1、2020/11/142心力衰竭是一种复杂的血流动力学异常疾病，以慢性进行性泵功能衰竭和液体潴留为特征。1唐国栋,葛志明，秦绪珍.充血性心力衰竭患者利尿剂抵抗与治疗策略J.山东医药,2004,44(4):58-592020/11/143利尿剂是有症状性心力衰竭(简称心衰)患者重要的治疗药物，可有效治疗心衰引起的水肿症状，并改善心血管血流动力学。然而，有一部分患者可能对利尿剂产生抵抗。1唐国栋,葛志明，秦绪珍.充血性心力衰竭患者利尿剂抵抗与治疗策略J.山东医药,2004,44(4):58-592020/11/1442020/11/145利尿剂抵抗的定义2020/11/146利尿剂抵抗可以定义为：利
2、尿剂抵抗可以定义为：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态1。或是对于水肿患者，在足够潴留体液被排出体外前钠吸收与钠排泄达到平衡的一种临床状态。利尿剂抵抗在慢性严重心力衰竭或长期应用利尿剂的患者中比较常见。2魏勇,欧阳平.慢性心力衰竭患者利尿剂抵抗的研究现状J.中华内科杂志,2010,49(6):525-5272020/11/147利尿剂抵抗的发生机制2020/11/1483甄宇治,邓彦东,刘刚.卡维地洛联合螺内酯治疗老年慢性心力衰竭的临床疗效J.中国老年学杂志,2013,33(14):3477-34782020/11/149利尿剂的药代动力学及药效学变化利尿剂
3、的药代动力学及药效学变化远曲小管上皮细胞增生肥大远曲小管上皮细胞增生肥大肾功能不全肾功能不全利尿剂抵抗的发生机制利尿剂抵抗的发生机制水钠潴留水钠潴留2020/11/1410利尿剂抵抗的临床意义2020/11/1411尽管利尿剂治疗心衰对病死率的影响缺乏大规模的临床试验结论，但有研究表明，有关利尿剂抵抗患者预后差。Neuberg等评价了氨氯地平前瞻性、随机生存详估（rospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation，PRAISE）中1 153例心衰患者利尿剂的反应，结果发现利尿剂抵抗与总病死率、猝死率和泵衰竭导致的死亡独立相关，且大剂量襻利尿
4、剂（呋塞米80mgd或布美他尼2mgd）与进展性心衰患者的病死率独立相关，从而认为利从而认为利尿剂抵抗可作为尿剂抵抗可作为CHF患者的预后指标。患者的预后指标。4杨帆,赖沙毅.充血性心力衰竭患者利尿剂抵抗J.医学综述,2006,(16):999-10002020/11/1412利尿剂抵抗的治疗策略2020/11/1413利尿剂抵抗的治疗策略增大静脉利尿剂用量增大静脉利尿剂用量利尿剂联合应用利尿剂联合应用联合小剂量多巴胺联合小剂量多巴胺Bolus持续静脉输注持续静脉输注OR2020/11/1414增大静脉利尿剂用量增大静脉利尿剂用量 由于襻利尿剂作用时间短，间歇性给药会导致钠潴留反射性增强，持续
5、静脉内给予襻利尿荆是纠正利尿剂抵抗的有效方法。2020/11/1415Bolus vs.持续静脉输注持续静脉输注2020/11/1416Bolus vs.持续静脉输注持续静脉输注2020/11/1417利尿剂联合应用利尿剂联合应用 最常用的联合用药方案包括：襻利尿剂+双氢克尿噻、襻利尿剂+螺内酯、襻利尿剂+美托拉宗。这种协同作用的产生源于远曲小管利尿剂可抑制襻利尿剂作用后的潴钠效应，以及拮抗因长期使用襻利尿剂所导致的远曲小管上皮细胞增生肥大。2020/11/1418利尿剂联合应用：Jentzer等分析有关联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂的文献后发现，联合使用利尿剂能明显改善利尿剂抵抗，减轻水肿，
6、改善症状，减少襻利尿剂使用量，并能缩短住院天数，减少再入院率。2020/11/1419利尿剂抵抗的其它处理策略高渗盐水联合大剂最呋塞米高渗盐水联合大剂最呋塞米糖皮质激素联合呋塞米糖皮质激素联合呋塞米以上观点仍有待进一步临床试验来验证以上观点仍有待进一步临床试验来验证2020/11/1420总结 对于利尿剂治疗有效的急性失代偿性心力衰竭患对于利尿剂治疗有效的急性失代偿性心力衰竭患者而言，超滤与包括利尿剂在内的药物治疗相比者而言，超滤与包括利尿剂在内的药物治疗相比没有优势。没有优势。正确认识并合理处理利尿剂抵抗，做到利尿剂的正确认识并合理处理利尿剂抵抗，做到利尿剂的最佳应用。最佳应用。目前为止，没
7、有大规模的循证医学证据表明容量目前为止，没有大规模的循证医学证据表明容量过多心衰病人的最佳治疗策略和方案。过多心衰病人的最佳治疗策略和方案。2020/11/1421参考文献1唐国栋,葛志明，秦绪珍.充血性心力衰竭患者利尿剂抵抗与治疗策略J.山东医药,2004,44(4):58-592魏勇,欧阳平.慢性心力衰竭患者利尿剂抵抗的研究现状J.中华内科杂志,2010,49(6):525-5273甄宇治,邓彦东,刘刚.卡维地洛联合螺内酯治疗老年慢性心力衰竭的临床疗效J.中国老年学杂志,2013,33(14):3477-34784杨帆,赖沙毅.充血性心力衰竭患者利尿剂抵抗J.医学综述,2006,(16):999-10002020/11/1422谢谢
