1、 降低临时血管通路的经验与体会 济宁医学院附属医院肾内科济宁医学院附属医院肾内科 李新建李新建 血液净化通路的发展史血液净化通路的发展史临时血管通路优缺点临时血管通路优缺点长期血管通路的使用长期血管通路的使用年代国籍人物事件意义19世纪苏格兰Thomas Graham提出透析（dialysis）一词dia-通向对面-lysis分散1913年美国John Abel等用火棉胶（colliding）制成的管状透析器，水蛭素作为抗凝剂，兔透析2小时。首次命名为人工肾脏（artificial kidney）。开创了血液透析事业。1925年美国Haas年轻尿毒症患者透析。失败。第一次人体透析。血液净化通路
2、发展史年代国籍人物事件意义1937年Thalheimer玻璃纸做透析膜，生理盐水作透析液，肝素抗凝，双肾切除狗做3-5小时透析，排除尿素200-700mg。推动血液透析事业发展。20世纪30年代后期荷兰Kolff研制成第一台转鼓式人工肾，1943.31944.7，治疗15例尿毒症，存活1例。1945年9月荷兰Kolff治疗1例急性胆囊炎伴急性肾功衰，透析11.5小时后神志改善，1周后利尿。康复出院。第一例由人工肾成功救活的急性肾功衰患者。年代人物事件意义1960年Quinton Scribner及Dilland第一次用两根Teflon管插到透析患者手臂的相邻动静脉血管上，并与体外连接起来，可以
3、反复使用。开创了血液透析的新时代，是血管通路发展史上的第一个里程碑。这种血管通路称为动静脉外瘘。1962年James Cimino与Kenneth Appel将患者前臂头静脉与桡动脉吻合起来，建立了第一例动静脉内瘘。该技术的出现使血液透析治疗揭开了新的篇章，是血管通路发展史上的第二个里程碑。这种内瘘称为动静脉内瘘。1970年Girardet利用大隐静脉成功进行了移植血管内瘘成形术为血管条件差的患者开辟了另外一条道路。1978年Campbell发现聚四氟乙烯（PTFE）可在人造血管中的应用。PTEE血管是目前应用最广泛的血管。年代人物事件意义1961年Stanley Shaldon将导管插入股静
4、脉进行血液透析治疗，透析后将导管除。为中心静脉导管在血液透析中的应用开创了先河，后来这种导管统称为Shaldon导管。1963年Uldall发明了锁骨下静脉插管技术。1969年Erben首次利用Uldall导管进行了血液透析。1979年Lawin及Bambauer先后对颈内静脉插管进行了观察，发现其优越性目前颈内静脉已成为血液透析首选的中心静脉插管途径。血液净化通路分类血液净化通路分类临时性血管通路（急诊血管通路）临时性血管通路（急诊血管通路）长久性血管通路（慢性血管通路）长久性血管通路（慢性血管通路）1.2.什么是临时血管通路呢？什么是临时血管通路呢？NTTCs(non-tunneled t
5、emporary hemodialysis catheters.)Kidney Disease Outcomes Quality Initiative guidelines(2006 update)for vascular access suggest that NTHCs should not be used for more than 1 week at the IJ(Internal jugular)or SC（subclavian）sites and a maximum of 5 days at the femoral site.Reason：Hemodialysis with NTH
6、Cs compared with tunneled HD catheters and an exponential increase in the risk of infection after 1 week for NTHCs.临时血管通路置管适应症临时血管通路置管适应症有透析指证的急性肾损伤有透析指证的急性肾损伤急性药物或毒物中毒需透析治疗急性药物或毒物中毒需透析治疗有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重内瘘成熟前需要透析的患者内瘘成熟前需要透析的患者1.2.3.4.内瘘栓塞或感染需临时通路过渡内瘘栓塞或感染需临时通路过渡腹透、肾移植患者因病情
7、需要的临时透析腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析其他原因需临时血液净化治疗其他原因需临时血液净化治疗5.6.7.l With respect to NTHCs（non-tunneled temporary hemodialysis catheters）in particular,a systematic review reported that the rate of CLABSIs（Central line-associated bloodstream infections）for NTHCs is higher than for other types of CVCs(4.8 vs.2.
8、7 per 1000 catheter days)中心静脉置管 临时导管：non-tunnelled,non-cuff 长期导管：tunnelled,cuff荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究 临时血管临时血管通路的弊端通路的弊端感染并发症感染并发症 为血透患者最主要和最常见的并发症之一，仅次心 血管并发症。死亡率为1538%，其中研究表明使用中心静脉置管的患者因感染所致的死亡比使用动静脉瘘患者高41。此外中心静脉置管还可导致血管损伤、出血、血肿、气胸、导管功能不良、导管内血栓形成等，拔除还有拔除临时静脉置管时所致的血栓脱落，风险，严重的可导致肺栓
9、塞的发生。（已有相关报道）此外已经有国内外研究已有大量数据表明动静脉瘘是长期血液透析患者最适合的选择，因为这种方式相对于中心静脉置管和移植内瘘有着更长的生存期，更少的感染及并发症发病率。2015年年8月发表在月发表在JVA(the journal of vascular acess)杂志杂志l In this study,we found that patients who experienced uninterrupted use of an AVF early in the course of HD were more likely to report better health stat
10、us and QOL than were patients with long-term CVC use。Patients with persistent AVF use reported greater physical activity and energy,better emotional and social well-being,fewer symptoms,less effect of dialysis and burden of kidney disease,and better sleep compared with patients with persistent CVC u
11、se。2014年中国血液透析用血管通路专家年中国血液透析用血管通路专家共识共识1、目前临床上主要使用的血管通路为是中心静脉置管（CVC）。2、国际和国内的一些研究分析表明，目前超过60的血液透析患者的第一次透析所采用的通路类型为各种CVC。3、作为肾内科医生在慢性病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。提前建立长期血管通路的优点提前建立长期血管通路的优点lCKD/pre-ESRD计划实施的重要性：保证患者及早接受评估并接受最佳的肾脏替代治疗和永久性透析通路。l新建立的自体动静脉通路平均成熟时间约2-4 个月，减少血透病
12、人中心静脉导管来进行透析。l与晚期建立血管通路(血透前1个月内)相比，早期建立血管通路(4个月)有较低的死亡率和脓毒症发生率，相对危险度(RRs)分别为0.76(95%可信限区间CI,0.58-1.00)和0.57(95%CI,0.41-0.79)2008 SVS Clinical Practice Guideline 那么如何降低临时性血管通路的使用？建立血管通路的次序建立血管通路的次序自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘移植血管内瘘移植血管内瘘长期导管长期导管CVCVC C 2014年中国血液透析用血管通路专家共识 1.1.重视重视宣教宣教l对于患有进展期CKD疾病(CKD 4CKD 4，MDRD
13、 20-MDRD 3mm静脉直径静脉直径2.5mm同侧中心静脉没有狭窄或阻塞同侧中心静脉没有狭窄或阻塞 动脉动脉掌动脉弓血流通畅掌动脉弓血流通畅动脉直径动脉直径2.0mm双侧上肢动脉压差双侧上肢动脉压差600,自体500异常：移植600,自体2000查找是否存在窃血和高输出量心衰内瘘造影正常：5%异常：95%手术修正或重建治疗失败PTA/溶栓/支架在评估血管通路检测流量增加300-400ml/min,或达1000ml/L达标不达标再评估功能不全原因血管通路监测方法血管通路监测方法l物理检查l透析充分性l通路再循环l动态静脉压力监测l通路内压监测(EQPIA/MAP0.5)l超声稀释法测定内瘘血
14、流量l多普勒超声检查l用于诊断：磁共振血管摄影术(MRA)CTA血管成像数字减影血管造影术(DSA血管通路流量监测的临床效益评估血管通路流量监测的临床效益评估将132个建立了移植性内瘘或自体内瘘的血透病人分为三组：一组一组 二组二组 三组三组1111个月内个月内没有任何没有任何血管通路血管通路的监测维的监测维护护1212个月内个月内对动态静对动态静脉压进行脉压进行监测，评监测，评估血管通估血管通路状况路状况1010个月内个月内采用采用Transonic Transonic HD02HD02对血对血管通路流管通路流量进行监量进行监测测P.McCarley P,Wingard RL,Shur et
15、 al.Kidney Int 60:1164-1172,2001P.McCarley P,Wingard RL,Shur et al.Kidney Int 60:1164-1172,2001P.McCarley P,Wingard RL,Shur et al.Kidney Int 60:1164-1172,20017.注重动静脉内瘘术后护理 血管通路临床目标血管通路临床目标1.维持性血液透析患者血管通路的比例维持性血液透析患者血管通路的比例 自体动静脉内瘘80%；移植物AVF10%；带隧道带涤纶套导管10%。在以下部位或构型时初始通路失败率 前臂直型移植物15%；前臂袢型移植物10%；上臂移植物5%。2.通路并发症和通畅性 自体动静脉内瘘：内瘘血栓形成低于0.25次/患者年；内瘘感染。移植物内瘘：移植物血栓低于0.5次/患者年；移植物感染发生率不超过10%；移植物寿命至少2年；移植物PTA术后寿命至少4个月。首次血管通路类型的选择“内瘘第一”，力争未来五年内我国首次血液透析患者内瘘比率超过50。2014年中国血液透析用血管通路专家共识 l
