1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗中国医科大学附属盛京医院赵 立名词与定义 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）危险因素 原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗凝血酶缺缺乏、抗凝血酶缺乏乏 继发性：继发于某种临床情况继发性：继发
2、于某种临床情况骨折、创伤、手术、心肺疾病、恶性肿瘤、口服避骨折、创伤、手术、心肺疾病、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合、产妇、肾病综合征征 应加强及时识别和预防应加强及时识别和预防 DVT-PTEDVT-PTE的意识的意识病理与病理生理病理与病理生理 PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔DVT与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT病理与病理生理 栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧病理与病理生理 对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素 关于肺动脉高
3、压的形成病理与病理生理2.对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常 卵圆孔开放问题病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张/出血性肺不张肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 影响临床过程与结果临床征象与诊断 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（8
4、0%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（4%12%）咯血（11%30）烦躁不安、惊恐、濒死感（55）晕厥（11%20%）咳嗽（20%37）心悸（10%18）临床征象与诊断 体征呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音PTE的临床表现分型“不能解释”的呼吸困难型 急性肺原性心脏病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型临床征象与诊断临床征象与诊断 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征患肢
5、肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床征象与诊断 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D-二聚体（D-dimer）：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）确诊方法ECG 示SIQIIITIII RBBBI I导导IIII导导IIIIII导导ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4CTA：右、左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸临床征象与诊断 DVT的辅助检查与PTE检查同时进行静脉超声检查CTVMRV肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影X-线静脉造影诊断方
6、案 根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）急性PTE的临床诊断分型大面积PTE（massive PTE）病理生理标准：SBP90mmHg 或 较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段非大面积PTE（non-massive PTE）次大面积PTE（submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6
7、出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压 关于PTE诊断的“灰区”何为PTE诊断的“灰区”(gray zone)-临床高度怀疑 -缺乏确诊依据 处理原则 -“宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断 病史：隐匿，缓慢，长期,进行性 肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压 右心肥厚与进行性右心功能不全 肺动脉内血栓形态学表现 与非血栓性肺动脉阻塞鉴别急性PTE的治疗 一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染 呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺液体负荷疗法急性PTE的治疗溶栓
8、溶栓适应症大面积PTE 休克和(或)低血压次大面积PTE 血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退 临床上出现右心功能不全对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓 溶栓时间窗：14天，并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓 禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，急性PTE的治疗溶栓 具体溶栓方法溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续 静滴24h。SK半年内不宜复用。rtPA：501
9、00mg持续静滴2h。溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况急性PTE的治疗抗凝 抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素推荐用法：静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机 疑诊PTE时，即开始使用 UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用 rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。急性PTE的治疗抗凝肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量 APTT测定
10、时间（h）测基础APTT 见前 4-6APTT35s（90s(3.0)停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h 6肝素的副反应：出血，血小板减少症急性PTE的治疗抗凝 抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，12次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称使用方法alteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IUenoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h（克赛）1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次180mgnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171 anti-Xa IU/k
11、g皮下注射，1次/日，单次17100 IUtinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日急性PTE的治疗抗凝华法林：使用方法低分子肝素开始应用的第13天加用肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35mg/d，依INR调节与肝素/低分子肝素重叠至少45dINR连续二天达2.5后停用肝素/低分子肝素监测指标：PT、INR持续应用时间：视致栓原因。通常36个月禁忌证：妊娠的前3 个月和最后6 周并发症:出血，血管性紫癜拮抗药物：维生素K 急性PTE的治疗 肺动脉血栓切除术 介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者 腔静脉滤器 -近端DVT而抗凝禁忌或有
12、出血并发症 -充分抗凝后仍反复发生PTE -近端高危血栓溶栓治疗前 -伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE -行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 肺动脉血栓切除及内膜剥脱术 介入治疗：待评价 口服华法林 置入腔静脉滤器 使用血管扩张剂 治疗心力衰竭DVT-PTE的预防 机械预防措施 加压弹力袜 间歇序贯充气泵 腔静脉滤器 药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林 对重点高危人群制订相应的预防方案。目前临床诊治中存在的问题 对高危人群无预防意识，无诊断意识 诊断程序不合理 对DVT诊治意识不强 肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存 辅助检查不达要求 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 低分子肝素不按体重用药 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范谢 谢
