1、 急性心衰诊断和治疗指南急性心衰诊断和治疗指南 薛薛 凌凌l前言前言l病因病因l临床分类临床分类l临床表现临床表现l辅助检查辅助检查l诊断流程诊断流程l治疗治疗证据的级别 n第第类：循证医学证据和类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；治疗是有益的、有帮助的且有效的；n第第类：对于治疗的作用和类：对于治疗的作用和/或功效有冲突的循证医学或功效有冲突的循证医学证据和证据和/或分歧；或分歧；aa类：大量循证医学证据类：大量循证医学证据/观点倾向有效；观点倾向有效；bb类：尚不充分证实有效；类：尚不充分证实有效；n第第类：已证实或一致认为
2、无用或无效类：已证实或一致认为无用或无效证据的分级证据的分级nA级：来自多项随机临床对照试验或多项荟萃分析级：来自多项随机临床对照试验或多项荟萃分析nB级：来自单项随机对照临床试验或非随机研究级：来自单项随机对照临床试验或非随机研究nC级：小型研究或专家共识级：小型研究或专家共识前前 言言急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺
3、引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重；大多数表现为收缩性心衰，也可以表急性加重；大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性现为舒张性
4、心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。心血管疾病。急性左心衰竭的病因急性左心衰竭的病因1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重。2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤损伤：(1)急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心 肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎急性重症心肌炎 (3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。如抗肿瘤药物和毒物等。3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反
5、流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重原有瓣膜反流加重，如如 感染性心内膜炎所致的二尖瓣和感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿孔、主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和二尖瓣腱索和(或或)乳头肌断裂、瓣膜乳头肌断裂、瓣膜)撕裂撕裂(如外伤性主如外伤性主动脉瓣撕裂动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害等；以及人工瓣膜的急性损害等；(2)高血压危象高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层主动脉夹层；(5)心包压塞心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭急性舒张性左心衰竭，多见老年控制不良的高血压患者。多见老年控制不良的高血压患者。急性心衰的临床分类与诊断急性
6、心衰的临床分类与诊断一、一、临床分类临床分类:国际上尚无统一的急性心衰临床分类。国际上尚无统一的急性心衰临床分类。1急性左心衰竭：急性左心衰竭：(1)慢性心衰急性失代偿，慢性心衰急性失代偿，(2)急性冠状动脉综合征，急性冠状动脉综合征，(3)高血压急症，高血压急症，(4)急性心瓣膜功能障碍，急性心瓣膜功能障碍，(5)急性重症心肌炎和围生期心肌病，急性重症心肌炎和围生期心肌病，(6)严重心律失常。严重心律失常。n2急性右心衰竭。多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞急性右心衰竭。多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。和右侧心瓣膜病。n3非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：(1)高心排血量综合
7、征，高心排血量综合征，(2)严重肾脏疾病严重肾脏疾病(心肾综合征心肾综合征)，(3)严重肺动脉高压，严重肺动脉高压，(4)大块肺栓塞等。大块肺栓塞等。急性左心衰竭的临床表现1 1基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现：大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种病因。急性心衰的各种病因。n老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在老年性退行性心瓣膜病，而在n年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。肌病、急性重症心肌炎等所
8、致。2 2诱发因素诱发因素n(1)(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性；慢性心衰药物治疗缺乏依从性；n(2)(2)心脏容量超负荷；心脏容量超负荷；n(3)(3)严重感染，尤其肺炎和败血症；严重感染，尤其肺炎和败血症；n(4)(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动；严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动；n(5)(5)大手术后；大手术后；n(6)(6)肾功能减退；肾功能减退；n(7)(7)急性心律失常如室动过速急性心律失常如室动过速(室速室速)、心室颤动、心室颤动(室颤室颤)、心房颤动心房颤动(房颤房颤)或心房扑动伴快速心室率、室上性心或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等
9、；动过速以及严重的心动过缓等；诱发因素诱发因素n(8)(8)支气管哮喘发作；支气管哮喘发作；n(9)(9)肺栓塞；肺栓塞；n(10)(10)高心排血量综甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；高心排血量综甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；n(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫革、应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫革、B B受体受体阻滞剂等；阻滞剂等；n(12)(12)应用非甾体抗炎药；应用非甾体抗炎药；n(13)(13)心肌缺血心肌缺血(通常无症状通常无症状)；n(14)(14)老年急性舒张功能减退；老年急性舒张功能减退；n(15)(15)吸毒；吸毒；n(16)(16)酗酒；酗酒；n(17
10、)(17)嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。者使已有心衰的患者病情加重。3.早期表现早期表现n原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加力明显降低以及心率增加15152020次分是左心功能降次分是左心功能降低的最早期征兆。低的最早期征兆。n继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；难、睡觉需用枕头抬高头部等；n检查可发现左心室增大、闻及舒
11、张早期或中期奔马律、检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性哕音，还可有干性亢进、两肺尤其肺底部有细湿性哕音，还可有干性罗音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。罗音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。4急性肺水肿n起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感止、烦躁不安并有恐惧感n呼吸频率可达呼吸频率可达30305050次次,minmin；频繁咳嗽；频繁咳嗽并咯量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，并咯量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可
12、闻及奔马律；两肺满布湿性罗心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿性罗音和哮鸣音。音和哮鸣音。5心原性休克：n(1)(1)持续低血压，收缩压降至以下，或原有高血压的患持续低血压，收缩压降至以下，或原有高血压的患者收缩压降幅者收缩压降幅60Hg60Hg，且持续，且持续30min30min以上。以上。n(2)(2)组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速绀，出现紫色条纹；心动过速110110次次IIlinIIlin；尿；尿量显著减少量显著减少(20mL(20mLh)h)，至无尿；意识障碍，常有，至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧
13、和濒死感；收缩压低于烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mm Hg70mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。n(3)(3)血流动力学障碍：血流动力学障碍：PCWP18 mmHgPCWP18 mmHg，心脏排血指数，心脏排血指数(CI)36(CI)367ml7mls s-1-1m m2 2(2(22L2Lminmin-1-1m m-2-2)。n(4)(4)血症和代谢性酸中毒。血症和代谢性酸中毒。三、急性左心衰实验室和辅助检查 n1 1心电图心电图：能提供许多重要
14、信息，：能提供许多重要信息，n包括心率、心脏节律传导，以及某些病因依据包括心率、心脏节律传导，以及某些病因依据如心肌缺血性改变、如心肌缺血性改变、sTsT段抬高或非段抬高或非STST段抬高心段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性Q Q波等。波等。n还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度如各传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度如各种房性或室性心律失常种房性或室性心律失常(房颤、心房扑动伴快速房颤、心房扑动伴快速性心室率、室速性心室率、室速)、QTQT间期延长等间期延长等 。2胸部x线检
15、查n可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和态改变，评估基础的或伴发的心脏和(或或)肺部疾病以及气胸等。肺部疾病以及气胸等。3超声心动图：n可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数动失调；可测定左室射血分数(LVEF)(L
16、VEF)，检测急性心衰，检测急性心衰时的心脏收缩舒张功能相关的数据。超声多普勒成时的心脏收缩舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可问接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。此法为像可问接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。此法为无刨性，应用方便，有助于快速诊断和评价急性心衰，无刨性，应用方便，有助于快速诊断和评价急性心衰，还可用来监测患者病情的动态变化，对于急性心衰是还可用来监测患者病情的动态变化，对于急性心衰是不可或缺的监测方法。如一般采用经胸超声心动图，不可或缺的监测方法。如一般采用经胸超声心动图，如患者疑为感染性心内膜炎，尤为人工瓣膜心内膜炎，如患者疑为感染性心内膜炎，尤为人工瓣膜心内膜炎，在心衰病
17、情稳定后还可采用经食管超声心动图，能够在心衰病情稳定后还可采用经食管超声心动图，能够更清晰显示赘生物和瓣膜周围的脓肿等。更清晰显示赘生物和瓣膜周围的脓肿等。4 4动脉血气分析动脉血气分析 急性左心衰竭常伴低氧血症，肺淤血因明显者可影响肺急性左心衰竭常伴低氧血症，肺淤血因明显者可影响肺泡氧气交换。应检测动脉氧分压泡氧气交换。应检测动脉氧分压(PaO(PaO：)、二氧化碳分、二氧化碳分压压(PaCO(PaCO：)和氧饱和度，以评价氧含量和氧饱和度，以评价氧含量(氧合）肺通气氧合）肺通气功能。还应检测酸碱平衡状况，本症患者常有酸中毒，功能。还应检测酸碱平衡状况，本症患者常有酸中毒，与组织灌注不足、二
18、氧化碳潴留有关，且可能与预后与组织灌注不足、二氧化碳潴留有关，且可能与预后相关，及时处理纠正很重要。无创测定血氧饱和度可相关，及时处理纠正很重要。无创测定血氧饱和度可用作长时间、持续和动态监测，由于使用简便，一定用作长时间、持续和动态监测，由于使用简便，一定程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用，但不程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用，但不能提供能提供PaCOPaCO：和酸碱平衡状态的信息。：和酸碱平衡状态的信息。5 5常规实验室检查常规实验室检查包括血常规和血生化检查，如电解包括血常规和血生化检查，如电解(钠、钾、钠、钾、氯等氯等)、肝功能、血糖、白蛋白及高敏、肝功能、血糖、白蛋白及
19、高敏C C反应蛋白反应蛋白(hs(hsCRP)CRP)。研究表明，。研究表明，hshsCRPCRP对对评价急性心衰度和预后有一定的价值。评价急性心衰度和预后有一定的价值。6 6心衰标志物心衰标志物B B型利钠肽型利钠肽(BNP)(BNP)及其及其N N末端末端B B型利肽原型利肽原(NT-proBNP)(NT-proBNP)的浓度的浓度增高已成为公认诊断心衰指标，也是心衰临床诊断上增高已成为公认诊断心衰指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。近几年的一个重大进展。临床意义如下临床意义如下：n(I)(I)心衰的诊断和鉴别诊断：如心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP100ngBNP100ngL L
20、或或NT-NT-proBNP400ngproBNP400ngBNP400ngL L或或NTNTproBNP1500ng proBNP1500ng L L心衰可能心衰可能性很大，其阳性预测值为性很大，其阳性预测值为9090。n(2)(2)心衰的危险分层：有心衰临床表心衰的危险分层：有心衰临床表BNPBNPNT-proBNPNT-proBNP水水平又显著增高者属高危人群平又显著增高者属高危人群n(3)(3)心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。示预后不良。7 7心肌坏死标志物心肌坏死标志物旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。旨在
21、评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。(1)(1)心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T T或或I(cTnTI(cTnT或或cTncTn其检测心肌受损的特异性和敏感性均其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高较高。急性心肌梗死时可升高3 35 5倍以上，不稳定性心绞痛和急性心倍以上，不稳定性心绞痛和急性心肌炎也会显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存肌炎也会显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTncTn水平可持续升高。水平可持续升高。(2)(2)肌酸磷酸激酶同工酶肌酸磷酸激酶
22、同工酶(CK(CKMB)MB)：一般在发病：一般在发病3 38h8h升高，升高，9 930h30h达高达高峰，峰，484872h72h恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好(3)(3)肌红蛋白：其分子质量小，心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死肌红蛋白：其分子质量小，心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后后0 05 52 h2 h便明显升高，便明显升高，5-12h5-12h达高峰，达高峰，181830h30h恢复，作为早期诊恢复，作为早期诊断的指标升
23、高，优于断的指标升高，优于CKCKMBMB，但特异性较差。伴急性或慢性肾功能损，但特异性较差。伴急性或慢性肾功能损伤者肌红蛋白可持续升高，此时血肌酐水平也会明显增高。伤者肌红蛋白可持续升高，此时血肌酐水平也会明显增高。四、急性左心衰竭严重程度分级四、急性左心衰竭严重程度分级 nKillip法nForrester法n临分床程度级n在心脏监护病房和重症监护病房联合使用急性心衰在心脏监护病房和重症监护病房联合使用急性心衰的不同分类。的不同分类。n根据临床表现和胸片改变进行根据临床表现和胸片改变进行KillipKillip分级，根据临分级，根据临床表现和血流动力学特点进行床表现和血流动力学特点进行Fo
24、rresterForrester分级。分级。n这些分级已通过急性心梗后发生的急性心衰证实，这些分级已通过急性心梗后发生的急性心衰证实，并应用于新发的急性心力衰竭。第三个并应用于新发的急性心力衰竭。第三个“临床严重临床严重性性”分级已在心肌病研究中得到证实，并根据临床分级已在心肌病研究中得到证实，并根据临床表现测定。它更适用于慢性心力衰竭失代偿。表现测定。它更适用于慢性心力衰竭失代偿。Killip Killip n在在治疗治疗急性心梗时临床用来评估心肌梗死的严重性。急性心梗时临床用来评估心肌梗死的严重性。n级：无心力衰竭。没有心功能失代偿的症状；级：无心力衰竭。没有心功能失代偿的症状；n级：心力
25、衰竭。诊断标准包括啰音、奔马律和肺级：心力衰竭。诊断标准包括啰音、奔马律和肺静脉高压。肺充血，中下肺野可闻及湿啰音；静脉高压。肺充血，中下肺野可闻及湿啰音；n级：严重的心力衰竭。明显的肺水肿，满肺湿啰级：严重的心力衰竭。明显的肺水肿，满肺湿啰音；音；n级：心源性休克。症状包括低血压级：心源性休克。症状包括低血压（SBP90mmHgSBP90mmHg），外周血管收缩的证据如少尿、），外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗。发绀和出汗。ForresterForrester分级分级n急性心衰急性心衰ForresterForrester分级同样用于急性心梗病人，分级同样用于急性心梗病人，n根据临床特点和
26、血流动力学特征分为根据临床特点和血流动力学特征分为4 4级（图级（图1 1）。临）。临床上根据外周低灌注（脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发床上根据外周低灌注（脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿）和肺充血（啰绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿）和肺充血（啰音、胸片异常）进行临床分级，根据心脏指数降低音、胸片异常）进行临床分级，根据心脏指数降低（2.2L/min/2.2L/min/）和肺毛细血管压升高（）和肺毛细血管压升高（18mmHg18mmHg）进行血流动力学分级。进行血流动力学分级。n最开始的最开始的指南指南根据临床和血流动力学特点制定根据临床和血流动力学特点制定治疗治疗方方
27、案。案。组的死亡率为组的死亡率为2.2%2.2%，组为组为10.1%10.1%，组为组为22.4%22.4%，组为组为55.5%55.5%。“临床严重性临床严重性”分级分级n根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血的表根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血的表现）进行临床严重性分级。现）进行临床严重性分级。级（级（A A组）（皮肤干、温暖），组）（皮肤干、温暖），级（级（B B组）（皮肤湿、温暖），组）（皮肤湿、温暖），级（级（L L组）（皮肤干冷）组）（皮肤干冷）级（级（C C组）（皮肤湿冷）。组）（皮肤湿冷）。n此分级已经被心肌病研究证实有效，并同样适此分级已经被心肌病研究证实有效，并同样适用于
28、接受住院用于接受住院治疗治疗或院外的慢性心力衰竭病人或院外的慢性心力衰竭病人。n组织 n 低灌注 3.5 n H-H-正常n 正常灌注 3 C-C-n 利尿剂n 2.5 血管扩张剂：NTG,硝普钠肺水肿n 轻度低灌注n 2.2 n 2 H-H-n C-C-n 严重 1.5 给予液体 正常血压：血管扩张剂n低灌注 血压降低：正性肌力药或升压药低血容性休克心源性休克n 1 nn 0.5n n 0 5 10 15 20 25 30 35 40nForrester et al.18 nAmJCardiol1977;39:137 PCWP mmHg 肺充血n 低血容量 -轻度-重度低血容性休克正常肺水肿
29、心 源 性 休克五五 急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法n无创性监测：无创性监测：对所有病情严重的患者，常规的血压、体温、对所有病情严重的患者，常规的血压、体温、呼吸频率、心率、心电图血氧饱和度监测。呼吸频率、心率、心电图血氧饱和度监测。类建议，类建议，B B级证据级证据.血流动力学监测血流动力学监测n中心静脉插管中心静脉插管(,B)(,B)。中心静脉插管可以接近。中心静脉插管可以接近中心静脉循环，因此可用于注射药物和液体，中心静脉循环，因此可用于注射药物和液体，测定测定CVPCVP和上腔静脉（和上腔静脉（SVCSVC）或右房的静脉血氧）或右房的静脉血氧饱和度（饱和度（SvO2SvO
30、2），以评估氧气的运输情况。），以评估氧气的运输情况。n动脉插管（动脉插管（a,Ba,B）。动脉插管的指征是：因。动脉插管的指征是：因血流动力学不稳定，特别伴有血流动力学不稳定，特别伴有IABCIABC，需要持续，需要持续分析搏动间隔动脉压；或者需要多个动脉血分分析搏动间隔动脉压；或者需要多个动脉血分析析 n肺动脉导管。（肺动脉导管。（a,Ba,B）肺动脉导管（）肺动脉导管（PACPAC）是）是一种球囊漂浮导管，能够测量上腔静脉压、右一种球囊漂浮导管，能够测量上腔静脉压、右房压、右室压、肺动脉压及心输出量。现代导房压、右室压、肺动脉压及心输出量。现代导管可以半连续测定心输出量及混合静脉血氧饱管
31、可以半连续测定心输出量及混合静脉血氧饱和度、右室舒张末容积和射血分数。所采集到和度、右室舒张末容积和射血分数。所采集到的数据能够综合评估心血管血流动力学的数据能够综合评估心血管血流动力学.在急性心衰中通过侵入性血流动力学测定寻找一般的治疗步骤血流动力学 推荐的治疗步骤特征 CI 正常PCWP 或正常 SBPmmHg 85 85 治疗摘要 输液 在急性心衰病人中：升高的CI:2.2L/min/,PCWP:(18-20 mmHg)。需应用血管扩张剂(硝普钠NTG)输液应用正性肌力药(多巴酚丁胺,多巴胺)及静注利尿剂血管扩张剂(硝普钠，NTG),静注利尿剂,应用正性肌力药(多巴酚丁胺,)静注利尿剂若
32、SBP低,应用血管收缩性正性肌力药六六 诊断步骤诊断步骤七、急性左心衰竭的鉴别诊断七、急性左心衰竭的鉴别诊断n急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病(COPD)(COPD)尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿非心原性肺水肿(如急性呼吸窘迫综合征如急性呼吸窘迫综合征)以及以及非心原性休克等疾病相鉴别。非心原性休克等疾病相鉴别。急性心衰诊断和评估要点急性
33、心衰诊断和评估要点(小结小结)n应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现(病史、病史、症状和体征症状和体征)以及各种检查以及各种检查(心电图、胸部心电图、胸部x x线检线检查、超声心动图和查、超声心动图和BNPBNPNT-proBNP)NT-proBNP)作出急性心作出急性心衰的诊断。并做临床评包括病情的分级、严重程衰的诊断。并做临床评包括病情的分级、严重程度和预后。度和预后。n常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难。常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难。系由肺淤血所致。严重患者可出现急性肺水肿和系由肺淤血所致。严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。心
34、原性休克。nBNPBNPNT-proBNPNT-proBNP作为心衰的生物学标志物。对急作为心衰的生物学标志物。对急左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点(小结小结)n急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。KillipKillip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者：法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者：ForresterForrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血法多用
35、于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。般的门诊和住院患者。n急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断可以作出诊断。急性心衰的治疗急性心衰的治疗一、治疗目标一、治疗目标n1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：控制高血压；控制基础病因和矫治引起心
36、衰的诱因：控制高血压；控制感然；积极治疗快速性或缓慢性心律失常；改善心控制感然；积极治疗快速性或缓慢性心律失常；改善心肌缺血。控制血糖水平，又要防止出现低血糖。纠正血肌缺血。控制血糖水平，又要防止出现低血糖。纠正血红蛋白低红蛋白低60g60gL L的严重贫血者。的严重贫血者。n2 2缓解各种严重症状：缓解各种严重症状：(1)(1)低氧血症和呼吸困难：吸氧，低氧血症和呼吸困难：吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气插管的呼吸机包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气插管的呼吸机辅助通气治疗；辅助通气治疗；(2)(2)胸痛和焦虑：应用吗啡；胸痛和焦虑：应用吗啡；(3)(3)应用支应用支气管解痉药物
37、；气管解痉药物；(4)(4)利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿。利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿。亦可缓解呼吸困难。亦可缓解呼吸困难。n3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90Hg90Hg：n4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡：。纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡：。n5 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。n6 6降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后 处处 理理 流流 程程急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理n1 1体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，体位：静息时明
38、显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。n2 2四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每隔通常同一时间只绑扎三肢，每隔151520min20min轮流放松一轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10 mm Hg10 mm Hg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。3吸氧吸氧 适用于低
39、氧血症和呼吸困难明显适用于低氧血症和呼吸困难明显(尤其指端血氧饱和尤其指端血氧饱和度度9090Sa0290)可采用不同的方式：可采用不同的方式：n(1)(1)鼻导管吸氧鼻导管吸氧：1-2L1-2Lminmin开始，如仅为低氧血症，开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见动脉血气分析未见CO2CO2潴留，可采用高流量给氧潴留，可采用高流量给氧6 68 8 L Lminmin。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力降低。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力降低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿而破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加化瓶中加5050一一7070酒精或有机硅消泡剂，用于肺酒
40、精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。水肿患者。n(2)(2)面罩吸氧面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。4做好救治的准备工作做好救治的准备工作n至少开放至少开放2 2根静脉通道根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。n血管活性药物一般应用微量泵泵入血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的，以维持稳定的速度和正确的剂量。速度和正确的剂量。n固定和维护好漂浮导管、深静脉置管
41、、心电监护的固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。创血氧仪测定电极等。n保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境幽静。保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境幽静。5饮食饮食n进易消化食物，避免一次大量进食，进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。在总量控制下，可少量不要饱餐。在总量控制下，可少量多餐多餐(6(68 8次次d)d)。应用襻利尿剂。应用襻利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压。利以避免低钠血症，导致低血压。利尿剂
42、应用时间较长的患者要补充多尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。种维生素和微量元素。6出入量管理出入量管理 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者的每天摄入者的每天摄入液体量一般宜在液体量一般宜在1500ml1500ml以内，不要超过以内，不要超过2000ml2000ml。保持每天水出入量负平衡约保持每天水出入量负平衡约500ml500mld d，严重肺水，严重肺水肿者的水负平衡为肿者的水负平衡为
43、10001000200ml200mld d，甚至可达甚至可达300030005000ml5000mld d，以减少水钠潴留和缓解症状。，以减少水钠潴留和缓解症状。3 35d5d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入水量大体平衡。在水负平衡量，逐渐过渡到出入水量大体平衡。在水负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。钠等。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗n(一一)镇静剂镇静剂 主要应用主要应用吗啡吗啡(IIa(IIa类，类，C C级级)：用法为：用法为2 25-55-50mg0m
44、g缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。n伴伴CO2CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、血压、休克、意识障碍、COPDCOPD等患者禁忌使用。等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶5050100mg100
45、mg肌肉注射。肌肉注射。药物治疗药物治疗n(二二)支气管解痉剂支气管解痉剂(IIa(IIa类，类，c c级级)一般应用氨茶碱一般应用氨茶碱0 01251250 0250g250g以葡萄糖水稀释后静以葡萄糖水稀释后静 推注推注(10min)(10min)，4 46h6h后可重复一次；或静脉滴注。亦后可重复一次；或静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱可应用二羟丙茶碱0 025250 050 g50 g静脉滴注，速度为静脉滴注，速度为252550mg/h.50mg/h.此类药物不宜用冠心病如急性心肌梗死或此类药物不宜用冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者(1
46、1b(11b类，类，C C级级)，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。不可用于伴心动过速或心律失常的患者。3.3.利尿剂利尿剂(I(I类，类，B B级级)药物治疗药物治疗n应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和导应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和导管管(或或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。n作用于肾脉血小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞作用于肾脉血小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。负荷，应列为首选。n药物种类和用法：应采用静
47、脉利尿制剂，首选呋塞药物种类和用法：应采用静脉利尿制剂，首选呋塞n米，先静脉注射米，先静脉注射202040mg40mg，继以静脉滴注，继以静脉滴注5 540mg40mgh h，其剂量在起初其剂量在起初6 h6 h不超过不超过80mg80mg，起初，起初24h24h不超过不超过200mg200mg。亦可应用托塞米亦可应用托塞米101020mg20mg或依那尼酸或依那尼酸252550mg50mg静脉注静脉注射。射。4.4.血管扩张药物血管扩张药物 药物治疗药物治疗应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩
48、压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mm Hg110mm Hg的急性心衰患者通常可以安全使用；收的急性心衰患者通常可以安全使用；收n110-90mmHg110-90mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压之间的患者应谨慎使用；而收缩压90 18mmHgPCWP18mmHg的患者。通常静脉滴注的患者。通常静脉滴注100100400ug400ugminmin，逐渐加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。伴严逐渐加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射重高血压者可缓慢静脉注射12125 525250mg0mg。血管扩张药物血管扩张药物药物种类和用法药物种类和用法n
49、ACEIACEIn该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。n急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用不宜应用(II(II b b类，类，C C级级)。n急性心肌梗死后的急性心衰可以试用急性心肌梗死后的急性心衰可以试用(11 a11 a类类C C级级)，但，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。在急性期病情在急性期病情稳定稳定48h48h后逐渐加量后逐渐加量(I(I类，类，A A级级)，疗程至少，疗程至少6 6周，不能周，不能耐受耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBARB。血管扩张药
50、物血管扩张药物药物种类和用法药物种类和用法n作用效果及机制。作用效果及机制。ACEACE抑制剂的血流动力学作抑制剂的血流动力学作用是减少用是减少AA的形成，增加缓激肽的水平，缓的形成，增加缓激肽的水平，缓激肽可依次降低总的外周血管阻力，抑制心肌激肽可依次降低总的外周血管阻力，抑制心肌重构和促进尿钠的排泄。短期治疗可造成重构和促进尿钠的排泄。短期治疗可造成AA和醛固酮的降低及血管紧张素和醛固酮的降低及血管紧张素和血浆肾素活和血浆肾素活性的升高性的升高 血管扩张药物血管扩张药物药物种类和用法药物种类和用法n受体阻滞剂受体阻滞剂n急性心衰是急性心衰是受体阻滞剂应用的受体阻滞剂应用的禁忌证禁忌证 n在
