1、成员：胡亚会成员：胡亚会 黄宝丽黄宝丽 王杰王杰 屈云云屈云云 高继娟高继娟 contentcontent实验目的实验目的实验方法实验方法设计思路与方案设计思路与方案诊断诊断实验目的实验目的welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 探讨本次病例是否是由钩虫探讨本次病例是否是由钩虫病引起的缺铁性贫血及其鉴别病引起的缺铁性贫血及其鉴别诊断诊断设计思路与方案设计思路与方案 常见的小细胞低色素性贫血有四类，分别常见的小细胞低色素性贫血有四类，分别是铁粒幼红细胞性贫血、轻型珠蛋白生成障
2、是铁粒幼红细胞性贫血、轻型珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血和慢性感染性贫血。碍性贫血、缺铁性贫血和慢性感染性贫血。实验方法实验方法血常规，血涂片，大便检查血常规，血涂片，大便检查骨髓细胞形态学，细胞内外铁骨髓细胞形态学，细胞内外铁染色染色血红蛋白电泳，虫卵检查血红蛋白电泳，虫卵检查具体实验方法具体实验方法 1)1)血常规：清晨空腹，用乙二胺四乙酸血常规：清晨空腹，用乙二胺四乙酸(EDTA)(EDTA)一一Na Na 抗凝管进展抗凝管进展负压采血，并且在负压采血，并且在l hl h内用血细胞分析仪进展检测。内用血细胞分析仪进展检测。2)2)血涂片：瑞氏一吉姆萨染色观察红细胞形态。血涂片：瑞氏一吉
3、姆萨染色观察红细胞形态。假设见假设见靶形红细胞且超过添加段落内靶形红细胞且超过添加段落内20%20%，那么多见于轻型珠蛋白，那么多见于轻型珠蛋白生成障碍性贫血等；环形红细胞生成障碍性贫血等；环形红细胞(15%)(15%)多见于铁粒幼细胞贫多见于铁粒幼细胞贫血；血；)3)3)大便检查：粪便隐血试验邻联甲苯胺法及粪便显微镜镜检。大便检查：粪便隐血试验邻联甲苯胺法及粪便显微镜镜检。(隐血试验阳性多见于消化道出血等隐血试验阳性多见于消化道出血等 4)4)骨髓细胞形态学：取髓粒较丰富的骨髓细胞涂片进展瑞氏骨髓细胞形态学：取髓粒较丰富的骨髓细胞涂片进展瑞氏一吉姆萨染色，并观察细胞的形态。一吉姆萨染色，并观
4、察细胞的形态。5)5)细胞内外铁染色：外铁：取髓粒较丰富的骨髓细胞涂细胞内外铁染色：外铁：取髓粒较丰富的骨髓细胞涂片进展酸化亚铁氰化钾染色，并且用片进展酸化亚铁氰化钾染色，并且用O O1 1的番红花复染，的番红花复染，用显微镜低倍镜寻染色片并用油镜判断铁量多少；内铁：油用显微镜低倍镜寻染色片并用油镜判断铁量多少；内铁：油镜下计数镜下计数100100个中幼红细胞和晚幼红细胞，并计数铁粒幼细个中幼红细胞和晚幼红细胞，并计数铁粒幼细胞个数，计算铁粒幼红细胞的百分比。胞个数，计算铁粒幼红细胞的百分比。6 6血红蛋白电泳：电泳仪测定。正常指标血红蛋白电泳：电泳仪测定。正常指标HbA2 1.6%-HbA2
5、 1.6%-3.5%3.5%，HbF 0.2%-2.0%HbF 0.2%-2.0%。有异常血红蛋白且。有异常血红蛋白且HbA2HbA2升高升高(3.5%),HbF(3.5%),HbF 正常或轻度增高时正常或轻度增高时(5%)(5%)多见于多见于 轻型珠蛋白轻型珠蛋白合成障碍性贫血，其他三种贫血无血红蛋白异常合成障碍性贫血，其他三种贫血无血红蛋白异常7)7)虫卵检查：用虫卵检查：用0 08585的生理盐水直接涂大便，置显微镜的生理盐水直接涂大便，置显微镜下，用低倍镜查虫卵；假设查不到，那么用饱和盐水漂浮下，用低倍镜查虫卵；假设查不到，那么用饱和盐水漂浮法，集卵查虫卵。法，集卵查虫卵。实验方案实验
6、方案 首先通过骨髓细胞形态学检查，观察是否出现特首先通过骨髓细胞形态学检查，观察是否出现特征性细胞如环形且幼稚细胞，此外可以通过血涂片征性细胞如环形且幼稚细胞，此外可以通过血涂片形态学检查是否出现靶形红细胞，可作为诊断铁粒形态学检查是否出现靶形红细胞，可作为诊断铁粒幼红细胞性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血的重要依幼红细胞性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血的重要依据；据；其次，要对血标本进展细胞内外铁染色及血清蛋其次，要对血标本进展细胞内外铁染色及血清蛋白电泳，参照表白电泳，参照表-1-1中四种贫血各项指标的特点进展中四种贫血各项指标的特点进展详细区别。详细区别。另外，用另外，用0 08585的生理盐水直
7、接涂大便，置显微的生理盐水直接涂大便，置显微镜下，用低倍镜查虫卵；假设查不到，那么用饱和镜下，用低倍镜查虫卵；假设查不到，那么用饱和盐水漂浮法，集卵查虫卵。盐水漂浮法，集卵查虫卵。流程图如下：流程图如下：实验方案实验方案 小细胞低色素性贫血MCV80fl)骨髓细胞形态学检查出现环状铁粒幼细胞血红蛋白电泳铁粒幼红细胞贫血铁粒幼红细胞贫血 缺铁性贫血慢性感染性贫血慢性感染性贫血轻型珠蛋白生成障碍性贫血轻型珠蛋白生成障碍性贫血未出现环状铁粒细胞HbA2HbA2增高增高,HbF,HbF正常或轻度增高正常或轻度增高 无无HbA2,HbFHbA2,HbF异常异常 细胞内外铁染色细胞内外铁染色骨髓细胞外铁明
8、显减低，甚至消失，铁粒幼细胞的百分率减低。骨髓贮存铁正常骨髓贮存铁正常预期结果预期结果本次病例血标本本次病例血标本未出现环状铁粒幼细胞；未出现环状铁粒幼细胞；血红蛋白电泳未见异常；血红蛋白电泳未见异常；骨髓细胞外铁明显减低，甚至消骨髓细胞外铁明显减低，甚至消失，铁粒幼细胞的百分率减低。失，铁粒幼细胞的百分率减低。初步诊断：由钩虫病引起的缺铁性初步诊断：由钩虫病引起的缺铁性贫血贫血1 1典型病症：局部皮肤有烧灼、典型病症：局部皮肤有烧灼、瘙痒感，水肿和丘疹瘙痒感，水肿和丘疹2 2典型体征：典型体征：精神差，面色、口唇精神差，面色、口唇苍白；苍白；(3)(3)实验室检查：实验室检查：WBCWBC中
9、中NENE所占比例所占比例0.230.23，嗜酸性粒细胞为嗜酸性粒细胞为0.460.46，结果增加；，结果增加；RBC3.56RBC3.56*1012/L,Hb90.2g/L,MCV79.8fl,MC1012/L,Hb90.2g/L,MCV79.8fl,MCH25.4pg,MCHC316g/L.H25.4pg,MCHC316g/L.均呈现不同程度的减低，均呈现不同程度的减低，血涂片可见成熟红细胞大小不等，中央淡染血涂片可见成熟红细胞大小不等，中央淡染区扩大；尿常规检查正常；大便隐血试验阳区扩大；尿常规检查正常；大便隐血试验阳性，湿片镜检未见异常。性，湿片镜检未见异常。诊断依据诊断依据四种贫血鉴
10、别指标表四种贫血鉴别指标表-1-1贫血类贫血类型型血清铁血清铁总铁结总铁结合力合力铁饱和铁饱和度度血清铁血清铁蛋白蛋白骨髓贮骨髓贮存铁存铁骨髓铁骨髓铁粒幼细粒幼细胞胞红细胞红细胞体积分体积分布宽度布宽度（RDWRDW）缺铁性缺铁性性贫血性贫血明显减明显减低低明显增明显增高高明显减明显减低低明显减明显减低低明显减明显减低或消低或消失失明显减明显减少少增高增高慢性感慢性感染性贫染性贫血血明显降明显降低低正常或正常或减低减低正常或正常或减低减低正常或正常或增高增高正常正常正常或正常或增多增多正常或正常或增高增高轻型蛋轻型蛋珠白生珠白生成障碍成障碍性贫血性贫血正常或正常或增高增高正常正常正常或正常或降
11、低降低明显增明显增高高正常或正常或增高增高明显增明显增多多正常正常铁粒幼铁粒幼细胞贫细胞贫血血明显增明显增高高正常或正常或增高增高正常或正常或降低降低明显增明显增高高明显增明显增高高出现环出现环状铁粒状铁粒幼细胞幼细胞明显增明显增高高注：注：血清铁正常参考值血清铁正常参考值75-150g/dL75-150g/dL 血清总结合力正常参考值血清总结合力正常参考值300-400g/dL300-400g/dL RDW RDW正常参考值正常参考值11.5%-14.5%11.5%-14.5%血清铁蛋白目前国内尚无统一指标，可根血清铁蛋白目前国内尚无统一指标，可根据各实验室正常人调查而定据各实验室正常人调查
12、而定 骨髓中的贮存铁主要存在于骨髓小粒和骨髓中的贮存铁主要存在于骨髓小粒和幼红细胞中，幼红细胞中，分为细胞内铁和细胞外铁，细胞外铁主分为细胞内铁和细胞外铁，细胞外铁主要存于骨髓小粒的巨要存于骨髓小粒的巨噬细胞中，根据铁的方式及量将细胞外噬细胞中，根据铁的方式及量将细胞外铁分为铁分为+，细胞内铁存在，细胞内铁存在于幼红细胞中。在显于幼红细胞中。在显微镜下骨髓涂片中的铁呈蓝色颗粒或团微镜下骨髓涂片中的铁呈蓝色颗粒或团块状。块状。铁粒幼细胞是指胞质中出现蓝色铁颗粒铁粒幼细胞是指胞质中出现蓝色铁颗粒的幼红细胞，的幼红细胞，根据蓝色铁颗粒的多少、粗细分型为：根据蓝色铁颗粒的多少、粗细分型为：I I型、型
13、、II II型、型、IIIIII型、型、IVIV型和环形铁粒幼红细胞，环形铁粒幼型和环形铁粒幼红细胞，环形铁粒幼细胞是指幼红细胞胞细胞是指幼红细胞胞质内蓝色在质内蓝色在6 6颗以上，围绕核周二分之一颗以上，围绕核周二分之一以上者。成熟红细胞中出现铁颗粒称以上者。成熟红细胞中出现铁颗粒称为铁粒红细胞。正常人细胞外铁正常为铁粒红细胞。正常人细胞外铁正常范围范围+到到+。细胞内铁铁幼粒细胞。细胞内铁铁幼粒细胞19%-44%19%-44%。外铁：。外铁：+即少数铁颗粒，即少数铁颗粒，或偶见铁小珠；或偶见铁小珠；+即较多铁颗粒和小即较多铁颗粒和小珠珠 内铁：多以含内铁：多以含1 1个到个到5 5个铁颗粒
14、多见个铁颗粒多见 根据鉴别可见符合缺铁性贫血的特征那根据鉴别可见符合缺铁性贫血的特征那么可诊断为钩虫感染所致的缺铁性贫么可诊断为钩虫感染所致的缺铁性贫血。血。结果分析与讨论结果分析与讨论 钩虫病引起上述病症的病理生理机制是钩虫卵经粪便排出，在潮湿的泥土中孵化，发育成丝状蚴，丝状蚴从皮肤粘膜经皮肤、粘膜侵入机体后，经淋巴、微血管随血流进右心房至肺，再沿支气管上行至咽随吞咽到小肠、十二指肠发育成虫，多寄生于空肠上端，成虫不断叮咬粘膜，靠吸取粘膜上皮及血液为食，并每天更换吸血部位，造成多处胃肠粘膜损伤乃至出血，钩虫成虫的寿命可达7年，自丝状蚴侵入皮肤至成虫在肠内产卵一般约需50天，但十二指肠钩虫偶可
15、达6-8个月，所以患儿皮肤有烧灼、瘙痒感，以及由于长期慢性失血，铁、蛋白质不断消耗而致贫血引起的头晕乏力、面色苍白。钩虫造成慢性失血机制：钩虫造成慢性失血机制：(1)(1)虫体吸血后血液迅速经其消化道排出；虫体吸血后血液迅速经其消化道排出；(2)(2)钩虫吸血时，同时不断分泌抗凝素，致钩虫吸血时，同时不断分泌抗凝素，致使咬附部位粘膜伤口渗出血液；使咬附部位粘膜伤口渗出血液；(3)(3)虫体有咬附部位的习性，致使伤口增加。虫体有咬附部位的习性，致使伤口增加。贫血常见原因有贫血常见原因有红细胞生成减少：造血干细胞增生与分化异常可见于再生障红细胞生成减少：造血干细胞增生与分化异常可见于再生障碍性贫血
16、等，红系祖细胞或前体细胞增生与分化异常可见碍性贫血等，红系祖细胞或前体细胞增生与分化异常可见于慢性肾衰竭贫血等，于慢性肾衰竭贫血等，DNADNA合成障碍可见于巨幼细胞性贫合成障碍可见于巨幼细胞性贫血等，血红蛋白合成障碍可见于缺铁性贫血等，红细胞生血等，血红蛋白合成障碍可见于缺铁性贫血等，红细胞生成调节异常可见于低氧亲和性血红蛋白病，不能分类或多成调节异常可见于低氧亲和性血红蛋白病，不能分类或多种机制可见于慢性病性贫血；种机制可见于慢性病性贫血；红细胞破坏过多：红细胞内在缺陷即膜缺陷见于遗传性球形红细胞破坏过多：红细胞内在缺陷即膜缺陷见于遗传性球形红细胞增多症等、酶缺陷见于丙酮酸激酶缺陷等、珠蛋
17、白红细胞增多症等、酶缺陷见于丙酮酸激酶缺陷等、珠蛋白生成障碍见于血红蛋白病等、卟啉代谢异常见于红细胞生生成障碍见于血红蛋白病等、卟啉代谢异常见于红细胞生成性原卟啉病等成性原卟啉病等;红细胞外在因素即免疫性溶血性贫血见红细胞外在因素即免疫性溶血性贫血见于自身免疫性等、机械性溶血性贫血见于微血管病性等其于自身免疫性等、机械性溶血性贫血见于微血管病性等其他化学物理因素所致溶血性贫血、脾功能亢进等；他化学物理因素所致溶血性贫血、脾功能亢进等；红细胞丧失过多即急性和慢性失血。红细胞丧失过多即急性和慢性失血。根据预期结果且联系患者的病史，由于长期慢根据预期结果且联系患者的病史，由于长期慢性失血，铁、蛋白质
18、不断消耗，该患儿体内失性失血，铁、蛋白质不断消耗，该患儿体内失铁，还可能为慢性感染性贫血并发缺铁。所以，铁，还可能为慢性感染性贫血并发缺铁。所以，实验过程中会出现预期结果与实际结果不十分实验过程中会出现预期结果与实际结果不十分吻合等问题，但是根据以上实验，最终可以判吻合等问题，但是根据以上实验，最终可以判定结果。对于患儿的治疗，要联系治疗过程中定结果。对于患儿的治疗，要联系治疗过程中各项指标的检查加以诊治各项指标的检查加以诊治,治疗过程中网织红细治疗过程中网织红细胞计数可以观察治疗情况及预后。胞计数可以观察治疗情况及预后。实验中可能出现的问题实验中可能出现的问题 治疗与预防治疗与预防 1.1.
19、治疗原发病，使用驱虫药，如甲苯达唑治疗原发病，使用驱虫药，如甲苯达唑,阿苯达唑阿苯达唑等药物，如能控制原发病，贫血自然消失。等药物，如能控制原发病，贫血自然消失。2.2.加强粪便管理，对粪便采取无害化处理，以杀灭加强粪便管理，对粪便采取无害化处理，以杀灭虫卵。夏秋季节为钩虫易感季节，不在旱地作物使用虫卵。夏秋季节为钩虫易感季节，不在旱地作物使用未经处理的人粪，以减少作业时接触感染的时机。未经处理的人粪，以减少作业时接触感染的时机。3.3.个人防护措施，不赤足下地作业在手足等皮肤暴露个人防护措施，不赤足下地作业在手足等皮肤暴露处涂抹处涂抹1.5%1.5%左旋咪唑硼酸酒精或左旋咪唑硼酸酒精或15%
20、15%塞苯咪唑软膏等，塞苯咪唑软膏等，以显著减少感染时机。以显著减少感染时机。4.4.改善营养状况，增加含铁丰的食品，补充铁剂，纠改善营养状况，增加含铁丰的食品，补充铁剂，纠正贫血。平常饮食中，注意多食一些含铁丰富的食物，正贫血。平常饮食中，注意多食一些含铁丰富的食物，如红枣、菠菜、黑豆、胡萝卜、动物血等。如红枣、菠菜、黑豆、胡萝卜、动物血等。参考文献参考文献6-126-12岁儿童血液正常值如下：岁儿童血液正常值如下：RBC(4.0-5.2)RBC(4.0-5.2)*109/L,Hb(105-145)g/l,109/L,Hb(105-145)g/l,MCV(78-94)fl,MCH(25-33
21、)pg,MCHC(310-370)g/l MCV(78-94)fl,MCH(25-33)pg,MCHC(310-370)g/l。1 1 杨绍基杨绍基,任红任红.传染病学传染病学MM人民卫生出版社第人民卫生出版社第7 7版版,2021:310312,2021:3103122 2 蒋毅等蒋毅等.钩虫病致上消化道出血钩虫病致上消化道出血4040例分析例分析J.J.河北医学河北医学,2021,16(1):79-81.,2021,16(1):79-81.3 3 李红卫李红卫,曹志仙等曹志仙等.实验室多因素检测对缺铁性贫血的诊断意义实验室多因素检测对缺铁性贫血的诊断意义J.J.实用医技杂实用医技杂志志,2
22、021,17(5):446-447.,2021,17(5):446-447.4 4 刘成玉等刘成玉等.临床检验根底临床检验根底MM，中国医药科技出版社第，中国医药科技出版社第2 2版版),2021,3(3):110.),2021,3(3):110.5 5 李雍龙李雍龙,管晓虹等管晓虹等.人体寄生虫学人体寄生虫学M.M.人民卫生出版社第人民卫生出版社第7 7版，版，2021,13(5):171-173.2021,13(5):171-173.6 6 唐锦治唐锦治,刘文励等刘文励等.血液病诊疗指南血液病诊疗指南M.M.科学出版社第科学出版社第2 2版，版，2005,2(4):40-2005,2(4)
23、:40-41.41.7 7 沈寅琛沈寅琛.MCV.MCV和和RDWRDW在轻型地中海贫血和缺铁性贫血的鉴别意义在轻型地中海贫血和缺铁性贫血的鉴别意义J.J.中国实中国实用医药用医药,2021,4(21):106.,2021,4(21):106.8 8 杨志钊杨志钊,杨山虹等杨山虹等.RDW.RDW在小细胞低色素性贫血中的意义在小细胞低色素性贫血中的意义J.J.检验医检验医学学,2021,25(4):283.,2021,25(4):283.9 9 张之南张之南,李蓉生等李蓉生等.红细胞疾病根底与临床红细胞疾病根底与临床M.M.科学出版社科学出版社,2000,337-346.,2000,337-346.10 10 唐锦治唐锦治,刘文励刘文励.血液病诊疗指南血液病诊疗指南M.M.科学出版社第二版科学出版社第二版),2005:293.),2005:293.11 11 张成斌张成斌,赵宏赵宏.钩虫病致消化道出血临床分析钩虫病致消化道出血临床分析J.J.中华全科医学中华全科医学2021,6(10):1018-1019.2021,6(10):1018-1019.
