1、病毒相关腹泻的诊断与治疗华文浩导读腹泻是一种症状，指排便次数比原来增多，粪便稀薄并带有粘液、脓血或未消化食物，并常伴肛门部不适感。临床上按病程长短，将腹泻分急性和慢性两类学习目标熟悉腹泻的定义了解腹泻的发病情况掌握腹泻的分类及诊断内容概况腹泻定义腹泻发病情况腹泻的分类腹泻的诊断病例分享腹泻的定义定义 腹泻(diarrhea):是一种症状，指排便次数比原来增多，粪便稀薄并带有粘液、脓血或未消化食物，并常伴肛门部不适感 正常人一般每天排便一次；个别人每2-3天排便一次或每天2-3次，而粪便成形，性状正常，不应列为腹泻。在直肠便秘时，由于粪便嵌塞于直肠腔内，刺激直肠粘膜，亦可有排便次数增加，常伴里急
2、后重感也不应列为腹泻 病程2月者为慢性腹泻腹泻是一个重要的公共卫生问题 传染病防治法中的感染性腹泻 甲类传染病：霍乱 乙类传染病：细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒 丙类传染病：除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻，称为其它感染性腹泻，为狭义上的感染性腹泻常见的腹泻病原体严重腹泻的病原体霍乱弧菌轮状病毒志贺菌ETEC产毒大肠杆菌沙门菌腹泻的发病情况 在发达国家，成人腹泻症的发病率约为每人每年0.52.0次 在发展中国家或贫困国家，成人腹泻症的发病率远远超出该数值成人腹泻症发病情况儿童发病率高5岁以下儿童发病：13亿例次/年儿童死亡率高3天社区爆发无有治愈治疗无反应实验室检
3、查如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查宿主免疫力低下抗病原治疗 抗腹泻治疗感染性诊疗流程病史体格检查对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物补充液体和电解质病毒性腹泻 在感染性腹泻中占有重要的比例 病原体包括轮状病毒(Rotavirus)、诺瓦克病毒(norovirus)、肠腺病毒(Enteric adenovirus)、星状病毒(Astrovirus)、杯状病毒(Humancaliciviruses)、环曲病毒(Torovirus)、冠状病毒(Coronavirus)等 目前在国内病毒性腹泻中检出的主要病原体是轮状病毒1.轮状病毒腹泻轮状病毒 轮状病毒属呼肠病毒科，其双层核衣壳由内
4、向外呈放射状排列，形如车轮而得名 可分为7个组(A-G)，其中A-C组能引起人类和动物腹泻 A组最为常见，是引起婴幼儿腹泻的主要病原体 B组仅在我国成人腹泻爆发或流行中发现 C组引起的腹泻仅有个别报道 轮状病毒是引起婴幼儿急性胃肠炎的主要病原体，主要感染6月龄至2岁的婴幼儿，6月龄以下婴儿因获得母体被动免疫较少发病 在第三世界监测腹泻儿童病原分离情况，轮状病毒占首位(23%)，其次是志贺菌(13%)和空肠弯曲菌(12%)轮状病毒主要经粪-口途径传播，感染者的大便中含有大量轮状病毒病毒对外界环境有较强的抵抗力轮状病毒腹泻特点 发病季节：秋冬季节多见 发病年龄：6个月2岁多见 症状：起病急，常伴发
5、热和上感症状；先吐后泻；全身感染中毒症状较轻 大便性状：“三多”量多、水多、次数多，黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便，无腥臭味 大便镜检：偶有少量白细胞 自限性疾病：自然病程约38天每年10月至次年的3月儿童容易感染轮状病毒致病机理2 感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短 被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代；由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质 无刷状缘 无刷状缘产生的酶1实验室检测 电镜观察：粪便中特殊形态的轮状病毒颗粒 抗原提取：从大便抽提液中直接检测轮状病毒抗原 RT-PCR：检测大便提取物，并可进行血清型的鉴定金标法检测RV操作程序所有
6、试剂需平衡至室温在塑料试管内加入2ml提取液取豌豆粒大小的粪便加入试管中，混匀静置试管，使大颗粒物质沉于管底取出试卡，用塑料滴管在样本池中加入6滴提取的样本液10min时读取结果治疗 轮状病毒腹泻的治疗为症状性的，主要为补液和电解质平衡。WHO倡导的口服补液盐，在发展中国家婴幼儿腹泻治疗中发挥了重大作用较新的治疗包括用免疫牛的含轮状病毒抗体的奶喂养婴幼儿，或对有免疫缺陷的儿童注射丙种球蛋白，其疗效尚待评价2.诺如病毒感染 诺如病毒(Norovirus，简称NV)属于人类杯状病毒属，以前亦称诺瓦克样病毒，是一组世界范围内引起的急性无菌性胃肠炎的重要病原诺瓦克病毒(Norwalk virus，NV
7、)是诺如病毒的代表株 诺瓦克病毒，1968年在美国俄亥俄州诺瓦克镇一起腹泻暴发流行的患者粪便中发现并因此而得名 随着分子生物学和免疫学技术的发展，人们逐渐发现了一组与诺瓦克病毒形态接近、核苷酸同源性较高、但抗原性有一定差异的病毒，统称为诺如病毒概述 诺瓦克病毒虽不具有杯状病毒的典型形态，但基因的测序分析结果发现它属于人类杯状病毒，在电镜下是有结构的小圆病毒，直径27nm呈二十面体对称，外壳是由180个同一种外壳蛋白组成的90个二聚体构成 有4个血清型：诺瓦克、夏威夷、雪山、陶顿 基因组由单股正链RNA分子组成，根据基因型分为2类：基因型I型如诺瓦克病毒、南安普顿病毒和沙漠防御病毒等；基因型型，
8、如墨西哥病毒和夏威夷病毒血清型和基因型 中国疾控中心病毒病所段招军研究员团队报道了一种以前较少发现的诺如病毒GII.P16-GII.2成为我国2016-2017年胃肠炎暴发疫情中的主要致病病原(Ao,et al.,Emerg Infect Dis.2017 Jul;23:1172-1175)，近期，该研究团队进一步对此次流行GII.P16-GII.2诺如病毒的起源、传播、进化动力学及其流行暴发可能分子机制进行了综合研究，相关研 究 成 果 以 Genetic Analysis of Re-Emerging GII.P16-GII.2Noroviruses in 2016-2017 in Chi
9、na为题，发表于国际传染病期刊Journal of Infectious Diseases上。1.分离自急性胃肠炎病人的粪便2.直径2635nm的小圆结构病毒，无包膜3.基因组为单股正链RNA4.不能在细胞或组织中培养5.电镜下缺乏显著的形态学特征6.经下列处理仍有感染性：室温，pH2.7环境中暴露3h；4，20%乙醚处理18h；或60孵育30min。在浓度3.75mg/L6.25mg/L氯、游离氯离子浓度0.5mg/L1.0mg/L的水溶液(相当于饮用水中的氯浓度)中诺瓦克样病毒仍不被灭活；但可被10mg/L的氯的水溶液灭活诺如病毒的共同特征流行病学 传染源：患者及感染者 传播途径 主要通过
10、粪-口消化道途径传播。牡蛎等贝类可在体内聚集病毒生食或吃了未煮熟的贝类易被感染 密切接触传播：可以通过公共场所的门把手、桌椅、扶梯等传播 空气传播：患者呕吐或腹泻物干化后，病毒颗粒随灰尘等形成“气溶胶”，散布在空气中，沿呼吸道进入人体国际流行情况 诺瓦克病毒传染性强，极易引起暴发流行，尤其在集体旅行、学校食堂等场合，而且可以反复感染，有的患者甚至隔12个月就感染一次 2018-02-19，平昌冬奥会组委会对外通报了诺如病毒感染事件的最新情况，到当地时间17时已经确诊感染病毒的人数达到了128人 美国每年约有2300万人感染2018-3-28曼谷飞合肥航班旅客检出31例诺如病毒 据安徽出入境检验
11、检疫局微信公号“徽韵国检”消息，3月28日晚由泰国曼谷飞往合肥的一航班抵达合肥新桥机场，部分旅客在入境通道上向检疫人员申报其所在旅行团一行40人出现集体腹泻症状 疫情发生后，检疫局工作人员对35例可疑病例和5例密切接触者开展了医学巡查及流行病学调查，调查其旅行史，以及48小时内所食用的食物。据调查，该批旅客曾在曼谷、芭提雅及游轮上共同进食了鱼翅海鲜粉丝煲等食物。经过对采集样品进行实验室检测，安徽出入境检验检疫局一次性检出31例诺如病毒核酸阳性临床表现 潜伏期一般为2448小时，病程平均1260h 发病急、初期发热、畏寒、咽部不适、恶心，部分出现肌肉关节酸痛等感冒样症状。随后可表现为呕吐和腹泻两
12、种临床类型，呕吐型主要以儿童为主，表现为呕吐，呕吐物为水样物、少数病例可出现腹泻成人则以腹泻型为主，表现为腹泻每天数次至10多次，大便性状主要为水样便，黄色稀便，腹痛有时呈绞痛 症状较轻者可在五天内不治而自愈，少数症状较重可出现脱水、酸中毒，该病预后良好，常无并发症发生诊断 流行病学史 临床表现 实验室检查 电镜检查：敏感性低，病毒量106个/ml 酶联免疫吸附试验：检测范围窄 RT-PCR法:香港卫生署,nested RT-PCR：易污染 检验检疫系统行标,一般定性RT-PCR、实时荧光PCR 电镜法包括直接电镜和免疫电镜检查。各种腹泻病毒被发现后很长一段时间内，电镜技术一直是检测的主要手段
13、，具有直接、可靠的优点但由于有些腹泻病毒在电镜下缺乏显著的形态学特征，如NV，故敏感性低。若在标本中加入荧光标志的抗体，可提高检出率，称为免疫电镜法。但当病毒滴度低时，仍有较高的假阴性，且价格昂贵、技术条件要求高，因此无法应用于大规模的流行病学调查实验室诊断方法 病毒分离培养技术：是病毒传统鉴定的金标准。但不同病毒对细胞的敏感性不同，因此不可能只用一种细胞分离出各种胃肠炎病毒。标本中常由于病毒滴度低，部分肠道病毒在单层细胞中不能生长或生长很差或难以生长但不出现细胞病理效应(如NV目前没有合适的细胞体系和动物模型进行培养)，以及标本送检和处理过程延迟造成标本中病毒死亡等原因，使阳性率降低。可见，
14、病毒分离培养鉴定方法繁琐 费力、费用高、敏感性低，不便在临床中常规进行，尤其是病毒分离一般需要12周，不适合临床早期诊断和疫情应急诊断的需要，难以达到暴发流行时快速检测鉴定的要求实验室诊断方法 分子生物学检测：利用各型病毒的基因组序列设计引物，用聚合酶链反应(PCR)法检测腹泻病毒。对PCR扩增产物进行序列分析，还可对病毒进一步分型。该方法检测快速、敏感、特异，是目前较理想的诊断技术。NV尚不能在细胞培养，而且感染后粪便样本中带毒量少，排毒时间短，而病毒抗原性和基因组核背酸序列早高度多样性，所以RT-PCR法是目前检测NV最敏感、应用最广泛的方法实验室诊断方法项目诺如病毒感染食物中毒不同年龄的
15、临床表现成人腹泻为主，儿童呕吐为主基本一致大便性状只水样便还可能血样、脓血样便医疗救治往往不需要(自限性)往往需要病程2天3天视治疗而定潜伏期范围12小时72小时数分钟10天不等高发季节12月次年2月一年四季均可发生，夏季发生较多传播途径还可通过密切接触、气溶胶或经水传播只通过食物传染性有传染性无传染性隔离管理期限为无症状3天不要求诺如病毒感染与食物中毒的区别点治疗 病程自限，一般为23天，恢复后无后遗症 脱水的患者需要补液对症治疗预防 保护水源，加强饮用水卫生 抓好饮食卫生，特别要加强对饮食行业(包括餐厅、个体饮食店、学校周边饮食摊档等)、农贸集市、集体食堂等的卫生管理 喝开水，不吃生的半生
16、的食物，尤其是禁止生食贝类等水产品，生吃瓜果要洗净，饭前便后要洗手、养成良好的卫生习惯 对病人、疑似病人和带菌者要分别隔离治疗 消毒：对病人、疑似病人和带菌者的吐泻物和污染过的物品、空气饮用水、厕所等进行随时消毒洗手六步洗手法3.肠道腺病毒感染肠道腺病毒腹泻 腺病毒是一大群能在呼吸道、眼、消化道、尿道及膀胱等引起疾病的病毒 肠道腺病毒腹泻主要传播方式为直接接触传染，潜伏期较其他病毒性腹泻稍长 临床表现：水样腹泻，其中20%大便可有脓血，伴发热及轻度脱水为儿童急性胃肠炎重要的病原之一 诊断主要依据电镜直接查找病毒实验室诊断方法 分子生物学检测：腺病毒为DNA病毒，应用PCR技术可将F-亚属腺病毒
17、从其他腺病毒中鉴别出来。应用PCR结合RFLP，即将腺病毒的特定序列用PCR扩增后，其产物再用限制性内切酶进酶切图谱分析。这种方法分辨率高、重复性好、简单快速4.星状病毒感染星状病毒腹泻 星状病毒表面具有56个星状结构，核心为单股RNA，其3种主要结构蛋白形态和免疫特点均可与其他腹泻病毒区别 近年有较多有关星状病毒分子流行病学的调查报道，提示其主要感染01岁婴幼儿，至6岁时多数儿童已被感染过 星状病毒的传播亦为食物及水源污染，经粪-口途径受染 临床表现主要为水样腹泻，部分患儿可明显脱水。亦可部分儿童感染后无临床症状。成人病例主要出现在养老院中的老年人群 中和试验：是检测病毒的经典方法之一。首先
18、，分离出病毒，将其与病毒组合血清进行中和试验，再将其与某一型特异性血清进行中和试验来确认病毒型别。如检测Astv的灵敏度为100%，特异度为98.6%但该方法繁琐、费力，易受多种因素影响导致无法鉴定，甚至得出错误的分型结果 酶联免疫吸附试验：该法检测腹泻病毒特异性IgM或IgG抗体，特异性高、操作简便、费用低、省时，常用于回顾性诊断，也可用于暴发流行时的调查研究。但其敏感性较低，加之病毒血清型多，给临床检测带来不便实验室诊断方法实验室诊断方法及进展 间接免疫荧光法：该法操作简便、快速，用单克隆抗体间接免疫荧光法不但可快速检测腹泻病毒，还可鉴别不同型别的感染。但此方法也会因为交叉反应而出现假阳性
19、或错误的分型结果，使其特异性受到影响 聚合酶链反应技术及其衍生技术：RT-PCR也是有效检测星状病毒的方法，Matsui等设计了7对ASV血清特异性引物。采用RT-PCR法对Astv进行分型研究，使Astv流行病学研究更加迅速、简便，尤其是不会受到获得分型的单克隆抗体的限制腹泻的治疗预防和控制脱水及电解质紊乱治疗方案饮食疗法液体疗法药物治疗锌制剂微生态调节剂肠粘膜保护剂抗生素抗病毒抗分泌合理使用！合理使用！腹泻的预防 注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯 提倡母乳喂养 积极防治营养不良 合理应用抗生素和肾上腺皮质激素 接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗病例分享 张某，男性，8岁。
20、因突起发热1天、神志改变9小时于8月14日抬送入院，无头痛及腹痛、腹泻。既往体健，病前曾在外就餐。住地蚊子较多 查体：T40，P120次/分，R30次/分，Bp 60/40mmHg，神志欠清检查不合作。压眶有反应，瞳孔等大，对光反射存在。巩膜不黄，结膜无充血、水肿，全身皮肤未见皮疹。颈软，心肺(-)，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，克布氏征(-)血常规：Hb120g/L，WBC24109/L，N 90%，L 10%问题：1)此病案最可能的诊断是什么？有何依据？2)如何进一步确诊？3)试述该病例的治疗方案病例分享病例特点 8岁儿童，夏季，急性起病 发热+神志改变 早期休克 WBC、N 最
21、可能诊断：中毒性痢疾(脑型+休克型)进一步确诊：肛拭子，大便常规+培养 不同点脑病出现于发热后休克大便RBC、WBC脑脊液改变中毒菌痢半天1天乙脑23天病例特点 与乙脑相鉴别 相同点夏秋季流行 症状：高热、神志障碍 李某，女，32岁，因腹痛、腹泻暗红色血便6天并发热5天于8月27号入院。腹痛为脐周隐痛，阵发性，便后缓解。腹泻78次每天，每次量较多，暗红色，有腥臭味，无里急后重感。轻度恶心，无呕吐。5天前开始发热，无明显畏寒，寒战，自测体温38。曾在当地医院就诊，服用氟哌酸(0.2 TID)治疗4天后，腹泻稍有好转，每天56次血便而转我院。既往无腹泻病史 查体：T 37.9，P95次/分，R20
22、次/分,Bp100/70mmHg。神清合作急性病容，巩膜无黄染，结合膜无充血、水肿，全身皮肤未见皮疹颈软，心肺(-)，腹平软，右下腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肠鸣音12次/分，音调不高。克布氏征(-)病例分享 血常规：Hb120g/L，WBC10.2109/L，N 72%，L 28%大便常规：WBC 28/HP，RBC+/HP，发现结肠阿米巴包囊 问题：1)此病案最可能诊断及依据？应与哪些疾病相鉴别？2)如何进一步确诊？3)试述该病例的治疗方案病例分享病例特点夏秋季节，年轻女性急起发热+腹泻暗红色血便，中毒症状不明显右下腹压痛大便常规以血为主诊断：急性阿米巴痢疾(普通型)鉴别：急性菌痢，非特异性溃疡性结肠炎，细菌性食物中毒进一步检查：大便培养+药敏，大便常规找阿米巴滋养体，纤维结肠镜检治疗 一般治疗：休息，半流/流质饮食，输液，维持水、电解质平衡，补充营养 病原治疗：甲硝唑+喹碘仿/二氯尼特+抗生素 感染性腹泻病因诊断需要输入新的理念，粪培养结果不再是“金标准”新的诊断技术，比如粪乳铁传递蛋白检测和分子生物学诊断技术为腹泻症的病原学诊断提供更为敏感和高效的方法小结谢谢
