1、抗乙肝病毒治疗的现状与未来抗乙肝病毒治疗的现状与未来上海市中医药大学附属曙光医院上海市中医药大学附属曙光医院王灵台王灵台 阻断HBV复制 减轻肝脏炎症，坏死性病变 改变患者的长期临床预后（阻断慢性纤化，预防PLC的发生，延长生存期，提高生命质量）慢性乙肝的治疗目标慢性乙肝的治疗目标治疗慢性乙肝的误区治疗慢性乙肝的误区 使HBsAg、抗HBc、抗HBe转阴。基因疗法的定义、内涵和应用的认识。“全能”药物/制剂的研发。抗乙肝病毒治疗现状的点评抗乙肝病毒治疗现状的点评 基础/临床均有进展，但尚未突破。目前尚无任何特效的抗乙肝病毒药物。对现有和即将进入临床应用的新药要严格观察、客观平价、合理使用。中医
2、中药具备抗病毒作用，但并非最强项。联合疗法（抗病毒、免疫调节、保肝药）是今后最关心的治疗方案。基因治疗可能最终解决慢性乙肝，但尚待时日。70年代降酶药：降低ALT，退黄 80年代干扰素：2030血清转换 90年代后期拉米呋啶：乙肝治疗药物进展乙肝治疗药物进展1年治疗血清转换率INF大多数病人肝组织学改善大多数病人ALT复常延长治疗50病人可达血清转换问题：选择性压力使YMDD变异出现 2001年拉米呋啶联合用药方案（阿德福韦）临床资料丰富 疗程短 对HBeAg转阴者，可改善肝组织学 适应治疗理想病例 较少 对HBeAg阴性乙肝疗效差 禁用于肝硬化失代偿患者 副作用多，耐受性差 需注射给药治疗慢
3、乙肝的药物及其评价治疗慢乙肝的药物及其评价1.抗病毒药 干扰素、核苷类（拉米呋啶为代表）、基因治 疗（反义核苷酸，核酶，缺陷病毒的干扰剂）2.免疫调节药 胸腺素（T1）3.传统医药4.中西医结合 各种药物的比较优点不足干干扰扰素素 抑制HBV复制作用迅速 适用于干扰素禁忌症或治疗失败病例 口服给药，耐受性好 医疗成本相对较低 可改善病人生活质量 不受母婴传播及种族影响 疗程较长（12年）部分病例产生病毒变异 不适当停药可导致病情反复或恶化优点优点不足不足拉米呋啶拉米呋啶 多方位作用（保肝、抗病毒、免疫调控、抗纤维化等）安全、不良反应少 医疗成本相对较低 治疗方法多变性 疗效的不确定性（重复性）
4、推广应用局限性中医中药中医中药优点优点不足不足 品种品种 （效价、抗体、副反应）剂量剂量 300万u900万u 疗程疗程 624m 疗效疗效 3550（SR）副反应副反应 初期/后期 流感综合症 血液系统 内分 泌系统 精神神经系统等 停药率 2ULN者HBeAg血清转换率达77 YMDD变异发生率高，但仍有38患者出现HBeAg血清转换率根治慢性乙肝的未来趋向：根治慢性乙肝的未来趋向：开发新的抗病毒药 有效药物的联合应用，提高疗效，减轻毒副作用，降低病毒变异 序贯疗法，抑制HBV复制选择性药物 中西医结合，取长补短，有机组合，提高疗效（科研）基因治疗，实验临床需要解决的问题，（制剂、成本、疗
5、效、方法、安全性等）新的核苷类药物新的核苷类药物 名称 临床试验 治疗剂量 阿德海韦 期 10mg/d（30mg）恩替海韦 期 1mg/d（0.5mg）依曲西他平 /期 0.10.2g/d 左旋胱氧胸腺嘧啶 期 0.10.2g/d Ly582563 /期 氟胱氧胞嘧啶 /期 克力呋啶 /期 阿德福韦治疗慢性乙型肝炎阿德福韦治疗慢性乙型肝炎 核苷类似物，有抗HBV活性 口服吸收好、细胞内半寿期长，每日一次给药 体外研究证实，对HBV野生株和YMDD变异株都有抑制作用 有抗HIV的广泛研究基础 大剂量（60mg或120mg）使用20周以上时，有明显肾毒性，表现为肾小管性酸中毒、磷酸盐消耗、轻度肾衰
6、，停药后肾毒性可恢复正常阿德福韦治疗慢性乙型肝炎阿德福韦治疗慢性乙型肝炎 初步研究证实：阿德福韦治疗YMDD变异株有效 有待研究：最佳剂量、疗程、长期治疗的安全性 疗程16月时，未发现阿德福韦耐药株17例1030mg，1/d，12月所有患者HBV水平下降大多数HBVDNA转阴阿德福韦治疗慢性乙型肝炎阿德福韦治疗慢性乙型肝炎 HBeAg阳性慢性乙型肝炎63例 随机分4组：5mg、30mg、60mg、安慰剂 治疗结束时HBV-DNA下降4log、ALT复常 HBeAg血清转换率：20 大剂量组疗效更好 治疗组和安慰剂组不良反应发生率相似一项随机临床试验EntecavirEntecavir（环氧羟碳
7、脱氧鸟苷）（环氧羟碳脱氧鸟苷）核苷类似物 对HBV DNA聚合酶的抑制，在人体中比在动物实验中强度小，不高于拉米呋啶。对YMDD变异株的作用不及野生株 副作用大 尚待研究FTCFTC治疗慢性乙型肝炎治疗慢性乙型肝炎 FTC（Coviracil、Emtricitabine）是一种新的核苷类似物、在拉米呋啶的5位有一个氟原子 有抗HIV和HBV作用 有和其他核苷类似物的协同作用FTCFTC治疗慢性乙型肝炎治疗慢性乙型肝炎 HBeAg阳性慢性乙肝49例 25、50、100、200、300mg，1/d，8周 大剂量组，HBVDNA水平下降23log1项FTC治疗慢性乙型肝炎的临床研究FTC治疗慢性乙型
8、肝炎 HBeAg阳性慢性乙肝98例 25、100、200mg，1/d，24周 大剂量组，HBVDNA水平下降3log 25mg，HBVDNA水平下降2log1项FTC治疗慢性乙型肝炎的临床研究L LFMAUFMAU治疗慢性乙型肝炎治疗慢性乙型肝炎 LFMAU（Clevudine）是一种嘧啶类似物 体外实验证实，有抗HIV和抗HBV作用 动物实验证实DFMAU（右旋体）有毒性，但LFMAU安全 动物实验证实，LFMAU可降低WHVDNA水平，停药后疗效可持续数月 健康志愿者试验证实，单剂和多剂给药均耐受好根治慢性乙肝的未来趋向：根治慢性乙肝的未来趋向：开发新的抗病毒药 有效药物的联合应用，提高疗
9、效，减轻毒副作用，降低病毒变异 序贯疗法，抑制HBV复制选择性药物 中西医结合，取长补短，有机组合，提高疗效（科研）基因治疗，实验临床需要解决的问题，（制剂、成本、疗效、方法、安全性等）YMDD变异 组别 n YMDD HBVDNA 未变异 YVDD YIDD 变异合计 阳性合计 （例）（例）（例）(例）（）（例）（）拉米呋啶(52周）28 2 4 3 7（25.00）9（32.14）拉米呋啶(52周)+补肾方（26周）29 1 3 4 7（24.14）8（27.59）拉米呋啶(52周)+补肾方（52周）31 1 0 1 1（3.23）#2（6.54）*HBV DNA HBV DNA阳性患者阳
10、性患者YMDDYMDD基因变异检测结果基因变异检测结果拉米呋啶联合补肾方治疗慢乙肝 三组三组HBV DNAHBV DNA转阴率比较转阴率比较组别 N HBV DNA 转阴 （例）（）拉米呋啶（52 周）28 19 67.86 拉米呋啶（52 周）+补肾方（26 周）29 21 72.41 拉米呋啶（52 周）+补肾方（52 周）31 29 93.55*0 01010202030304040百分比百分比（）（）HBV DNA阳HBV DNA阳性率性率YMDD变异率YMDD变异率三组治疗5 2 周时的 比 较三组治疗5 2 周时的 比 较拉米呋啶（5 2 周）拉米呋啶（5 2 周）拉米呋啶（5 2
11、 周）拉米呋啶（5 2 周）+补肾方（2 6 周）+补肾方（2 6 周）拉米呋啶（5 2 周）拉米呋啶（5 2 周）+补肾方（5 2 周）+补肾方（5 2 周）三组三组ALTALT水平比较（水平比较（IU/LIU/L）（S S）组别 HBV DNA（）HBV DNA（+）治疗前 52周时 治疗前 52周时 拉米呋啶（52周）79.8625.34 25.179.17#75.8724.75 90.3430.96 拉米呋啶（52周）+补肾方（26周）76.1724.18 26.358.97#77.2623.47 87.3425.69 拉米呋啶（52周）+补肾方（52周）80.1722.78 22.1
12、57.59#77.2421.28 88.7620.02 注：与HBV DNA（）组52周时比较，*P0.01；与HBV DNA（）组治疗前比较，#P 0.01根治慢性乙肝的未来趋向：根治慢性乙肝的未来趋向：开发新的抗病毒药 有效药物的联合应用，提高疗效，减轻毒副作用，降低病毒变异 序贯疗法，抑制HBV复制选择性药物 中西医结合，取长补短，有机组合，提高疗效（科研）基因治疗，实验临床需要解决的问题，（制剂、成本、疗效、方法、安全性等）结束语结束语 慢性肝病（病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝、酒精 性肝硬化等）仍是二十一世纪面临的重大疾病。阻断慢性肝炎肝硬化原发性肝癌恶性疾病链 是防治慢性肝病的最终目标。西医、中医对慢性肝病都有一定疗效。联合治疗 可望提高临床疗效。中西医结合是有效的途径。最终解决慢性肝病可能寄希望于基因疗法。客观的评估国内防治肝病的成绩和问题，加深基 础和临床研究、学科协作攻关，还要做很多工作。展望今后十年，病毒性肝炎的治疗将有重大突破。
