1、缺血性卒中和缺血性卒中和TIA二级预防中二级预防中血压、血脂、血糖管理和抗血小血压、血脂、血糖管理和抗血小板药物的应用板药物的应用（学习指南）（学习指南）吉林大学第二医院神经内科吉林大学第二医院神经内科于挺敏于挺敏我我国是全球卒中的第一大国国是全球卒中的第一大国中国3个城市的卒中发病率Stroke.2006;37:63-68我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中200万万人人，卒中死亡人数，卒中死亡人数165万万人人World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.http:/www.who.int/cardiovascula
2、r_diseases/resources/atlas/en/每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国 印度 俄罗斯 年龄校正的发病率（/10万人年）北京 长沙 上海 0 020204040606080801001001201201401401601600 0505010010015015020020076.176.115015013513516516577775151中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（中国城市急诊卒中登记研究（n=1091n=1091）与加拿大卒中登记的比较）与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压
3、 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA史史 吸烟吸烟地区地区中国中国加拿大加拿大构成比（）构成比（）高高 危危 因因 素素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0 家族史家族史肥胖肥胖缺乏运动缺乏运动糖尿病糖尿病房颤房颤高血脂高血脂高龄高龄吸烟吸烟高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化缺血性卒中的预防缺血性卒中的预防危险因素危险因素的干预的干预一级预防一级预防抗血小板药物治疗危险因素危险因素的干预的干预二级预防二级预防l血压的干预血压的干预
4、l 高血压是脑卒中和高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素，的主要危险因素，无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中和无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中和TIA的发生密切相关。中国近年来由于社会的发生密切相关。中国近年来由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，经济的快速发展和人们生活方式的变化，高血压的患病率有明显增长的趋势。高血压的患病率有明显增长的趋势。l 中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加增加10mmHg,脑卒中发病相对危险增加脑卒中发病相对危险增加49%；舒张压每增加；舒张压每
5、增加5mmHg,脑卒中危险脑卒中危险增加增加46%。l近十几年来循证医学研究证实了在脑卒中近十几年来循证医学研究证实了在脑卒中和和TIA二级预防中抗高血压治疗可使患者获二级预防中抗高血压治疗可使患者获益。一项系统评价（包括益。一项系统评价（包括7项已发表的项已发表的RCT）显示，抗高血压药治疗能使所有复发性脑显示，抗高血压药治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡的降低尽管不显著，但也呈下降趋性死亡的降低尽管不显著，但也呈下降趋势。势。l 综上，缺血性脑卒中和综上，
6、缺血性脑卒中和TIA应进行应进行抗抗高血压治疗高血压治疗以降低脑卒中和其他血管以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。事件复发的风险。具体目标及方法具体目标及方法l 在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达，理想应达130/80mmHg。l 建议选择单药或联合用药，具体用药的选建议选择单药或联合用药，具体用药的选择和联合方案应个体化。一些荟萃研究显择和联合方案应个体化。一些荟萃研究显示，在减少卒中事件方面，钙拮抗剂较利示，在减少卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或尿剂或受
7、体阻滞剂能更好的减少脑卒中事受体阻滞剂能更好的减少脑卒中事件。件。l血脂异常的干预血脂异常的干预胆固醇与卒中l以往资料并非一致提示总胆固醇的升高与以往资料并非一致提示总胆固醇的升高与卒中正相关。后来发现，问题出在实验设卒中正相关。后来发现，问题出在实验设计上。实验入选人群多为冠心病患者，青计上。实验入选人群多为冠心病患者，青年人多，高血压少，卒中发病率低；而卒年人多，高血压少，卒中发病率低；而卒中人群年龄高，高血压多，卒中复发率高。中人群年龄高，高血压多，卒中复发率高。l去除干扰因素发现：去除干扰因素发现：1.胆固醇升高与缺血性卒中相关。胆固醇升高与缺血性卒中相关。2.在冠心病人群中，平均胆固
8、醇水平升高，在冠心病人群中，平均胆固醇水平升高，缺血性卒中的危险也增加，缺血性卒中的危险也增加，3.总胆固醇每增加总胆固醇每增加1mmol/L，缺血性卒中，缺血性卒中的危险性增加的危险性增加25%。降低胆固醇水平的综合治疗l降低胆固醇的有效疗法包括降低胆固醇的有效疗法包括:l 1.治疗性生活方式的改变治疗性生活方式的改变l 2.使用他汀类药物使用他汀类药物他汀的作用机制l可竟争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中可竟争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，限速酶的活性，l上调细胞表面上调细胞表面LDL-C受体，加速受体，加速LDL分解，分解，l可抑制可抑制VLDL的合成。的合成。他汀的作用
9、l（1）预防全身性动脉粥样硬化的进展及相）预防全身性动脉粥样硬化的进展及相l 关血管事件的发生。关血管事件的发生。l（2）他汀调脂作用以外的保护作用。）他汀调脂作用以外的保护作用。他汀类药物预防缺血性卒中/TIA中国专家共识及2010年二级预防指南其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA（不包括（不包括CE）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴以下，伴以下任一危险因素：任一危险因素：糖尿病糖尿病 冠心病冠心病代谢综合征代谢综合征持续吸烟持续吸烟缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，属于以下，属于以下任一种情况：任一种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化
10、易损斑块证据临床描述临床描述强化降脂强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）强化降脂强化降脂立即启动立即启动标准降脂标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C危险分层危险分层2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%中华内科杂志.2008;47(10)动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块基于基于SPARCL研究的证据，对于非心源性栓塞的缺研究的证据，对于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治疗不必考虑卒中亚型的不同血性卒中患者，他汀治疗不必考虑卒中亚型的不同 其它缺血性卒中或其它缺血
11、性卒中或TIA（不包括（不包括CE）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴以下任，伴以下任一危险因素：一危险因素：糖尿病糖尿病冠心病冠心病代谢综合征代谢综合征持续吸烟持续吸烟缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，属于以下，属于以下任一种情况：任一种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据脑动脉粥样硬化易损斑块证据脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述临床描述强化降脂强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）极高危极高危(II)强化降脂强化降脂立即启动立即启动标准降脂标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C危险分层
12、危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.介入或介入或CEA动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块卒中的危险分层及他汀治疗目标值l 有缺血性卒中或有缺血性卒中或TIATIA的患者，应尽早完善血脂检查，的患者，应尽早完善血脂检查，基线基线LDL-CLDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)2.6mmol/L(100mg/dL)者，建议他汀者，建议他汀类药物治疗，将类药物治疗，将LDL-CLDL-C降至降至2.
13、6mmol/L(100mg/dL)2.6mmol/L(100mg/dL)以下以下,并定期监测血脂水平。并定期监测血脂水平。l 伴有多种危险因素的缺血性卒中伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA/TIA的极高危患的极高危患者（伴有冠心病者（伴有冠心病/糖尿病糖尿病/不能戒断吸烟不能戒断吸烟/代谢综合代谢综合症之一者）症之一者）,应将应将LDL-CLDL-C降至降至2.07mmol/L(80mg/dL)2.07mmol/L(80mg/dL)，并定期监测血脂水平。，并定期监测血脂水平。l 对于有确切的大动脉粥样硬化易损斑块证据对于有确切的大动脉粥样硬化易损斑块证据,或有或有动脉动脉-动脉栓塞证据的缺血
14、性卒中或动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIATIA患者患者,无论无论血脂水平是否升高，推荐强化他汀治疗（血脂水平是否升高，推荐强化他汀治疗（LDL-LDL-C80mg/dlC80mg/dl或或LDL-CLDL-C下降幅度下降幅度40%40%以上）。以上）。他汀是否应该长期应用？他汀是否应该长期应用？Yes！长期应用是否导致长期应用是否导致LDL-C过低？过低？No！长期应用剂量是否应该调整？长期应用剂量是否应该调整？理论上，证据提示病人从易损斑块变成稳定斑块，理论上，证据提示病人从易损斑块变成稳定斑块，可以考虑按照新分层调整剂量可以考虑按照新分层调整剂量 但是，动脉粥样硬化是长期、慢性：但是，动脉
15、粥样硬化是长期、慢性：逆转是理想的，逆转是理想的，现实是残酷的现实是残酷的！目前证据：除非从依从性考虑，一般不减量，绝对目前证据：除非从依从性考虑，一般不减量，绝对不能停止。即使其他方法可维持靶不能停止。即使其他方法可维持靶LDL-C值以下值以下Because常见疑问的解答：他汀类药物的安全性l1.目前已应用目前已应用20多年，长期使用他汀类药多年，长期使用他汀类药是安全的。是安全的。l2.现有药物将现有药物将LDL-C水平降致水平降致l 1.8-2.1mmol/L是安全的。是安全的。l3.现有他汀在肌肉和肝脏安全性上无差异。现有他汀在肌肉和肝脏安全性上无差异。l4.贝特类中，非诺贝特可能对他
16、汀代谢的影贝特类中，非诺贝特可能对他汀代谢的影响小，必要时可考虑合用。响小，必要时可考虑合用。他汀类药物与脑出血的风险 l 早年流行病学研究显示胆固醇水平与人群脑出血早年流行病学研究显示胆固醇水平与人群脑出血的发病呈负相关，但目前尚缺乏证据肯定低胆固的发病呈负相关，但目前尚缺乏证据肯定低胆固醇与脑出血危险性增加有关。几项大型临床试验醇与脑出血危险性增加有关。几项大型临床试验或荟萃分析的结果如下或荟萃分析的结果如下：1.纳入纳入14项他汀试验共项他汀试验共90056例患者的胆固醇治疗例患者的胆固醇治疗试验协作组（试验协作组（CTT）荟萃分析显示：）荟萃分析显示：l LDL-C每降低每降低1mmo
17、l/L，所有卒中发生率都下降，所有卒中发生率都下降，出血性卒出血性卒 中下降值无统计学意义。中下降值无统计学意义。2.心脏保护研究（心脏保护研究（HPS）亚组分析表明）亚组分析表明:他汀类降低血脂的同时不增加出血性卒中的发病风险，反而对他汀类降低血脂的同时不增加出血性卒中的发病风险，反而对 脑出血有减少趋势。脑出血有减少趋势。3.冠心病患者治疗新目标（冠心病患者治疗新目标（TNT）研究显示）研究显示:LDL-C最高组和最低组（最高组和最低组（2.7mmol/L和和1.7mmol/L），出血），出血 性卒中发病率相当。性卒中发病率相当。他汀类药物与脑出血的风险l尽管尽管SPARCL研究中出血性卒
18、中有所增加，研究中出血性卒中有所增加，但但他汀类药物增加出血危险的结论仍缺乏他汀类药物增加出血危险的结论仍缺乏足够证据。足够证据。临床医生在开展他汀降脂治疗临床医生在开展他汀降脂治疗的同时，不必过分担心脑出血风险。但对的同时，不必过分担心脑出血风险。但对于接受他汀治疗的脑出血高风险个体，应于接受他汀治疗的脑出血高风险个体，应积极控制与脑出血相关的危险因素，最大积极控制与脑出血相关的危险因素，最大限度地降低出血风险，即：权衡风险限度地降低出血风险，即：权衡风险/获益获益比。比。他汀的其他副作用 l肝毒性：肝毒性：肝酶升高是他汀类药物的类效应，肝酶升高是他汀类药物的类效应，用药开始的用药开始的4-
19、8周内监测肝功，以后周内监测肝功，以后6-12月月复查复查1次，如超过正常上限的次，如超过正常上限的3倍应停药观倍应停药观察。察。他汀的其他副作用l肌肉毒性肌肉毒性：随着血中他汀浓度的增加，肌随着血中他汀浓度的增加，肌病和横纹肌溶解的发生危险相应增加，表病和横纹肌溶解的发生危险相应增加，表现出剂量相关性，故在用药过程中应询问现出剂量相关性，故在用药过程中应询问病人有无肌痛、乏力，监测病人有无肌痛、乏力，监测CK，如肌酸激，如肌酸激酶（酶（CK）超过正常上限）超过正常上限5倍时，应减量或倍时，应减量或停药，如出现不能耐受的肌肉相关症状，停药，如出现不能耐受的肌肉相关症状，则无论则无论CK高低均应
20、停药，待症状消退后，高低均应停药，待症状消退后，权衡利弊决定是否重新使用。权衡利弊决定是否重新使用。他汀的其他副作用 l 应了解用药前的肝酶水平和高危肌肉损害应了解用药前的肝酶水平和高危肌肉损害者（老年女性、瘦弱体形、合并有多种疾者（老年女性、瘦弱体形、合并有多种疾病等）病等）CK的基线水平。的基线水平。完善卒中治疗完善卒中治疗从管理血糖开始从管理血糖开始吉林大学第二医院神经科于挺敏中国是全球糖尿病的第二大国中国是全球糖尿病的第二大国2010年糖尿病患者人数（万）http:/www.diabetesatlas.org/content/global-burdenIDF 2010年数据显示：全球3
21、4400万糖尿病患者，47200万IGT患者中国：中国：66%卒中急性期患者合并高血糖卒中急性期患者合并高血糖章成国，曾桄伦，张国华等。中华神经科杂志,2008,12:824-827.中国广州佛山急性脑血管疾病住院患者糖代谢异常的情况n=557美国：美国：卒中恢复期合并高血糖比例更高卒中恢复期合并高血糖比例更高:77%77%美国卒中恢复期血糖异常流行病学研究n216Ivey FM,et al.Cerebrovasc Dis 2006;22:368371.Baird TA,et al.Stroke 2003,34:22082214.卒中合并高血糖增加最终梗死体积卒中合并高血糖增加最终梗死体积l评
22、估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，n=25，对72h血糖值、MRI梗死体积及NIHSS、mSR评分进行分析。l最终梗死体积变化：急性期梗死体积与最终梗死体积的差异高血糖加重卒中病情，延缓恢复高血糖加重卒中病情，延缓恢复入院时NIHSS评分NIHSS评分：评价卒中的严重程度mRS 评分：评定神经功能恢复情况出院时mRS评分0-1分比例（%）Matz K,et al.Diabetes Care,2006,29:792-797.P 0.001P 0.001奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286人，有238人纳入分析。结果显示：糖尿病导致卒中预后不良。P0.00
23、1卒中合并高血糖容易并发感染卒中合并高血糖容易并发感染Matz K,et al.Diabetes Care,2006,29:792-797.奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286人，有238人纳入分析。结果显示：糖尿病导致感染发生率明显增加。Diabetes Care,2004,27:201207.高血糖增加卒中死亡风险高血糖增加卒中死亡风险对UKPDS研究中597例心梗患者进行分析，结果显示：HbA1c每升高1mmol/L，心梗死亡风险增加17%，卒中死亡风险升高37%。HbA1c每升高1mmol/L死亡的HRUKPDS 66P=0.0144P=0.0071餐后血糖升高增
24、加卒中死亡危险餐后血糖升高增加卒中死亡危险Diabetologia.2008 July;51(7):11231126.白宫前瞻性队列研究，近2万例患者，最长随访38年，结果显示：餐后2h血糖每增加1mmol/L，卒中死亡危险将增加17%。餐后2小时血糖每升高1mmol/L卒中风险HR未调整相关危险因素 已调整相关危险因素对照高血糖是卒中复发的独立危险因素高血糖是卒中复发的独立危险因素5年内卒中复发危险比（HR）Wilterdink JL,Easto JD.Arch Neurol,1992,49(8):857863.回顾性分析，以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率。分析显示：合
25、并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的2倍。完善卒中治疗，从管理血糖开始完善卒中治疗，从管理血糖开始l卒中与血糖关系密切卒中与血糖关系密切l两点两点OGTTOGTT，轻松诊断糖代谢异常，轻松诊断糖代谢异常 糖代谢异常糖代谢异常:糖尿病前期糖尿病前期 空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)(IFG)糖耐量减低（糖耐量减低（IGT)IGT)糖尿病糖尿病(DM)(DM)在缺血性卒中，在缺血性卒中，IGTIGT占糖代谢异常的占糖代谢异常的50%50%以上，以上，故仅检查故仅检查IFGIFG将遗漏所有将遗漏所有IGTIGT者者 糖代谢异常的诊断标准糖代谢异常的诊断标准OGTT2小时血糖（mmol/L）7.0
26、6.17.8IFG糖尿病空腹血糖（mmol/L）11.1IGTIFG+IGT中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2007版）.中华医学杂志,2008,88(18):1227-1245.ADA指南中 IFG的切点是5.6mmol/L，我国指南中为6.1mmol/L。American Diabetes Association.Diabetes Care,2010,33:S11-S61.5.6糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准中国2型糖尿病防治指南2007年糖尿病诊断标准中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2007版）.中华医学杂志,2008,88(18):1227-1245.
27、缺血性卒中缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理短暂性脑缺血发作血糖管理 -“中国专家共识中国专家共识”R:Risk factors managements：多重危险因素管理：多重危险因素管理E:Early detection：早期筛查：早期筛查A:All-sides glucose control：全面血糖控制：全面血糖控制C:Combination rationality：合理配伍：合理配伍H:Hypoglycemia prevention：预防低血糖：预防低血糖REACH原则原则R：多重危险因素管理：多重危险因素管理糖尿病人常合并高血压，血脂异常糖尿病人常合并高血压，血脂异常。糖尿病合并高
28、血压：糖尿病合并高血压：原因：原因：1型糖尿病：引起肾脏病变型糖尿病：引起肾脏病变-高血压高血压 2型糖尿病：常与高血压等并存型糖尿病：常与高血压等并存 积极控制糖尿病病人的高血压，可有效预防卒中发生积极控制糖尿病病人的高血压，可有效预防卒中发生 目标值：目标值：130/80mmHg,建议用药：建议用药：ACEI or ARB 糖尿病合并血脂异常糖尿病合并血脂异常 卒中合并糖尿病患者的血脂异常使预后恶化卒中合并糖尿病患者的血脂异常使预后恶化 强化降低胆固醇预防卒中研究（强化降低胆固醇预防卒中研究（SPARCL）亚组分）亚组分 析卒中合并糖尿病患者采用他汀强化降脂可以更长析卒中合并糖尿病患者采用
29、他汀强化降脂可以更长 获益获益 有明确卒中病史的糖尿病患者，在生活方式有明确卒中病史的糖尿病患者，在生活方式干预的基础上，无论血脂水平如何，都建议使用干预的基础上，无论血脂水平如何，都建议使用他汀类降脂药，把他汀类降脂药，把LDL-C控制在控制在70mg/dl（1.8mmol/L）。）。如果采用最大耐受剂量的他汀类药物进行治如果采用最大耐受剂量的他汀类药物进行治疗不能达到上述治疗目标，则应把基线疗不能达到上述治疗目标，则应把基线LDL-C降降低低30%-40%。R：多重危险因素管理：多重危险因素管理ADA推荐：推荐：E：早期筛查：早期筛查 对于既往无糖代谢异常（包括糖尿病对于既往无糖代谢异常（
30、包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA患者患者常规口服葡萄糖耐量试验（常规口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）检查，以尽早筛）检查，以尽早筛查出糖耐量异常以及负荷后高血糖，进行查出糖耐量异常以及负荷后高血糖，进行早期干预。早期干预。“中国专家共识中国专家共识”建议：建议：国人高血糖以餐后高血糖为主国人高血糖以餐后高血糖为主单纯空腹高血糖单纯餐后高血糖空腹及餐后血糖均高糖尿病J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286-292.单纯 IFG单纯 IGTIFG+IGTIGR为了解中
31、国成人糖尿病和IGR流行病学特征，在1998-2001年间陆续入选上海5,628例成年人。糖尿病患病率为6.87%，IGR为8.53%。不行OGTT将漏诊49%的糖尿病和75%的IGR。人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)欧洲心脏调查对25个国家近5千例冠心病患者进行血糖筛查。漏诊2/3中国心脏调查入选3513例冠心病患者。漏诊80不行不行OGTT将漏诊大量糖代谢异常患者将漏诊大量糖代谢异常患者Europ
32、ean Heart Journal(2004)25,18801890.Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.中国：不进行中国：不进行OGTT将漏诊大量高血糖将漏诊大量高血糖章成国，曾桄伦，张国华等。中华神经科杂志,2008,12:824-827.中国卒中患者若不进行OGTT而只检测空腹血糖，将漏诊89%的IGR和14%的糖尿病。非OGTT诊断糖尿病OGTT诊断糖尿病IGT+IFGIFGIGT糖尿病史糖代谢异常分布情况n=557ESC/EASD联合指南推荐：联合指南推荐：OGTT是是CVD患者糖代谢异常筛查的必要方法患者糖
33、代谢异常筛查的必要方法推荐等级级别无糖尿病史但有心血管疾病的患者应当进行OGTTB潜在2型糖尿病的初步筛查，最有效诊断方法可根据无创的危险因素积分方法，和在有高危险因素的人群中结合OGTT的方法AEuropean Heart Journal.2007(28):88136.WHO/IDF推荐推荐：OGTT是目前糖耐量减低的唯一诊断方法是目前糖耐量减低的唯一诊断方法OGTT是唯一的确是唯一的确诊诊IGT人群的方法人群的方法 FPG在在6.1-6.9mmol/L的个体应该进行的个体应该进行OGTT以以确诊糖耐量状态确诊糖耐量状态Definition and Diagnosis of Diabetes
34、 Mellitus and Intermediate Hyperglycemia:Report of a WHO/IDF Consultation 简化简化OGTT试验：方便易行试验：方便易行03060120180分钟1985年世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会对OGTT进行了简化仅检测空腹和75g葡萄糖负荷后2小时血糖 World Health Organ Tech Rep Ser.1985;727:1-113.A：全面血糖控制：全面血糖控制 HbA1c：1.评价既往评价既往3个月空腹和餐后高血糖的指标个月空腹和餐后高血糖的指标 2.目前监测长期血糖控制是否达标的观察值。目前监测长期血糖
35、控制是否达标的观察值。3.甚至有人认为在缺乏明确的高血糖时，如果甚至有人认为在缺乏明确的高血糖时，如果 重复检查重复检查 HbA1c6.5%即可诊断糖尿病。即可诊断糖尿病。2004年：年：woerle等的研究显示，空腹血糖达标者仅等的研究显示，空腹血糖达标者仅64%的人的人HbA1c7%，而餐后血糖达标者，而餐后血糖达标者94%的人的人 HbA1c达到这一指标。达到这一指标。因此，应同等关注空腹血糖、餐后血糖和因此，应同等关注空腹血糖、餐后血糖和HbA1cC：合理配伍：合理配伍低血糖风险：低血糖风险：1.二甲双胍与磺脲类合用：二者降糖作用都很强，二甲双胍与磺脲类合用：二者降糖作用都很强，2.a
36、-糖苷酶抑制剂减少糖的吸收和碳水化合物的消糖苷酶抑制剂减少糖的吸收和碳水化合物的消 耗，控制餐后高血糖理想，但要注意胃肠道反应耗，控制餐后高血糖理想，但要注意胃肠道反应 3.曲格列酮可以减弱阿托伐他汀的降脂作用曲格列酮可以减弱阿托伐他汀的降脂作用 4.-受体阻滞剂可掩盖出汗、心率快等低血糖反应受体阻滞剂可掩盖出汗、心率快等低血糖反应 5.激素影响糖代谢激素影响糖代谢H：预防低血糖：预防低血糖正常人血糖正常人血糖2.8mmol/L为低血糖为低血糖糖尿病患者血糖糖尿病患者血糖3.9mmol/L为低血糖为低血糖糖尿病者血糖的调节能力差，更易出现低血糖糖尿病者血糖的调节能力差，更易出现低血糖 预防措施
37、预防措施 1.降糖药应从小剂量开始，渐增加量。降糖药应从小剂量开始，渐增加量。2.并要根据进食量，运动量调整降糖药。并要根据进食量，运动量调整降糖药。3.酒精能直接导致低血糖，糖尿病者应避免酗酒酒精能直接导致低血糖，糖尿病者应避免酗酒 和空腹饮酒。和空腹饮酒。缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA血糖管理的中国专家共识血糖管理的中国专家共识l 缺血性卒中/TIA患者多合并糖代谢异常，高血糖对缺血性卒中/TIA的发生、发展和预后有不良影响，应提高对缺血性卒中/TIA患者血糖管理的重视。l 既往无糖代谢异常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中既往无糖代谢异常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血
38、性卒中/TIA患者初诊时应常规检测空腹血糖（患者初诊时应常规检测空腹血糖（FPG）。对于）。对于FPG7mmol/L的患者在病情稳定后应常规行的患者在病情稳定后应常规行OGTT检查。检查。l 现有证据表明，对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和/药物干预能够减少大血管事件。l 缺血性卒中/TIA患者在降糖治疗的同时，应充分考虑患者自身的情况和药物安全性，制定个体化的血糖控制目标，避免低血糖的发生，更要警惕低血糖事件带来的危害。l 卒中患者降糖的同时应对患者的其他危险因素（血压、血脂等）进行综合管理，合理配伍，避免药物间相互作用。推 荐：血糖管理流程图血糖管理流程图卒中急性期卒中急性期卒中急性期
39、后卒中急性期后入院测随机血糖10mmom/L胰岛素治疗 8.3mmom/L定期检测血糖糖尿病有糖尿病病史无糖尿病病史测FPG 7.0mmom/L 7.0mmom/L*OGTT血糖正常IGTIFG生活方式干预+药物治疗生活方式干预生活方式干预必要时药物干预10mmom/Ll抗血小板药物的应用抗血小板药物的应用2个指南：个指南：中国 抗血小板药物的选择抗血小板药物的选择以单药治疗为主，以单药治疗为主，氯吡格雷氯吡格雷75mg/d、阿司匹林阿司匹林50-325mg/d都可作为首选（都可作为首选（I类推荐，类推荐，A级证据）。级证据）。美国美国 阿司匹林阿司匹林50-325mg/d单药、单药、联合阿士
40、匹灵联合阿士匹灵25mg与缓释双与缓释双嘧达莫嘧达莫200mgbid、氯吡格雷、氯吡格雷75mg/d 都可用作起始治疗；都可用作起始治疗；应根据患者的危险因素、花费、应根据患者的危险因素、花费、耐受性和其他因素来耐受性和其他因素来个体化个体化选择选择抗血小板药物。抗血小板药物。（I类推荐，类推荐，A级证据）级证据）常用抗血小板药物及作用环节环氧酶抑制剂环氧酶抑制剂：阿司匹林：阿司匹林二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂）受体拮抗剂：噻氯匹定、氯：噻氯匹定、氯吡格雷、吡格雷、血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂：阿昔单抗、替阿昔单抗、替罗非班、罗非班、磷酸二
41、脂酶抑制剂磷酸二脂酶抑制剂：双嘧达莫、双嘧达莫、西洛他唑。西洛他唑。血栓烷合成酶抑制剂血栓烷合成酶抑制剂：奥扎格雷奥扎格雷常用抗血小板药物作用环节常用抗血小板药物作用环节阿司匹林阿昔单抗双嘧达莫氯吡格雷西洛他唑替洛非班奥扎格雷常用抗血小板药物作用环节常用抗血小板药物作用环节1.Hankey GJ,et al.Lancet Neurol,2010;9:27384ASA抗血小板药物抗血小板药物-大型研究结果展示大型研究结果展示长期使用，持续获益长期使用，持续获益利于阿司匹林 利于安慰剂 RR（95CI）危险降低全因死亡 0.75(0.71-0.81)25心血管死亡 0.62(0.55-0.71)3
42、8冠心病死亡 0.62(0.51-0.75)38卒中死亡 0.62(0.48-0.80)38前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用，持续获益0 0.5 1Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167,MAR 26,2007，5622007年一项长达24年（截至到2004年）79439例3055岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年He J,et al.JAMA 1998;280:19305 14阿司匹林的获益远远大于风险阿司匹林的获益远远大于风险心血管事件/每1000名患者121086420总死亡率心
43、血管性死亡心梗总卒中缺血性卒中出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月 危险降低(%)血管事件(%)阿司匹林 对照阿司匹林剂量(mg/d)23 216.012.9所有剂量13 819.417.37532 615.210.975 15026 314.811.5160 32519 317.214.5500 1500 0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林治疗获益 P.0001Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2002;324:7
44、1-86.ATC荟萃分析1.Ringleb PA et al.Stroke 2004;35:528532.*MI,缺血性脑卒中或血管性死亡;治疗时间平均持续 1.6 年5.8%10.2%5.3%8.8%0246810所有 CAPRIE 患者(n=19,099)严重急性事件既往史（MI或缺血性卒中）(n=4496)事件率年*(%)ASA氯吡格雷12p=0.043RRR 8.7%RRR 14.9%p=0.045CAPRIE:氯吡格雷对有血管事件高危患者氯吡格雷对有血管事件高危患者的疗效进一步加强的疗效进一步加强Verro et al.Stroke 2008;39:13581363.0.010.03
45、0.100.321.003.50Risk Ratio(95%CI)Favours aspirin+dipyridamoleFavours aspirin0.77(0.67-0.89)0.79(0.61-1.01)0.74(0.60-0.91)0.83(0.55-1.26)0.98(0.50-1.91)0.27(0.03-2.37)0.64(0.15-2.72)Relative Risk(95%CI)Caneschi*Guiraud-ChaumeilAICLAACCSGESPS-2ESPRITSummary*Data for stroke alone endpoint only阿司匹林阿司匹林+
46、双嘧达莫减少双嘧达莫减少非致死性卒中风险优非致死性卒中风险优于单用阿司匹林于单用阿司匹林1 12 21 13 36 68 86 63 30 02 20 04 40 06 60 08 80 01 10 00 01 12 20 01 14 40 0A AS SA A+E ER R-D DP P(n n=6 67 72 2)氯氯吡吡格格雷雷7 75 5m mg g(n n=6 68 88 8)ASA+双嘧达莫与氯吡格雷用于卒中早期疗效双嘧达莫与氯吡格雷用于卒中早期疗效相当，但相当，但ASA+双嘧达莫有更多患者因头痛而双嘧达莫有更多患者因头痛而停药！停药！90天停止服药 因不良反应停药(大多数因头痛)
47、患者例数（n）1.Bath PMW,et al.Stroke.2010;41（4）:732-8 2.Sacco RL,et al.N Engl J Med.2008;359:1238-1251l PRoFESS急性缺血性卒中亚组纳入1360例发病72h患者，平均NIHSS=2.8 l 一级终点：波立维和阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂(ASA+ER-DP)30天死亡和神经功能缺损结局无显著差异l 波立维组用药依从性优于ASA+ER-DP，头痛发生率低，ASA+ER-DP组有36例因不良反应（大多数因头痛）而停药，波立维组仅有3例因不良反应而停药ASA+ER-DP氯吡格氯吡格雷雷随机分组的患者随机
48、分组的患者1018110151卒中后的卒中后的时间时间中位数中位数15.015.0=10 天天39.6%40.0%72h6.6%6.8%TOAST 分类分类大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化28.8%28.3%心源性栓塞心源性栓塞1.8%1.8%小动脉阻塞小动脉阻塞(腔隙性卒腔隙性卒中中lacune)52.0%52.1%其它明确病因的急性其它明确病因的急性卒中卒中2.0%2.1%病因未明的卒中病因未明的卒中15.4%15.6%PRoFESS发病75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管病（除心肌梗死和房颤）1周围血管病1吸烟1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中173“从二级预防的角度看，对
49、脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分。”2010中国卒中指南74Essen 3分分的高危患者年卒中复发率显著高于的高危患者年卒中复发率显著高于Essen6ESSENESSEN6的卒中极高危患者比例较低的卒中极高危患者比例较低(仅仅96位患者，占位患者，占1.4%)，未纳入，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉易损斑块或动脉-动脉栓塞动脉栓塞1210864200123456ESSEN波立维波立维 75mg阿司匹林阿司匹林 3
50、25mg波立维波立维优于阿司匹林优于阿司匹林卒卒中中事事件件率率/年年(%)ESSEN评分对中国卒中患者的预测效度评分对中国卒中患者的预测效度ESSEN 3的的高危患者高危患者，其卒中事件与联合血管事件的复发高于，其卒中事件与联合血管事件的复发高于33分的患者分的患者比例（%）不同不同ESSEN评分对卒中复发评分对卒中复发/联合血管事件的预测价值联合血管事件的预测价值 AUC卒中复发卒中复发 0.571(0.559-0.584)联合血管事件联合血管事件0.575(0.564-0.586)阿斯匹林抵抗阿斯匹林抵抗l原因：原因：l药物间相互作用：主要包括奈普生、布洛药物间相互作用：主要包括奈普生、
