1、同济医院内科同济医院内科刘文励刘文励分子诊断时代的输血 与传统“金标准”的血液凝集实验相比，PCR和DNA分析法在以下方面具有优势：血清学方法难以确定患者的血型时，如：（1）已经接受过输血的患者，外周血中混有的供者 红细胞会干扰凝集实验结果；（2）直接抗人球蛋白实验阳性患者；（3）异基因造血干细胞移植的患者。2.DNA分析可避免将抗原表达较弱的供者错误定型为抗原阴性；分子诊断时代的输血3.具有高通量性，可同时对大量供者进行筛选，可增加抗原阴性血的库存为疑难配血患者提供合适抗原的血液：如为有多种同种抗体的患者提供抗原阴性血。4.产前检查时，通过检测胎儿的DNA，预测抗原 类型，确认胎儿是否有患新
2、生儿溶血病的风险，可避免孕期的反复检测（抗体滴度）。一、输血学进展一、输血学进展1990年年 Landsteiner ABO血型血型1943年年 ACD液液 血液保存血液保存21天天 现枸橼酸钠磷酸盐葡萄糖腺嘌呤现枸橼酸钠磷酸盐葡萄糖腺嘌呤 保存保存35天天70年代年代 免疫血液学进展，成分输血时代免疫血液学进展，成分输血时代二、成分输血概念二、成分输血概念根据病情的实际需要，有选择性的输注根据病情的实际需要，有选择性的输注红细胞红细胞、血小板、粒细胞、血浆、血小板、粒细胞、血浆、血浆衍生物血浆衍生物红细胞输血比率红细胞输血比率 红细胞制剂单位数红细胞制剂单位数=X100%X100%全血制剂全
3、血制剂+红细胞制剂单位数红细胞制剂单位数 瑞士浓缩红细胞瑞士浓缩红细胞80%80%输全血输全血10%10%衡量国家、地区、医院输血水平衡量国家、地区、医院输血水平 1、紧急出血，急需补充的是红细胞紧急出血，急需补充的是红细胞 可耐受损失血小板可耐受损失血小板75%75%凝血因子凝血因子65%65%血浆蛋白血浆蛋白40%40%红细胞红细胞20%20%大部分病例失血量大部分病例失血量40%40%只需要输注浓缩红细胞只需要输注浓缩红细胞+电解质液或代血电解质液或代血浆浆 若失血量若失血量15%15%，补充电解质或加代血浆，补充电解质或加代血浆 注意：此时不用新鲜冰冻血浆，用代血注意：此时不用新鲜冰冻
4、血浆，用代血浆（如低右）！浆（如低右）！2 2、输注保存全血，实际是输注红细胞和血浆。输注保存全血，实际是输注红细胞和血浆。已失去血小板、白细胞、凝血因子已失去血小板、白细胞、凝血因子 钾、氨、枸橼酸盐含量高钾、氨、枸橼酸盐含量高 肺微血管栓塞肺微血管栓塞 枸橼酸盐中毒、出血倾向枸橼酸盐中毒、出血倾向3 3、新鲜全血含血浆蛋白、血小板、新鲜全血含血浆蛋白、血小板、凝血因子少，凝血因子少，为补充这些成分输全血，为补充这些成分输全血，达不到目的，循环负荷过重。达不到目的，循环负荷过重。4 4、反复多次输全血，同种免疫反应，反复多次输全血，同种免疫反应，抗体，输血反应抗体，输血反应 5 5、多联袋，
5、分离血液成分，一血多多联袋，分离血液成分，一血多 用，合理应用有限的血源用，合理应用有限的血源四、浓缩红细胞四、浓缩红细胞1 1、制备：全血离心，吸出上层血浆，红细、制备：全血离心，吸出上层血浆，红细胞比积约胞比积约70%70%可立即输注，枸橼酸盐葡萄可立即输注，枸橼酸盐葡萄糖腺嘌呤糖腺嘌呤4 354 35天天2、与全血成分比较、与全血成分比较 浓缩红细胞与全血成分比较浓缩红细胞与全血成分比较内内 容容 全全 血血 浓缩红细胞浓缩红细胞全量（全量（ml)230 130红细胞量红细胞量(ml)90 90血红蛋白量血红蛋白量(g)28 28血浆量血浆量(ml)110 30ACD量量(ml)30 1
6、0红细胞比积（红细胞比积（%）39 69 浓缩红细胞与全血成分比较浓缩红细胞与全血成分比较内内 容容 全全 血血 浓缩红细胞浓缩红细胞血浆总蛋白血浆总蛋白(g)8.3 2.3(g)8.3 2.3K K+(mmol)0.4 0.1(mmol)0.4 0.1NaNa3 3+(mmol)16.5 4.5(mmol)16.5 4.5NHNH3 3+(mmol)(mmol)3.2 0.9 3.2 0.9血浆中的抗原抗体血浆中的抗原抗体 多多 少少白细胞白细胞 多多 少少血小板血小板 多多 少少 3 3、优点、优点输血量仅为全血的半量，减轻循环负荷输血量仅为全血的半量，减轻循环负荷NaNa+K K+NHN
7、H3 3+有利于心、肾、肝病人有利于心、肾、肝病人ACDACD含量含量 减少枸橼酸反应、低血钙危险减少枸橼酸反应、低血钙危险减少同种免疫反应减少同种免疫反应4 4、适应症、适应症：不需补充血容量的各种贫血。不需补充血容量的各种贫血。不能耐受血容量不能耐受血容量 者（老、幼、弱）者（老、幼、弱）有酸中毒、高钾血症、尿毒症、肝病需要纠正有酸中毒、高钾血症、尿毒症、肝病需要纠正贫血者贫血者失全身血容量失全身血容量20%-40%20%-40%，同时补电解质、胶体，同时补电解质、胶体术前、中，多数应输浓缩红细胞（除同时要求术前、中，多数应输浓缩红细胞（除同时要求扩容外）扩容外）强调不用浓缩红细胞强调不用
8、浓缩红细胞“搭配搭配”新鲜冰冻血浆使用！新鲜冰冻血浆使用！五、洗涤红细胞五、洗涤红细胞制备：浓缩红细胞用生理盐水洗制备：浓缩红细胞用生理盐水洗3次，次，加适量加适量0.9%NS,24h内用内用.优点优点:去除了绝大部分血浆、白细胞、去除了绝大部分血浆、白细胞、血小板、微聚物、血小板、微聚物、HBsAg等。等。适应症：适应症：自身免疫性溶贫、自身免疫性溶贫、妊娠贫血妊娠贫血 尿毒症、血透、新生儿尿毒症、血透、新生儿 反复输血发热者、反复输血发热者、PNH、再障、再障 强调：临床上没有洗涤红细胞强调：临床上没有洗涤红细胞+新鲜冰冻血新鲜冰冻血浆的用法浆的用法病例 患者，男，38岁，因“皮肤巩膜黄染
9、一周”入院，诊断考虑为“自身免疫性溶血性贫血”，入院后给予大剂量甲强冲击、足量丙球等治疗，效果不明显，Hb42.8g/l,伴有心动过速、大汗、呼吸困难等症状，需输血治疗。血清学检查发现：（1）O型，RhD（+）（2）不规则抗体筛查发现：检出非特异性抗体；（3）Rh系统表型：CcDee；MN系统表型：MN（4）直接抗人球蛋白实验：2+提示有自身抗体的存在，但是不能排除不规则同种抗体的存在。所谓不规则同种抗体，是指抗-A，抗-B以外的其他红细胞血型抗体。一般有临床意义的多见于Rh和MN系统。病例 就该患者而言，因其Rh血型为CcDee，故不能排除血清中含有抗-E抗体，所以在选择输注的血液时，应该选
10、择：（1）ABO血型相同，即O型（2）RhD血型相同，即RhD（+）（3）E抗原阴性的血液，以避免患者的抗-E抗体针对供者的E抗原的溶血反应。（4）洗涤红细胞，尽量去除供者血液中的抗体成分。另外配合血浆置换、免疫抑制剂、大剂量激素及丙球等，患者目前Hb升至99.1g/L,TBil由204.6 mol/L降至51.9mol/L。六、少白细胞的红细胞六、少白细胞的红细胞 制备：白细胞过滤器过滤制备：白细胞过滤器过滤 第三代新型聚酯纤维高效过滤器第三代新型聚酯纤维高效过滤器 清除清除99%以上的白细胞以上的白细胞 残留白细胞残留白细胞 5106/L 有效成分（红细胞）回收率高有效成分（红细胞）回收率
11、高 贮存前过滤最好贮存前过滤最好 质量评估（质量评估（WBC）1.输白细胞可致许多输血并发症输白细胞可致许多输血并发症如非溶血性发热性输血反应（如非溶血性发热性输血反应（FNHTR）、）、HLA同种免疫、输血相关移植物抗宿主同种免疫、输血相关移植物抗宿主病（病（TA-GVHD）成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDS）亲白细胞性病毒传播及潜伏病毒的激活亲白细胞性病毒传播及潜伏病毒的激活输血相关免疫抑制等输血相关免疫抑制等表表 血液及血液成分中白细胞含量血液及血液成分中白细胞含量血液成分血液成分白细胞含量（个白细胞含量（个/U*）新鲜全血新鲜全血109浓缩红细胞浓缩红细胞108109去白
12、膜红细胞去白膜红细胞108洗涤红细胞洗涤红细胞107冰冻去甘油红细胞冰冻去甘油红细胞106107手工采血小板手工采血小板107108机采血小板机采血小板106108新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆104*400ml为1U2.适应证适应证少白细胞的红细胞主要用于：少白细胞的红细胞主要用于：由于反复输由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性血已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的患者；准备作器官移植的患者；发热反应的患者；准备作器官移植的患者；需要反复输血的患者，如再生障碍性贫血、需要反复输血的患者，如再生障碍性贫血、白血病、重型地中海贫血等患者，可从第一白血病、重型地中海贫血等患者，可从
13、第一次输血起就选用本制品。次输血起就选用本制品。3.注意事项注意事项本制品应尽快输注。只能在本制品应尽快输注。只能在4条件下保条件下保存存2424小时；如输本制品仍有发热反应，小时；如输本制品仍有发热反应，可改用洗涤红细胞。可改用洗涤红细胞。七、血浆制剂七、血浆制剂1 1、概念变化、概念变化不是主要作为抗休克的扩容剂不是主要作为抗休克的扩容剂主要作为分离血浆蛋白制品的原料主要作为分离血浆蛋白制品的原料临床用新鲜冰冻血浆临床用新鲜冰冻血浆（FFP）fresh frozen plasma贮存液体血浆和冻干血浆渐淘汰贮存液体血浆和冻干血浆渐淘汰我院临床上滥用新鲜冰冻血浆现象比较普遍我院临床上滥用新鲜
14、冰冻血浆现象比较普遍2 2、制备：、制备：非自动化非自动化1）新鲜液体血浆：单采血浆法）新鲜液体血浆：单采血浆法 自动化自动化2）FFP：上面制剂分离后立即：上面制剂分离后立即-30 有效期有效期1年年 用前用前37 水浴、摇、解冻、水浴、摇、解冻、用滤网用滤网 24h内输注内输注 ABO配合配合 3 3、FFPFFP适应症：适应症：保持正常含量的凝血因子，含保持正常含量的凝血因子，含IgG,IgG,补体补体大出血多种凝血因子减少时，大出血多种凝血因子减少时，出血性疾病，尚未判明缺乏何因子，或缺更出血性疾病，尚未判明缺乏何因子，或缺更好的血制品。好的血制品。肝病并出血肝病并出血DIC大面积烧伤
15、大面积烧伤 不能用于补充血浆蛋白，不用于扩容，不是营不能用于补充血浆蛋白，不用于扩容，不是营养剂（如病人体质虚弱，伤口长不好）养剂（如病人体质虚弱，伤口长不好）4 4、并发症、并发症液体负荷过重，肺水肿液体负荷过重，肺水肿 Na+170190mmol/L2）变应性和过敏性样反应：由组织胺、血）变应性和过敏性样反应：由组织胺、血管舒缓素管舒缓素激肽引起激肽引起3）传播肝炎、）传播肝炎、HIV等等八、冷沉淀八、冷沉淀制备：在15将FFP融化至少量冰渣，离心，留下白色沉淀，-30（保存1年）优点：含丰富因子V、FIg、VWF、X适应症：血友病A、纤维蛋白原缺乏症、X缺乏注意：融化后6h内输注，ABO
16、配型，滤网九、浓缩血小板制剂九、浓缩血小板制剂1 1、制备与质控：制备与质控：血细胞分离机：单一供者采（血细胞分离机：单一供者采（3 35 5）10101111 手工：手工：每每450ml 450ml 全血全血 3 310101010个个 输输 1 1101011 11 可升可升 1 1万万/mm/mm3 3（101010109 9/L/L）血库保存血库保存5 5天天 20202424 ，轻摇，均匀悬浮，轻摇，均匀悬浮 ABOABO相合相合 滤网，血库领用后，滤网，血库领用后，24h24h内用内用输注后存活性与血小板形状改变（从园盘输注后存活性与血小板形状改变（从园盘球球形）有关形）有关置含血
17、小板袋近光源处，摇动，（置含血小板袋近光源处，摇动，（11个中心，个中心，粗指标），光散射粗指标），光散射血小板旋动血小板旋动（swirilingswiriling），表示保持园盘状。），表示保持园盘状。ADPADP引起血小板形状改变程度（聚集仪中）引起血小板形状改变程度（聚集仪中）病人因素：同种免疫作用，严重感染、病人因素：同种免疫作用，严重感染、DICDIC、发热、脾肿大发热、脾肿大血小板的贮存血小板的贮存 20-22维持生存性，但乳酸维持生存性，但乳酸、PHPH，当当PHPH达达6.06.0，丧失生存性，丧失生存性2055天，因细菌污染天，因细菌污染2、治疗性血小板输注适应症、治疗性血小
18、板输注适应症1）血小板严重减少，危及生命的严重出血）血小板严重减少，危及生命的严重出血2）体外循环出血）体外循环出血3）大量输血稀释性）大量输血稀释性PLT4）感染至）感染至PLT5）DIC，病因治疗，输注，病因治疗，输注+小量肝素小量肝素6）药物免疫性）药物免疫性PLT 抗体的作用，停药，输血小板较好。抗体的作用，停药，输血小板较好。7）血小板功能异常（药物，尿毒症，血小板功能异常（药物，尿毒症，DIC等等）8）对已发生同种免疫作用者，需）对已发生同种免疫作用者，需HLA配合配合 3 3、关于预防性血小板输注、关于预防性血小板输注 PLTPLT出血的危险性出血的危险性 20109/L，危险，
19、危险 5109/L，易颅内出血易颅内出血 若伴破坏若伴破坏 因素：发热、严重感染、因素：发热、严重感染、DIC、抗凝剂、肝衰时，危险更大、抗凝剂、肝衰时，危险更大预防性血小板输注预防性血小板输注 70%输注是预防性输注是预防性 30%治疗性，用于止血治疗性，用于止血 prophylactic platelet transfusion 1）大剂量放、化疗后）大剂量放、化疗后PLT（用（用TPO，特比，特比澳）澳）2）再障，）再障，BMT，恶性血液病，恶性血液病 3）眼，脑手术须）眼，脑手术须PLT 100109/L 4）需手术或侵入性检查，）需手术或侵入性检查，PLT 50109/L根据手术部位
20、（可否压迫止血）和手术大小根据手术部位（可否压迫止血）和手术大小举例：举例：预防输注效果预防输注效果可显著降低病人出血的机率和可显著降低病人出血的机率和程度程度预防性输注的标准预防性输注的标准 20 109/L，占，占20%医院医院 20109/L，占，占60%医院医院 应依病情：长期慢性应依病情：长期慢性PLT，病情稳定，病情稳定，从严或不输从严或不输 化疗，全身抗凝治疗，再障，急性白化疗，全身抗凝治疗，再障，急性白血病输注。血病输注。血小板输注的安全性、副作用血小板输注的安全性、副作用同种免疫反应同种免疫反应可导致以后血小板输注无效可导致以后血小板输注无效传播疾病传播疾病血小板输注无效原因
21、血小板输注无效原因1 1）血小板制剂质量）血小板制剂质量：数、保存期、袋子、温度、白细胞污染数、保存期、袋子、温度、白细胞污染2 2）免疫因素）免疫因素：同种免疫，同种免疫，HLAHLA抗体（占抗体（占80%80%引起）引起）3 3）非免疫因素）非免疫因素：发热、感染、发热、感染、DICDIC、脾大、药物、脾大、药物、CICCIC、BMTBMT、血管损伤、血管损伤血小板输注血小板输注无效对策无效对策1）输不用库存的新鲜制剂）输不用库存的新鲜制剂2）积极治疗感染，）积极治疗感染，DIC等等3）供者选择：）供者选择：HLA相合相合 供受者间供受者间HLA-1类抗原匹配类抗原匹配4）同用激素、）同用
22、激素、IVIG5）停用可能的药物）停用可能的药物6）使用去白细胞的血小板制剂）使用去白细胞的血小板制剂7）血浆置换、去除抗体、）血浆置换、去除抗体、CIC展望展望预防性输注为主预防性输注为主机采单个供者机采单个供者特制血小板制剂特制血小板制剂 洗涤洗涤+保存；保存；少白细胞（过滤，少白细胞（过滤，5 X105 X106 6个）个）辐照：预防同种免疫辐照：预防同种免疫 冰冻或自身血小板保存冰冻或自身血小板保存肿瘤患者化疗后肿瘤患者化疗后PLTPLT，应用，应用TPOTPO（特比澳），减少血小板输注（特比澳），减少血小板输注 九、DIC与成份输血 凝血因子、血小板被消耗凝血因子、血小板被消耗 监测凝血象监测凝血象 FFP、纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fig）的应用）的应用 VIII、FIg输冷沉淀或浓缩的输冷沉淀或浓缩的VIII、FIg制剂制剂 严重贫血可输一定量新鲜全血，适量肝严重贫血可输一定量新鲜全血，适量肝素素 BPC20109/L可输血小板可输血小板 谢谢 谢！谢！
