1、1 急性中毒的血液净化治疗急性中毒的血液净化治疗 新昌中医院急诊科、新昌中医院急诊科、ICU 徐林根徐林根中毒性疾病构成特点 药物中毒比例在城市大幅度上升 农村地区主要为农药、毒蘑菇等中毒 海洛因、摇头丸等毒品中毒逐年上升 杀鼠剂群体中毒事件不少 有机溶剂职业性急性中毒事件发生频繁中毒的社会性特点突发性群体性多元化隐匿性发生毫无预警毒物作用迅速危及范围大带来社会不稳定因素多种化学品混合作用药物、有毒动植物、中药中毒病因不能马上确定事态不能很快控制我院中毒病例1 患者女,34岁，”牙龈出血12天，阴道流血腹痛2天”诊断：内破,宫外孕？收住我院妇科，入院查体：贫血貌，腹部压痛明显，后穹窿穿刺到不凝
2、固血液。入院B超腹腔积液，血色素4.7g，PT：150S，尿TT阴性。入院后2小时出现寒战发热，心率150次，血气提示血色素3.7g，如何诊断？处理？手术？因生命体征不稳定，叫我会诊，查体：神志清，心率150次/分，呼吸30次/分，血压90/47mmhg，SPO2 99%，见极度贫血，腹部压痛明显。再三问有无怀孕、中毒可能，均否定。考虑出血性休克，腹腔出血，立即输红细胞4U，血浆800ml，维生素K1 30mg。叫血液科、外科、会诊，讨论结果：凝血功能障碍严重，先保守治疗看。1小时后病情有改善，再次细心询问有否服毒，告知：20天前喝过一小瓶鼠药，但一直没事，以为吃了假药。终于真相大白！继续以维
3、生素K1为主治疗，效果极为显著。本院中毒病例2患者陈某某，女，55岁。因“食用地瓜籽后突发恶心呕吐伴腹泻1天，神志不清4小时余”入院。患者于入院前1天前因食用地瓜籽约半小时后出现反复恶心呕吐，吐出胃内容，逐渐出现头晕、乏力感，腹泻一次（具体不详），4小时前家属发现患者神志不清，呼之不应，大小便失禁，速由救护车送至本院就诊，查体：昏迷，心率：86次/分；呼吸：明显乏力表现，约25次/分；血压：125/70mmHg；双瞳孔等大等圆4mm，对光反射迟钝，呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音，心律绝对不齐，心音强弱不等，腹软，肠鸣音弱，肌张力增高，膝腱反射：两侧对称（+），Babinski氏征：未引出。当时急诊
4、血气分析示PH6.879，PO2：120mmHg，PCO2：36.1mmHg。心电图示快速性房颤。胸片提示双肺弥漫性高密度影，考虑肺水肿。治疗治疗 行气管内插管机械通气改善呼吸，高水平PEEP支持呼吸。予抗氧化，补液扩容，利尿、通便排毒。多次予50碳酸氢钠液250ml静滴纠酸治疗。去甲肾上腺素针10mg/50ml微泵10ml/h左右维持血压在115/80mmHg左右。患者当时凝血酶原时间18.50秒，部分凝血活酶时间95.60秒，D-二聚体0.72mg/L；乳酸水平升高到测不到；予输注新鲜冰冻血浆大剂量维生素C注射，美兰注射，等综合治疗，后患者病情好转，循环趋于稳定，血乳酸开始下降。继续碱化尿
5、液，保护肝脏及心肌细胞等治疗。患者入院第五天后经呼吸锻炼成功拔气管导管，生命体征平稳，经数日康复治疗后，出院。地瓜籽主要有毒成份是鱼藤酮，其主要作用先兴奋延髓中枢，引起呼吸中枢兴奋和惊厥，继而发生呼吸中枢及血管运动中枢麻痹，大剂量时可直接抑制心脏，使心跳减慢导致死亡。目前地瓜籽中毒无特效解毒药 患者乳酸高极度酸中毒的表现与鱼藤酮导致细胞线粒体功能障碍有关，这也是使用美兰救治的理由。急性中毒治疗原则 立即停止毒物接触 清除体内尚未吸收的毒物 促进已吸收毒物的排出 特殊解毒药物的应用 对症治疗10急性中毒的排毒方法急性中毒的排毒方法 轻度中毒轻度中毒 催吐催吐 洗胃洗胃 灌肠灌肠 导泄导泄 利尿利
6、尿 解毒剂解毒剂 重度中毒重度中毒 血液净化血液净化 传统内科治疗优点传统内科治疗不足 太多的毒物没有特效解毒剂 诊断明确前，无法针对性解毒用药 未知或多种毒物混和中毒，治疗难度大 单纯药物治疗有时疗效不佳，见效慢 解毒药物的毒副作用明显，比如阿托品 血液净化治疗给我们带来了新的希望！弥补传统治疗的不足我科的急性中毒血液净化处理方法 目前主要是以HP和CVVH为主 准备开展HP和CVVH的联合血液净化的体会 增加了抢救成功率 可以使气管插管拔管时间提早 可以给家属有个解毒治疗的交代CVVH 治疗中治疗中HP 治疗中治疗中 （三唑磷中毒）（三唑磷中毒）21中毒的血液净化指征中毒的血液净化指征n
7、严重临床症状严重临床症状：低血压、低体温、心力衰：低血压、低体温、心力衰 竭、呼吸衰竭、昏迷竭、呼吸衰竭、昏迷n 药物或毒物的血浓度已达致死量药物或毒物的血浓度已达致死量，或虽未，或虽未 达致死量，但估计毒物会被继续吸收。达致死量，但估计毒物会被继续吸收。n 中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期 才出现生命危险的，如百草枯等。才出现生命危险的，如百草枯等。22中毒的血液净化指征中毒的血液净化指征n 患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍。患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍。n 出现急性肾衰者，应尽早血液净化治疗。出现急性肾衰者，应尽早血液净化治疗。血液净
8、化定义血液净化定义定义定义：把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。中毒领域常用的血液净化模式比较血液透析（HD）血液滤过（HF）血浆置换（PE）血液灌流/血液吸附（HP/HA）连续性血液净化（CBP/CRRT）分子吸附再循环系统（MARS）中毒领域常用的血液净化模式比较 清除范围清除范围：水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500-1200D）的药物或毒物。临床应用临床应用：甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症），尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。弥
9、弥 散散血液透析（血液透析（HDHD）血液透析的特点血液透析的特点26n 对分子量小、水溶性、蛋白结合率低的药对分子量小、水溶性、蛋白结合率低的药物或毒物清除效果好。物或毒物清除效果好。n 清除效率取决于药物或毒物的分子量、脂清除效率取决于药物或毒物的分子量、脂溶性、蛋白结合率、浓度梯度差等。溶性、蛋白结合率、浓度梯度差等。n 透析膜的孔径、透析时间及血流量与清除透析膜的孔径、透析时间及血流量与清除效率有关。效率有关。n 能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。中毒领域常用的血液净化模式比较 血液滤过血液滤过(HF)清除范围清除范围：一般分子量为小于小于30KD-50K
10、D的中小分子毒素。临床应用：临床应用：较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等对对 流流中毒领域常用的血液净化模式比较 清除范围清除范围：主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。适应症适应症：原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用 血浆置换血浆置换中毒领域常用的血液净化模式比较 连续性血液净化（连续性血液净化（CBP/CRRT）特点特点模式模式应用应用持续性持续性稳定性稳定性有效性有效性 CVVHCVVH CVVHD CVVHD CVVHDF CVVHDF急性中急性中毒伴有毒伴有多脏器多脏器功能不全的功能不全的患患者者中毒领域常
11、用的血液净化模式比较 清除范围：水溶性毒素、蛋白结合性毒素。适应症：多用于肝衰竭的治疗，也有报道用于治疗苯妥英钠中毒疗效明显。分子吸附再循环系统（MARS）CRRT技术和常规技术和常规HD比较：比较：优点：优点：更加强大的血液净化功能更加强大的血液净化功能 能清除大分子毒素和炎症介质能清除大分子毒素和炎症介质 对呼吸循环功能影响小对呼吸循环功能影响小 可到床旁治疗可到床旁治疗缺点：缺点：费用较常规血透高，费用较常规血透高，31CRRT的适用范围：的适用范围：各种呼吸循环功能不稳定的中毒患者各种呼吸循环功能不稳定的中毒患者 高龄中毒患者高龄中毒患者 意识不清的中毒患者意识不清的中毒患者 有出血倾
12、向的中毒患者（前稀释、无肝素法）有出血倾向的中毒患者（前稀释、无肝素法）伴有发热（感染）的中毒患者伴有发热（感染）的中毒患者 伴有创伤的中毒患者伴有创伤的中毒患者32中毒领域常用的血液净化模式比较 清除范围：清除范围：中大分子脂溶性物质血液灌流（血液灌流（HPHP）34血液灌流注意事项血液灌流注意事项n 吸附剂（活性炭或树脂）只起吸附作用，不能纠吸附剂（活性炭或树脂）只起吸附作用，不能纠正水、电解质和酸碱失衡。正水、电解质和酸碱失衡。n 脂溶性高、分布容积大的毒物会有脂溶性高、分布容积大的毒物会有“反跳现象反跳现象”。n 血液灌流一般血液灌流一般2-3h，3h后吸附剂已趋饱和。后吸附剂已趋饱和
13、。n 血液灌流可引起血小板、白细胞减少，并引起血血液灌流可引起血小板、白细胞减少，并引起血钙、血糖、血压和体温的轻度改变。钙、血糖、血压和体温的轻度改变。n 抗凝剂的使用要个体化。抗凝剂的使用要个体化。血液灌流指征 毒物及其代谢产物与组织蛋白结合力高及脂溶性高的中毒、容积分布较低且毒物大部分分布在血液。经常规治疗无效，但病情仍呈进行性恶化趋势，且估计药物或毒物有可能被继续吸收者。已知毒物血浆浓度达到致死浓度，由血液灌流清除较肝肾清除为快者。严重的中毒症状伴多种生命体征不稳定者。血液灌流指征 长时间昏迷且伴有肺部并发症 基础疾病至肝肾功能不全者 已知可产生延迟性毒物反应的毒物中毒。未知种类、数量
14、、成分的中毒出现深度昏迷者。血液灌流的禁忌症相对禁忌相对禁忌重要脏器的严重活动性重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。及医用抗凝药物禁忌者。经积极扩容、升压药应经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低，患者仍处于严重的低血压状态。血压状态。严重贫血、周围循环衰严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况重全身感染等情况。严重的血小板减少严重的血小板减少（低于（低于3030505010109 9/L/L）或者伴有严重的血细或者伴有严重的血细胞减少胞减少。可被血液灌流清除的毒物 种类
15、 药物或毒物 巴比妥类 巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥 镇静催眠类 导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根 抗抑郁药 丙咪嗪、氯丙咪嗪等 醇类 甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇 止痛药 阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁 抗生素 青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁 心血管药物 洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁 其他药物 阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦
16、角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯 卤化物 溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 体内毒素 氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素 农药 乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂 金属 砷、铜、钙、铅、汞等 植物毒素 白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒、乌头 生物毒素 鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒 血液灌流的时机实际应用中，中毒24小时内若患者生命体征不稳定仍然存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化疗法，相当多的患者有救治成功的机会。6小时内吸附剂的种类及评价中性大孔吸附树脂中性大孔吸附树脂活性炭活性炭比表面积9001300m2/g6001500m2/g孔径均一，1315nm分布不一吸附机
17、理物理吸附物理吸附吸附谱相对特异性无选择性吸附物质中大分子、脂溶性高的物质中小分子，亲水物质应用范围解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒副作用小，对电解质无吸附、对血液有形成分仅有微量吸附对血液有形成分有吸附操作对比操作简单操作简单活性炭的吸附原理及影响因素包膜材料包膜材料PHPH值值温度温度溶质的分子结构溶质的分子结构比表面积比表面积溶质的相对分子量溶质的相对分子量范德华力范德华力包膜厚度包膜厚度树脂的吸附原理及影响因素 树脂骨架结构的影响树脂骨架结构的影响树脂比表面积的影响树脂比表面积的影响树脂孔径和孔容的影响树脂孔径和孔容的影响由于是人工合成的高分子化合物，可以通过选择各种适当的单由于是人工合成
18、的高分子化合物，可以通过选择各种适当的单体、致孔剂和交联剂，根据要求对孔结构进行调制修饰，但采体、致孔剂和交联剂，根据要求对孔结构进行调制修饰，但采用不同的交联剂可以构成不同的空间结构，从而可以影响其树用不同的交联剂可以构成不同的空间结构，从而可以影响其树脂的吸附性能。脂的吸附性能。在树脂具有适当的孔径可确保溶质良好扩散的前提下，吸附树在树脂具有适当的孔径可确保溶质良好扩散的前提下，吸附树脂的比较面积越大，吸附量就越高。脂的比较面积越大，吸附量就越高。吸附树脂的孔径是被吸附物质扩散的途径，是进行吸附的基本吸附树脂的孔径是被吸附物质扩散的途径，是进行吸附的基本条件，因此要根据所吸附的对象进行调控
19、或选择适当的致孔剂。条件，因此要根据所吸附的对象进行调控或选择适当的致孔剂。树脂孔容的大小长决定其树脂的吸附效率，既随孔容增大吸附树脂孔容的大小长决定其树脂的吸附效率，既随孔容增大吸附量增高。量增高。树脂吸附应用实例血液灌流的广泛应用大大提高了中毒血液灌流的广泛应用大大提高了中毒的抢救成功率的抢救成功率有机磷农药有机磷农药中毒中毒杀鼠剂中毒杀鼠剂中毒除草剂中毒除草剂中毒蜂毒蜂毒鱼胆中毒鱼胆中毒TextText生物毒生物毒工业性毒物中毒工业性毒物中毒毒品及体外循毒品及体外循环戒毒疗法环戒毒疗法急性重症有机磷中毒 特性特性：大多数难溶于水，易溶于有机溶剂。分子量分子量：584.6（MMS）毒理机制
20、毒理机制：有机磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活性 剧毒类剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷 高毒类高毒类：甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏、氧乐果、马拉氧磷 中毒类中毒类：乐果、敌百虫、久效磷 低毒类低毒类：马拉硫磷、辛硫磷等急性重症有机磷中毒急性重症有机磷中毒黄杨，尹文等黄杨，尹文等.第四军医大学第一附属医院第四军医大学第一附属医院 急诊科，血液灌流技术治疗急性急诊科，血液灌流技术治疗急性重度有机磷杀虫剂中毒的疗效分析，重度有机磷杀虫剂中毒的疗效分析，实用临床杂志，实用临床杂志，2009，12（9），），15-16急性重症有机磷中毒 研究显示：HP组在阿托品总
21、用量和平均住院日上显著低于对照组，既降低了阿托品的毒副作用，又减少了患者的经济负担。对中毒导致的呼吸麻痹有较好疗效；理论上可推测HP组的中间综合征发病率应低于对照组；降低患者死亡率。本研究还观察了不同时间内血液灌流对血清CHE活性变化，认为有机磷杀虫剂中毒的患者应争取在胆碱酯酶老化以前进行血液灌流，以中毒中毒2424小时内应用最好小时内应用最好。毒鼠强中毒的血液吸附疗法 剧毒类，小分子、环状有机氮化合物，化学性质稳定；微溶于水。体内不与蛋白结合，以原形形式存在并发挥作用 毒性作用主要表现为兴奋中枢神经系统，具有强烈的至惊厥作用；至今尚无特效解毒药无特效解毒药C4H9N4O4S2 活性炭和树脂血
22、液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究 第三军医大学西南医院急救部活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究 第三军医大学西南医院急救部活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究 第三军医大学西南医院急救部活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究 血液灌流能够显著降低患者血清和尿液中毒毒鼠强浓度，以灌流前和灌流后即刻时间段曲线下降最明显，表明灌流器能有效吸附血液中的毒鼠强，其中又以树脂罐吸附作用明显。而两组灌流组灌流后1小时血清中毒鼠强浓度较前有所回升，可能由于组织中毒物释放入血所致，因此临床上如灌流后症状未完全控制时应进行多次灌
23、流。树脂罐能更大程度的清除毒鼠强，缓解患者症状。树脂血液灌流器治疗效果优于活性炭血液灌流，临床上救治急性毒鼠强中毒宜以树脂血液灌流树脂血液灌流为首选。百草枯中毒的血液净化治疗 易溶于水，酸性中性溶液中稳定，可被碱水解 相对分子量257.2，以阳离子形式存在，常用剂型为20%水溶液 毒性作用主要表现为组织细胞的氧化性损害，肺损伤最为突出，晚期可表现为肺间质纤维化 无特效解毒剂无特效解毒剂C12H14Cl2N2 百草枯的血液净化治疗 血液透析血液透析、血液灌流血液灌流治疗百草枯中毒，二者对血中的百草枯有肯定的清除作用，特别是HP在血中百草枯浓度低于低于0.2mg/l0.2mg/l时仍有清除作用。血
24、液灌流和血液透析联合使用可增加百草枯的清除率。CVVH也有肯定疗效百草枯中毒的血液灌流治疗姚冬云，王胜武，等姚冬云，王胜武，等.河南焦作市人民医院河南焦作市人民医院.血液净化疗法抢救百草血液净化疗法抢救百草枯中毒疗效观察枯中毒疗效观察.中国现代医学杂志，中国现代医学杂志，2005，15（1），），114-115.百草枯中毒的血液灌流治疗百草枯中毒的血液灌流治疗田英平，苏建玲等河北医科大学第二医院急诊科，113例百草枯中毒救治体会，中国急救医学，2006，7（26），7，542-543血液灌流治疗百草枯中毒的Meta分析 通过循证医学方法，对1990年至2008年合乎标准的“百草枯+血液灌流/血
25、液透析”相关文献进行Meta分析，显示常规治疗加用血液灌流治疗可明显降低百草枯中毒的死亡率。首都医科大学附属北京朝阳医院(京西院区)肾内科中国工业医学杂志,2009,22(3):231-233.百草枯中毒的血液净化治疗治疗方案：uHP2小时+HD4小时，间断12小时一次，连续6次血液灌流的临床应用 生物毒素中毒生物毒素中毒 HD+HP治疗效果较好。血液灌流可吸附内源性、外源性毒物及代谢产物，在减少毒素对肝和肾小管的损害的同时达到治疗的目的。工业性毒物中毒工业性毒物中毒 应用金属络合剂+血液灌流治疗与单纯应用金属络合剂治疗相比，可以明显加速体内毒物的驱除，改善急性金属中毒患者的肝肾功能，缩短患者
26、的平均住院时间血液灌流的临床应用 戒毒治疗戒毒治疗 阿片类毒品属于中分子物质；血液灌流能够清除体内成瘾因子如吗啡酮；血液灌流在清除外源性阿片肽同时，不引起机体内部神经失调，不导致神经末梢分泌乙酰胆碱类物质，即可脱瘾又可以不出现严重的戒断症状血液净化的注意事项1 12 23 34 4血液净化可能对于药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机.密切监测血药浓度，注意反跳；血液净化疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少；重要脏器功能的预防和维护非常重要；血液净化治疗方案单泵全血灌流12次治疗一般中一般中毒毒特殊中特殊中毒毒伴肾功伴肾功损害损害清除炎清除炎性介质性介质采用HP联合CVVH治疗如百草枯，早期、足量HP联合HD或HF治疗治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定结束语 对于重症中毒,仍然是临床救治的难点,患者死亡率高 决定预后的主要因素除了毒物本身的毒性外,还与摄入的剂量、就诊时间、是否早期使用了特效解毒剂和早期采取血液净化治疗相关。因此强调时间就是生命的观念,尽早给予患者有效治疗。结束语 血浆置换（PE）血液灌流/血液吸附（HP/HA）都是解毒治疗的有效方法，对于基层医院HP或许是更加合适方法。当合并脏器功能障碍时HP和CVVH/CVVHD/CVVHDF）的联合也是合理的 必要时时HP联合HD的反复交替也是合理的
