1、缺血性卒中早期再通策略及管理 OUTLINES一般患者紧急评估和诊断急性BAO评估和诊断目的：确定是否缺血性卒中确定是否适合紧急再通要求：快速！核心问题：静脉溶栓神经功能缺损评价梗死早期影像评价静脉溶栓禁忌症评价核心问题：扩大再灌注策略有无可挽救脑组织静脉溶栓，血管内治疗 脑血管事件紧急评估和诊断 4lExclude non-CV event First Imp：CV event！Emergent neuroimage stroke or TIA*Lasting 30min,treated as AIS非卒中团队人员应用FAST(Face Arm Speech Time)等院前卒中筛查工具 是
2、否脑血管事件？病史采集和体格检查：强调快速、简单、针对性NS体查：NIHSS，强调规范化，快速，不延误后续流程选择必要的辅助检查-CT或MR平扫-血糖-氧饱和度-血电解质和肾功能*-血常规*-心肌缺血血液学指标*-PTINRAPTT*-ECG*虽然最好能在静脉溶栓前获得这些检验结果，但不能因为等待这些结果而延误溶栓治疗，除非：(1)临床考虑出血性疾病或血小板减少 (2)患者正在接受肝素、华法令或其他抗凝药物治疗 ASA指南，Stroke,2013;44(3):870-947.CT或MR结果由有经验的医生解读，从病人到达急诊至获得解读结果时间：1.7，PT15s 近三个月内头部外伤，头部或脊柱内
3、手术 NIHSS 25分ASA2013年指南：CT平扫显示超出MCA区域1/3的低密度改变为禁忌，但其他早期脑梗死表现，溶栓依然获益 血压：185/110mmHg(控制后可考虑)中国专家共识：影像学显示早期大面积脑梗死证据，溶栓需谨慎评估有无早期再通的绝对禁忌症？脑血管事件紧急评估 ASA指南，Stroke,2013;44(3):870-947.中国专家共识CNS Neurosci Ther,2013,19(8):543-548 OUTLINES2、早期再通治疗：证据回顾及推荐2.1 静脉溶栓rt-PA特殊情况的溶栓 溶栓后抗血小板共识及指南推荐2.2 血管内治疗动脉溶栓机械取栓血管内 Vs
4、静脉溶栓共识及指南推荐lNINDS-I,II:The National Institute of Neurological Disorders And Stroke rt-PA stroke Study Group:Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.N Engl J Med 1995;333:1581-7-Intravenous rt-PA:within 3 hours Positive！lECASS-I,II:European Cooperative Acute Stroke Study:JAMA.1995;274:
5、10171025;Lancet.1998;352:12451251-Intravenous rt-PA:within 6 hours:Stroke 2000;31:81116.JAMA 1999;282:201926Positive！N Engl J Med 2008;359(3):2.1 静脉溶栓：rt-PA:主要研究证据 NINDS试验第二部分纳入333例患者被随机分入静脉rt-PA或对照组，主要终点是3个月时神经功能完全或接近完全恢复率。结果显示：对照组和静脉rt-PA组死亡比例分别为和(P=0.30)，无显著统计学差异，表明发病3h内使用阿替普酶不增加患者3个月时的死亡率。N Engl
6、 J Med 1995;333:1581-7.发病3h内使用阿替普酶，不增加患者3个月时的死亡率研究根据不同卒中发生到治疗时间(OTT)，分析rt-PA治疗组与安慰剂组治疗的获益与风险的比值比(OR)，3个月时功能获益的OR值在OTT 0-90分钟、90-180分钟分别为2.55(P0.0001)和1.64(P=0.0119)。该结果证实17：时间就是大脑，使用阿替普酶越早溶栓，获益越多17.Lees KR,et al.Lancet.2010;375:1695-1703.6012015021024030033001234Odds ratio(OR)OTT(min)比值比(OR),95%CIOR
7、 2.55OR 1.64270360180905时间就是大脑，尽早溶栓，更多获益Saver JF,et al.Stroke;2010,41:2381-2390.研究者基于NINDS-rtPA 2个部分试验结果进行联合转归分析绘制成小人图，结果发现3h内使用阿替普酶每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差。由此可以看出，获益与风险的人数是32比3，相当于获益是风险的10倍发病3h内使用阿替普酶，其获益是风险的倍14出血分类：颅内：无症状性，症状性(sICH)NINDS 1995 定义：CT证实的新发颅内出血，并与患者临床恶化有时间相关性。没有明确NIHSS增加分数 ECASS-2的出血分析：
8、NIHSS增加4分，而且明确出血与恶化相关 出血风险 CT分型 出血性梗死1 出血性梗死2脑实质血肿1 脑实质血肿2Stroke 2001;32;438-441Berger C,et al.Stroke,2001,32(6):1330-1335 症状性脑出血(sICH)NINDS：36h内所有22例症状性脑出血(治疗组和对照组)中10例死亡，8例发生于12h内；3月时28例症状性出血死亡12例。(总体死亡率1721)表现为症状性出血生存患者的严重残疾率高 症状性脑出血转换患者无论其临床表现恶化是由于出血本身或原发病引起，其最终预后不良。脑实质血肿2型：3/4为NIHSS 4 之 sICH颅内出
9、血分型 临床预后溶栓相关脑出血转换类型与预后 Stroke.2002;33:1551-1556ECASS试验中出血转化分类HI一型HI二型PH一型PH二型HI：出血性梗死PH：脑实质血肿HIPH无HT溶栓相关HI能够预测早期血管再通，减少梗死面积和改善临床结果改善恶化 HAT评分 SITS评分 SEDAN评分 Cucchiara score 项目条件 评分 血糖8.0mmol/l(144mg/dl)08.1-12.0mmol/l(145-216mg/dl)112.0mmol/l(216mg/dl)2CT上卒中的早期表现无 0有 1动脉高密影无0有1年龄 75 岁075 岁1NIHSS0-9 分
10、010 分1SEDAN评分 sICH：0分 1%，5分26%l协助决策rtPA治疗，而不是用于患者筛选l出血风险高者，仍然获益l不能也不应被用来回顾性分析来判别某些特殊患者不应接受溶栓治疗，尽管他们可能产生了灾难性的出血转换。Stroke.2013;44:1561-1566；Neurology,2008,71:1417-1423；J Stroke.Cerebrovasc Dis.2008;17:331333，Stroke,2012,43:1524-1531；Nat Rev Neurol,2012,8:246-247 四个医院的队列：都可预测SICH，HAT可能较好出血风险评估2、早期再通治疗2
11、.1 静脉溶栓rt-PA特殊情况的溶栓 溶栓后抗血小板共识及指南推荐2.2 血管内治疗动脉溶栓机械取栓血管内 Vs 静脉溶栓共识及指南推荐亚组事件/患者数量调整OR(95%CI)调整P值rt-PA对照合并房颤0.574否440/1042(42.2%)436/1078(40.4%)1.09(0.83-1.43)是114/473(24.1%)98/440(22.3%)1.20(0.76-1.90)rt-PA更佳对照组更佳IST-3研究旨在评估扩大rt-PA的治疗范围，此项国际性、多中心、随机开放性治疗研究共纳入3035例患者，随机分为rt-PA组(n=1515)和对照组(n=1520)，主要观察终
12、点为存活率和日常生活的独立性(OHS评分)IST-3提示：合并房颤患者获益与无房颤患者相当The IST-3 collaborative group.Lancet.2012 Jun 23;379(9834):2352-632.1 静脉溶栓2)、特殊情况下的溶栓：合并房颤法华林，INR1.7，n=768法华林，INR n/a，n=318结果OR(95%CI)P值OR(95%CI)P值SICH SITS-MOST1.23(0.722.11)0.461.10(0.452.68)0.84SICH ECASS II1.26(0.821.70)0.241.08(0.551.61)0.68SICH NIND
13、S1.13(0.901.37)0.350.92(0.611.24)0.55HI1.03(0.751.31)0.400.87(0.491.24)0.78PH1.08(0.821.35)0.411.10(0.751.44)0.47PHr1.06(0.701.62)0.781.13(0.602.14)0.11mRS 评分01,3个月0.95(0.761.17)0.611.28(0.951.74)0.11mRS 评分02,3个月1.01(0.811.24)0.961.04(0.771.41)0.78死亡，3个月1.05(0.831.33)0.660.95(0.671.35)0.78SITS-ISTR研
14、究共纳入45074例接受rt-PA治疗患者研究结果显示，既往服用华法林，INR控制在1.7以内则不增加症状性出血和死亡风险，且不影响 远期预后Mazya MV et al.Ann Neurol.2013 Aug;74(2):266-742.1 静脉溶栓2)、特殊情况下的溶栓：INR升高Hacke W et al.Lancet.2004;363(9411):768-74评分人数rt-PA治疗后颅内出血(%)P值NIHSS0-518752.220)Schonewille WJ et al.Lancet Neurol.2009;8(8):724-30BASICS研究旨在评估急性基底动脉闭塞后治疗反应
15、共纳入619例患者，结果显示基底动脉梗死患者，将近70%神经功能结局不良动脉内治疗与静脉溶栓治疗比较无差别伴有严重神经功能缺失(昏迷、四肢瘫、闭锁)患者，不管动脉或者静脉治疗，都能改善预后2.1 静脉溶栓2)、特殊情况下的溶栓：急性基底动脉闭塞2、早期再通治疗2.1 静脉溶栓rt-PA特殊情况的溶栓 溶栓后抗血小板共识及指南推荐2.2 血管内治疗动脉溶栓机械取栓血管内 Vs 静脉溶栓共识及指南推荐经典静脉rt-PA溶栓研究，溶栓后24h开始启用抗血小板治疗其他溶栓研究，包括后叙的动脉溶栓：24h内不启用ECASS-II：溶栓前用ASA者，PH和SICH发生率增高3倍DIAS研究：将溶栓前口服抗
16、血小板药物的病人排除原有指南：根据静脉rt-PA溶栓研究，推荐溶栓后24h内不使用任何抗血小板抗凝，以免增加出血风险！但是：溶栓阿斯匹林有24h间隔！部分病人溶栓后好转再加重原因？更早应用阿斯匹林？2.1 静脉溶栓3)、溶栓后抗血小板抗凝 研究结果否定研究假设，证实原指南推荐正确性 Lancet.2012 Aug 25;380(9843):731-72.1 静脉溶栓3)、溶栓后抗血小板抗凝：增加出血风险研究假设：溶栓后抗血小板治疗能够降低再闭塞风险，并改善患者预后I，A推荐：80y；合并房颤；心源性卒中；轻型卒中 III，C推荐：发病时OAC，INR25，或影像学示大面积脑梗死)溶栓需谨慎(I
17、II,C急性BAO溶栓时间窗可适当延长，可不受NIHSS限制，除考虑动脉溶栓外，也可考虑静脉溶栓均可(IV，D)。中国专家共识推荐(中国脑血管病指南推荐和证据级别)中国专家共识CNS Neurosci Ther,2013,19(8):543-548 2.1 静脉溶栓4)、共识及指南推荐基于多模式影像学扩大时间窗(4.5-9h)的rt-PA静脉溶栓尚需进一步研究，推荐在有条件的单位开展探索性研究(IV，D)。rt-PA静脉溶栓后的颅内出血转换的干预：溶栓后症状加重，首先神经影像学确定有无sICH(I，A)；无症状性出血或出血性梗死，无需特殊干预，溶栓后24h常规启动并维持抗血小板治疗(I，A)；
18、sICH，或PH，暂缓或停用抗血小板，积极控制血压，必要时手术清除血肿(IV，D)。非出血原因致症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预(IV，D)。中国专家共识推荐(中国脑血管病指南推荐和证据级别)2.1 静脉溶栓4)、共识及指南推荐中国专家共识CNS Neurosci Ther,2013,19(8):543-548 AHAASA 2013：部分推荐意见 2.1 静脉溶栓4)、共识及指南推荐推荐发病3h内，Iv rt-PA(0.9 mg/kg,最大90 mg)溶栓 (I，A)推荐发病4.5内，Iv rt-PA(0.9 mg/kg,最大90
19、 mg)溶栓 (I，B)以痫性发作起病(不是癫痫导致神经功能缺损)，可以考虑溶栓(IIa，C)超声溶栓的有效性未被确定(IIb，B)不推荐rt-PA以外的其他溶栓药物，除非研究(IIb,C);但反对使用链激酶(III，A)轻型卒中、快速恢复、三个月内大手术、近期心肌梗死可以考虑，但必须注意其风险较高，尚须进一步研究(IIb,B)AHAASA 2013 中国指南2010版本 rtPA推荐类似6h内可考虑尿激酶静脉 JNU Stroke Center SOP 发病4.5h内，的确经济困难者，可尿激酶静脉4.5h，原则不推荐静脉尿激酶或rtPA 2.1 静脉溶栓4)、共识及指南推荐2、早期再通治疗2
20、.1 静脉溶栓rt-PA特殊情况的溶栓 溶栓后抗血小板共识及指南推荐2.2 血管内治疗动脉溶栓机械取栓血管内 Vs 静脉溶栓共识及指南推荐ICARO-3研究目的：对比动脉内(IA)治疗(症状出现6小时内进行机械治疗或动脉内rt-PA治疗)与4.5小时内静脉内rt-PA治疗Intravenous Thrombolysis or Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke Associated With Cervical Internal Carotid Artery Occlusion:The ICARO-3 Study.ISC 2014,LB9
21、ICARO-3研究：ICA闭塞致卒中，血管内治疗未优于rt-PA尽管利用IA治疗的有效结果绝对增加5%，但两种治疗方法间的差异并无统计学意义血管内治疗组出血更明显早期死亡下降结论：急性ICA闭塞发生后4.5小时后接受标准静脉内溶栓治疗与在起病后6小时接受血管内治疗的有效率并无差异审慎选择起病6h内、不适合静脉溶栓的MCA闭塞的大面积AIS患者行动脉内溶栓治疗，可能有益(I，B)血管内治疗的DNT越短越好(I，B)(新推荐)可回收支架取栓器(如Solitaire FR和Trevo)总体上优于弹簧圈取栓器(如Merci)。Penumbra系统与可回收支架的相对效果尚不明确(I，A)对认真选择的患者
22、，可单用机械取栓或与药物溶栓联用(a，B)，但效果尚不肯定，尚需要随机对照研究 对静脉溶栓无反应的患者，进行补救性血管内治疗是合理的，尚需要随机试验的结果(b，B)(新推荐)急性颅内血管成形术/支架置入的效果未经证实。这些操作仅限用于临床验(b，C)(新推荐)特别提示：仅限于大血管闭塞 中国卒中杂志 2014年6月 第9卷 第6期 553560 OUTLINES 我国“十一五”期间的研究显示：16%在发病3h内被送到医院 1.3%接受静脉rt-PA溶栓 发病2h内到达医院rt-PA溶栓率：美国美国 70%70%中国中国 9%9%我国DNT 115 分钟，CT至治疗 86分钟 我国DNT60分钟
23、仅占7%，美国27%中华内科杂志Chin J Intern Med,2012.10,51(12)我国AIS的静脉溶栓现状：rt-PA溶栓率低中国80%的AIS未能在发病3h内到达医院！1)未能及时呼叫急救系统或未及时就诊 原因：公众卒中知识匮乏2)通过非呼叫急救系统导致相关救治时间延长 通过EMS，可缩短院前及院内延误，增加溶栓概率3)转运系统延误 急救人员对卒中认识不足、不能正确识别卒中患者 不能把疑似卒中患者作为优先处理对象、不了解AIS溶栓治疗时间窗及溶栓方法 将患者送至无条件行溶栓治疗的医院徐安定，中国卒中杂志 2014年6月 第9卷 第6期 553560 阻碍AIS静脉溶栓的因素及改
24、进措施院前延误一、健康教育：卒中早期识别呼叫EMS 需求：政府、非政府机构(含公众媒体)人力、财力及可持续行问题困难：单一医疗中心难以解决阻碍AIS静脉溶栓的因素及改进措施院前延误改进方法徐安定，中国卒中杂志 2014年6月 第9卷 第6期 553560 二、改进转运系统 EMS的卒中教育 美国卒中中心(ASRH)认定北京：5万社区人口强化健康教育后卒中患者院前延误时间从180 min降至79 min3 h到院率从55.8%增加到80.4%呼叫EMS电话者从 50.4%升至60.7%进一步分析：我国DNT主要延误在从影像检查到溶栓时间 我国七城市研究：平均DNT：167 min中国卒中杂志,2
25、009,4:23-26.Stroke,2011,42:1658-1664阻碍AIS静脉溶栓的因素及改进措施院内延误：我国DNT明显长于其他国家对EMS急诊医务人员进行卒中识别及正确干预的培训。组建院内卒中团队。简化和优化干预流程 丰田精益 TARGETStroke 阻碍AIS静脉溶栓的因素及改进措施院内延误改进方法徐安定，中国卒中杂志 2014年6月 第9卷 第6期 553560 2013年6月19日，JAMA，UCLA“跟着指南走卒中(GWTG-stroke)”数据10年，1395中心，58353例4.5h内接受rt-PA，平均rt-PA用药时间窗144分 90min：5404，9.3%91
26、-180min：45029，77.2%181-270min：7920，13.5%DNT每提前15mim(全部达到统计学差异)减少院内死亡：4 1000例；减少症状性颅内出血：4 1000例 增加出院时行走能力改善：181000例 增加出院后回家比例：131000例 Saver JL,et al.JAMA.2013 Jun 19;309(23):2480-8.GWTG-STROKE：缩短DNT，提高卒中预后共70,046例接受rt-PA的患者，其中项目开展前为27,303例，开展后为42,743例DNT60min患者比例在项目开展前为29.6%，项目开展后增加到53.3%。开展前后的年增加率为1
27、.32%vs.6.24%，P0.0001TARGET：STROKE启动临床预后指标得到改善！Fonarow GC,et al.JAMA.2014 Apr 23-30;311(16):1632-40.TARGET-STROKE：缩短DNT，提高卒中预后TARGET-STROKE：显著缩短DNT的三种最佳策略1.EMS院前通知2.快速分诊并通知卒中小组3.卒中小组集合4.247通道进行卒中专家评估5.实习生纳入卒中小组6.快速脑影像检查7.快速实验室检查8.建立tPA治疗方案9.tPA预混合10.急诊储备tPA11.提高DNT时间的反馈多变量分析一项来自美国Target：Stroke项目共304家
28、医院5460例接受tPA治疗患者的研究，旨在评估医院策略和缩短DNT时间的相关性在11项缩短DNT的医院策略中，快速分诊并通知卒中小组(平均缩短8.1分钟)，卒中小组集合(缩短4.3分钟)以及急诊储备tPA(缩短3.5分钟)是最有效的三种方法。然而，使用率却较低。快速分诊并通知卒中小组卒中小组集合急诊储备tPA缩短8.1min缩短4.3min缩短3.5min62%使用率P=0.0363%使用率P=0.01869%使用率P=0.008Xian Y,et al.Stroke.2014;45:1387-1395一项来自美国Target：Stroke项目共304家医院5460例接受tPA治疗患者的研究
29、，旨在评估医院策略和缩短DNT时间的相关性虽然单一治疗策略的作用效力可能较小，但这些策略联合起来能使DNT节约14分钟。由于美国Get With The Guidelines-Stroke项目中DNT的平均时间为72分钟，因此，缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标，从而挽救数以千计患者的残疾命运。1种策略11种策略P=0.011Fonarow GC,et al.JAMA.2014 Apr 23-30;311(16):1632-40.TARGET-STROKE：每增加一种策略，DNT平均缩短1.3分钟入院：0分入院至医生接诊：10分入院至急诊小组：15分入院至CT判读：45分入院至CT拍摄：25分入院至接受治疗：60分Jauch EC,et al.Stroke.2013 Mar;44(3):870-947.2013 AHA/ASA指南：入院至溶栓治疗时间60分拯救卒中，与时间赛跑！
