1、1 广州军区广州总医院广州军区广州总医院ICU 吴恒义219911991年美国年美国ATSATS和危重病医学会（和危重病医学会（SCCMSCCM）联 合 提 出联 合 提 出“全 身 炎 症 反 应 综 合 征全 身 炎 症 反 应 综 合 征（systemic inflammatory response systemic inflammatory response syndromesyndrome SIRSSIRS）”和和“多脏器功能障碍多脏器功能障碍综合征综合征(Multiple organ dysfunction Multiple organ dysfunction syndrome s
2、yndrome MODSMODS)”)”的新概念。的新概念。3多脏器功能障碍综合征就是指机体受到打击多脏器功能障碍综合征就是指机体受到打击后，引起两个或两个以上器官系统出现序贯后，引起两个或两个以上器官系统出现序贯性或者同步性功能减退或丧失。性或者同步性功能减退或丧失。打击可以是打击可以是外源性，也可是内源性的；可以是感染性的，外源性，也可是内源性的；可以是感染性的，也可以是其它性质的。也可以是其它性质的。4SIRSSIRS、ALIALI、ARDSARDS、MODSMODS等均不是一个孤立、等均不是一个孤立、相互分割的疾病，而是严重损伤引起的全身炎相互分割的疾病，而是严重损伤引起的全身炎症瀑布
3、反应的发展中的不同阶段。症瀑布反应的发展中的不同阶段。从损伤从损伤SIRSSIRS全身炎症反应失控全身炎症反应失控ALIARDS ALIARDS MODSMODS这一动态过程来看，这一动态过程来看，SIRSSIRS贯穿始终，是贯穿始终，是ALIALI、ARDSARDS、MODSMODS的共同发病基础，的共同发病基础，MODSMODS是这是这一病理过程的严重后果。一病理过程的严重后果。5功能不全（MODS）功能衰竭（MOF）肺低氧血症，需机械通气ARDS，需 加PEEP10cmH2O,FiO0.5肝血胆红素23mg 或者肝功能试验值两倍于正常临床出现黄疸，且胆红素810mg肾少尿，480ml/d
4、，或 肌酐23mg需要肾透析心血管脏器功能脏器功能 不全不全/衰竭诊断标准衰竭诊断标准6脏器功能脏器功能 不全不全/衰竭诊断标准衰竭诊断标准功能不全(MODS)功能衰竭(MOF)肠道腹胀,不能耐受进食5天以上应激性溃疡需输血,胆囊炎血液PT,PTT 延长 25%以上,血 小 板58104DICCNS谵妄,轻度定向障碍进行性加重的昏迷心血管 射血分数降低,或出现毛细血管渗漏低动力型循环,对强心治疗难以作出反应7lMODS与与MOF是一种危重的病症，由于对其是一种危重的病症，由于对其病理发展过程缺乏有效的遏制，所以虽然至病理发展过程缺乏有效的遏制，所以虽然至今应用了各种先进方法，但死亡率仍居高不今
5、应用了各种先进方法，但死亡率仍居高不下，很难改变其预后。下，很难改变其预后。l病死率随衰竭器官数目的增多而上升病死率随衰竭器官数目的增多而上升，2个个器官衰竭的病死率可达器官衰竭的病死率可达45%55%，3个器官个器官衰竭的病死率则增至衰竭的病死率则增至83%，4个或个或4个以上器个以上器官衰竭若持续官衰竭若持续4天以上几乎全部死亡。天以上几乎全部死亡。8l要在具体数据上明确区分器官的要在具体数据上明确区分器官的“功能不全功能不全”和和“功能衰竭功能衰竭”比较困难，两者界限不一定比较困难，两者界限不一定非常清楚，且有相当多的重叠部分，也无必非常清楚，且有相当多的重叠部分，也无必要详加区分，关键
6、在于了解和掌握疾病的发要详加区分，关键在于了解和掌握疾病的发展趋势，采取措施，防止病情的进一步恶化展趋势，采取措施，防止病情的进一步恶化.l“衰竭衰竭”一词易给人一个不可逆转无可作为一词易给人一个不可逆转无可作为的概念，故现在多用的概念，故现在多用MODS一词。一词。9l危重病医学认为，危重病医学认为，创伤、感染和休克是创伤、感染和休克是引起引起MODS三大主要原因。三大主要原因。l具体来说，具体来说，低灌注休克、严重创伤、持低灌注休克、严重创伤、持续炎症状态、脓毒血症、代谢障碍、内续炎症状态、脓毒血症、代谢障碍、内分泌抑制、复苏失当、大量输入库血、分泌抑制、复苏失当、大量输入库血、重症胰腺炎
7、等重症胰腺炎等都是引发都是引发MODS的危险因的危险因素。素。10l男，男，37岁，从岁，从8m高坠落在有钢筋的水泥地上，高坠落在有钢筋的水泥地上，左手及臀部先触地，昏迷左手及臀部先触地，昏迷5分钟，醒后述左上分钟，醒后述左上肢、臀部剧痛，左上肢活动障碍。即送急诊肢、臀部剧痛，左上肢活动障碍。即送急诊科，血压科，血压75/60mmHg，脉搏，脉搏120次次/分，呼吸分，呼吸24次次/分，面色苍白，会阴部皮肤裂伤渗血，分，面色苍白，会阴部皮肤裂伤渗血，腹穿为血性液体，插入导尿管引出血性尿液，腹穿为血性液体，插入导尿管引出血性尿液，X线平片：左肱骨中段骨折、骨盆骨折。线平片：左肱骨中段骨折、骨盆骨
8、折。11入院诊断：入院诊断：1、多发伤，、多发伤，、左肱骨中段骨折，、左肱骨中段骨折，、骨盆骨折，、骨盆骨折，、后尿道及膀胱损伤，、后尿道及膀胱损伤，、腹腔脏器损伤？腹腔脏器损伤？2、创伤性失血性休克。急诊、创伤性失血性休克。急诊探查：腹腔有少量不凝血液，膀胱充盈近脐，探查：腹腔有少量不凝血液，膀胱充盈近脐，肝脾正常、肠系膜有少量出血，后尿道断裂。肝脾正常、肠系膜有少量出血，后尿道断裂。行膀胱造瘘及后尿道置管支撑引流术，术后入行膀胱造瘘及后尿道置管支撑引流术，术后入ICU。12 当日拔管，血压平稳，当日拔管，血压平稳，HCT0.25，Hb75g/L,WBC8.8109/L，血，血K2.9，予以
9、输血、扩容、纠正，予以输血、扩容、纠正电解质，监测电解质，监测CVP。术后第一天术后第一天，肠鸣音弱，腹腔血，肠鸣音弱，腹腔血性引流液约性引流液约450ml。第第2天天，突然呼吸困难，突然呼吸困难，46次次/分，分，FiO20.53时，时，SaO250%，PaO2/FiO260mmHg，考虑，考虑有有ARDS，再予呼吸机支持，加，再予呼吸机支持，加PEEP8cmH2O，呼吸，呼吸得以改善。后在得以改善。后在FiO20.3时，时，SaO295%；但心率；但心率150次次/分，体温分，体温39.9，肌磷酸激酶，肌磷酸激酶4119u/L，乳酸脱氢，乳酸脱氢酶酶252u/L，ECG示示T波改变，窦性心
10、动过速，提示有波改变，窦性心动过速，提示有心肌缺血心衰倾向，加用正性肌力药及扩冠药物。心肌缺血心衰倾向，加用正性肌力药及扩冠药物。13第第3日日皮肤黄染，胆红素增高，伴高热烦燥，呼吸皮肤黄染，胆红素增高，伴高热烦燥，呼吸45次次/分，呼吸机容量控制。分，呼吸机容量控制。第第4日日，因人机对抗，加用，因人机对抗，加用冬眠冬眠I号，号，T 37.40，HR140次次/分，分，Hb78g/L，WBC11.6109/L，HCT 0.28，总胆红素、直接胆红，总胆红素、直接胆红素均升高，继续抗炎，降温，维护心肺功能。素均升高，继续抗炎，降温，维护心肺功能。第第5日日，难以调节的心率过快，难以调节的心率过
11、快，160次次/分分,虽用西地兰、异博虽用西地兰、异博定、吗啡等无效，肌磷酸激酶定、吗啡等无效，肌磷酸激酶3165u/L，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶353u/L。考虑有直接创伤或坏死组织毒素吸收致心。考虑有直接创伤或坏死组织毒素吸收致心脏受损。脏受损。14第第6日日，意识不清，意识不清，GCS评分评分5分，气管切开，肝功能分，气管切开，肝功能指标多项异常，血氨指标多项异常，血氨201mol/L，总胆红素，总胆红素313.9mol/L，直接胆红素，直接胆红素182mol/L，考虑有肝功，考虑有肝功能障碍，停冬眠合剂，重点护肝治疗。能障碍，停冬眠合剂，重点护肝治疗。第第7日日，高热，高热40，双肺大小
12、水泡音。少尿，双肺大小水泡音。少尿，30 40ml/h，ECG：ST段低平，段低平，T波倒置，波倒置，CVP在在1928cmH2O，腹胀明，腹胀明显，全腹肌紧张，有压痛反跳痛，肠鸣音消失，腰背显，全腹肌紧张，有压痛反跳痛，肠鸣音消失，腰背部明显肿胀，考虑为腹膜后血肿所致。部明显肿胀，考虑为腹膜后血肿所致。15第第8日日，呼吸机效果差，气道阻力高，吸痰不便，且心率，呼吸机效果差，气道阻力高，吸痰不便，且心率130170次次/分，皮肤巩膜黄染加重，行床边血浆置换加分，皮肤巩膜黄染加重，行床边血浆置换加吸附。吸附。第第9日日，突排脓血便，量多，急行肛指检查：直肠，突排脓血便，量多，急行肛指检查：直肠
13、距齿状线距齿状线4cm的前壁、双侧壁破裂明显，局部解剖不清。的前壁、双侧壁破裂明显，局部解剖不清。无尿，虽用速尿，快速补液无效，无尿，虽用速尿，快速补液无效，BUN24，Cr676。第第10日，局麻下行乙状结肠外置造瘘、直肠窝引流术。日，局麻下行乙状结肠外置造瘘、直肠窝引流术。14:0016:30行血浆置换血液吸附治疗，随即血压下降，行血浆置换血液吸附治疗，随即血压下降，应用阿拉明及肾上腺素静脉泵入，效果不佳，于应用阿拉明及肾上腺素静脉泵入，效果不佳，于17:30死死亡。亡。16：最后诊断：最后诊断：1、多发伤；、多发伤；2、创伤性失血性休克；创伤性失血性休克；3 3、盆腔及腹膜后血肿感染；盆
14、腔及腹膜后血肿感染；4 4、脓毒血症，感染性休克；脓毒血症，感染性休克；5、MODS（肝、心、肾、肺、脑）。（肝、心、肾、肺、脑）。17 诊断分析诊断分析 这是一个因伤后这是一个因伤后 处理不当引发脓毒症、感处理不当引发脓毒症、感染性休克典型的染性休克典型的MODS的病例的病例。这里所指的这里所指的MODS是指是指主要因严重感染所致的脏器功能主要因严重感染所致的脏器功能障碍，并非多发伤的直接损伤造成的脏器功障碍，并非多发伤的直接损伤造成的脏器功能不全或衰竭。能不全或衰竭。18 严重创伤后，机体处于一种非常状态：严重创伤后，机体处于一种非常状态：（1 1）严重创伤、大失血、重度休克、低氧引起严重
15、创伤、大失血、重度休克、低氧引起全身组织微循环障碍，组织细胞低灌注，细胞全身组织微循环障碍，组织细胞低灌注，细胞发生缺氧、变性、坏死。发生缺氧、变性、坏死。（2 2）机体在应激状态下，高代谢、高消耗，对）机体在应激状态下，高代谢、高消耗，对氧和能量的需求剧增，加重了细胞缺氧变性的氧和能量的需求剧增，加重了细胞缺氧变性的程度和速度，其结果无氧代谢增强，乳酸增多，程度和速度，其结果无氧代谢增强，乳酸增多，加重代谢性酸中毒等内环境失衡。加重代谢性酸中毒等内环境失衡。19（3）伤后应激反应，儿茶酚胺增多，肠粘膜微）伤后应激反应，儿茶酚胺增多，肠粘膜微血管挛缩，缺血缺氧，加重了糜烂出血，防卫血管挛缩，缺
16、血缺氧，加重了糜烂出血，防卫屏障削弱，细菌易位，促使了内源性感染。屏障削弱，细菌易位，促使了内源性感染。（4）由于创伤、微循环障碍，组织低灌注、缺）由于创伤、微循环障碍，组织低灌注、缺氧、感染，细菌内毒素的释放，引发了粒细胞氧、感染，细菌内毒素的释放，引发了粒细胞释放炎性介质，如释放炎性介质，如TNF、白介素等，发生了严、白介素等，发生了严重的介质反应，使远隔部位出现器官功能障碍。重的介质反应，使远隔部位出现器官功能障碍。20（5）复苏的再灌注损伤，释放氧自由基。它）复苏的再灌注损伤，释放氧自由基。它作用于细胞膜，破坏肠粘膜屏障，发生肠道作用于细胞膜，破坏肠粘膜屏障，发生肠道细菌、内毒素移位，
17、进一步加重了介质反应细菌、内毒素移位，进一步加重了介质反应的损害程度。抵抗力低下和免疫力减弱，加的损害程度。抵抗力低下和免疫力减弱，加重了内源性感染和由创面伤口入侵的外源性重了内源性感染和由创面伤口入侵的外源性感染的程度和后果，即造成感染的程度和后果，即造成MDOS。21其中有心、肺、肝、脑、肾。其中有心、肺、肝、脑、肾。诊断依据诊断依据：有诱发因素有诱发因素：有严重外伤史、明显的休克、：有严重外伤史、明显的休克、大手术及输血史；大手术及输血史；有严重感染有严重感染（持续高热，白细胞及（持续高热，白细胞及分类显著升高，有腹膜炎体征：全腹有压痛反跳痛、分类显著升高，有腹膜炎体征：全腹有压痛反跳痛
18、、肠鸣音消失，腹膜后有巨大感染灶），不断释放炎性肠鸣音消失，腹膜后有巨大感染灶），不断释放炎性介质损害邻近或远隔的重要脏器，介质损害邻近或远隔的重要脏器，心衰心衰：心率快：心率快150150次次/分，肌磷酸激酶、乳酸脱氢酶升高，分，肌磷酸激酶、乳酸脱氢酶升高，STST段低平，段低平，T T波倒置，用西地兰、异搏定难以纠正。波倒置，用西地兰、异搏定难以纠正。肾衰肾衰：早期有：早期有创伤性休克低灌注损害，中后期严重感染细菌毒素的创伤性休克低灌注损害，中后期严重感染细菌毒素的侵袭，有少尿到无尿的表现，侵袭，有少尿到无尿的表现，BUNBUN、CrCr逐渐增高，应用逐渐增高，应用速尿及大量补液无效。速尿
19、及大量补液无效。22肝衰肝衰：是肠源性细菌感染最先受累的靶器官。伤后：是肠源性细菌感染最先受累的靶器官。伤后3天天出现黄染，总胆红素直接胆红素升高，第出现黄染，总胆红素直接胆红素升高，第6天多项肝功天多项肝功能指标的异常，血氨能指标的异常，血氨210mol/L，有应用冬眠灵的情，有应用冬眠灵的情况（此药对肝有损害）。况（此药对肝有损害）。肺衰肺衰：伤后最先出现呼吸困：伤后最先出现呼吸困难，难，R46次次/分，氧合指数分，氧合指数FaO2/FiO260mmHg（200mmHg），有应用常规方法难以纠正的低氧血症，），有应用常规方法难以纠正的低氧血症，须机械通气加须机械通气加PEEP才可改善，而且
20、呼吸机疗法的效果才可改善，而且呼吸机疗法的效果越来越差。越来越差。脑衰脑衰：第：第6天出现意识丧失，天出现意识丧失，GCS评分评分5分，分，深昏迷。深昏迷。23l1、工作粗疏，检诊不细，以致腹膜外直肠损、工作粗疏，检诊不细，以致腹膜外直肠损伤遗漏。伤遗漏。此例病人腹膜后血肿继发严重感染此例病人腹膜后血肿继发严重感染是造成是造成MODS的主要病源的主要病源。l机制：骨盆骨折造成腹膜后血肿，加之直肠机制：骨盆骨折造成腹膜后血肿，加之直肠大部肠壁裂断，肠内大量细菌源源不断地进大部肠壁裂断，肠内大量细菌源源不断地进入腹膜后的巨大间隙中，形成严重感染灶，入腹膜后的巨大间隙中，形成严重感染灶，成为感染的主
21、要来源。成为感染的主要来源。242、初期合并颅脑伤，不能准确表诉，外伤史、初期合并颅脑伤，不能准确表诉，外伤史不确实。后因伤情重，急于抢救，不允许搬动不确实。后因伤情重，急于抢救，不允许搬动做更周详的检查。做更周详的检查。3、术后监测不认真，存在盲目信任：、术后监测不认真，存在盲目信任：“手术手术都探查过了，肯定没问题都探查过了，肯定没问题”。殊不知，在紧急。殊不知，在紧急处理中，多发伤误诊漏诊情况并非少见。处理中，多发伤误诊漏诊情况并非少见。25lMODSMODS的治疗是个系统工程，的治疗是个系统工程，就是就是解除和处理好解除和处理好危及生命的原发病因，具体来说，就是低灌注危及生命的原发病因
22、，具体来说，就是低灌注休克、严重创伤、持续炎症状态、脓毒血症、休克、严重创伤、持续炎症状态、脓毒血症、代谢障碍、内分泌抑制、复苏失当、大量输入代谢障碍、内分泌抑制、复苏失当、大量输入库血、重症胰腺炎等库血、重症胰腺炎等；确保微循环改善和休克确保微循环改善和休克的纠正，确保合理的氧供应；的纠正，确保合理的氧供应；各脏器功能的全各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防。面监测和支持，营养支持和感染的预防。26尿道尿道输液通道输液通道气道气道27l气道是维持正常生理机能极端重要的生气道是维持正常生理机能极端重要的生命线。命线。l保持气道通畅是危重病救治工作的重中保持气道通畅是危重病救治工作的
23、重中之重，必须确保万无一失。之重，必须确保万无一失。28l创伤、感染、吸烟、误吸、输入大量库血等都可创伤、感染、吸烟、误吸、输入大量库血等都可造成肺损害，使肺部反复感染，气道分泌物明显造成肺损害，使肺部反复感染，气道分泌物明显增多，特别是老年人慢阻肺、肺气肿，咳嗽排痰增多，特别是老年人慢阻肺、肺气肿，咳嗽排痰无力，都可以造成痰涎阻塞。无力，都可以造成痰涎阻塞。l必要时可行经鼻腔的气管插管，保证氧供，方便必要时可行经鼻腔的气管插管，保证氧供，方便吸痰，但应注意湿化、调温，防止气道干燥，痰吸痰，但应注意湿化、调温，防止气道干燥，痰痂形成，肺部感染。痂形成，肺部感染。29l可排除代谢产物、清除毒素；
24、可排除代谢产物、清除毒素；l监测内脏灌注循环情况；监测内脏灌注循环情况；l监测肾功能（动脉硬化和长期服药者较多监测肾功能（动脉硬化和长期服药者较多见），了解抗休克效果。见），了解抗休克效果。l鼓励自行排尿，若置尿管，及时膀胱冲洗。鼓励自行排尿，若置尿管，及时膀胱冲洗。30l 是落实各项治疗措施的必要保障。是落实各项治疗措施的必要保障。l必要时可行深静脉置管，必要时可行深静脉置管，优点优点可快速补液、可快速补液、改善组织低灌注和微循环，可监测改善组织低灌注和微循环，可监测CVP，有，有助抢救和治疗，助抢救和治疗，缺点缺点是置管难度较大，护理是置管难度较大，护理要求高，要预防经导管的感染。要求高，
25、要预防经导管的感染。l上腔静脉插管要避免气胸发生，股静脉置管上腔静脉插管要避免气胸发生，股静脉置管要警惕深静脉血栓发生。要警惕深静脉血栓发生。31l 此为此为治本之举，治源之策治本之举，治源之策，原发病灶不清，原发病灶不清除，就不能阻断遏制疾病向除，就不能阻断遏制疾病向MODS发展的趋发展的趋势。势。l 如胆总管结石可阻塞胆道引起胆汁瘀滞性如胆总管结石可阻塞胆道引起胆汁瘀滞性肝损害，进一步可发展为肝功能衰竭，影响肝损害，进一步可发展为肝功能衰竭，影响到凝血系统，甚至发生到凝血系统，甚至发生DIC和胃肠功能障碍和胃肠功能障碍。32l 再如绞窄性肠梗阻，大量的毒素的吸收和大再如绞窄性肠梗阻，大量的
26、毒素的吸收和大量的体液的丢失可造成感染性合并低血容量性休量的体液的丢失可造成感染性合并低血容量性休克，重要脏器受毒素侵袭和缺氧低灌注可很快序克，重要脏器受毒素侵袭和缺氧低灌注可很快序贯出现第二、第三个脏器衰竭，彼此间的因果关贯出现第二、第三个脏器衰竭，彼此间的因果关系是十分清晰的。系是十分清晰的。l 所以对有明确感染者，要及早利用所以对有明确感染者，要及早利用B超、超、CT、造影等手段找出病灶予以清除，控制感染。造影等手段找出病灶予以清除，控制感染。33l 我们所说的我们所说的MODS主要指因感染、主要指因感染、SIRS引起引起的多脏器功能障碍。的多脏器功能障碍。感染既是病因，也是致感染既是病
27、因，也是致死的主要原因，它涉及到感染和脓毒症、肠死的主要原因，它涉及到感染和脓毒症、肠道细菌和内毒素释放和移位等，所以抗感染道细菌和内毒素释放和移位等，所以抗感染非常重要。非常重要。34 一是当细菌学的依据不明确时，先经验性用一是当细菌学的依据不明确时，先经验性用药药，如刚入院的社区感染以球菌为多，像金，如刚入院的社区感染以球菌为多，像金葡菌、肺炎双球菌等，而院内感染以杆菌为葡菌、肺炎双球菌等，而院内感染以杆菌为多，像大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等。多，像大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等。选取选取的广谱抗菌素，必须有足够大的抗菌谱和剂的广谱抗菌素，必须有足够大的抗菌谱和剂量，极严重的感染可首选量，极严重
28、的感染可首选泰能泰能，它具有减少，它具有减少内毒素释放的特点。内毒素释放的特点。35二、一旦严重感染病源学明确后，二、一旦严重感染病源学明确后，应该在应该在1h1h以内立即静脉给予针对性抗生素治疗，变以内立即静脉给予针对性抗生素治疗，变广广谱的谱的经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗为为目标性治疗目标性治疗必须尽必须尽快转化，这种转化时间的长短快转化，这种转化时间的长短反映了危重病反映了危重病学医师的抗生素使用水平学医师的抗生素使用水平,一般需要一般需要2 24 4d d。36l三、是要不断追踪细菌培养的结果，不三、是要不断追踪细菌培养的结果，不断调整抗菌素断调整抗菌素，见痰见脓见血必做培养，见痰
29、见脓见血必做培养，因为随着治疗的不断延续，致病菌的类因为随着治疗的不断延续，致病菌的类型和对抗菌素的敏感度也发生相应的变型和对抗菌素的敏感度也发生相应的变化，不能一成不变一用到底。化，不能一成不变一用到底。37l四、是对久病卧床又长期应用抗菌素的病人要警惕四、是对久病卧床又长期应用抗菌素的病人要警惕霉菌的感染。霉菌的感染。l尽量减少导管相关性感染的机会尽量减少导管相关性感染的机会，如深静脉导管，如深静脉导管，不是必需时尽量不用，一旦怀疑及早拔管，留取标不是必需时尽量不用，一旦怀疑及早拔管，留取标本细菌学追踪。本细菌学追踪。l加强危重病人的口腔护理加强危重病人的口腔护理，一些条件致病菌在机体，一
30、些条件致病菌在机体抵抗力下降的时候也会引发感染性疾病，比如念珠抵抗力下降的时候也会引发感染性疾病，比如念珠菌、隐球菌、毛霉菌和曲霉菌等。菌、隐球菌、毛霉菌和曲霉菌等。38l由于由于 MODSMODS中中,感染是个十分突出又非常棘手感染是个十分突出又非常棘手的问题，大量高档广谱抗菌素的应用，深部的问题，大量高档广谱抗菌素的应用，深部真菌感染的发生率很高，续而肠道菌群失调，真菌感染的发生率很高，续而肠道菌群失调，肠源性感染屡见不鲜，故建议对此类病人可肠源性感染屡见不鲜，故建议对此类病人可试用试用乳酸杆菌、双歧杆菌乳酸杆菌、双歧杆菌等等益生菌益生菌产品（如产品（如培菲康等），它们对平衡肠道菌群、营养
31、吸培菲康等），它们对平衡肠道菌群、营养吸收，肠粘膜屏障保护，常有非常积极的效果。收，肠粘膜屏障保护，常有非常积极的效果。39l改善微循环、维持充分的循环血量在预防改善微循环、维持充分的循环血量在预防MODS的发生发展上有着举足轻重的作用；的发生发展上有着举足轻重的作用；l研究表明，抗休克不力，组织细胞长时间研究表明，抗休克不力，组织细胞长时间处在缺血缺氧状态，会直接造成心肺肝肾处在缺血缺氧状态，会直接造成心肺肝肾脑等重要脏器的损害的，发生一系列病理脑等重要脏器的损害的，发生一系列病理性变化。性变化。40l 血管收缩药和血管扩张剂的选择血管收缩药和血管扩张剂的选择lMODSMODS病因和发病机制
32、以及血流动力学并不完病因和发病机制以及血流动力学并不完全相同，如果病因是脓毒血症、感染性休克，全相同，如果病因是脓毒血症、感染性休克，其发病早期常存在其发病早期常存在高排低阻，高排低阻，使用使用去甲肾上去甲肾上腺素等腺素等受体兴奋剂受体兴奋剂是有益的合理的。是有益的合理的。41l若是病情的恶化，呈现若是病情的恶化，呈现低排高阻低排高阻：全身微循：全身微循环障碍、四肢厥冷、内脏供血不良，则应该环障碍、四肢厥冷、内脏供血不良，则应该改用改用多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明合用酚妥多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明合用酚妥拉明拉明，可使血流动力学指标明显改善，肢体，可使血流动力学指标明显改善，肢体温暖、尿量增加。
33、温暖、尿量增加。l故建议血管收缩药和血管扩张剂合理搭配使故建议血管收缩药和血管扩张剂合理搭配使用较宜。用较宜。42l出血是出血是MODSMODS病人常见现象，先应鉴别是因创伤病人常见现象，先应鉴别是因创伤或局部受损出血还是或局部受损出血还是DICDIC，属创伤或局部受损出属创伤或局部受损出血或者手术后早期应以止血为主，血或者手术后早期应以止血为主，若是因若是因MODSMODS则则DICDIC出血的可能性大，则应抗凝活血化瘀为主。出血的可能性大，则应抗凝活血化瘀为主。l在病因不清楚之前，可采用补充凝血因子、低在病因不清楚之前，可采用补充凝血因子、低右、丹参和局部止血等中性治疗。右、丹参和局部止血
34、等中性治疗。抗凝剂以低抗凝剂以低分子肝素为佳，注意勿过量。分子肝素为佳，注意勿过量。43 糖皮质激素的选择糖皮质激素的选择 糖皮质激素具有糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗休克等作抗炎、抗过敏、抗休克等作用，有利于抑制过度炎症反应，保护各脏器用，有利于抑制过度炎症反应，保护各脏器功能，同时又具有抑制免疫、增加糖原异生功能，同时又具有抑制免疫、增加糖原异生和蛋白质分解，促进胃酸分泌，故易造成急和蛋白质分解，促进胃酸分泌，故易造成急性胃粘膜病变，上消化道大出血、真菌感染性胃粘膜病变，上消化道大出血、真菌感染等到不良作用。等到不良作用。44 糖皮质激素的选择糖皮质激素的选择 因此上主张糖皮质激素因此上主
35、张糖皮质激素能不用就不用，能能不用就不用，能少用不多用少用不多用，但是在极危重状态、但是在极危重状态、ARDSARDS、重、重度休克时，可以大剂量短疗程冲击疗法度休克时，可以大剂量短疗程冲击疗法，甲，甲基强地松龙一日基强地松龙一日5001000mg5001000mg或者地塞米松或者地塞米松80160mg80160mg，仅用，仅用1313天，天，1 1周内撤完，减少其周内撤完，减少其副作用。副作用。45l它是一种它是一种从人尿液中分离出的广谱水解酶抑制剂从人尿液中分离出的广谱水解酶抑制剂，属糖蛋白，对人体无明显副作用。属糖蛋白，对人体无明显副作用。l它能稳定细胞膜结构，减少炎症介质的过度释放它能
36、稳定细胞膜结构，减少炎症介质的过度释放：如抑制中性粒细胞的活化、抑制如抑制中性粒细胞的活化、抑制TNF、IL-1、IL-6、IL-8等炎性介质浓度的升高、抑制氧自由基和超氧等炎性介质浓度的升高、抑制氧自由基和超氧化物的产生；化物的产生；改善微循环、改善组织灌注改善微循环、改善组织灌注：抑制溶：抑制溶酶体酶活性、抑制心肌抑制因子等内源性休克因子酶体酶活性、抑制心肌抑制因子等内源性休克因子的产生、减少炎性因子氧自由基对内皮细胞的损伤、的产生、减少炎性因子氧自由基对内皮细胞的损伤、抑制血压计栓素、血管内皮素的升高；抑制血压计栓素、血管内皮素的升高；46l它可它可抑制多种水解酶活性，减少各种因素刺激下
37、的抑制多种水解酶活性，减少各种因素刺激下的多种水解酶对细胞和组织的破坏多种水解酶对细胞和组织的破坏；对于急性循环障对于急性循环障碍、急性胰腺炎、严重感染碍、急性胰腺炎、严重感染（降低脓毒症病人（降低脓毒症病人TNF、IL-6等炎性介质浓度）、等炎性介质浓度）、烧伤烧伤（抑制炎性介质的升（抑制炎性介质的升高）、高）、严重创伤严重创伤（降低血清中炎性因子的含量）、（降低血清中炎性因子的含量）、重大手术以及缺血再灌注损伤重大手术以及缺血再灌注损伤的治疗中，的治疗中，减轻了肠减轻了肠粘膜屏障的损伤和肠粘膜通透性的增高，保护了肺粘膜屏障的损伤和肠粘膜通透性的增高，保护了肺肝肾等重要脏器的功能肝肾等重要脏
38、器的功能，阻制和缩短了，阻制和缩短了SIRS向向MODS发展的进程。发展的进程。47体液平衡体液平衡酸碱平衡酸碱平衡电解质平衡电解质平衡48l 对于对于ARDSARDS急性期病人，要维持好有效循环量、保急性期病人，要维持好有效循环量、保持合适的血容量，避免补液失度。过多会加重肺持合适的血容量，避免补液失度。过多会加重肺水肿；过少，会影响到心输出量，不利于组织氧水肿；过少，会影响到心输出量，不利于组织氧合。成人每日入量维持在合。成人每日入量维持在15002000ml15002000ml，允许适，允许适量体液负平衡（量体液负平衡（-1000ml/-1000ml/日左右）。理想的补液日左右）。理想的
39、补液量应使量应使PAWPPAWP维持在维持在14161416cmHcmH2 2O O。49l一般情况下量出为入，心功能不全时要限量一般情况下量出为入，心功能不全时要限量限速；有发烧感染时，液量可适量增加，速限速；有发烧感染时，液量可适量增加，速度可适当加快。度可适当加快。lMODSMODS危重病人处于高代谢高分解状态，肝功危重病人处于高代谢高分解状态，肝功受损，营养不良，蛋白合成障碍，可出现低受损，营养不良，蛋白合成障碍，可出现低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，使水和晶蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，使水和晶体外渗到组织间隙出现体外渗到组织间隙出现“间隙综合征间隙综合征”。50l又因为心功能不全，
40、又因为心功能不全，ARDSARDS出现，有人提出出现，有人提出ARDSARDS时时不适宜使用白蛋白，慎用或适当的限用胶体液，不适宜使用白蛋白，慎用或适当的限用胶体液，以免其通过通透性增大的肺泡上皮，在肺泡和肺以免其通过通透性增大的肺泡上皮，在肺泡和肺间质中积聚，加重肺水肿。间质中积聚，加重肺水肿。l但是临床实践往往与上述观点不一致，尤其在复但是临床实践往往与上述观点不一致，尤其在复杂手术中扩容过量，肺间质和各组织水肿、低氧杂手术中扩容过量，肺间质和各组织水肿、低氧血症时使用大剂量的白蛋白和利尿剂可取得较好血症时使用大剂量的白蛋白和利尿剂可取得较好的效果。的效果。51l崔乃杰教授在崔乃杰教授在A
41、RDSARDS动物模型研究中，使用同动物模型研究中，使用同位素标记白蛋白在初期是有渗出现象，但随位素标记白蛋白在初期是有渗出现象，但随着时间的推移，着时间的推移，白蛋白剂量加大起到很好的白蛋白剂量加大起到很好的保护作用，保护作用，与国外学者可能实验的时间太短、与国外学者可能实验的时间太短、白蛋白剂量不足所造成的差异有关。白蛋白剂量不足所造成的差异有关。l血浆不但补充胶体，而且有各种凝血因子和血浆不但补充胶体，而且有各种凝血因子和抗体，对抗体，对MODSMODS起到良好作用。起到良好作用。52 我们自己的体会是对休克病人适量的使用我们自己的体会是对休克病人适量的使用胶体液较之单纯使用晶体液复苏具
42、有更多优胶体液较之单纯使用晶体液复苏具有更多优点：它可以减少用液总量（据估计，输注的点：它可以减少用液总量（据估计，输注的晶体液中至少有晶体液中至少有50%50%被渗入到细胞内或组织被渗入到细胞内或组织内）、对维持胶体渗透压、防止组织过度水内）、对维持胶体渗透压、防止组织过度水肿而影响氧弥散和器官功能、有效地稳定循肿而影响氧弥散和器官功能、有效地稳定循环功能更有意义。环功能更有意义。53l晶体在晶体在MODSMODS中是基本输液成分，但每日输液中是基本输液成分，但每日输液量、葡萄糖、盐水、以及各种电解质、微量量、葡萄糖、盐水、以及各种电解质、微量元素等要因人而宜，主张元素等要因人而宜，主张 晶
43、体：胶体晶体：胶体=2=2：1 1为宜，补入胶体后为宜，补入胶体后0.51h0.51h应用利尿剂，做到应用利尿剂，做到出入平衡或稍稍负平衡。出入平衡或稍稍负平衡。54l有一种现象值得注意：在有一种现象值得注意：在MODSMODS危重阶段，由危重阶段，由于下丘脑、垂体、肾上腺等的损害，造成水于下丘脑、垂体、肾上腺等的损害，造成水电解质失衡，出现高糖、高钠、高氯等全身电解质失衡，出现高糖、高钠、高氯等全身高渗状态和高渗性昏迷。高渗状态和高渗性昏迷。l有专家建议应用有专家建议应用5%5%等渗葡萄糖加大剂量的胰等渗葡萄糖加大剂量的胰岛素（葡萄糖：胰岛素岛素（葡萄糖：胰岛素=23=23：1 1），使葡萄
44、糖），使葡萄糖氧化为水，逐步的降低渗透压，常取成功。氧化为水，逐步的降低渗透压，常取成功。55l 要注意及时做血气分析。要注意及时做血气分析。l 代谢性酸中毒，当代谢性酸中毒，当PH7.20PH7.20时时可适量给可适量给些碳酸氢钠中和，主要是改善微循环，提些碳酸氢钠中和，主要是改善微循环，提高组织的灌注高组织的灌注。代谢性硷中毒，可适量给予精氨酸之类酸代谢性硷中毒，可适量给予精氨酸之类酸性药物，若是低钾所致则予以补钾。性药物，若是低钾所致则予以补钾。56lPH7.20以上不急于给以上不急于给NaHCO3，通过神经体，通过神经体液系统可自行调节，主张液系统可自行调节，主张稍酸勿碱稍酸勿碱。l过
45、量用过量用NaHCO3可发生代碱，使儿茶酚胺灭活，可发生代碱，使儿茶酚胺灭活，使氧合血红蛋白曲线左移，不利于氧的释放。使氧合血红蛋白曲线左移，不利于氧的释放。l根据根据NaHCO3 Na+HCO3，H+HCO3 H2CO3 CO2H2O，而，而CO2弥散力很强，弥散力很强，借血流很容易通过血脑屏障，使血管扩张，增借血流很容易通过血脑屏障，使血管扩张，增加颅内压，对大脑皮层有抑制。加颅内压，对大脑皮层有抑制。57w NaHCONaHCO3 3释放的释放的NaNa+向脑细胞内转移向脑细胞内转移脑组织渗透脑组织渗透压压加重脑水肿。加重脑水肿。w 故剂量宜小，根据血气分析加以调节，用量：故剂量宜小，根
46、据血气分析加以调节，用量：一般一般1.0mmol/kg体重，一般体重，一般50kg体重用体重用5%NaHCO3250ml即可，即可，30分钟再查血气调整。分钟再查血气调整。58l 呼吸性酸中毒，呼吸性酸中毒，主要是肺通气受限，或是主要是肺通气受限，或是广泛的小气道痉挛、狭窄，可予以解痉平喘，广泛的小气道痉挛、狭窄，可予以解痉平喘，对顽固性高碳酸血症用呼吸机治疗是最好方法对顽固性高碳酸血症用呼吸机治疗是最好方法。l 呼吸性硷中毒，先寻找病因，因感染疼痛呼吸性硷中毒，先寻找病因，因感染疼痛呼吸增快则针对病因处理即可，辅以镇静。呼吸增快则针对病因处理即可，辅以镇静。59l 对高钾血症，限补钾，利尿，
47、应用胰岛素促使对高钾血症，限补钾，利尿，应用胰岛素促使钾转移细胞内。钾转移细胞内。l低钾血症，及时补钾，必要时可经胃管补钾。低钾血症，及时补钾，必要时可经胃管补钾。l高钠血症，限补盐，多补糖或者应用大黄之类缓高钠血症，限补盐，多补糖或者应用大黄之类缓泻从肠道排出一部分电解质。注意检查有无中枢泻从肠道排出一部分电解质。注意检查有无中枢性的因素。性的因素。60 通过留置的单针双腔导管建立血管通路，应用通过留置的单针双腔导管建立血管通路，应用泵驱动进行静脉泵驱动进行静脉静脉的体外血液循环，利用静脉的体外血液循环，利用滤器，清除血液中的溶质。不仅可肾脏替代治滤器，清除血液中的溶质。不仅可肾脏替代治疗（
48、疗（CRRTCRRT），而且净化血液、调节、稳定内环），而且净化血液、调节、稳定内环境，对境，对MODSMODS起着不可忽视的治疗作用。起着不可忽视的治疗作用。61 对脑复苏脱水、亚低温和内脏水肿及严重对脑复苏脱水、亚低温和内脏水肿及严重的水解质紊乱也起着理想的调节作用。对内的水解质紊乱也起着理想的调节作用。对内毒素、炎性介质、细胞因子具有吸咐、滤过毒素、炎性介质、细胞因子具有吸咐、滤过和排出作用，故是和排出作用，故是MODSMODS必不可少的治疗方法。必不可少的治疗方法。62连续性连续性简便性简便性实用性实用性安全性安全性63lARDS病人存在有高代谢和代谢紊乱的情况，病人存在有高代谢和代谢
49、紊乱的情况，目前主张目前主张“减轻代谢应激、促进底物利用减轻代谢应激、促进底物利用”的方针，即的方针，即允许低热量摄入允许低热量摄入，成人按，成人按2535kcal/kg.d供应（约供应（约15002500 kcal）各）各种营养物占总热量的比例：蛋白质种营养物占总热量的比例：蛋白质15%20%（1.53.0g/kg），糖），糖40%50%，脂肪，脂肪20%40%。64l要要“因人而宜因人而宜”。热量过少，难以为计；。热量过少，难以为计；过多，负担太重，过多，负担太重，提供适量的营养是维持提供适量的营养是维持细胞代谢的需要，而不是提供过多的营养细胞代谢的需要，而不是提供过多的营养底物，以免增加
50、器官的负担底物，以免增加器官的负担。注意增加脂。注意增加脂肪和氨基酸的供应，在防止细菌移位、预肪和氨基酸的供应，在防止细菌移位、预防防MODS的发生上有不可低估的作用。的发生上有不可低估的作用。65l 如果胃肠道不能利用，可如果胃肠道不能利用，可TPNTPN支持，一旦肠功支持，一旦肠功能恢复，宜尽早使用，可在创伤或大手术后能恢复，宜尽早使用，可在创伤或大手术后1313天开始，因为它合理、安全、经济、方便、天开始，因为它合理、安全、经济、方便、易调节内环境，且可以预防肠道屏障的削弱、易调节内环境，且可以预防肠道屏障的削弱、减少细菌易位、肠源性感染的机会。必要时可减少细菌易位、肠源性感染的机会。必
