1、放射碘治疗甲亢的指南及新进展n2011ATA/AACE2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲甲亢和其他原因引起的甲状腺毒症诊治指南状腺毒症诊治指南 n甲亢放射碘治疗过程中的几个问题甲亢放射碘治疗过程中的几个问题n特殊情况的处理特殊情况的处理n总结总结内内 容容n2011ATA/AACE2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲甲亢和其他原因引起的甲状腺毒症诊治指南状腺毒症诊治指南 n甲亢放射碘治疗过程中的几个问题甲亢放射碘治疗过程中的几个问题n特殊情况的处理特殊情况的处理n总结总结内内 容容u把研究设计、研究质量、结果的一致性、研究的直接性作为证据质量分级的依据。建议的强度以数字1
2、或2表示。1级表示强烈建议（支持或反对），表示绝大部分患者通常情况下获益明显超过风险或负担（反之亦然）。相反地，2级表示强度较弱的推荐或建议，不一定适用于所有患者，应结合前后情况和患者观念及偏爱。u证据的质量通过研究间的一致性、研究设计、局限性、证据的直接性来评价，以加号来表述，如“+”表示低质量证据，“+”表示中质量证据，“+”表示高质量证据。推荐和证据的强度分级Graves甲状腺功能亢进症131I治疗适应证的特点 计划怀孕的女性患者（假如甲状腺激素水平水平正常，放射碘治疗后4-6月）；老年患者；外科手术风险较高患者；既往曾手术治疗或颈部外照射治疗，无法行甲状腺大部分切除术患者或有ATD使用
3、禁忌的患者。Graves甲状腺功能亢进症131I治疗禁忌症的特点 明确的禁忌证包括：妊娠、哺乳期、合并或怀疑甲状腺癌、不能遵循放射安全指引的患者，计划在4-6月内怀孕的女性患者。建议5：那些Graves病患者因甲状腺功能亢进而令并发症的风险增加时（如：临床症状极端恶化或游离T4达到正常高限的2-3倍的），在放射碘治疗前需使用受体阻滞剂。1/+131I 治疗的患者准备 131I治疗的患者准备甲巯咪唑的使用 建议6：那些Graves病患者因甲状腺功能亢进而令并发症的风险增加时（如：临床症状极端恶化或游离T4达到正常高限的2-3倍的），在放射碘治疗前需使用甲巯咪唑。2/+p专责小组在这方面的意见并不
4、一致，其中有一名专家认为在此类患者不必要使用甲巯咪唑。p如果应用MMI进行预治疗，必须在放射碘治疗前3到5天停药，且在放射碘术后3到7天才能再次起用，并在其后4到6周内随着甲状腺功能恢复正常而逐渐减量。p数十年以来，有某些报道提示使用锂进行预治疗后可减少131I治疗Graves病甲状腺功能亢进症的用量，且可能减少ATD撤药后甲状腺激素反跳，但这种方法并没有广泛应用，且缺乏充分的证据。131I治疗的患者准备甲巯咪唑的使用 GD131I治疗的实施 建议8：Graves病的放射碘治疗应足量(经典剂量为10-15mCi)单次进行。1/+建议9：在生育年龄的妇女在放射碘治疗前48小时内应进行妊娠试验，医
5、生应掌握该试验的结果且明确为阴性后方可进行放射碘治疗。1/+Graves病的放射碘治疗应足量(经典剂量为10-15 mCi)单次进行。1/+固定剂量实施简便，证据表明10mCi(370 MBq)剂量在1年内使69%患者出现甲状腺功能低下（表示治愈），15mCi(450 MBq)剂量6个月的甲状腺功能低下发生为75%(60)。固定剂量和根据甲状腺大小和摄碘能力计算的剂量治疗后发生甲状腺功能减退的几率是一致的。n建议10：实施放射碘治疗的医生在治疗过程中应提供关于放射安全防范的书面忠告，如果患者不能遵循该安全防范应选择其他治疗方式。1/+n治疗后应继续随访，相关的咨询医生和治疗医生的交流内容进行文
6、字记录，且应包含治疗前的申请和治疗后的声明。GD131I治疗的实施 患者131I治疗后的随访 n建议11：在放射碘治疗后1-2月内的随访应包括游离T4和总T3的评估，如患者仍处于甲状腺功能亢进，生化检查应该在以后的随访中以4-6周的间隔进行监测。1/+n大多数患者在接受放射碘治疗后4到8周内甲状腺功能的检查和临床症状可恢复正常。甲状腺功能减退症在治疗后4周开始出现，但最常见是发生于2至6月内，应根据甲状腺功能检查、临床症状和体格检查决定甲状腺激素替代治疗的时机。放射碘后持续Graves甲状腺功能亢进症的治疗 n建议12：Graves病131I治疗后6个月持续甲状腺功能亢进或在治疗后3个月处于治
7、疗最低反应，建议重复131I治疗。2/+n对放射碘治疗的反应可通过测定腺体大小、甲状腺功能和临床症状、体征评估。治疗的目标是明确控制甲状腺功能亢进症，而使患者出现甲状腺功能减退。患者出现持续的TSH水平抑制和总T3和游离T4正常情况暂不需重复治疗，但需密切监测以明确复发或发展至甲状腺功能减退。对于小部分患者在多次131I治疗后甲状腺功能亢进仍难以控制，需考虑手术治疗。由TMNG或TA所致的显性甲状腺功能亢进症的处理 n建议31：建议毒性多结节性甲状腺肿或毒性腺瘤行131I治疗或甲状腺切除术，有时长期低剂量的甲巯咪唑治疗也许是适当的。2/+nTMNG患者行甲状腺次全/全切除术治疗失败或重复治疗的
8、风险小于1%，相比之下，131I治疗重复治疗的风险为20%n甲状腺次全/全切除术后甲状腺功能减退症和需外源性甲状腺激素替代的风险为100%。大型的131I治疗TMNG研究显示1年发生甲状腺功能减退症为3%，24年后为64%。TMNG和TA的治疗前准备 n建议32：毒性多结节甲状腺肿或毒性腺瘤患者甲状腺功能亢进症的恶化会增加并发症的风险，对于包括老年、心血管疾病或严重甲状腺功能亢进症的患者需在放射碘治疗前使用受体阻滞剂治疗至甲状腺功能正常后。1/+TMNG的放射碘治疗应足量单次进行。1/+nTMNG放射碘治疗的剂量是按甲状腺肿的大小每g组织使用150-200Ci，并根据24小时摄碘量校正，这个剂
9、量通常都会大于用于GD治疗的剂量。另外，TMNG放射碘摄取能力较低，以致于需要使用较高的放射碘剂量。TA的放射碘治疗应足量单次进行以减轻甲状腺功能亢进症。1/+n放射碘治疗TA患者可按固定剂量(约10-20mCi)或根据结节大小计算(150-200Ci/g)和根据24小时摄碘情况调整的131I剂量。TMNG或TA131I治疗后甲状腺功能亢进症持续存在或复发的处理 n建议38：如果TMNG或TA131I治疗后6个月甲状腺功能亢进症持续存在，建议重复放射碘治疗。2/+n专业备注：TMNG或TA患者严重或难以控制的甲状腺功能亢进症需考虑手术治疗。在某些甲状腺功能亢进症较轻的患者放射碘治疗后可能会继续
10、逐步改善，可严密的监测下使用MMI控制甲状腺功能亢进症至放射碘治疗起效。GD患儿的放射碘治疗 59：Graves病的患儿在1-2年甲巯咪唑治疗后不能缓解，需考虑放射碘或甲状腺切除术治疗。1/+GD患儿131I治疗前准备 n建议60：Graves病患儿总T420ug/dL(260nmol/L)或游离T45 ng/dL(60pmol/L)在放射碘治疗前需甲巯咪唑和受体阻滞剂预治疗至在放射碘治疗前总T4和/或游离T4水平降至正常。2/+GD患儿131I治疗的实施 建议61：儿童的的131I治疗应足量单次进行以达到甲状腺功能减退。1/+虽然有些报道提示儿科患者在131I治疗出现甲状腺功能减退症后，甲状
11、腺功能亢进症仍可能复发，但发生率不高。甲状腺切除术对幼儿(80g)对131I的反应较差，手术是较好的选择。建议实施甲状腺次全/全切除术。n2011ATA/AACE2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲甲亢和其他原因引起的甲状腺毒症诊治指南状腺毒症诊治指南 n甲亢放射碘治疗过程中的几个问题甲亢放射碘治疗过程中的几个问题n特殊情况的处理特殊情况的处理n总结总结内内 容容放射碘治疗前是否该停ATDSteen Joop Bonnema,etc.Continuous Methimazole Therapy and Its Effect on the Cure Rate of Hyperthyro
12、idism Using Radioactive Iodine:An Evaluation by a Randomized Trial.The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism,2006,91(8):29462951.虽然持续服用甲巯咪唑对于改善放射碘治疗后早期的甲虽然持续服用甲巯咪唑对于改善放射碘治疗后早期的甲状腺功能有益，但这种治疗使放射碘治疗的失败率增高。因状腺功能有益，但这种治疗使放射碘治疗的失败率增高。因此，他们建议在放射碘治疗前几天停用甲巯咪唑，并且可于此，他们建议在放射碘治疗前几天停用甲巯咪唑，并且可于放射碘治疗后放射碘治疗后
13、1 1周左右恢复使用甲巯咪唑，以防止放射碘治周左右恢复使用甲巯咪唑，以防止放射碘治疗后暂时出现的甲状腺功能亢进的状况。疗后暂时出现的甲状腺功能亢进的状况。放射碘治疗前是否该停ATDThe Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism,2006,91(8):29462951.放射碘治疗前选用何种药物进行前期治疗Santos RB,Romaldini JH,Ward LS.Propylthiouracil reduces the effectiveness of radioiodine treatment in hyperthyroid patients
14、 with Graves disease.Thyroid.2004 Jul;14(7):525-30.u入组病人：100例，甲亢临床表现、甲状腺弥漫性肿大、受抑制的TSH水平、高T3、T4水平。分为3组。一组30例在放射碘治疗前至少6个月不用ATD。其余70例病人在放射碘治疗前接受大约1年的ATD治疗。其中45例使用MMI,25例使用PTU。放射碘治疗前15天停用ATD。u所有病人接受10mci放射碘治疗。放射碘治疗后3,6,9,12个月随访。放射碘治疗前选用何种药物进行前期治疗Santos RB,Romaldini JH,Ward LS.Propylthiouracil reduces th
15、e effectiveness of radioiodine treatment in hyperthyroid patients with Graves disease.Thyroid.2004 Jul;14(7):525-30.第12个月末次随访，结果显示未服用ATD组73.3%病人治疗成功；MMI组病人77.8%治疗成功；PTU组仅32%治疗成功。放射碘治疗前选用何种药物进行前期治疗Thyroid.2004 Jul;14(7):525-30.进行放射碘治疗成功与失败病人的统计学对照分析，结果显示进行放射碘治疗成功与失败病人的统计学对照分析，结果显示放射碘治疗结果不受性别、甲状腺自身抗体、
16、放射碘治疗结果不受性别、甲状腺自身抗体、2424小时摄碘率、甲状小时摄碘率、甲状腺自身抗体、血浆激素水平的影响。腺自身抗体、血浆激素水平的影响。放射碘治疗前选用何种药物进行前期治疗Thyroid.2004 Jul;14(7):525-30.logistic regression analysis提示PTU的使用与甲状腺大小是导致放射碘治疗失败有关的变量。放射碘治疗前使用PTU导致治疗失败是MMI组与不使用ATD组的5倍。u本研究结果显示：使用PTU而不是MMI进行预治疗，即便是在放射碘治疗前15天停用PTU，仍然减少了放射碘治疗的成功率。u其他的研究提示：放射碘治疗前使用丙基硫氧嘧啶(PTU)
17、会增加甲状腺的辐射抵抗，在抗甲状腺药物治疗后，增加131I治疗剂量可抵消此效应。放射碘治疗前选用何种药物进行前期治疗Thyroid.2004 Jul;14(7):525-30.Graves病再次131I治疗时间的选择u资料与方法：48 例甲亢患者，所有患者治疗前均完成血常规、肝肾功能、FT3、FT4、TSH、24 h甲状腺吸131 I率和甲状腺平面扫描,按Graves病诊断标准确诊。u131 I治疗后多数患者停用ATD 3个月门诊复查,伴甲亢性心脏病及肝肾功能严重受损等少数重症患者,视情况口服抗甲状腺药物,第三月门诊随访时至少停用ATD1周。u4次随访时间大致对应治疗后3、6、10及15月Gr
18、aves病再次131I治疗时间的选择 单次小剂量131碘治疗后(表1)复发率相对较稳定,约占所有Graves病患者的6%。随时间延长,治愈患者数量减少,甲状腺功能减退患者数量有所增加,而半年后治愈和甲减患者数量相对稳定,分别维持在27%和66%左右。李飞,司宏伟,岳峤,等.Graves病再次131I治疗时间的选择，安徽医药，2011,15（1）：46-48.安徽省自然科学基金资助项目Graves病再次131I治疗时间的选择 患者第1次随访结果在第2、3、4 次随访时发生变化(表2),无论复发、治愈还是甲减组均在病程中出现复发、治愈和甲减病例,其中第1、2次随访时患者病情变化较大,第3、4次随访
19、病情则较平稳。第4次随访时复发和治愈组虽有甲减病例,但治愈患者(治愈率分别为33.3%和66.7%)比例远大于甲减组(8.7%)。李飞,司宏伟,岳峤,等.Graves病再次131I治疗时间的选择，安徽医药，2011,15（1）：46-48.安徽省自然科学基金资助项目Graves病再次131I治疗时间的选择u本研究表明:单次小剂量131I治疗6个月后,患者整体复发率、治愈率和甲减率均较稳定,且个体甲状腺激素水平也趋于稳定。u虽有学者认为应于上次131I治疗3个月后再次治疗,但该研究表明:治疗3个月后患者病情还不完全稳定,先前复发患者甚至出现甲减或治愈,因此再次治疗时间应该在6个月左右,这与国内多
20、数医院131I治疗常规相吻合。李飞,司宏伟,岳峤,等.Graves病再次131I治疗时间的选择，安徽医药，2011,15（1）：46-48.安徽省自然科学基金资助项目Graves病再次131I治疗时间的选择结论：u对于治疗3个月后甲状腺激素水平略高于正常者,也应慎重给予第二次治疗;u而且,对于早期甲减患者应慎重给予甲状腺激素替代治疗,甲减症状明显的患者,替代治疗的剂量最好使TSH 保持较高的水平,以利于甲状腺滤泡细胞的修复,减少晚期甲减的发生。李飞,司宏伟,岳峤,等.Graves病再次131I治疗时间的选择，安徽医药，2011,15（1）：46-48.安徽省自然科学基金资助项目放射碘治疗与Gr
21、aves眼病u19901990年代，两个随机对照研究提示放射碘治疗甲亢是年代，两个随机对照研究提示放射碘治疗甲亢是GravesGraves眼病（眼病（GOGO）的明确的轻微的危险因素。抗甲状腺药物与甲状）的明确的轻微的危险因素。抗甲状腺药物与甲状腺切除与腺切除与hTRAbhTRAb水平的逐渐下降有关。而放射碘治疗却可导致水平的逐渐下降有关。而放射碘治疗却可导致hTRAbhTRAb水平升高。水平升高。u数据似乎表明数据似乎表明GOGO多于放射碘治疗后多于放射碘治疗后6 6个月发生，但个月发生，但GOGO可以在放可以在放射碘治疗后任何时刻发生（射碘治疗后任何时刻发生（1-241-24个月）。个月）
22、。u最近的系统回顾和相关研究确证了放射碘治疗可以加重最近的系统回顾和相关研究确证了放射碘治疗可以加重GOGO。其他的已确认的放射碘治疗后可以加重其他的已确认的放射碘治疗后可以加重GOGO的危险因素包括吸的危险因素包括吸烟，治疗前严重的甲亢表现为烟，治疗前严重的甲亢表现为T T3 35nmol/l5nmol/l，或者放射碘治疗，或者放射碘治疗导致的甲减未治疗。导致的甲减未治疗。u放射碘治疗后加重的放射碘治疗后加重的TAOTAO（甲状腺相关性眼病）可以被糖皮质（甲状腺相关性眼病）可以被糖皮质激素阻止，糖皮质激素也可以减轻已经存在的激素阻止，糖皮质激素也可以减轻已经存在的TAOTAO。放射碘治疗与G
23、raves眼病u2003-20052003-2005年研究中心年研究中心763763例例GravesGraves病患者实施放射碘病患者实施放射碘治疗。所有病人在放射碘治疗前接受了治疗。所有病人在放射碘治疗前接受了3-123-12个月的甲个月的甲巯咪唑治疗，并于放射碘治疗前巯咪唑治疗，并于放射碘治疗前7 7天停用。天停用。u其中其中3131例女性，例女性，8 8例男性表现为例男性表现为GOGO。此。此3939例病人进行例病人进行GOGO治疗后观察治疗后观察1212个月。个月。u在此以后随访的在此以后随访的1212个月中，使所有病人的甲功维持正个月中，使所有病人的甲功维持正常，并给予甲强龙冲击疗法
24、和放射治疗常，并给予甲强龙冲击疗法和放射治疗(2.0g(2.0g每周，连每周，连续使用四周）。续使用四周）。u在此以后随访的在此以后随访的1212个月中，个月中，GOGO的严重程度和活动度以的严重程度和活动度以NOSPECSNOSPECS分级进行评估。分级进行评估。Agata Badys-Waligrska1,Filip Gokowski1,Beata Kusnierz-Cabala.Graves ophthalmopathy in patients treated with radioiodine 131-I，Polish Journal of Endocrinology，2011,62（3
25、）：）：214-219.放射碘治疗与Graves眼病Polish Journal of Endocrinology，2011,62（3）：）：214-219.放射碘治疗与Graves眼病u放射碘治疗后加重的放射碘治疗后加重的TAOTAO（甲状腺相关性眼病）可以被糖皮质激素（甲状腺相关性眼病）可以被糖皮质激素阻止或减轻。阻止或减轻。Polish Journal of Endocrinology，2011,62（3）：）：214-219.131131I I治疗甲亢后甲低的发生率治疗甲亢后甲低的发生率作者例数131I治疗用量甲低发现率（%）随访时间（年）报道文献张鸣晓80平均6.7mci3.25中华
26、内科杂志 1963；11：351卢倜章80平均6.7mci2.43.5天津医药 1965；7：52上海中山医院75339.5 mci2.710中华内科杂志 1977；2：221首都医院211155.4210.1ci/gm5.216中华内科杂志 1977；2：228高友恭903.540.1 mci5.613中华内科杂志 1977；2：241王友真90149ci/gm5.19.6青海医学通讯 1979；1：58赵佩琴507120ci/gm6.9中华核医学杂志 1981;1:109徐竞英24532.223中华核医学杂志 1982;2:193常御飙 947100ci/gm25.913中华核医学杂志 1
27、983;3:114董惟誉 37180100ci/gm5.95中华核医学杂志 1984;4:6Werner SC5256 mci14.810Bull New York Acad Med 1957;33:783Sheling GE431120ci/gm17平均2Arth Int Med 1959;103:924Segal RL1603100ci/gm712Am J Med 1964;31:354Green M925平均700rad28.812Brit Med J 1964;1:1005Dunn JT1391弥漫性165ci/gm结节性201ci/gm264318New Engl J Med 196
28、4;271:1037Cevallos JL1023580ci/gm160ci/gm23.545.766New Engl J Med 1974;290:141Holm LE4473600010000rad7226Brit Med J 1982;1:63刘元庆141115.4924中华核医学杂志，1988，8(1):177治疗后时间随访病例数甲低病例数甲低发现率累积甲低病例数累积发现率13个月94790.9590.9536个月937101.07192.069个月92590.97283.09个月1年91120.22303.212年902131.44434.523年876111.26545.734年8
29、15131.60677.145年641111.72788.256年408184.419610.167年26562.2610210.878年17931.6810511.189年11432.6310811.4910年7411.3510911.51011年5911.6911011.61112年5223.8511211.81213年3912.5611311.9131131I I治疗甲亢后甲低的发生率治疗甲亢后甲低的发生率n2011ATA/AACE2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲甲亢和其他原因引起的甲状腺毒症诊治指南状腺毒症诊治指南 n甲亢放射碘治疗过程中的几个问题甲亢放射碘治疗过程中的几
30、个问题n特殊情况的处理特殊情况的处理n总结总结内内 容容特殊情况的处理特殊情况的处理肝功能损伤肝功能损伤n选择131I治疗的理由：不引起肝脏的辐射损伤；抗甲状腺药物治疗会加重肝功能损害；一次性口服131I，依从性会更好些；甲亢合并肝功能损害时手术风险增大只要在131I治疗时密切观察，积极预防或治疗甲亢危象，会取得良好效果。n甲亢合并肝脏损害的治疗原则：及时有效地控制甲亢为主，同时辅以保肝治疗。甲亢伴肝损害时，应首选131I作决定性治疗。即使是肝脏损害严重者，在加强护肝保肝、拮抗应激、抑制免疫的同时，仍然值得考虑用131I治疗。血细胞、粒细胞或血小板减少血细胞、粒细胞或血小板减少n选择131I治
31、疗的理由：部分患者ATD治疗，可使白细胞、粒细胞或血小板进一步下降；甲亢症状未控制者不宜手术治疗；131I治疗不会导致白细胞下降；尽早治愈甲亢有利于患者白细胞、粒细胞或血小板计数的稳定；报道表明131I治疗甲亢合并白细胞、粒细胞或血小板减少疗效较好，可作为首选。n治疗的时机与处理原则：对于白细胞、粒细胞或血小板减少的甲亢病人，应积极进行131I 治疗，同时给予对症、支持、升白治疗，定期检查血常规；减少较严重的患者，先给予对症、支持、升白治疗，待WBC升高并稳定后再行131I治疗；有明确的WBC减少的因素，应同时针对病因治疗；由于普通公众对射线的恐惧及误解，对WBC进行性下降的病人，同时请血液内
32、科医师会诊。特殊情况的处理特殊情况的处理甲亢性心脏病甲亢性心脏病n甲亢性心脏病的治疗关键在于控制甲亢，国内外多主张首选131I作决定性治疗，甲亢性心脏病随甲亢治愈而痊愈或好转，总有效率90以上。n甲状腺肿大越明显，病程越长，甲亢性心脏病131I 治疗的疗效越差。因而，甲亢性心脏病确诊后应尽早采取131I治疗。n131I治疗甲亢性心脏病前不一定要用ATD使甲状腺功能正常。对伴有心衰者，在纠正心衰后可立即进行131I治疗。特殊情况的处理特殊情况的处理总 结n放射碘治疗甲亢，禁忌症少，治疗方便，治愈率高。放射碘治疗甲亢，禁忌症少，治疗方便，治愈率高。值得进一步推广。值得进一步推广。n放射碘治疗过程中许多问题需要进一步研究。放射碘治疗过程中许多问题需要进一步研究。n注意防治放射碘治疗的不良反应。注意防治放射碘治疗的不良反应。
