1、心理干预 行为和认知治疗 公共卫生与热带医学学院心理学系杨雪岭主要内容n一、行为治疗 1.理论基础2.经典条件反射3.操作条件反射4.阳性强化法工作程序5.满灌疗法和逐级暴露6.行为治疗的一般原则n二、认知治疗1.简介2.认知的概念3.认知的特点4.理论假设5.认知歪曲的形式6.认知治疗基本技术7.认知治疗的特点行为治疗行为治疗的基本原理n建立在行为学习理论学习理论基础上n人们的行为方式是通过学习获得行为方式是通过学习获得的n如果对问题的反应是通过学习得来的，也可以通过对更适当反应的再学习对更适当反应的再学习来改变前一种反应改变前一种反应。理论来源主要有三个方面经典条件反射理论经典条件反射理论
2、操作性条件反射理论操作性条件反射理论社会学习理论社会学习理论共同点学习经典条件反射理论(Theory of classic conditioned reflex)n又叫反应性条件反射反应性条件反射n以无条件反射无条件反射为基础而形成的。n俄国生理学家巴甫洛夫巴甫洛夫发现的。Pavlov IP（1849-1936）经典条件反射理论经典条件反射理论经典性条件反射实验经典性条件反射实验经典条件反射理论经典条件反射理论非条件反射 建立条件反射经典条件反射理论经典条件反射理论（1）食物（US）唾液分泌（UR）非条件反射（3）铃声（CS）唾液分泌（CR）条件反射（2）食物（US）铃声（CS）唾液分泌 结合
3、经典条件反射理论经典条件反射理论条件作用过程：条件作用过程：1.强化强化(reinforcement)中性刺激与非条件刺激在时间上的结合称为强化强化，强化的次数越多，条件反射就越巩固。.消退消退(extinction)如果US长期不不与CS结结合合，已经建立起来的条件反射就会消失。.泛化泛化(generalization)某些与CS相近的相近的刺激刺激也产生条件反应(CR)的效果。经典条件反射理论经典条件反射理论 经典的条件反射是一切行为的基本单位。不管是正常或病态的行为，适应性或非适应性的行为，都是经过“学习”而获得的。华生J.B.Watson（1878-1954）嘭嘭一见到白兔就听到强烈的
4、响声(反复数次)一见到白兔就逃走白色白色令人恐怖著名的白色恐怖实验操作性条件反射理论B.F.Skinner（1904-1990）操作性条件反射（operant conditioning）又叫工具性条件反射工具性条件反射（instrumental conditioning）。美国心理学家斯金纳斯金纳通过一系列实验证明操作性条件反射理论。操作性条件反射理论 在斯金纳箱中，安放有一个食物盘。把一只饥饿的鸽子放入箱中，它在寻找食物时可能啄红灯的窗户而获得了食物。如果这种操作偶然重复若干次，鸽子就会主动啄红灯的窗户。也就是说它学会了获得食物的行为，食物是对啄红灯的窗户的奖励，因此也称为“奖励性的学习”。
5、操作性条件反射理论n正强化正强化(positive reinforcement)：当某一行为之后伴随着喜爱刺激喜爱刺激出现时的事件。n负强化负强化(negative reinforcement)：当某一行为之后伴随着消极刺激的减少和解除时的事件消极刺激的减少和解除时的事件。n惩罚惩罚(punishment)：行为结果导致消极刺激增消极刺激增加的事件加的事件为惩罚。操作性条件反射理论操作性条件反射理论影响行为强化的因素：影响行为强化的因素：1.直接性 当刺激物在行为配合直接发生，强化刺激效果更大；2.一致性 刺激与行为发生的一致性越大，强化效果越大；3.结果特征 强化刺激，因人而异。操作性条件反
6、射理论操作性条件反射理论经典条件反射与操作条件反射的区别经典条件反射 操作条件反射 反应类型 S-RS-R型型 R-SR-S型型 强化的性质 强化强化伴随着条件刺条件刺激激，强化不是奖赏不是奖赏 强化强化伴随着反应反应，强化是奖赏奖赏 反应的主动性 被被 动动 主主 动动学得了什么 刺激间信号关系信号关系 特定的反应特定的反应 适合于解释 信信 号号 学 习情情 绪绪 学 习 简 单 的 技技 能能 学学 习习 社会学习理论Albert Bandura社会学习理论提出了另一种学习形式，称作观察学习或模仿学习。认为，人类的大量行为的获得不是通过条件作用的途径进行的。美 国 心 理 学 家 班 杜
7、 拉（Bandura A）是社会学习理论的创建者。宣称模仿学习是人类学习的主要途径。社会学习理论 观察学习四个具体过程n1.注意过程，集中观察所要模仿的行为示范，是基础；n2.保持过程，把观察得到的信息进行编码并储存在记忆中的活动；n3.运动再现过程，通过自己的运用结合再现被模仿的行为；n4.动机确立过程，多数有目的的模仿行为都需某种动机力量的支持。观察、记忆和重现，如果没有动机推动和支持，都有可能不发生。打倒你打倒你!打倒你打倒你!友善静静的玩静静的玩行为治疗的概念n建立在行为学习理论基础上行为学习理论基础上的心理治疗方法。n过程首先要对病人的病理心理及其有关功能障碍（即问题行为）进行行为方
8、面的确认、检查行为方面的确认、检查以及对有关环境影响因对有关环境影响因素的分析素的分析，然后确定操作化目标和制定干预的措施确定操作化目标和制定干预的措施n目的目的是改善病人适应性目标行为的数量、质量和目标行为的数量、质量和整体水平整体水平行为分析n行为分析过程使用记日记或用评定量表的方式来记录何时出现症状和行为类型（B），有何诱因和可能的促发因素（A），会出现何种后果及可能的强化因素（C）n行为分析的意义明确治疗的问题和目标；了解与问题相关的环境因素；选择有效的干预技术；测量和监察治疗过程。行为治疗的基本原则n通过行为分析确立病人的靶症状或靶行为通过行为分析确立病人的靶症状或靶行为以便能够有的
9、放矢地帮助病人解决其主要问题；n循序渐进，由简单到复杂循序渐进，由简单到复杂逐步给予一系列的练习作业，使得病人在处理比较简单的问题中获得信心，最后处理较严重问题n强调实践或练习强调实践或练习将行为作业看成实验来实践完成，如果达到目的，则意味成功；但没有达到目的并不意味是失败，而是有一个机会更多地了解和认识问题系统脱敏疗法n建立在交互抑制原理交互抑制原理上沃尔普沃尔普(Wolpe)所创立用一种情绪状态去阻断另一种学会放松，则焦虑和恐惧反应将被抑制n等级脱敏表等级脱敏表n放松训练放松训练n脱敏脱敏对接触每一组情景所致焦虑从轻到重地去条件化让病人实际进入一些在想象中已克服恐惧的现实场合不应该强迫病人
10、过早地进入高焦虑的场景systematic desensitizationsystematic desensitization治疗程序：治疗程序：（1 1）设计和评定主观不适等级表）设计和评定主观不适等级表表13-1 考试恐怖者的不适等级表刺激等级（5分制）考前2周1 考前1周2 考前3天3考前1天 进入考场45systematic desensitizationsystematic desensitization治疗程序：治疗程序：（）松弛训练（）松弛训练 systematic desensitizationsystematic desensitization治疗程序：治疗程序：（）系统脱敏
11、（）系统脱敏脱敏过程需要8 10次，每日一次或隔日一次，每次30 40分钟。冲击疗法n又称漫灌疗法n其基本原则与系统脱敏疗法相反n让病人一下子面对最高等级惧怕的情况n原理：消退性抑制由于惧怕刺激的“泛滥性”来临，个体面对过分的惧怕刺激，恐怖反应可能会逐渐减轻，甚至最终消失。即使没有放松的过程，只要持久地让病人暴露在惊恐刺激面前，恐惧反应也终究会自行耗尽。n实施之前检查患者的躯体基本情况，严重心脑血管病病人、心理素质过于脆弱和妊娠的妇女是漫灌疗法的禁忌症厌恶治疗n通过轻微的惩罚来消除适应不良行为的治疗方法n原理：经典条件反射原理经典条件反射原理n治疗要点厌恶刺激在不良行为发生时始终存在厌恶刺激在
12、不良行为发生时始终存在刺激要产生足够的痛苦水平（尤其是心理上的痛苦）治疗要持续到不良行为彻底消除，持续的时间比较长随时进行鼓励强化，并以病人自我控制为主n适应症：露阴癖、恋物癖、酒精依赖、强迫症等n争议技术方面的问题惩罚有一定的危险性伦理问题行为疗法的应用n适用于各种存在行为异常行为异常的个体n着眼点在于可观察到的外在行为或可具体描述的外在行为或可具体描述的心理状态心理状态焦虑障碍恐怖症、强迫症及焦虑症进食障碍神经性厌食症、贪食症依赖障碍（成瘾行为）性功能障碍阳痿、早泄、性交疼痛等性定向障碍同性恋、恋物癖、异装癖冲动控制障碍纵火癖、偷窃癖、拔毛癖等儿童行为障碍儿童多动症、品行障碍、口吃等认知治
13、疗（cognitive therapy)n1970年代发展起来的一种心理治疗技术；n国外1976年认知疗法与情绪障碍(Beck)1979年抑郁症的认知治疗(Beck)n国内1989年中国心理卫生杂志介绍认知治疗;19911993年上海举办中美认知治疗讲习班;19971999年中德高级心理治疗师培训班.认知的概念n接受和评估信息的过程；n产生应对和处理问题方法的过程；n预测和估计结果的过程。与大脑信息加工过程理论密切相关Ellis的ABC理论 Beck的认知行为治疗假说 Beck的理论基于临床经验，认为人们早年经验早年经验形成了“功能失调性认知假设功能失调性认知假设”，它决定着人们对事物的评价决
14、定着人们对事物的评价，成为支配人们行为的规则支配人们行为的规则，在不知不觉中影响人们的行为，而又不为人们所察觉。这些假设并不一定都与现实相符合。BeckBecknBeck认知歪曲的几种形式1.极端思维n“全或无”思维，要么全错，把生活往往看成非黑即白的单色世界，没有中间色；例：没有成功就意味着失败。2.主观臆断n在证据缺乏或不充分时草率下结论；n只根据表面现象，缺乏理性的思考；例：我得罪他了。3.选择性概括n根据个别细节而不考虑其他情况便对整个事件做出结论，“以偏概全”；例：别人都不喜欢我。4.过度引申n从一个具体事件出发引申出一般规律性结论。指在一件事的基础上作出关于能力、操作或价值的普遍性
15、结论；例：我不是一个好学生。5.夸大或缩小n对客观事件的意义作出歪曲的评价；不合理地夸大消极面、缩小积极面；例：得了中等说明我多么不足，得了高分则纯属侥幸；6.个性化n在没有根据的情况下将一些事件与自己联系起来的倾向。例：孩子考试不及格，都是我的错。Kelly的个人构念理论n个人构念个人构念就是个人对事物理解与解释的方式对事物理解与解释的方式。在Kelly看来，它是真正预测其行为的关键真正预测其行为的关键。nKelly认为每个人都象科学家那样试图主动预测和试图主动预测和解释这个世界解释这个世界。nKelly认为人类体验到的威胁、恐惧、焦虑和内疚是认知不协调的结果认知不协调的结果，也是个人构念太
16、坚固或太个人构念太坚固或太松散的反应松散的反应。理性情绪疗法的治疗n通过理性分析和逻辑理性分析和逻辑思辨的途径思辨的途径，改变造成受治疗者情绪困扰情绪困扰的非理性观念的非理性观念，以帮助解决情绪和行为问题。Albert EllisAlbert Ellis 不合理观念不合理观念 合理观念合理观念 我无法接受被人轻视我无法接受被人轻视我希望被别人喜欢我希望被别人喜欢我必须要考个好成绩我必须要考个好成绩我希望能考个好成绩我希望能考个好成绩我应该比别人做得好我应该比别人做得好我力争比别人做得好我力争比别人做得好我的英语彻底失败了我的英语彻底失败了我这次英语考试失力我这次英语考试失力 失恋让我无法忍受失
17、恋让我无法忍受失恋让我感到痛苦失恋让我感到痛苦大家总是对我有成见大家总是对我有成见有几个人对我有成见有几个人对我有成见ABCDEABCDE模式理性情绪疗法程序程序 （1 1）心理诊断）心理诊断 (psycho diagnosis)(psycho diagnosis)（2 2）领悟）领悟(insight)(insight)（3 3）修通）修通(working through)(working through)（4 4）再教育）再教育(reeducation)(reeducation)建立良好医患关系，帮助建立自信心；找出ABC；一起协商，制定目标(情绪和行为)；介绍ABC理论，使其接受理论和认识
18、之间的关系，并对自己当前的问题予以初步分析。是信念引起了情绪和行为后果；他们对自己的情绪和行为问题负有责任，应自我审查和反省；只有改变不合理的信念，才能减轻或消除他们目前存在的症状。采用各种方法与技术，使其修正和放弃非理性观念并代之合理信念，使症状减轻或消除。巩固治疗效果，强化新的反应模式。理性情绪疗法技术技术(1)(1)与不合理信念辩论与不合理信念辩论(2)(2)合理情绪想像技术合理情绪想像技术 (3)(3)认知家庭作业认知家庭作业 对其不合理信念提出挑战和质疑。分质疑式和夸张式。让其在想像中进入他困扰的情境，体验强烈情绪反应；帮助其改变不适当的情绪反应并体会适度的情绪反应；停止想像，让其讲
19、述怎么想就使自己的情绪发生了变化，要强化其新的信念和体验，巩固。让受治疗者自己与自己非理性信念进行辩论，它是正式会谈后的继续。认知行为治疗程序程序 （1 1）治疗早期）治疗早期（2 2）治疗中期）治疗中期 （3 3）治疗后期）治疗后期 建立良好医患关系；识别并指明治疗目标；集中一个主要问题；指导其认知模式；活化其行为；关于其障碍的宣教；指导对其自动思维的识别、评估及应答方式；受治疗者社会化；指导其应对策略。应用“理智的”和“情感的”技术去促进信念的修正。建立新的认知方式，在实践中强化、巩固新的认知。1.识别自动性想法2.识别认知性错误3.真实性检验4.去注意5.监察苦闷或焦虑水平Beck认知治
20、疗的基本技术1.识别自动性想法n自动性想法：介于外部事件与个体对事件的不良情绪反应之间的那些思想。识别方法：“循循善诱”或启发式提问；心理想象；注意在愤怒、悲观、焦虑等情绪之前的想法；记录心境的变化和自动想法；认知-情感发生框图2.识别和改变潜在的功能失调性假设n焦虑和抑郁患者往往采用消极的方式来看待和处理一切事物，其观点与现实大相径庭，带有悲观色彩n识别方法从特殊事件中得出一般性规律（或原则）；注意“口头禅”、交谈中的言外之意；应用“步步紧逼”或“苏格拉底式”逻辑提问；盘诘提问技术1 1、如果我不努力的话，我可能考不及格。、如果我不努力的话，我可能考不及格。如果这是真实的，它对你意味着什么？
21、为什么它使你心神不安？2 2、如果我不及格，那将证明我没有学好这门课。、如果我不及格，那将证明我没有学好这门课。如果你没有及格，为什么它使你心神不安？3 3、那将意味着我是一个失败者，别人将看不起我。、那将意味着我是一个失败者，别人将看不起我。4 4、我将感到痛苦，因为只有当我得到别人赞赏、我将感到痛苦，因为只有当我得到别人赞赏的时候，我才感到自己是个幸福和有价值的人。的时候，我才感到自己是个幸福和有价值的人。如果你是一个“失败者”，如果别人真的看不起你，那又怎样呢？3.真实性检验n核心验证并诘难错误信念方法：设计调查、检验的方法，结果95%以上的调查时间里其消极认知和信念是不符实际的。真实性检验4.去注意n多数抑郁和焦虑患者感到他们是人们注意的中心，其一言一行都受到他人的“评头论足”，因此，认为自己是脆弱无力的；例：穿反鞋走在街上5.监察苦闷或焦虑水平n焦虑患者认为自己的焦虑会一成不变的存在下，实际上，焦虑是波动的，有开始、高峰和消退的过程。适应证与评价n认知疗法广泛用于治疗许多疾病或心理问题包括抑郁障碍、焦虑障碍、自杀及自杀企图、强迫症、精神分裂症、进食障碍、睡眠障碍、情绪问题、婚姻家庭问题等。n认知疗法关注受治疗者的现在，耗时少。抑郁症的认知治疗n认知三联症消极地看待自我、自己的所作所为以及未来
