1、规范使用肾上腺素能受体阻滞剂阻滞剂治疗冠心病阻滞剂治疗冠心病中山大学附属第一医院心血管医学部中山大学附属第一医院心血管医学部董吁钢董吁钢第四章第四章规范使用肾上腺素能受体阻滞剂内容与作者内容与作者 阻滞剂治疗冠心病的机制阻滞剂治疗冠心病的机制王建安、李佳慧王建安、李佳慧 阻滞剂在稳定性心绞痛中的应用阻滞剂在稳定性心绞痛中的应用刘文玲刘文玲 阻滞剂在急性冠脉综合征中的应用阻滞剂在急性冠脉综合征中的应用郭丹杰郭丹杰 阻滞剂在心肌梗死二级预防中的应用阻滞剂在心肌梗死二级预防中的应用董吁钢、黄冰生董吁钢、黄冰生阻滞剂治疗冠心病阻滞剂治疗冠心病规范使用肾上腺素能受体阻滞剂 阻滞剂治疗冠心病的机制阻滞剂治
2、疗冠心病的机制l抗心肌缺血：抗心肌缺血：l抑制心律失常：抑制心律失常：减少猝死的发生减少猝死的发生l抑制心室重构：抑制心室重构：l抑制再灌注损伤：抑制再灌注损伤：降低血压降低血压减缓心率减缓心率抑制心肌收缩抑制心肌收缩 延长舒张期灌延长舒张期灌流时间来增加流时间来增加冠脉流量冠脉流量 抗氧自由基抗氧自由基 减轻钙负荷减轻钙负荷 抑制中性粒细胞浸润抑制中性粒细胞浸润 规范使用肾上腺素能受体阻滞剂非非STST抬高抬高心肌心肌梗死梗死STST抬高抬高心肌心肌梗死梗死不稳定不稳定心绞痛心绞痛稳定稳定心绞痛心绞痛规范使用肾上腺素能受体阻滞剂心心 绞绞 痛痛 阿斯匹林阿斯匹林 他汀他汀 阻滞剂阻滞剂 硝酸
3、酯硝酸酯 钙拮抗剂钙拮抗剂改善症状改善症状规范使用肾上腺素能受体阻滞剂 阻滞剂惟一能降低死亡率的改善心绞痛症状的药物阻滞剂惟一能降低死亡率的改善心绞痛症状的药物作用作用 阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 硝酸盐硝酸盐 心率心率 降低降低 升或降升或降 升高升高 舒张期冠脉充盈舒张期冠脉充盈 增加增加 不变不变 不变不变 心肌血流心肌血流 增加增加 降低降低 不定不定治疗心绞痛一线药治疗心绞痛一线药 是是 否否 是是 预防室颤预防室颤 是是 否否 否否 降低死亡降低死亡 是是 否否 否否降低冠脉痉挛疼痛降低冠脉痉挛疼痛 否否 是是 不定不定降低冠脉痉挛死亡降低冠脉痉挛死亡 否否 否否 否否规范使用
4、肾上腺素能受体阻滞剂重要内容重要内容阻滞剂在稳定性心绞痛中的应用阻滞剂在稳定性心绞痛中的应用 阻滞剂是唯一既改善症状阻滞剂是唯一既改善症状,又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物1 1硝酸酯类2 2钙拮抗剂3 3阻滞剂1 和和 2以改善心绞痛症状为主，对远期降低死亡率尚无确切证据3规范使用肾上腺素能受体阻滞剂慢性稳定性心绞痛治疗指南中慢性稳定性心绞痛治疗指南中阻滞剂的地位阻滞剂的地位 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会20072007年制定的慢性稳定性心绞痛诊断与治年制定的慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中指出，只要无禁忌证，疗指南中指出，只要无禁忌证，阻
5、滞剂应作为稳定性心绞痛的初始阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始药物药物 当不能耐受-受体阻滞剂或-受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（A）、长效硝酸酯类（C）或尼可地尔（C）作为减轻症状的治疗药物 ACC/AHA 2007ACC/AHA 2007年修订的慢性稳定性心绞痛治疗指南中指出所有心肌梗年修订的慢性稳定性心绞痛治疗指南中指出所有心肌梗死、死、ACSACS、左室功能障碍伴或不伴心衰症状的患者，均应开始并持续、左室功能障碍伴或不伴心衰症状的患者，均应开始并持续应用应用阻滞剂阻滞剂 ESC2006ESC2006年慢性稳定性心绞痛治疗指南中将口服年慢性稳定性心绞痛治疗指南中将口服
6、阻滞剂治疗心肌梗阻滞剂治疗心肌梗死后患者或伴有心衰的心绞痛患者推荐为死后患者或伴有心衰的心绞痛患者推荐为I IA A级治疗（除非具有禁忌级治疗（除非具有禁忌证）证）规范使用肾上腺素能受体阻滞剂剂剂 量量阻滞剂在稳定性心绞痛中的应用剂量阻滞剂在稳定性心绞痛中的应用剂量剂量选择是以规定剂量为标准还是症状和心率的控制？剂量选择是以规定剂量为标准还是症状和心率的控制？规范使用肾上腺素能受体阻滞剂慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病分会中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会 -阻滞剂的使用剂量应个体化，阻滞剂的使用剂量应个体
7、化，从小剂量开始从小剂量开始(?)，逐步逐步增加剂量，以能缓解症状、心率不低于增加剂量，以能缓解症状、心率不低于50/min为宜为宜 -受体阻滞剂用药后要求静息心率降至受体阻滞剂用药后要求静息心率降至5560/min，严，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50/min高润霖高润霖.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007,35:195-206中国心绞痛指中国心绞痛指南南规范使用肾上腺素能受体阻滞剂 阻滞剂阻滞剂在急性冠脉综合征中的应用在急性冠脉综合征中的应用规范使用肾上腺素能受体阻滞剂规范使用肾上腺素能受体阻滞剂中国中国20072007年年UA/NST
8、EMIUA/NSTEMI指南指南 I类:(5)如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服受体阻滞受体阻滞剂，必要时静脉注射剂，必要时静脉注射(证据水平证据水平B)B)。(6)频发性心肌缺血并且受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时,可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗(证据水平B)。规范使用肾上腺素能受体阻滞剂UA/NSTEMIUA/NSTEMI2004欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会阻滞剂专家共识推荐阻滞剂专家共识推荐 规范使用肾上腺素能受体阻滞剂急性心肌梗死急性心肌梗死2004欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会阻滞剂专家共识阻滞
9、剂专家共识 规范使用肾上腺素能受体阻滞剂心肌梗死二级预防心肌梗死二级预防 阻滞剂在心肌梗死二级预防中的应用阻滞剂在心肌梗死二级预防中的应用类 除了极低危患者，所有无明确阻滞剂使用禁忌证的病人应长期使用；如无急性期治疗治疗，应在心肌梗死几天内开始并长期维持a类（有关的证据或观点倾向于有用或有效）低危患者而无阻滞剂使用的禁忌证 非ST段抬高心肌梗死b类 有阻滞剂的相对禁忌证，应在严密观察下使用ACC/AHA所公布的实用指南 规范使用肾上腺素能受体阻滞剂心肌梗死二级预防心肌梗死二级预防 阻滞剂在心肌梗死二级预防中的应用阻滞剂在心肌梗死二级预防中的应用（注意事项）l不同类别不同类别阻滞剂在心肌梗死二级
10、预防中应用的区别阻滞剂在心肌梗死二级预防中应用的区别l阻滞剂与其他药物相互作用阻滞剂与其他药物相互作用 l阻滞剂的过低使用阻滞剂的过低使用 规范使用肾上腺素能受体阻滞剂不同类别不同类别阻滞剂在心肌梗死二级预防中应用阻滞剂在心肌梗死二级预防中应用的区别的区别 无内源性拟交感活性的无内源性拟交感活性的受体阻滞剂研究均为有受体阻滞剂研究均为有益结果益结果 虽对选择性虽对选择性1阻滞剂和非选择性阻滞剂和非选择性阻滞剂无对照阻滞剂无对照研究，且各自均为阳性结果，但一般优先选用选研究，且各自均为阳性结果，但一般优先选用选择性择性1阻滞剂（脂溶性）阻滞剂（脂溶性）规范使用肾上腺素能受体阻滞剂Benefici
11、al Effect of the Central Nervous System-Adrenoceptor Blockade on the Failing Heart Heart failure patients are routinely given-adrenoceptor antagonists(-blockers),although the mechanism(s)underlying their beneficial effects is not fully resolved.It is not entirely clear how long-term application of n
12、egative inotropic compounds improves cardiac performance,slows remodeling processes,and decreases mortality.All-blockers,which produce a beneficial effect in heart failure,have in common a high degree of lipophilicity and,therefore,have the ability to cross the bloodbrain barrier.Here,we show that b
13、lockade of-adrenoceptors directly in the brain(chronic intracerebroventricular administration of metoprolol)attenuates the progression of left ventricular remodeling in a rat model of myocardial infarction-induced heart failure.These results provide the first direct evidence that the action of certa
14、in-blockers in the brain could contribute to their beneficial effect on the failing heart.(Circulation Research.2008;102:633.)规范使用肾上腺素能受体阻滞剂 Metoprolol was given into the third cerebral ventricle(ICV)48 hours after the MI and twice daily thereafter for 6 weeks 规范使用肾上腺素能受体阻滞剂This study is from the sa
15、me genre;it provides the first direct evidence that an action of-blockers within the CNS could contribute to their beneficial effect on the failing heart.The decrease in sympathetic outflow to the heart following blockade of 1-ARs in the CNS seems particularly significant because detrimental sympath
16、etic activation is believed to play an important role in the pathophysiology of HF.The cNTS is one of the possible sites of-blockers action.Taken together,this study demonstrates the existence of previously unrecognized central nervous-AR mechanism,the blockade of which is beneficial in HF,and may h
17、elp to identify novel therapeutic strategies for HF treatment aimed at targeting sites within the brain.An expanded Discussion section is available in the online data supplement.规范使用肾上腺素能受体阻滞剂规范使用肾上腺素能受体阻滞剂 研究的结论似乎提示研究的结论似乎提示-阻滞剂阻滞剂并不一样并不一样，能进入中枢的脂溶性，能进入中枢的脂溶性-阻滞剂阻滞剂有可能更有效有可能更有效规范使用肾上腺素能受体阻滞剂阻滞剂与其他药
18、物相互作用阻滞剂与其他药物相互作用 血管扩张剂经常与阻滞剂合用，而增加抗高血压的作用,利尿剂和其他抗高血压药可增加受体阻断的降压作用 阻滞剂可增加部分抗心律失常药的不良反应，阻滞剂可增加部分抗心律失常药的不良反应，产生心肌抑制、心力衰竭、低血压、心动过缓、产生心肌抑制、心力衰竭、低血压、心动过缓、房室传导阻滞和心脏停搏房室传导阻滞和心脏停搏 规范使用肾上腺素能受体阻滞剂阻滞剂的过低使用阻滞剂的过低使用 无禁忌症的病人未使用无禁忌症的病人未使用 剂量过低剂量过低 开始使用剂量过低开始使用剂量过低 病情稳定可减量维持？病情稳定可减量维持？减少猝死减少猝死 影响动脉粥样硬化影响动脉粥样硬化规范使用肾上腺素能受体阻滞剂-阻滞剂减缓冠脉疾病进展：阻滞剂减缓冠脉疾病进展：4个血管内超声试验汇萃分析个血管内超声试验汇萃分析 临床试验：临床试验：REVERSAL、CAMELOTIVUS、ACTIVATE、ASTEROID 结果：即使在考虑到结果：即使在考虑到LDL-C水平及其伴随药物治疗的因素水平及其伴随药物治疗的因素后，服用后，服用-阻滞剂的患者可以看到粥样斑块体积的减少阻滞剂的患者可以看到粥样斑块体积的减少Annals of Internal Medicine,2007；147：1018规范使用肾上腺素能受体阻滞剂冠心病请规范使用阻滞剂
