1、产科用血的临床分析产科用血的临床分析河北医科大学第四医院产科河北医科大学第四医院产科 张惠欣张惠欣电话：电话：13519288921351928892河北产科医师之家河北产科医师之家 :248059003 :248059003主主 要要 内内 容容l妊娠期及产后血循环的特点妊娠期及产后血循环的特点l 妊娠期贫血输血的指征妊娠期贫血输血的指征l产后出血的原因产后出血的原因l产后出血输血原则产后出血输血原则(50%)(50%)(50%)l产科手术时麻醉学对血循环特点要求产科手术时麻醉学对血循环特点要求 血容量和红细胞容量均显著增加孕6-8w开始逐渐增加，孕32-34w达高峰，分娩后6-8w恢复正常
2、，血浆增加约1000，红细胞增加约500，因血容量增加更显著，故出现高血容量和生理性贫血；因血容量增加，血红蛋白正常者可耐受约500的失血量，而无任何症状。妊娠期及产后血循环的特点妊娠期及产后血循环的特点 血液处于高凝和低纤溶状，预防分娩期大量出血 凝血因子、和血管性血友病因子（）浓度均显著增高，凝血酶原时间（）、活化的部分凝血活酶时间（）缩短，故血液高凝；纤溶酶原增多但活性降低，处于低纤溶状态；血浆纤维蛋白原降解产物随孕周增加而轻微升高，至分娩期明显增高。妊娠期及产后血循环的特点妊娠期及产后血循环的特点l 产后子宫胎盘血循环终止且子宫缩复，大量血液产后子宫胎盘血循环终止且子宫缩复，大量血液从
3、子宫涌入产妇体循环，加之妊娠期潴留的组织从子宫涌入产妇体循环，加之妊娠期潴留的组织液会吸收，产后液会吸收，产后7272小时内，产妇循环血量增加小时内，产妇循环血量增加1525%1525%，l 产褥早期血液仍处于高凝状态产褥早期血液仍处于高凝状态l l 故故 产科大出血易诱发弥散性血管内凝血（）产科大出血易诱发弥散性血管内凝血（）妊娠期及产后血循环的特点妊娠期及产后血循环的特点l 妊娠末期总血容量的简易计算方法：l 非孕期体质量()x 7%x(1+40%)l 或 非孕期体质量()x 10%妊娠期及产后血循环的特点妊娠期及产后血循环的特点 妊娠期贫血的输血治疗指征l 妊娠期贫血的诊断：妊娠期血红蛋
4、白浓度110l 轻度贫血 100109l 中度贫血7099l 重度贫血4069l 极重度贫血60l 重度贫血150 150；3 h 3 h内出血量超过总血容量的内出血量超过总血容量的50%50%；24h 24h内出血量超过全身总血容量。内出血量超过全身总血容量。（正常标准体重的成人全身血容量占体重（正常标准体重的成人全身血容量占体重的的7%7%）产产 后后 出出 血血失失 血血 量量 的的 评评 估估失血量的估算：失血量的估算：称重法或容积法称重法或容积法 监测生命体征、尿量和精神状态监测生命体征、尿量和精神状态 、评估：每下降、评估：每下降1010，失血量约，失血量约400-500400-5
5、00；下降下降3%3%，失血量约，失血量约500500。（美国血库协会）（美国血库协会）2012 2012年输血指南：受治疗的年输血指南：受治疗的影响，不推荐作为单一的实验室指标评估机体的影响，不推荐作为单一的实验室指标评估机体的出血状况（出血状况（BB），对判断出血的敏感性仅为），对判断出血的敏感性仅为50%50%，但进行性下降则反映有继续出血。，但进行性下降则反映有继续出血。失失 血血 量量 的的 评评 估估失血量的估算：失血量的估算：休克指数评估：休克指数休克指数评估：休克指数=心率心率/收缩压（）收缩压（）正常正常0.50.5 有创性中心静脉压（）评估：急性大出血者，有创性中心静脉压（
6、）评估：急性大出血者，可用，可用，正常成人：正常成人：5-10 2O5-10 2O，4.6 2O 4.6 2O，提示血容量不，提示血容量不足。足。休克指数休克指数 失血量（失血量（）占血容量百分比（占血容量百分比（%）0.60.9 500700 200.60.9 500700 400毫升l 采取初步止血措施：按摩子宫、缝合产道、宫腔填塞、检查血液是否凝固l 人员：助产术1、2、3l 医生1、2、l 处理：二线医生指挥抢救l 宫缩素10单位+平衡液500静脉点滴，前列腺素Fl 快速补充晶体液250500，l 前列腺素F（安列克子宫肌注或肌注）l 沟通与记录(助产士3)：与家属沟通，并记录l 产后
7、出血l 二级预警：l 阴道出血500毫升1000l 采取初步止血措施：按摩子宫、检查产道、检查胎盘、检查血液是否凝固l 人员：助产术1、2、3l 医生1、2、3l 麻醉医生、手术室护士、血液科医生、输血科医生、医生、介入科医生l 处理：三线医生指挥抢救l 进一步液体复苏l 前列腺素F（安列克子宫肌注或肌注）l 卡孕栓8001000直肠给药l 沟通与记录(助产士3)l 与产妇本人沟通，并记录l 产后出血l 三级预警：l 阴道出血1000毫升2000l 人员：助产术1、2、3l 医生1、2、3、4 l 麻醉医生、手术室护士、血液科医生、输血科医生、医生、介入科医生、医务处l 处理：四线医生指挥抢救
8、。l 启动大量输血方案l 建议性子宫动脉结扎、缝合或子宫切除l 沟通与记录（助产士3）l 与产妇本人沟通，并记录l 产产 科科 大大 出出 血血 抢抢 救救 1 1、扩容治疗：、扩容治疗：目的：恢复有效循环血量、组织氧供能力；目的：恢复有效循环血量、组织氧供能力；原则：维持和恢复重要器官和组织灌注，纠正酸碱平原则：维持和恢复重要器官和组织灌注，纠正酸碱平衡和电解衡和电解 质紊乱，防止休克恶化，争取时间彻底止血；质紊乱，防止休克恶化，争取时间彻底止血；即：即：“止住出、管好进止住出、管好进”。补充血容量同时积极治疗活动性出血！补充血容量同时积极治疗活动性出血！1 1、扩容治疗：、扩容治疗：时机：
9、失血量达到或超过自身血容量的时机：失血量达到或超过自身血容量的20%20%，为预防，为预防失血性休失血性休 克，必须扩容；克，必须扩容；静脉通道：至少两条较粗的静脉通道，最好用输血针静脉通道：至少两条较粗的静脉通道，最好用输血针头，头，较严重休克者直接建立深静脉通道；较严重休克者直接建立深静脉通道；氧供：氧气面罩供给氧供：氧气面罩供给100%O2100%O2，6-86-8，避免组织缺氧和，避免组织缺氧和器器 官损伤。官损伤。产产 科科 出出 血血 抢抢 救救 1 1、扩容治疗：液体、扩容治疗：液体 扩容液体扩容液体晶体液晶体液胶体液胶体液作用作用补充细胞外液补充细胞外液补充血管内容量补充血管内
10、容量维持胶体渗透压维持胶体渗透压减少扩容液的总量减少扩容液的总量种类种类生理盐水、生理盐水、平衡盐溶液平衡盐溶液白蛋白、右旋糖酐、明胶、白蛋白、右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉羟乙基淀粉因失血性休克时，机体处于应激状态而血糖升高，胰因失血性休克时，机体处于应激状态而血糖升高，胰岛素分泌和利用受限，一般不建议输注葡萄糖溶液。岛素分泌和利用受限，一般不建议输注葡萄糖溶液。产产 科科 出出 血血 抢抢 救救 1 1、扩容治疗：、扩容治疗：液体用法：液体用法：“先晶体后胶体先晶体后胶体”晶胶比例（晶胶比例（3-43-4）：）：1 1 维持尿量维持尿量 30 30 速度：速度：1000-20001000-20
11、00晶体液，晶体液，30-6030-60内或更快速率输完，内或更快速率输完，必要时可用静脉加压泵。必要时可用静脉加压泵。总输液量：原则上总输液量：原则上 估计出血量的估计出血量的3-43-4倍；倍；临床上需监测患者的治疗反应、血流动力学及临床上需监测患者的治疗反应、血流动力学及组织灌注组织灌注 指标，如碱缺失、乳酸盐。指标，如碱缺失、乳酸盐。输血输血治疗学治疗学)晶体液晶体液2000 2000，胶体液，胶体液1500 100 100 可不考虑输红细胞；可不考虑输红细胞；60 60 几乎都需输血；几乎都需输血；70 70 应考虑输血。应考虑输血。如果出血较凶险且出血尚未完全控制，或继续出血风险如
12、果出血较凶险且出血尚未完全控制，或继续出血风险较大，可适当放宽输血指征。较大，可适当放宽输血指征。杨慧霞等，产后出血预防与处理指南，中华妇产科杂志杨慧霞等，产后出血预防与处理指南，中华妇产科杂志20142014年年9 9月第月第4949卷第卷第9 9期期产产 科科 大大 出出 血血 抢抢 救救 2 2、输血治疗：红细胞、输血治疗：红细胞时机：根据失血量：时机：根据失血量：失血量失血量 40%40%（20002000），及时纠正低血容量，同时立刻），及时纠正低血容量，同时立刻输红细胞。输红细胞。陈小伍，于新发主编，陈小伍，于新发主编，输血治疗学，北京：科学出版社，输血治疗学，北京：科学出版社，2
13、0122012年年5 5月，第月，第1818章，第章，第515515页页产产 科科 大大 出出 血血 抢抢 救救 2 2、输血治疗：红细胞、输血治疗：红细胞 目标：复苏期内，使维持在目标：复苏期内，使维持在 60-100 60-100；应尽量维持应尽量维持 80 80。注意：输注速率注意：输注速率100100，血液应加温；，血液应加温；纠正和避免低体温可阻止凝血功能紊乱的恶纠正和避免低体温可阻止凝血功能紊乱的恶化。化。陈小伍，于新发主编，输血治疗学，北京：科学出陈小伍，于新发主编，输血治疗学，北京：科学出版社，版社，20122012年年5 5月，第月，第1818章，第章，第539-541539
14、-541页页杨慧霞等，产后出血预防与处理指南，中华妇产科杂志杨慧霞等，产后出血预防与处理指南，中华妇产科杂志20142014年年9 9月第月第4949卷第卷第9 9期期 产产 科科 大大 出出 血血 抢抢 救救 2 2、输血治疗：血浆、输血治疗：血浆产产 科科 大大 出出 血血 抢抢 救救 制备方法制备方法成分成分规格规格新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆（）（）全血采集后全血采集后6-8h6-8h内在内在44离心制备的血浆或单采离心制备的血浆或单采获得的血浆获得的血浆稳定的凝血因稳定的凝血因子，不稳定的子，不稳定的、因子因子200200、300300、400400全血全血分别制备分别制备100100、
15、150150、200200血浆血浆普通冰冻血浆普通冰冻血浆全血采集后全血采集后8h8h分离出分离出来的血浆来的血浆全血有效期内或过期全血有效期内或过期5d5d内分离出来的血浆内分离出来的血浆保存保存1 1后的后的少了不稳定的少了不稳定的、因子因子冷沉淀冷沉淀冷沉淀是冷沉淀是 于于44融化后分融化后分离出沉淀物离出沉淀物因子、纤维因子、纤维蛋白原、蛋白原、前两者较高前两者较高100 100 分离出分离出1u1u冷沉淀，冷沉淀，1u1u约约10-1510-15，纤维蛋，纤维蛋白原含量约白原含量约7575血管性假血友病因子，促进血小板黏附与聚集血管性假血友病因子，促进血小板黏附与聚集2 2、输血治疗
16、：血浆、输血治疗：血浆 目的：补充凝血因子，不宜用于扩容；目的：补充凝血因子，不宜用于扩容；时机：或正常值时机：或正常值1.51.5倍，倍，输注红细胞输注红细胞10u10u，存在微血管渗血，存在微血管渗血，24h 24h内输入内输入1.51.5倍的血容量，会发生稀释性凝血倍的血容量，会发生稀释性凝血障碍；障碍；应用剂量：应用剂量：10 15 10 15 1U 1U（450450全血分离制备，约全血分离制备，约200 200）可使每个凝血因子含）可使每个凝血因子含量提高量提高2-3%2-3%。产产 科科 大大 出出 血血 抢抢 救救 2 2、输血治疗：冷沉淀、输血治疗：冷沉淀 目的：纠正纤维蛋白
17、原的缺乏；目的：纠正纤维蛋白原的缺乏；时机：纤维蛋白原水平降低导致凝血功能异常时；时机：纤维蛋白原水平降低导致凝血功能异常时；急性失血者改善，但仍有出血倾向时；急性失血者改善，但仍有出血倾向时；纤维蛋白原水平纤维蛋白原水平1.51.5，不需输注。，不需输注。应用剂量：应用剂量：1-1.5 u/101-1.5 u/10（输血治疗学）（输血治疗学）2-3 u/10 2-3 u/10（20142014年产后出血预防与处理指年产后出血预防与处理指南），可提高纤维蛋白原南），可提高纤维蛋白原0.50.5。纤维蛋白原纤维蛋白原 1 1，可有效止血。，可有效止血。产产 科科 大大 出出 血血 抢抢 救救 2
18、 2、输血治疗：冷沉淀、输血治疗：冷沉淀临床应用：。临床应用：。产产 科科 大大 出出 血血 抢抢 救救 2 2、输血治疗：血小板（）、输血治疗：血小板（）临床应用：临床应用：5050*109109，且存在明显出血时，需输注；，且存在明显出血时，需输注；30 30*109109，才需要输注。，才需要输注。产产 科科 大大 出出 血血 抢抢 救救 2 2、输血治疗：、输血治疗：一旦达到大量输血标准即可启动大量输血程序。一旦达到大量输血标准即可启动大量输血程序。目前尚无统一的产科大量输血方案目前尚无统一的产科大量输血方案 大量输血方案（）：红细胞、血浆、血小板比例：大量输血方案（）：红细胞、血浆、
19、血小板比例：6:4:1 6:4:1 （因单采血小板含（因单采血小板含1 1单位血浆，实际比例为单位血浆，实际比例为 6:5:1 6:5:1）输血治疗学陈小伍，于新发主编，北京：科学出版输血治疗学陈小伍，于新发主编，北京：科学出版社，社，20122012年年5 5月，第月，第1818章第章第540540页页临床输血学检验胡丽华主编，第临床输血学检验胡丽华主编，第3 3版，北京：人民卫版，北京：人民卫生出版社，生出版社，20122012年年1 1月，第九章第月，第九章第170170页页 产产 科科 大大 出出 血血 抢抢 救救 2 2、输血治疗：、输血治疗：红细胞、血浆、血小板以红细胞、血浆、血小板以1:1:11:1:1的比例的比例 （如（如10 U10 U红细胞悬液红细胞悬液+1000+1000 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+1U+1U机采血机采血小板）输注。小板）输注。杨慧霞等，产后出血预防与处理指南杨慧霞等，产后出血预防与处理指南(2014)(2014)，中华妇产科，中华妇产科杂志，杂志，20142014年年9 9月第月第4949卷第卷第9 9期期产产 科科 大大 出出 血血 抢抢 救救 科训：自省、专注、慈悲科训：自省、专注、慈悲河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院 东院产科东院产科
