 及儿童哮喘门诊标准化建设和信息化管理儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期和分级03儿童哮喘的治疗04儿童哮喘的管理和研究方向052016版指南更新亮点版指南更新亮点01l我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势，但总体控制水平尚不理想。l2008年修订的儿童支气管哮喘诊断和防治指南充分体现了循证医学原则，对提高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作用。l自2008年以来儿童哮喘的研究又取得了新的进展。近年来国外发表的哮喘防治指南以及国内的哮喘诊治共识 新的循证医学证据 国内防治儿童哮喘的重要临床经验1 1对哮喘定义的表述进行了适当修订2 2重点对儿童哮喘的临床表现
2、特进行了描述3 3明确了儿童哮喘的年龄划分（6岁和6岁）：依据我国儿科学定义的儿童年龄分期，与GINA等保持一致4 4重视4周，常在运动、夜间和/或凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息。2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。3抗哮喘药物诊断性治疗有效。4排除其他原因引起的慢性咳嗽。5支气管激发试验阳性和/或PEF日间变异率（连续监测2周）13%。6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。第1-4项为诊断基本条件。CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。l 难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效2受体激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3
3、6个月仍不能达到良好控制的哮喘。l 难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序：判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应。相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。检查检查临床意义临床意义肺通气功能阻塞性通气功能障碍：FEV1和FEV1/FVC等降低支气管舒张试验：评估
4、气流受限可逆性支气管激发试验：评估其气道反应性峰流速变化：每日2次测定，连续监测2周过敏状态变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以协助哮喘诊断和制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。气道炎症指标 诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。FENO检测：与过敏状态相关，是非特异性哮喘诊断指标。胸部影像学不予常规检查；适用于反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病。支气管镜适用于：反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病。哮喘临床评估工具ACT，CACT，ACQ，TRACK主要基于临床症状进行
5、哮喘控制症状的评估。儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期和分级儿童哮喘的分期和分级03儿童哮喘的治疗04儿童哮喘的管理和研究方向052016版指南更新亮点01 病程病程急性发作期急性发作期慢性持续期慢性持续期临床缓解期临床缓解期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上正常支气管急性发作期慢性持续期/临床缓解期轻度持续哮喘中度持续哮喘重度持续哮喘第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制
6、的哮喘。需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。l应依据达到哮喘控制所需治疗级别进行回顾性评估分级l通常在控制药物规范治疗数月后进行评估临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重度危重度气短走路时说话时休息时呼吸不整体位可平卧喜坐位前弓位不定讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫、双相减弱乃至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数（%）SABA治疗后：80SABA治疗前：50-80SABA治疗后：60-80SA
7、BA治疗前：50SABA治疗后：60无法完成检查血氧饱和度(吸空气)0.90-0.940.90-0.940.900.90症状症状轻度轻度重度重度精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）*0.920.92讲话方式*能成句说单字脉率（次/分）200（0-3岁）180（4-5岁）紫绀无可能存在哮鸣音存在减弱，甚至消失*血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；*需要考虑儿童的正常语言发育过程。62次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒应急缓解药使用2次/周因哮喘而出现活动受限1次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒或咳嗽应急缓解药使用1次/周因哮喘而出现活
8、动受限（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳）对目前哮喘症状控制水平的评估 对未来危险因素评估：肺通气功能监测儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期和分级03儿童哮喘的治疗儿童哮喘的治疗04儿童哮喘的管理和研究方向052016版指南更新亮点011 1达到并维持症状的控制2 2维持正常活动水平，包括运动能力3 3维持肺功能水平尽量接近正常4 4预防哮喘急性发作5 5避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6 6预防哮喘导致的死亡l 哮喘控制治疗应尽早开始。l 要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。l 强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和过度。l 注重药物治疗和非药物治疗相结合。急性
9、发作期慢性持续期和临床缓解期治疗原则防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗66岁儿童岁儿童ICSICS每日低剂量（每日低剂量（gg）6岁儿童常用ICS每日剂量（g）l对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。对于3个月未控制控制改善控制改善l 需在第一时间内予以及时恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。l 氧疗：维持血氧饱和度0.94l 吸入速效2 受体激动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物l 糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物。l 抗胆碱能药物：儿童哮喘
10、急性发作联合治疗的组成部分。l 硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。l 茶碱：如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用。l 辅助机械通气治疗：经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予。前提方法目标确定致敏变应原舌下含服或皮下注射改善哮喘症状，减少缓解药物应用需求，降低ICS的每日需用剂量，减少急性哮喘发作l AIT是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触，提高患儿对此类变应原的耐受性，从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法。l AIT适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患
11、儿。l 疗程3-5年，主张同时进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制。l现代大量实验研究已证明，某些中草药具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用，临床实践中也已积累了应用中草药治疗儿童哮喘的丰富经验。l目前仍缺乏各种中药制剂治疗儿童哮喘的多中心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究。l祖国医学强调辨证施治，临床实际应用时必须根据患儿具体情况选择合适的中药治疗。儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期和分级03儿童哮喘的治疗04儿童哮喘的管理和研究方向儿童哮喘的管理和研究方向052016版指南更新亮点01避免危险因素避免危险因素 病情自我监测和处理病情自我监测和处理医患伙伴关系医患伙伴关系规范诊断
12、治疗规范诊断治疗134哮喘管理哮喘管理25数据收集和研究数据收集和研究科普教育科普教育 6l做好哮喘管理是达到哮喘良好控制最基本的环节。l鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。l注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。中华儿科杂志，2013;51:729-735.中华儿科杂志,2003；123-127.中华结核和呼吸杂志,1993,(增刊):64-68.3.022.321.971.541.091.011990年2000年2010年累计患病率(%)现患率(%)50%Wong GW,Kwon N,Hong JG,et al.P
13、ediatric asthma control in Asia:phase 2 of the Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific(AIRIAP 2)survey.Allergy.2013;68(4):524-530.l一项为期3个月针对988名哮喘患儿的调查显示：57.5%30.6%11.9%9.1%46.0%22.9%20.2%1.7%21.2%58.5%15.6%4.8%0%10%20%30%40%50%60%70%控制 部分控制 未控制 27分 23-26分 20-22分13-19分 13分 25分 20-24分 15-19分 15分
14、哮喘控制率哮喘控制率l 2-16岁患儿中未控制未控制的总体比例为：25.6%(1079/4223)2-3岁岁779例例(GINA)4-11岁岁2943例例(c-ACT)12-16岁岁501例例(ACT)l申昆玲等，门诊哮喘患者的哮喘控制和治疗现况的多中心观察性研究哮喘控制情况2012 11.3%(475例)患儿未使用哮喘控制剂原因：31.7%根据医嘱停药；67.9%为自行停药66.2%26.7%9.9%7.5%2.8%14.3%0%10%20%30%40%50%60%70%症状缓解 担心药物 副作用 担心影响患儿生长发育 购药/开药不方便 经济原因 其他 自行停止使用哮喘控制剂的原因中国哮喘儿
15、童家长知信行调查项目组.中国大陆29个城市哮喘患儿病情控制状况及影响因素.中华儿科杂志。2013；51（2）：90-95 时间：2009年5月1日10月31日对象：全国29市（除新疆、西藏外的各省会城市、直辖市）2960名诊断哮喘至少3个月的014岁哮喘儿童家长方法：横断面研究。参照Asthma Insights and Reality(ARI)、Asthma Control Test(ACT)等测试问卷，经哮喘专家的讨论，设计形成问卷。赵京等，2010知知信行总分总分13137 71010平均分6.74.86.6百分制 525268686666以上海为例：l儿童哮喘患病率为7.57%，哮喘儿
16、童有50万。以每年4次随访计算，共200万人次。l儿童哮喘专科医生每年能够接诊的哮喘患儿为5000人次，需要400名儿童哮喘医生才能够满足上海儿童哮喘就诊的需要。华云汉等，1987陈育智等，2003洪建国等，2008PRACTALL2007ICON2012GINA1994-2014中国国际知知信行总分总分13137 71010平均分6.74.86.6百分制 525268686666教育科研规范诊疗监测病情控制环境建立医患伙伴关系提高哮喘控制水平 降低哮喘患病率 家长和患儿 医生 过敏原回避 空气、二手烟 症状 特殊检查 及时诊断 非药物治疗 药物治疗 RCT 现实世界研究 20002000家协
17、作单位，家协作单位，200200家示范中心家示范中心 ，线上线下联动，线上线下联动区域区域中心中心协作单位1协作单位2协作单位3协作单位4协作单位5协作单位6协作单位7协作单位8协作单位9l2016年3月在浙江余姚，l由全国哮喘协作组发起的儿童哮喘标准化门诊建设和规范化管理候诊区 兼哮喘学校诊室雾化室脱敏治疗室宣教室抢救室肺功能室l 肺功能室应至少配备大型肺功能检测仪，呼出气一氧化氮检测仪（FENO），可携带式血氧饱和度监测仪1个，有条件的医院可配备潮气肺功能检测仪。l 肺功能室应可行常规肺功能检测：肺通气功能、肺容量、FEV1、FVC、残气、气道阻力、支气管舒张及激发试验、FENO等检查项目
18、l 有条件的医院也可进行IOS,运动激发等检查，以帮助医生更清楚地了解疾病情况。l 脱敏治疗室应设置治疗区、观察区以及急救区l 脱敏治疗室应配备低温冰箱，在开展脱敏治疗中，需要注意药物在冰箱保存以免药物失效。l 接受脱敏治疗的患儿应建立档案便于长期的随访和跟进l雾化中心面积不小于20平米，药物配置区域和患儿雾化吸入区域相对独立l雾化中心可采用压缩式雾化器或墙壁氧气作为给药装置l雾化中心应配备专职护士进行配药和雾化操作l雾化中心应满足至少10人同时接受雾化治疗编号主题使用地点1.1什么是哮喘？哮喘的危害(含流调数据和哮喘疾病知识)候诊区/哮喘学校1.2哮喘儿童要远离诱发哮喘的因素1.3如何区别儿
19、童是感冒还是哮喘，哮喘的症状1.4治疗哮喘的药物有哪些1.5哮喘发作该怎么办1.6儿童哮喘急性期，维持期治疗的剂量和疗程是怎样的1.7哮喘儿童长期控制药物需要坚持使用吗1.8儿童哮喘在各季节的护理要点2.1儿童支气管哮喘诊室2.2儿童哮喘需要长期用药吗2.3医生与家长建立伙伴式的医患关系，共同助力儿童哮喘长期管理3.1儿童哮喘急性期治疗的剂量和疗程雾化室3.2儿童哮喘要选择吸入糖皮质激素治疗的原因3.3什么是雾化治疗3.4雾化吸入治疗的注意事项3.5雾化吸入糖皮质激素治疗对儿童的生长发育没有影响4.1雾化器的操作方法宣教室4.2都保的使用方法4.3PEF的自我检测方法4.4雾化器应该怎样清洁、消毒及保管5.1肺功能检查小常识肺功能室6脱敏治疗脱敏治疗室 教育科研规范诊疗监测病情控制环境建立医患伙伴关系提高哮喘控制水平 降低哮喘患病率 家长和患儿 医生 过敏原回避 空气、二手烟 症状 特殊检查 及时诊断 非药物治疗 药物治疗 RCT 现实世界研究今天控制未控制未控制控制完全控制未控制 提高中国儿童哮喘控制水平 降低中国儿童哮喘患病率明天
