1、PCI合并高血糖临床病例分析中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院陈韵岱陈韵岱2目 录n病例资料及住院经过n病例分析3姓名田*年龄69岁性别女职业退休工人民族汉族住址北京市海淀区入院时间 2006年1月26日出院时间2006年2月28日一般情况一般情况4入院情况入院情况主述及现病史主述及现病史n主述：间断胸痛、胸闷3余年，加重5天入院n现病史：无诱因出现心前区刺痛，伴胸闷、大汗、心悸、气短。疼痛无肩背放射，持续约15-30分钟。应用速效救心丸23分钟可缓解。平均1-2次/月，每次性质相似。5天前，无诱因再次出现胸痛发作，疼痛性质较前相似，但发作频率明显增加，24次/日，每次持续10-20分钟
2、，心悸明显，自测脉率间歇810次/分。5n既往史：高血压病史20余年，最高可达150/100mmHg，一直应用复方降压片2#tid及心痛定1#tid，血压可控制在110-140/64-88mmHg左右。发现高血脂近12年，未进一步诊治。n个人史：不嗜烟酒。婚育史无特殊。n家族史：父亲因冠心病早逝，无糖尿病家族史入院情况入院情况既往史、个人史和家族史既往史、个人史和家族史6n体格检查：BP 136/70mmHg，腹围98cm,BMI 28 kg/cm,心界无扩大，心率70次/分，律齐，心前区可及2/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢无浮肿。n辅助检查：7天前无心绞痛时在外院查空腹血糖5.6
3、mmol/L。急诊查空腹血糖7.0 mmol/L，TC 5.8mmol/L,LDL-C 3.4mmol/L,TG 2.4 mmol/L.心肌酶谱：CK 52u/l、CKMB0ng/ml、cTnI 0.05ng/ml。入院时情况入院时情况查体和辅助检查查体和辅助检查7辅助检查辅助检查nECG示：II、III、avF、V56 ST段略下移，T波低平或倒置8入院诊断入院诊断n胸痛待查 n冠心病不稳定性心绞痛n高血压，极高危，药物控制后正常血压n高脂血症9住院诊治经过住院诊治经过n入院后检查血、尿、便常规无异常；肝肾功能正常血脂：LDL-C 2.8 mmol/L，HDLC 1.0mmol/L，CHO
4、5.4 mmol/L，TG 2.2mmol/L，血糖：FPG 6.5 mmol/L。10冠冠 脉脉 造造 影影前降支近段90%X10mm狭窄前降支中段80%X20mm狭窄11冠冠 脉脉 造造 影影前降支近段90%X10mm狭窄前降支中段80%X20mm狭窄12诊治经过诊治经过n1月27日行冠脉造影前降支近段40%弥漫性狭窄远段70X5mm狭窄回旋支近段90X5mm狭窄n诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病n患者同意接受介入治疗13药物诊治原则药物诊治原则n抗血小板及抗凝n抗心绞痛治疗n他汀降脂药物n降压14药物治疗药物治疗n阿斯匹林100 mg/天 n舒降之20mg/天n倍他乐克 25mg/BIDn欣
5、康40mg QD nACEI培哚普利4mg/天15还需要检查的项目？还需要检查的项目？平日空腹血糖平日空腹血糖 5.6 mmol/L5.6 mmol/L急诊随机血糖急诊随机血糖 7.0 mmol/L7.0 mmol/L OGTT？16诊治经过诊治经过住院住院1周后行周后行OGTTGLU(mmol/l)05.812010.3增加诊断：糖耐量减低（IGT）17随随 访访n通过以上方案治疗：1、心绞痛症状逐渐缓解2、BP控制在128/68 mmHg3、血脂TC 3.5mmol/LLDL-C 2.0mmol/LTG 2.0mmol/L4、空腹血糖 5.8 mmol/L经过经过1212天住院治疗出院天住
6、院治疗出院18出院后出院后1月门诊复查月门诊复查OGTTGLU(mmol/l)05.41208.219目 录n病例资料及住院经过n病例分析20病例分析病例分析n心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?n什么是糖耐量减低（IGT）?nIGT是否需要干预?如何看待餐后血糖?nIGT应如何干预?n如何进行临床风险的评估?21Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊欧洲心脏调查：冠心病患者不进行OGTT漏诊
7、2/3的高血糖222007年年ESC/EASD指南指南EASDEASDEur Heart J 2007;28:88-13623中国专家共识重视中国专家共识重视OGTT24冠心病合并高血糖冠心病合并高血糖中国专家共识诊疗流程图中国专家共识诊疗流程图冠心病（冠心病（CADCAD）已知已知糖尿病（糖尿病（DMDM）未知未知糖尿病（糖尿病（DMDM）每个月至少检测一次：每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后空腹血糖与餐后2 2小时血糖小时血糖每三个月检测一次：每三个月检测一次：HbA1cHbA1c急性冠脉综合征急性冠脉综合征入院后病情稳定时，常规行入院后病情稳定时，常规行OGTTOGTT检测检测出院三个月
8、后，病情稳定时出院三个月后，病情稳定时，复查，复查OGTTOGTT有有DMDM症状：一次测空腹血症状：一次测空腹血糖糖7.0mmol/L7.0mmol/L，或随机，或随机血糖血糖11.1mol/L 11.1mol/L，可确，可确诊为诊为DMDM无无DMDM症状：两次测空腹血症状：两次测空腹血糖糖7.0mmol/L7.0mmol/L，可确诊，可确诊为为DMDM空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L，常规行常规行OGTTOGTT检测检测血糖异常血糖异常血糖控制目标：血糖控制目标：6.1mmol/L6.1mmol/L静脉应用胰岛素静脉应用胰岛素内分泌科会诊内分泌科会诊IFGIFG：生活
9、方式干预生活方式干预IGTIGT：生活方式干预，生活方式干预，也可药物干预，如拜唐也可药物干预，如拜唐苹苹，必要时内分泌科必要时内分泌科会诊会诊血糖正常血糖正常半年查一次半年查一次OGTTOGTT稳定型冠心病稳定型冠心病新诊断新诊断DMDM：内分泌科会诊内分泌科会诊25病例分析病例分析n心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?n什么是糖耐量减低（IGT）?nIGT是否需要干预?如何看待餐后血糖?IGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?26糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT）：处于正常血糖调节与糖尿病之间的异常代谢状态，是葡萄糖不耐受的一种类型。通常是OGT
10、T 2h血糖7.8mmol/L但 11.1mmol/L的情况。27IGTIGT大血管病变的独立高危因素大血管病变的独立高危因素心血管死亡率心血管死亡率升高升高4040升高升高3434DECODE Study Group,Lancet.1999 Aug 21;354(9179):617-21.糖尿病前期糖尿病前期IGT 危害巨大危害巨大年转化率年转化率5%-10%5%-10%全因死亡率全因死亡率2 2型糖尿病型糖尿病28大血管合并症大血管合并症胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素分泌胰岛素分泌血糖水平血糖水平微血管并发症微血管并发症糖尿病IGT糖尿病前期大血管病变已经存在糖尿病前期大血管病变已经存在J
11、anka HU.Fortschr Med 1992;110:63741.29Bartnik et al.Eur Heart J 2004;25:1990-7.IGT心脑血管事件发生率显著增加心脑血管事件发生率显著增加GAMI 研究研究（p=0.003）相对频相对频率率30IGT是心血管疾病死亡的危险因素是心血管疾病死亡的危险因素“The Funagata Diabetes Study”0.940.950.960.970.980.99101234567IGT(n=382)NGT(n=2,016)DM(n=253)DM(n=253)*p0.05(与NGT比较）0.940.950.960.970.9
12、80.99101234567DM(n=189)IFG(n=155)NFG(n=2,307)*P0.05(与NFG）比较观察时间（年）观察时间（年）对象为40岁以上的居民2651名 Tominaga M.et al:Diabetes Care,22,920,1999累积生存率31病例分析病例分析n心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?n什么是糖耐量减低（IGT）?nIGT是否需要干预?如何看待餐后血糖?nIGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?32心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖Nakagami T,et al.Diabetologia 2004;4
13、7:38594.(n=6,817)空腹血糖空腹血糖(mmol/L)经经2小时血糖校正小时血糖校正2小时血糖小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡6.16.16.97.07.87.811.0 11.1p=0.81p=0.83p0.001p0.001多变量风险率多变量风险率DECODA研究研究 334 Balkau B et al.Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al.Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al.Diabetes
14、Care 19987 Donahue R.Diabetes 19871 DECODE Study Group.Lancet 19992 Shaw J et al.Diabetologia 19993 Tominaga M et al.Diabetes Care 1999多项研究证实：多项研究证实：餐后高血糖与心血管危险密切相关餐后高血糖与心血管危险密切相关DECODE 19991太平洋和印度洋 19992Funagata 糖尿病研究 19993白厅、巴黎和赫尔新基研究 19984糖尿病干预研究 19965RanchoBernardo 研究19986檀香山 心脏计划 1987734降低餐后高血糖
15、使患者心血管显著受益降低餐后高血糖使患者心血管显著受益心肌梗死任一心血管事件-35%P=0.012P=0.0061发病风险(%)-100-80-60-40-200发病风险(%)-100-80-60-40-200-64%-49%任一心血管事件高血压-34%P=0.0059心肌梗死-91%P=0.0226P=0.0326IGT患者2型糖尿病患者122.Hanefeld M,et al.Eur Heart J 2004;25:10161.Chiasson JL et al.JAMA.2003，290:486-94.拜唐苹有效降低心血管风险拜唐苹有效降低心血管风险35Contribution(%)10
16、.2HbA1c quintiles(%)020406080PostprandialFasting hyperglycaemia PPG contributes up to 70%of glucose load餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分Diabetes Care 2003;26:881 36IDF.Belgium:Lesaffre printers.August 2007餐后高血糖有害，应予干预！餐后高血糖有害，应予干预！餐后和负荷后高血糖是大血餐后和负荷后高血糖是大血管疾病的独立危险因素！管疾病的独立危险因素！餐后高血糖危害巨大，应予干预餐后高血糖
17、危害巨大，应予干预 IDF餐后血糖指南餐后血糖指南37多项研究证实：多项研究证实：IGT干预有效降低糖尿病发生风险干预有效降低糖尿病发生风险RCT 干预措施干预措施 例数例数 随访随访(年年)相对危险下降相对危险下降大庆研究 生活方式 577 6 31-46%DPS 生活方式 522 3.2 58%DPP 生活方式 3324 2.8 58%二甲双胍 31%(2次)STOP-NIDDM 阿卡波糖 1429 3.3 35.8%(2次)24.8%(1次)中国6中心 阿卡波糖 321 3 87.8%二甲双胍 76.8%潘孝仁等,中华内科杂志,1995,34:108-112.TUOMILEHTO,et
18、al.N Engl J Med.2001;344:1343-50DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP*.N Engl J Med 2002;346:393-403Chiasson JL et al.Lancet 2002;359(9323):2072-7杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2001,17(6);131-13438病例分析病例分析n心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?n什么是糖耐量减低（IGT）?nIGT是否需要干预?IGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?39ESC新的心血管诊治指南公布新的心血管诊治指南公布心血管疾病预防临床实践指
19、南n新指南更加强调了生活方式的调整，特别是体力劳动和体育锻炼、戒烟和控制体重等措施Ian Graham,Chairperson,Dan Atar,Oslo,et al.Eur J Cardio P&R 2007,14(Supp 2):E1E40.40生活方式干预2007 IDF预防共识(2)n保持健康的生活方式n减轻体重(5 10%)n低升糖指数食物n每周大部分时间中，每天30分钟中等运动量41生活方式干预有效的潜标准 2007 IDF预防共识(2)n体重在1月内下降2KG或半年内降低5n或稳定的血糖降低Alberti K G M M,et al.Diabet.Med.24,451463(20
20、07)42 并非所有高危人群都能接受生活方式干预并达到以上目标，因此其他方式（包括药物干预）是非常必要的！Alberti K G M M,et al.Diabet.Med.24,451463(2007)药物干预仍非常必要药物干预仍非常必要 2007 IDF预防共识(2)43IDFIDF餐后血糖管理指南餐后血糖管理指南推荐的降低餐后血糖药物推荐的降低餐后血糖药物 n传统的治疗药物包括：-糖苷酶抑制剂格列奈类胰岛素n新型药物GLP-1DPP-4IDF.Belgium:Lesaffre printers.August 200744IDF餐后指南重要建议餐后指南重要建议n餐后两小时血糖不得超过7.8m
21、mol/L(140mg/dl)，同时避免低血糖n应进行血糖自我监测(SMBG)，由于这是目前最具可操作性的监测餐后血糖方法n按需要监测治疗用药以使餐后血糖治疗达标IDF.Belgium:Lesaffre printers.August 200745拜唐苹拜唐苹唯一拥有IGT适应症的药物（经SFDA批准）46 91%p=0.0226心肌梗死心肌梗死 34%p=0.0059高血压高血压 49%p=0.0326任一心血管事件任一心血管事件Chiasson JL et al.JAMA.2003，290:486-94.阿卡波糖对IGT人群的心血管受益47中国中国IGTIGT研究：阿卡波糖显著改善餐后血糖
22、研究：阿卡波糖显著改善餐后血糖两组间变化的两组间变化的P P值值=0.0001;95%CI(=0.0001;95%CI(26.4,26.4,12.0)12.0)潘长玉等人.Diab Res Clin Prac 2003;61:18390.48n此患者在常规冠心病治疗的基础上首先进行生活方式干此患者在常规冠心病治疗的基础上首先进行生活方式干预预n每日限盐每日限盐6g，主食建议每日少于，主食建议每日少于5两，但患者由于冠心病两，但患者由于冠心病活动明显减少，又无法控制主食的摄入量活动明显减少，又无法控制主食的摄入量n2月后复查月后复查OGTT，餐后血糖仍在，餐后血糖仍在8.4 mmol/L 于是患
23、者接受了于是患者接受了拜唐苹拜唐苹 50 mg Tid50 mg Tid患者接受阿卡波糖治疗患者接受阿卡波糖治疗49 3个月后患者个月后患者OGTT试验复查试验复查 餐前：餐前：5.4 mmol/L 餐后餐后2小时：小时：7.4 mmol/L 阿卡波糖有效控制阿卡波糖有效控制 IGT50病例分析病例分析n心血管疾病患者为什么需行OGTT检测?n什么是糖耐量减低（IGT）?nIGT是否需要干预?nIGT应如何干预?如何进行临床风险的评估?51危险因素越多心血管疾病风险越高危险因素越多心血管疾病风险越高SBP120-129SBP120-129或或DBP80-84DBP80-84SBP130-139
24、SBP130-139或或DBP85-89DBP85-89SBP140-159SBP140-159或或DBP90-99DBP90-99SBP160-179SBP160-179或或DBP100-109DBP100-109SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其他危险因素无其他危险因素平均风险平均风险平均风险平均风险1-21-2危险因素危险因素中危中危3 3个或更多危险因素个或更多危险因素/靶器官靶器官损伤损伤/糖尿病糖尿病/MS/MS高危高危临床事件临床事件极高危极高危2007 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hy
25、pertension1010年心血管病风险：年心血管病风险：Framingham:30%Framingham:30%SCORE:8%SCORE:8%52各种危险因素互相影响，加重心肌梗死发生风险各种危险因素互相影响，加重心肌梗死发生风险Yusuf S,et al.Lancet.2004;364:937-952.吸烟(1)糖尿病(2)高血压(3)高血脂(4)1+2+3 全部4项5122561286432168421首次心梗比值比（99CI）大型国际病例对照研究29972个病例52个国家随访期：4年INTERHEART：各大危险因素对心肌梗死的影响研究53FINnish10年糖尿病风险评估风险评分
26、风险程度10年糖尿病发病风险20分极高1/2Eur Heart J 2007;28:88-13654未进展 进展 Pn1372179NS年龄（岁）43114810NS性别（男性比例）4439NSBMI(Kg/m2)27.1 5.031.3 5.20.0001家族史（）2948NSLDL(mg/dl)123 3512435NSTG(mg/dl)13490192 110.0001HDL(mg/dl)471342110.0001TC(mg/dl)1963920038NSFBG(mg/dl)851095120.00012hPG(mg/dl)10029140360.0001空腹胰岛素（U/ml)1213
27、22180.00012h胰岛素（U/ml)84881561250.0001SADPM（San Antonio Diabetes Prediction Model），包括年），包括年龄、性别、种族、龄、性别、种族、BMI、血压、空腹血糖、甘油三酯、血压、空腹血糖、甘油三酯、HDL SADPM预测糖尿病发病风险的多变量模型Diabetes Care 2007;30:1544-154855小 结n心血管疾病患者常合并高血糖nIGT心脑血管事件发生率显著增加nIGT应有生活方式干预和药物干预n拜唐苹是唯一批准用于IGT的药物n积极评估临床风险，有效干预IGT56关注关注PCI患者的血糖筛查及控患者的血
28、糖筛查及控制制57waYBf%Hk-Mq3Rv9WAe$Gj)Lp2Qu8Vzd!Ei(Ko1Pt7Uyc#Dh*Jn0Os6TxbZCg&Il+Nr5SwaYBf%Hk-Mq3Rv9XAe$Gj)Lp2Qu8Wzd!Fi(Ko1Pt7Uyc#Eh*Jn0Os6TxbZCg&Im+Nr5SwaYBf%Hl-Mq4Rv9XAe$Gj)Lp3Qu8Wzd!Fi(Ko1Pt7Vyc#Eh*Jn0Os6UxbZDg&Im+Nr5SwaYCf%Hl-Mq4Rv9XAe$Gk)Lp3Qu8Wzd!Fj(Ko2Pt7Vyc#Eh*Jn1Os6UxbZDg&Im+Nr5TwaYCf%Hl-Mq4Sv9XBe$
29、Gk)Lp3Qu8WAd!Fj(Ko2Pt7Vyc#Ei*Jn1Os6UxbZDh&Im0Nr5TwaYCf%Hl+Mq4Sv9XBe$Gk)Lp3Ru8WAd!Fj(Ko2Qt7Vzc#Ei*Jn1Os6UybZDh&Im0Nr5TwaYCg%Hl+Mq4Sv9XBf$Gk-Lp3Ru8WAd!Fj)Ko2Qt7Vzc#Ei*Jn1Ps6UybZDh&Im0Or5TxaYCg%Hl+Mq4Sw9XBf$Gk-Lp3Ru8WAe!Fj)Ko2Qt7Vzd#Ei(Jn1Ps6UybZDh*Im0Or5TxaYCg%Hl+Nq4Sw9XBf$Gk-Mp3Rv8WAe!Fj)Ko2Qu7Vzd#Ei
30、(Jn1Ps6UycZDh*Im0Or5TxbYCg&Hl+Nq4Sw9XBf%Gk-Mp3Rv8WAe!Fj)Lo2Qu4Sw9XBf%Gk-Mp3Rv8WAe!Fj)Lo2Qu7Vzd#Ei(Kn1Pt6UycZDh*Im0Os5TxbYCg&Hl+Nq4SwaXBf%Gk-Mp3Rv9WAe$Fj)Lo2Qu7Vzd!Ei(Kn1Pt6UycZDh*Jm0Os5TxbYCg&Il+Nr4SwaXBf%Gk-Mq3Rv9WAe$Fj)Lp2Qu8Vzd!Ei(Kn1Pt7Uyc#Dh*Jm0Os5TxbZCg&Il+Nr4SwaYBf%Hk-Mq3Rv9WAe$Gj)Lp2Qu8Vzd!E
31、i(Ko1Pt7Uyc#Dh*Jn0Os6TxbZCg&Il+Nr5SwaYBf%Hk-Mq3Rv9XAe$Gj)Lp2Qu8Wzd!Fi(Ko1Pt7Uyc#Eh*Jn0Os6TxbZCg&Im+Nr5SwaYBf%Hl-Mq4Rv9XAe$Gj)Lp3Qu8Wzd!Fi(Ko1Pt7Vyc#Eh*Jn0Os6UxbZDg&Im+Nr5SwaYCf%Hl-Mq4Rv9XAe$Gk)Lp3Qu8Wzd!Fj(Ko2Pt7Vyc#Eh*Jn1Os6UxbZDg&Im+Nr5TwaYCf%Hl-Mq4Sv9XBe$Gk)Lp3Qu8WAd!Fj(Ko2Pt7Vyc#Ei*Jn1Os6UxbZDh&
32、Im0Nr5TwaYCf%Hl+Mq4Sv9XBe$Gk)Lp3Ru8WAd!Fj(Ko2Qt7Vzc#Ei*Jn1Os6UybZDh&Im0Nr5TwaYCg%Hl+Mq4Sv9XBf$Gk-Lp3Ru8WAd!Fj)Ko2Qt7Vzc#Ei*Jn1Ps6UybZDh&Im0Or5TxaYCg%Hl+Mq4Sw9XBf$Gk-Lp3Ru8WAe!Fj)Ko2Qt7Vzd#Ei(Jn1Ps6UybZDh*Im0Or5TxaYCg%Hl+Nq4Sw9XBf$Gk-Mp3Rv8WAe!Fj)Ko2Qu7Vzd#Ei(Jn1Ps6UycZDh*Im0Or5TxbYCg&Hl+Nq4Sw9XBf%Gk
33、-Mp3Rv8WAe$Fj)Hl+Nq4Sw9XBf%Gk-Mp3Rv8WAe!Fj)Lo2Qu7Vzd#Ei(Kn1Pt6UycZDh*Im0Os5TxbYCg&Hl+Nr4SwaXBf%Gk-Mp3Rv9WAe$Fj)Lo2Qu7Vzd!Ei(Kn1Pt6Uyc#Dh*Jm0Os5TxbYCg&Il+Nr4SwaXBf%Gk-Mq3Rv9WAe$Fj)Lp2Qu8Vzd!Ei(Kn1Pt7Uyc#Dh*Jm0Os5TxbZCg&Il+Nr4SwaYBf%Hk-Mq3Rv9WAe$Gj)Lp2Qu8Vzd!Ei(Ko1Pt7Uyc#Dh*Jn0Os6TxbZCg&Il+Nr5SwaYBf%H
34、k-Mq3Rv9XAe$Gj)Lp2Qu8Wzd!Fi(Ko1Pt7Uyc#Eh*Jn0Os6TxbZCg&Im+Nr5SwaYBf%Hl-Mq4Rv9XAe$Gj)Lp3Qu8Wzd!Fi(Ko1Pt7Vyc#Eh*Jn0Os6UxbZDg&Im+Nr5SwaYCf%Hl-Mq4Rv9XAe$Gk)Lp3Qu8Wzd!Fj(Ko2Pt7Vyc#Eh*Jn1Os6UxbZDg&Im+Nr5TwaYCf%Hl-Mq4Sv9XBe$Gk)Lp3Qu8WAd!Fj(Ko2Pt7Vyc#Ei*Jn1Os6UxbZDh&Fj(Ko2Pt7Vyc#Ei*Jn1Os6UxbZDh&Im0Nr5TwaYCf%
35、Hl+Mq4Sv9XBe$Gk)Lp3Ru8WAd!Fj(Ko2Qt7Vzc#Ei*Jn1Os6UybZDh&Im0Nr5TwaYCg%Hl+Mq4Sv9XBf$Gk-Lp3Ru8WAd!Fj)Ko2Qt7Vzc#Ei*Jn1Ps6UybZDh&Im0Or5TxaYCg%Hl+Mq4Sw9XBf$Gk-Lp3Ru8WAe!Fj)Ko2Qt7Vzd#Ei(Jn1Ps6UybZDh*Im0Or5TxaYCg%Hl+Nq4Sw9XBf$Gk-Mp3Rv8WAe!Fj)Ko2Qu7Vzd#Ei(Jn1Ps6UycZDh*Im0Or5TxbYCg&Hl+Nq4Sw9XBf%Gk-Mp3Rv8WAe$Fj
36、)Lo2Qu7Vzd#Ei(Kn1Pt6UycZDh*Im0Os5TxbYCg&Hl+Nr4SwaXBf%Gk-Mp3Rv9WAe$Fj)Lo2Qu7Vzd!Ei(Kn1Pt6Uyc#Dh*Jm0Os5TxbYCg&Il+Nr4SwaXBf%Gk-Mq3Rv9WAe$Fj)Lp2Qu8Vzd!Ei(Kn1Pt7Uyc#Dh*Jm0Os5TxbZCg&Il+Nr4SwaYBf%Hk-Mq3Rv9WAe$Gj)Lp2Qu8Vzd!Ei(Ko1Pt7Uyc#Dh*Jn0Os6TxbZCg&Il+Nr5SwaYBf%Hk-Mq3Rv9XAbZCg&Il+Nr5SwaYBf%Hk-Mq3Rv9XAe$G
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