心血管药物临床应用与评价课件.ppt

1、心血管药物临床应用与评心血管药物临床应用与评价价 高血压病的临床高血压病的临床 药物治疗药物治疗2022-10-202思考讨论题n目前你们所知的抗高血压药物临床应用情况如何？n怎样治疗才是合理应用？n每一个药物的主要特点是如何了解的？2022-10-2032022-10-204一概述 高血压病是临床常见病症，其发病率较高。除少数为继发性高血压症外，绝大高血压病是临床常见病症，其发病率较高。除少数为继发性高血压症外，绝大多数属于原发性高血压。发病原因不清，可与多种因素影响有关，如遗传、外界环境的改多数属于原发性高血压。发病原因不清，可与多种因素影响有关，如遗传、外界环境的改变、个体生活习惯等。变

2、、个体生活习惯等。遗传因素：多基因遗传遗传因素：多基因遗传 体重因素体重因素:BMI=体重体重(kg)/身高身高(m2)营养因素营养因素:高盐、过多的饱和脂肪酸、酗酒、吸烟高盐、过多的饱和脂肪酸、酗酒、吸烟 精神、心理因素：白大衣效应精神、心理因素：白大衣效应 抗高血压非药物治疗2022-10-206 流行病学特点流行病学特点 “三高三高 ”“三低三低”患病率高患病率高 知晓率低知晓率低 病死率高病死率高 治疗率低治疗率低 残疾率高残疾率高 控制率低控制率低 高血压状态可增加心脏的后负荷，引起心肌肥厚与心力衰竭，造成小动脉内皮损伤、内膜增高血压状态可增加心脏的后负荷，引起心肌肥厚与心力衰竭，造

3、成小动脉内皮损伤、内膜增厚变窄，使血压进一步升高，最终导致脑、心、肾的损害，为脑卒中和冠心病等的危险因素。厚变窄，使血压进一步升高，最终导致脑、心、肾的损害，为脑卒中和冠心病等的危险因素。n欧美20%n1959年高血压发病率为5.11%n1979年高血压发病率为7.73%n1991年高血压发病率为11.88%n2002年高血压发病率为18.8%n2002年高血压绝对数：1.6亿n2006年高血压绝对数：2亿n从南到北递增、沿海高于内地、城市高于农村n藏族、蒙古族和朝鲜族发病率高2022-10-207 流行病学特点流行病学特点高血压患病人数高速增长高血压患病人数高速增长百分比*(%)048121

4、62019591814106219791991200211.88%7.73%18.8%5.11%2002年，我国年，我国18岁及以上居民高血压患病率为岁及以上居民高血压患病率为18.8%,全国患病人数已超过全国患病人数已超过1.6亿亿中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局卫生部、科技部、统计局,2004年年10月月12日。日。6.1%24.7%0%10%20%30%40%50%知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率30.2%中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局卫生部、科技部、统计局,2004年年10月月12日。日。流行病学特点流行病学

5、特点2022-10-2010高血压与左室肥厚高血压与左室肥厚血压血压LVH室性心律失常收缩功能不全舒张功能不全EF EDV LV扩张低心输出量综合征EF或EDV或LV大小正常LV充盈压肺静脉淤血呼吸困难高血压与死因构成n心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素n2004 年我国城市人口心脑血管疾病死亡率为 200/10 万人，农村为 142/10 万人，分别占死亡构成的 37%和 28%；居死亡原因首位n最近发表的我国40 岁17万人群8年（1239191人-年）随访结果表明，总死亡20033 人，总死亡率为1345.2/10万人/年n前三位死亡的原因（死亡率/10 万人/年）分别为

6、心脏病（296.3）、恶性肿瘤（293.3）、脑血管病（276.9）。总死亡的危险因素第一位是高血压（相对危险：RR=1.48）,此后是吸烟（RR1.23）和缺乏体力活动（RR=1.20）。心脏病占总死亡的 23.1，恶性肿瘤占 22.3，脑血管病占 21.3。心脑血管病合并占总死亡的 44.4%高血压是值得关注的危险因素高血压是值得关注的危险因素高胰岛素血症高胰岛素血症糖耐量受损糖耐量受损2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗微量白蛋白尿微量白蛋白尿高血凝度高血凝度向心性肥胖向心性肥胖脂代谢异常脂代谢异常高血压高血压Adapted from Rutter MK et al.Circulati

7、on.2003;107:458-454高血压及其并发症降低患者的生活质量外周血管疾病外周血管疾病 致死率致死率 致残率致残率肾脏疾病肾脏疾病冠心病冠心病心衰心衰左室肥大左室肥大中风中风高血压高血压National High Blood Pressure Education Program Working National High Blood Pressure Education Program Working Group.Group.Arch Intern Med.Arch Intern Med.1993;153:186 1993;153:186208.208.2022-10-2014二高血

8、压病治疗目标二高血压病治疗目标 是否有保护心脏的作用；是否有保护心脏的作用；是否能逆转左室肥厚；是否能逆转左室肥厚；是否能减轻动脉硬化；是否能减轻动脉硬化；是否控制其他血管危险因素；是否控制其他血管危险因素；是否减少副作用及提高生活质量是否减少副作用及提高生活质量 2022-10-20152022-10-2016三抗高血压药分类三抗高血压药分类（一）血管紧张素（一）血管紧张素转化酶抑制剂转化酶抑制剂 卡托普利卡托普利 依那普利依那普利 贝那普利贝那普利 血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 洛沙坦洛沙坦 缬沙坦缬沙坦 （二）钙拮抗药（二）钙拮抗药 硝苯地平硝苯地平 氨氯地平氨氯地平（三）（

9、三）受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 美托洛尔美托洛尔 （四）利尿药（四）利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 呋塞米呋塞米 吲哚帕胺吲哚帕胺 2022-10-2017（五）交感神经抑制药（五）交感神经抑制药 1.中枢性降压药中枢性降压药 可乐定可乐定 甲基多巴甲基多巴 2.神经节阻断药神经节阻断药 美加明美加明 3.交感神经末梢抑制药交感神经末梢抑制药 利血平利血平 4.交感神经受体阻断药交感神经受体阻断药 1受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪哌唑嗪 1 受体阻断药受体阻断药 拉贝洛尔拉贝洛尔 卡维地洛卡维地洛（六）血管扩张药（六）血管扩张药 肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠 吡那地尔米诺地尔吡那地尔米诺地尔

10、 2022-10-2018四四.常用代表药物常用代表药物 (一一)血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂转换酶抑制剂 （ACEI）和）和 ARBACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低心力衰竭患者发生率及死亡率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。2022-10-2019ABCD随机随机 双盲双盲 安慰剂对照安慰剂对照(正常血压者正常血压者)平行平行依那普利依那普利 尼索地平尼索地平950人人 随访随访5年年结果：高血压患者依那普利与尼索地平治疗血压、血糖和血脂控制水平相似，但前者致死及非致死结果：高血压患者依那普利与尼索地平治疗血压、血糖和血脂控制水平相似，但

11、前者致死及非致死性心梗发生明显低于后者。性心梗发生明显低于后者。FACET随机随机 开放开放 平行平行 Fasinopril 氨氯地平氨氯地平380人人 随访随访3.5年年结果：结果：1.两组均有效降压；血糖、血两组均有效降压；血糖、血TCHO、HDL、糖化血、糖化血 红蛋白及空腹胰岛素水平无显著差异；红蛋白及空腹胰岛素水平无显著差异；Fasinopril 组急性心梗、脑卒中和心绞痛住院的联合终点明显低于氨氯地平组。组急性心梗、脑卒中和心绞痛住院的联合终点明显低于氨氯地平组。2022-10-2020CAPPP随机随机 开放开放 平行平行 盲终点盲终点 卡托普利卡托普利 传统治疗传统治疗1098

12、5人人 随访平均随访平均6.1年年结果：卡托普利组心血管死亡率低于传统治疗组，而脑卒中发生率高于后者，两组心结果：卡托普利组心血管死亡率低于传统治疗组，而脑卒中发生率高于后者，两组心梗率相似。三个终点联合发生率两组相似。梗率相似。三个终点联合发生率两组相似。UKPDS随机随机 开放开放 阶层分析阶层分析 卡托普利卡托普利 阿替洛尔阿替洛尔4209人人 随访中数随访中数11.1年年结果：强化血压控制可明显降低糖尿病相关的死亡、终点事件和卒中危险；可降低心结果：强化血压控制可明显降低糖尿病相关的死亡、终点事件和卒中危险；可降低心梗、心衰、猝死及所有大血管疾病的危险。梗、心衰、猝死及所有大血管疾病的

13、危险。两种药物治疗效果相同。两种药物治疗效果相同。2022-10-2021JNC7美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会 唯有唯有ACEI拥有全部拥有全部6个强制性适应证个强制性适应证醛固酮拮抗剂强制性适应证强制性适应证利尿剂阻滞剂ARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发Chobanian A,et al.JAMA 2003;289:2560-72|肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RASRAS）组织（RAS）：心脏血管壁肾脏中枢神经肾上腺AT1：小动脉平滑肌收缩肾上腺球状带分泌醛固酮增加去甲肾上腺素增加2022-10

14、-20232022-10-20242022-10-2025SAVEn随机随机 双盲双盲 安慰剂对照安慰剂对照 卡托普利卡托普利 2231人人 随访随访42个月个月(24-60个月个月)n结果：卡托普利组总死亡危险降低结果：卡托普利组总死亡危险降低19%；心梗复发危险降低；心梗复发危险降低25%；由于心梗复发的死亡降由于心梗复发的死亡降低低32%AIREn随机随机 双盲双盲 安慰剂对照安慰剂对照 平行平行 雷米普利雷米普利 2006人人 随访随访15个月个月(6个月个月)n结果：雷米普利组总死亡危险降低结果：雷米普利组总死亡危险降低27%；猝死危险降低；猝死危险降低30%；由于心衰的死亡降低；由

15、于心衰的死亡降低18%TRACEn安慰剂对照安慰剂对照 Trandolapril 1749人人 随访随访24-50个月个月n结果：结果：Trandolapril 降低心血管死亡、猝死和心衰进展的危险，相对危险度分别为降低心血管死亡、猝死和心衰进展的危险，相对危险度分别为0.75，0.76和和 0.71。ACEI与心室重构与心室重构2022-10-2026RASRAS系统及药物阻断途径系统及药物阻断途径 ACEI ACEI抑制抑制ARB阻阻断断血管紧张素原血管紧张素原ACE肾素肾素Ang IAng II旁路旁路AT1受体受体AT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖醛固酮

16、分泌醛固酮分泌氧化应激氧化应激血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.2022-10-2027 激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统 ACEI ACEI 抑抑制制ACE激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.2022-10-20281.降压机制：通过抑制血管紧张素转换酶活性，减少的

17、形成而发挥作用。抑制循环中的RAAS活性，使心脏的外周阻力降低，动脉血压降低；抑制心肌和血管平滑肌局部组织中的RAAS活性，减少对组织细胞的激活作用；抑制缓激肽的降解，促进舒张血管的物质释放（如前列腺素、一氧化氮等），降低血压。2022-10-20292.降压特点降压特点：降压作用快而强；可口服，短期或较长期应用均有较强的降压作用；降压作用谱广，对肾素型及高肾素型高血压疗效佳；能逆转心室肥厚；副作用小，不增快心率、不引起直立性低血压；能改善心脏功能及肾血流量，不导致水钠潴留，对糖、脂代谢无不良作用，能改善胰岛素抵抗。2022-10-2030 3.不良反应：不良反应：用药期间可见咳嗽、皮疹、味觉

18、异常、高血钾等反应。这些反应是该类药物特有的反应。剂量过大还可见低血压、严重的血管神经性水肿、蛋白尿等。2022-10-2031 贝那普利：贝那普利：为不含巯基的强效ACEI；在机体肝脏转变为有活性的贝那普利拉而发挥抑制血管紧张素转化酶作用；作用维持时间长，5-10mg,q d;不良反应较少，化构不含巯基。但可见干咳、头晕等。2022-10-2032氯沙坦：氯沙坦：为血管紧张素受体AT1亚型拮抗药，阻止与受体的结合，产生松弛血管平滑肌，扩张血管；增加肾盐和水的排泄、减少血容量而降低血压作用。口服吸收好，进食不影响其生物利用度。适用于各型高血压患者。不良反应较ACEI少见。2022-10-203

19、3 (二)钙拮抗药钙拮抗药 可选择性阻断心肌、血管平滑肌细胞膜上的钙通道，阻滞外钙内流，使兴奋性降低，导致心肌收缩力降低、血管扩张。常用的药物有二氢吡啶类 如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。主要是扩张血管（小动脉）降低外周阻力，血压降低。还可扩张冠脉，增加冠脉流量，解除冠脉痉挛产生抗心肌缺血作用。现常用药物以长效制剂为主。如硝苯地平控释剂、氨氯地平等。2022-10-2034氨氯地平氨氯地平（amlodipine）1、口服给药，吸收缓慢而生物利用度高；在体内维持长，于肝脏代谢后经肾脏排出。q.d.2、平稳降压，较少产生波动性。3、长期应用可减少高血压的并发症的发生，对心肌肥厚有选择性抑制作用。

20、4、不产生干扰脂质、血糖代谢作用。2022-10-2035（三）受体阻断药 受体阻断药降压安全、有效、价格便宜。大规模临床实验表明，它可减少冠心病事件发生，对心梗具有二级预防作用。单用或联合用药均可以，可与利尿剂、钙拮抗剂及ACEI合用。常用代表药有三代：普萘洛尔、美托洛尔、卡维地洛等2022-10-20361.降压机制有以下几方面：降压机制有以下几方面：改变中枢性血压调节机制产生降血压作用；阻断心脏受体从而降低心输出量；阻断肾脏受体减少肾素的释放量，抑制RAAS活性；阻断突触前膜2受体，从而减少交感递质的释放 2022-10-20372.临床应用：临床应用：对年轻高血压患者、心输出量及肾素活

21、性偏高者疗效好；对心肌梗死患者、高血压伴有心绞痛者疗效更佳单用、合用。其优点为不引起体位性低血压。从小剂量开始应用，根椐临床表现的变化随时调整剂量；注意个体差异（受体阻断药存在快、慢代谢类型）；不同患者选择不同药物治疗。2022-10-20383.不良反应：不良反应：应用时一般副作用为眩晕、疲倦、嗜睡等，还可见心动过缓、房室传导阻滞，诱发急性心衰或支气管哮喘。长期大剂量使用可对脂代谢产生影响，使HDL降低。2022-10-2039卡维地洛卡维地洛 1受体和受体和受体阻断药受体阻断药 特点：特点：外周血管阻力：降低 心输出量：不变或增加 脂质代谢：无作用 胰岛素敏感性：无作用 肾血流和肾小球滤过

22、率：不变或升高2022-10-20402022-10-20412022-10-2042卡维地洛和美托洛尔对高血压患者局部血液动力学的慢性作用比较卡维地洛和美托洛尔对高血压患者局部血液动力学的慢性作用比较 16 13514 36014 42121 3812022-10-2043卡维地洛和美托洛尔卡维地洛和美托洛尔 对高血压患者心输出量急性和慢性作用比较对高血压患者心输出量急性和慢性作用比较后6.296.616.274.896.215.476.304.932022-10-2044胰岛素敏感性的相对变化胰岛素敏感性的相对变化:卡地维洛与美托洛尔作用比较卡地维洛与美托洛尔作用比较2022-10-204

23、5糖尿病性高血压患者的糖尿病性高血压患者的 血糖和血红蛋白血糖和血红蛋白A1C:阿替洛尔与卡维地洛作用比较阿替洛尔与卡维地洛作用比较 0.5 0.3 0.1 0.252022-10-2046（四）、（四）、利尿药利尿药 噻嗪类噻嗪类常用。1.降低血压作用机制有以下几方面：降低血压作用机制有以下几方面：通过利尿排钠，减少血容量而发挥作用；排钠后可使血管平滑肌对收缩血管物质的反应性降低；排钠后可使血管平滑肌细胞内钙减少而表现松弛；排钠后可使血管内皮细胞释放前列腺素、一氧化氮等舒张物质。2022-10-2047 2.临床应用：临床应用：抗高血压应用以小剂量开始（6.25-12.5mg/d)即可取得满

24、意疗效。亦可与其他药物合用增强抗高血压的疗效。小于25mg/d，较少影响糖耐量与血脂代谢。适用于轻度高血压患者的初步用药、老年人、肺部有疾患者、高血压伴有心衰者。2022-10-20483.不良反应：不良反应：但大剂量或长期应用可引起低血钾、高尿酸血症；血清胆固醇、甘油三酯增高及高密度脂蛋白降低；糖耐量降低等不良反应。4.长期应用注意事项：长期应用注意事项：服药期间注意检查血液电解质含量；补钾；可采用隔日或用药3-4日停药3-4日的间歇疗法。痛风患者、血糖异常者、肾功能低下者不宜选用。2022-10-2049 保钾利尿药：螺内酯螺内酯 该类药的优点有降压时不引起低血钾、高血糖及不影响血脂。常与

25、其他药物合用发挥作用。长期小剂量应用可拮抗醛固酮对心血管的增殖作用，改善高血压患者的心血管病症状，减少并发症发生。2022-10-2050(五五)其他类其他类1受体阻断药：哌唑嗪 口服吸收好，生物利用度高，作用快而持久；降压作用较强，适用于不同病因的高血压治疗；降压时可降低血清总胆固醇和LDL、VLDL，升高HDL，故有利于高血压伴有动脉粥样硬化的治疗。首次用药时应注意剂量，因可引起体位性低血压。2022-10-2051钾通道开放剂：吡那地尔口服给药，在肝脏代谢，作用快而短暂，长期用药无蓄积。现临床多用控释剂延长药物作用时间。选择性作用于血管平滑肌细胞，开放胞膜上的钾通道，促钾外流，胞膜超极化

26、使平滑肌松弛而扩张血管，降低外周阻力；降压效应与基础血压有关，即血压越高，降压作用越明显。临床适用于轻、中度高血压病患者，与利尿药、受体阻断药合用，能提高疗效、减少不良反应。2022-10-2052抗高血压药的合理应用抗高血压药的合理应用一.个体化选药二.联合用药三.避免或减少不良反应四.保护靶器官五.平稳持久降压2022-10-2053抗高血压药物的个性化选药抗高血压药物的个性化选药不同状况不同状况 适适 用用 不适用不适用慢性心力衰竭慢性心力衰竭 ACEIACEI，利尿药，哌唑嗪，利尿药，哌唑嗪 阻断药，利血平，钙拮抗药阻断药，利血平，钙拮抗药 心绞痛心绞痛 阻断药，钙拮抗药，阻断药，钙拮

27、抗药，ACEI ACEI 肼苯达嗪肼苯达嗪老年人老年人 利尿药，可乐定，钙拮抗药利尿药，可乐定，钙拮抗药 阻断药阻断药青壮年青壮年 阻断药，可乐定，阻断药，可乐定，哌唑嗪哌唑嗪 利尿药利尿药糖尿病糖尿病 ACEIACEI，可乐定，哌唑嗪，可乐定，哌唑嗪 阻断药，利尿药阻断药，利尿药哮喘及慢性肺疾患哮喘及慢性肺疾患 钙拮抗药，利尿药，钙拮抗药，利尿药，ACEI ACEI 阻断药阻断药孕妇孕妇 可乐定，利尿药，肼苯达嗪可乐定，利尿药，肼苯达嗪 阻断药，阻断药，ACEIACEI抑郁患者抑郁患者 哌唑嗪，哌唑嗪，ACEI ACEI 利血平利血平肾功能不全者肾功能不全者 可乐定，硝苯地平，可乐定，硝苯地

28、平，ACEI ACEI，呋塞米，呋塞米 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药高血脂高血脂 哌唑嗪，可乐定，哌唑嗪，可乐定，ACEI ACEI 利尿药，利尿药，阻断药阻断药2022-10-2054抗高血压药物的联合用药抗高血压药物的联合用药一、两药合用一、两药合用 各自剂量应减少二、同类药不宜联用二、同类药不宜联用 尤其是作用机制相似的药物三、复方降压药三、复方降压药 适合轻度高血压者，依从性好四、联合用药的治疗方案：四、联合用药的治疗方案：1.利尿药和受体阻断药；2.利尿药和ACEI或ARB；3.钙拮抗药（二氢吡啶类）和受体阻断药；4.钙拮抗药和ACEI；5.1受体阻断药和受体阻断药。2022-10-20

29、55靶细胞保护和平稳降压靶细胞保护和平稳降压一、靶细胞保护：逆转心室肥厚（ACEI和长效钙拮抗药）、肾脏保护作用，如抑制肾小球肥大、抑制肾小球系膜细胞增生、减少肾小球系膜间质生成、调整内皮功能失调等（ACEI、ARB和长效钙拮抗药）。2022-10-2056 二、平稳降压：起效平稳、减少血压的波动性、长效。起效平稳、减少血压的波动性、长效。血压的波动示意图血压的波动示意图(两峰一谷两峰一谷)24小时血压值1214-16h08-09h02-03h2022-10-2057参考文献 苏定冯主编,心血管药理学,科学出版社,北京 2002年2022-10-2058谢 谢2022-10-2059心力衰竭的

30、临床用药心力衰竭的临床用药思考讨论题n为什么作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物是目前治疗心力衰竭的一线药？n受体阻断药治疗心力衰竭作用特点及机制是什么？临床应用应注意哪些方面？2022-10-20602022-10-2061一、定义一、定义 心力衰竭是指心脏在适当的静脉回流情况下，由于心肌的收缩和舒张功能障碍，导致心输出量不够而引起全身组织细胞缺血缺氧的临床综合征，是各种心脏病的终末阶段。心力衰竭也称为泵衰。其病情复杂，预后不良。病情严重者一年内病死率高达50以上，病死者中约有一半为心律失常所致的猝死，另一半死于进行性泵功能衰竭。临床上（NYHA）可分为四级三度。慢性心衰心功能分级nNY

31、HA(1928)：简便易行，依据症状和主诉，较主观 NYHA分级允许分级之间互相转换nACC/AHA(2001):美国心脏病学会和美国心脏协会美国心脏病学会和美国心脏协会 分级法依据心脏结构功能和疾病演变情况，更客观 ACC/AHA分级之间不可逆转 NYHA分级标准ACC/AHA分级标准nA阶段：有HF高危因素（如高血压、冠心病、糖尿病等），但无结构性心脏病或心衰症状nB阶段：有结构性心脏病（包括左室肥厚、左室重构和心室扩张等），但无心衰症状或体征nC阶段：有结构性心脏病，当前或既往有心衰症状nD阶段：终末期心衰ACC/AHA 分期和NYHA 分级1Hunt SA et al.J Am Col

32、l Cardiol.2005;38:2101-2113.2New York Heart Association/Little Brown and Company,1964.Adapted from:Farrell MH et al.JAMA.2002;287:890-897.ACC/AHA HF Stage1NYHA Functional Class2A 前心衰阶段 At high risk for HF but withoutstructural heart disease or symptomsof HF(eg,patients with HTN or CAD)B 前临床心衰阶段 Stru

33、ctural heart disease but without symptoms of HFC 临床心衰阶段 Structural heart disease with prior orcurrent symptoms of HFD 难治性终末期心衰 Refractory HF requiringspecialized interventionsIAsymptomaticII Symptomatic with moderate exertionIV Symptomatic at restIII Symptomatic with minimal exertion无症状有症状CHF 流行病学中国

34、n总患病率为 0.9%n 女性（1.0%）男性（0.7%）n 城市（1.4%）农村（0.5%）n 北方（1.1%）南方（0.8%）n死因：泵衰竭（59%），心律失常13%，猝死13%n心衰基础病由以前的风心病为主近年转为冠心病、高血压为主 中华心血管病杂志，2003；31（1）：3-6美国500万人已被诊断患心衰，每年还新增55万心衰病例65岁以上人群中：6-10%过去的40年间，心衰引起死亡人数6倍 死因：猝死（40%-50%）2022-10-2067 在20 世纪90 年代中后期，证实心衰发生、发展的根本原因与神经内分泌被长期激活所导致的心室重构有关。神经内分泌的激活，能在短期内维持循环及

35、重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用，但过度的激活却加速了心衰的进展，使心室重构持续进行，终致心衰。2022-10-2068心力衰竭治疗的进展（1）n第一阶段（解剖学阶段）：n20世纪70年代以前n认识形成心衰的疾病n心衰是心肌收缩功能不足所致n治疗：强心药（洋地黄）和利尿n第二阶段（血流动力学阶段）：n20世纪70年代至90年代n认识心衰的血流动力学机制n心衰中前后负荷的作用n治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物n第三阶段（神经体液阶段）：n20世纪90年代以后n认识自主神经系统在心衰中的作用n认识RAS系统在心衰中的作用n认识许多新的内分泌因子n认识到心衰的代偿因素的持续存在会走

36、向反面，成为预后的不利因素n治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，-阻滞剂的临床应用n第四阶段（分子生物学阶段？）：n基因在心衰中的改变n基因治疗？心肌细胞移植?心力衰竭治疗的进展（2）2022-10-2071心衰时的全身组织变化：1.交感神经活性增加 早期代偿代谢对机体有利，后期可加重心衰。2.RAAS活性变化 同上；后期可导致心衰恶化。AT1心肌肥厚3.心肌的受体密度变化 受体向下调节，反应性下降。2022-10-20722022-10-2073心衰患者与健康人心衰患者与健康人 1、2密度比较密度比较 1 健康人心衰患者*P0.05 *P=NS 2受体密度（f mol/mg)Bristow

37、et al 19902022-10-2074二、药物分类二、药物分类（一）改善心肌肥厚的药物ACEI受体阻断药（二）减少心负荷的药物利尿药 血管平滑肌舒张药（三）增强心收缩功能的药物强心苷类 非苷类强心药治疗靶点2022-10-2076 传统的心衰常规治疗：强心、利尿、扩血管 新的“常规治疗”：ACE抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛2022-10-2077标准治疗的药物 1.利尿剂 2.ACE抑制剂 3.受体阻滞剂 4.地高辛 13联合应用，或14联合应用2022-10-2078新的标准治疗或常规治疗：“ACE抑制剂加或不加利尿剂；病情稳定的 NYHA、级患者，加用阻滞剂；症状不能控

38、制者加用地高辛”2022-10-2079 利尿剂 有液体潴留的全部心衰患者 ACE抑制剂 全部心衰患者，除非有禁忌症 受体阻滞剂 无液体潴留、病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症 地高辛 为缓解症状时加用 2022-10-2080血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI）自上世纪80年代以来，ACEI主要用于高血压的治疗，近20年来发现ACEI除具有扩张血管作用外，还可缓解心力衰竭症状，改善预后，降低心力衰竭的死亡率，并可逆转心肌肥厚、心室重构及抑制心肌纤维化。常用药物有：卡托普利、依那普利等。2022-10-2081迄今为止39个应用ACE抑制剂治疗心衰的临床试验：8308例心衰，1361例死亡，

39、不包括心肌梗死后患者。所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF90mmHgn没有血流动力学意义的心律失常，心动过缓2022-10-2087 受体阻滞剂的作用时间受体阻滞剂的作用时间0临床有益临床恶化123456789101112 月开始治疗指征开始治疗指征n临床症状稳定n有基本的药物治疗n没有肺淤血，腹水或周围水肿n收缩压90mmHgn没有血流动力学意义的心律失常，心动过缓受体阻滞剂应用时的监测（1）低血压：特别是有a受体阻滞作用的阻滞剂易于发生，一般在首剂或加量的2448小时内发生处理要点:将ACEI或扩血管剂减量将ACEI或扩血管剂与受体阻滞剂在每日不同时间应用一般不将利尿剂减量体液潴留和

40、心力衰竭恶化:常在起始治疗35天体重增加，如不处理，12周后常致心力衰竭恶化处理要点：应告知患者每日称体重，如有增加，应加大利尿剂用量受体阻滞剂应用时的监测（2）心动过缓和房室阻滞：与受体阻滞剂大小成正比，如心率小于55次/分，或出现二度、三度房室传导阻滞处理要点：应将受体阻滞剂剂量或停用受体阻滞剂应用时的监测（3）2022-10-2092一、作用机制：一、作用机制：1.上调受体数目：通过对心肌受体的作用，使受体免受儿茶酚胺的兴奋，增加受体密度与敏感性；同时还可拮抗心外交感神经对血管的兴奋作用，恢复心血管的活性。2022-10-20932.心肌受体阻断：可减慢心率，降低心肌作功的氧耗量，延长心

41、脏舒张期增加冠脉灌流量，从而改善心脏舒缩功能。3.抑制RAAS活性：肾脏受体阻断，肾素释放减少，从而降低血管紧张素水平、减少醛固酮的分泌，使衰竭心脏的前后负荷降低。2022-10-20944.抑制心传导组织的节律，防止心力衰竭时的心律失常发生，减少心脏猝死的死亡率。5.通过 受体阻断，有利于抑制心力衰竭中过高的儿茶酚胺对受体的持续兴奋，从而有效抑制心肌细胞凋亡和心肌重构。2022-10-2095二、应用与临床评价：二、应用与临床评价：1.适应症：宜从小剂量逐步递增开始应用。扩张型心肌病伴心力衰竭；冠心病心绞痛伴心力衰竭；风心病心力衰竭伴交感神经亢进者。2.禁忌症：严重心力衰竭；重度窦性心动过缓

42、者及有病窦综合症者；高度房室传导阻滞者。2022-10-2096 不同不同-阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制2022-10-2097单纯单纯-阻滞的不利之处阻滞的不利之处2022-10-2098 具有具有-阻滞作用的阻滞作用的-阻滞剂的优点阻滞剂的优点2022-10-2099比第二代比第二代 受体阻滞的保护作用更全面、更完善受体阻滞的保护作用更全面、更完善卡维地洛能全面阻滞卡维地洛能全面阻滞 1、1、2三种受体，降低心脏肾上腺素能活性，保护心肌，而美托三种受体，降低心脏肾上腺素能活性，保护心肌，而美托洛尔仅能阻滞洛尔仅能阻滞 1受体受体卡维地洛具有血管扩张活性，不会产生心肌过度抑制，还可代偿心

43、肌功能卡维地洛具有血管扩张活性，不会产生心肌过度抑制，还可代偿心肌功能卡维地洛独具抗氧化作用、逆转左室肥厚和血管重构作用卡维地洛独具抗氧化作用、逆转左室肥厚和血管重构作用 卡维地洛卡维地洛（金络）（金络）2022-10-20100-受体阻滞剂在心衰中的应用情况受体阻滞剂在心衰中的应用情况Waagstein于于1975年第一次报告在年第一次报告在7例病人中普萘洛尔静注改善心衰的症状例病人中普萘洛尔静注改善心衰的症状Ikram于于1981年第一次进行了双盲交叉试验年第一次进行了双盲交叉试验,观察扩张性心肌病中观察扩张性心肌病中-阻滞剂治疗的经验阻滞剂治疗的经验 80年代初，在年代初，在B-HAT试

44、验中，首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少试验中，首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率死亡率和猝死率2022-10-20101-受体阻滞剂在心衰中的应用情况受体阻滞剂在心衰中的应用情况BHAT试验（一）试验（一）目的：急性心肌梗塞后常规服用普奈洛尔目的：急性心肌梗塞后常规服用普奈洛尔 是否可明显降低死亡率是否可明显降低死亡率方法：方法：3837例心肌梗塞后例心肌梗塞后5-21天随机分为天随机分为 普萘洛尔组和安慰剂组普萘洛尔组和安慰剂组 随访随访27个月个月 普萘洛尔剂量：普萘洛尔剂量：180-240mg/日日2022-10-20102-受体阻滞剂在心

45、衰中的应用情况受体阻滞剂在心衰中的应用情况 BHAT试验（二）试验（二）总死总死 亡率亡率 (%)冠心病冠心病 死亡率死亡率 (%)猝死发猝死发 生率生率 (%)心衰组心衰组 总死亡总死亡 率率(%)无心衰无心衰 组总死组总死 亡率亡率(%)心衰组心衰组 猝死率猝死率 (%)普奈普奈 洛尔洛尔 7.2 6.2 3.3 13.3 5.9 5.5 安慰剂安慰剂 9.8 8.5 4.6 18.4 7.8 10.4 结论：新近心肌梗塞病人无结论：新近心肌梗塞病人无-阻滞禁忌者阻滞禁忌者 推荐使用普萘洛尔至少三年推荐使用普萘洛尔至少三年 2022-10-20103-受体阻滞剂在心衰中的应用情况受体阻滞剂

46、在心衰中的应用情况 Waagstein于于1993年第一次报告随机双盲安慰剂对照多中心试验年第一次报告随机双盲安慰剂对照多中心试验美托美托洛尔扩张性心肌病试验（洛尔扩张性心肌病试验（MDC）。证实美托洛尔可被很好耐受，用药组生活质）。证实美托洛尔可被很好耐受，用药组生活质量改善，左室射血分数增加但未能减少死亡率。量改善，左室射血分数增加但未能减少死亡率。2022-10-20104-受体阻滞剂在心衰中的应用情况受体阻滞剂在心衰中的应用情况 先后有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、布新洛尔等进行过临床试验先后有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、布新洛尔等进行过临床试验 对死亡率的影响不一对死亡率的影响不一

47、 大多数试验证实大多数试验证实-阻滞剂可减少心衰病人猝死阻滞剂可减少心衰病人猝死2022-10-20105心衰病人应用心衰病人应用-受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果药物试验N(%)安慰剂N(%)-阻滞剂pRR美多心安 MDC21/189（11.1）23/194（11.8）0.69NA MERIT-HF217/2001(10.8)145/1990(7.3)0.00620.66(0.53-0.81)比索洛尔 CIBIS-I67/321(20.9)53/320(16.5)0.22NA CIBIS-II228/1320(17.3)156/1327(11.7)0.

48、00010.66(0.54-0.81)卡维地洛 ANZ26/207(12.5)20/208(9.7)NS0.76(0.42-1.36)US 卡维地洛31/398(7.8)22/696(3.2)0.0010.35(0.20-0.61)合计590/4436(13.3)419/4735(8.8)0.00010.67(0.57-0.76)2022-10-20106-受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中猝死的发生率多中心临床试验中猝死的发生率药物试验N(%)安慰剂N(%)-阻滞剂pRR美多心安 MDC12/189（6.3）18/194（9.3）0.36NA MERIT-HF132/2001（6.6）79

49、/1990（3.9）0.00020.59（0.45-0.78）比索洛尔 CIBIS-I17/321（5.3）15/320（4.9）NSNA CIBIS-II83/1320（6.3）48/1327（3.6）0.00110.56（0.39-0.80）卡维地洛 ANZ11/207（5.3）10/208（4.8）NS0.90（0.38-2.11）US卡维地洛15/398（3.8）12/696（1.7）0.050.48（0.0-0.98）合合计计271/4436（6.1）181/4735（3.8）0.0010.62（0.47-0.77）2022-10-20107在扩张性心肌病中短期和长期使用卡维地洛对休

50、息和运动时血流动力学、运动能力的作用在扩张性心肌病中短期和长期使用卡维地洛对休息和运动时血流动力学、运动能力的作用Metra M，et al Am Coll Cardiol 1994 Dec;24(7):1678-87Am Coll Cardiol 1994 Dec;24(7):1678-87观察疾病：扩张性心肌病观察疾病：扩张性心肌病目的：观察卡维地洛短期和长期的作用目的：观察卡维地洛短期和长期的作用设计：随机，双盲，安慰剂对照设计：随机，双盲，安慰剂对照病人：病人：40例扩张性心肌病，已用洋地黄、利尿剂例扩张性心肌病，已用洋地黄、利尿剂ACEI随访：随访：4个月个月治疗：卡维地洛治疗：卡维