1、学龄前儿童喘息急性学龄前儿童喘息急性发作治疗策略发作治疗策略 概述及定义 学龄前喘息分型 学龄前喘息的评价 治疗目标 指南推荐 治疗方案临床应用2学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 学龄前喘息分型 学龄前喘息的评价 学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略 治疗目标 指南推荐 治疗方案临床应用3学龄前儿童喘息急性发作治疗策略ERJ Express.Published on February 13,2014 as doi:10.1183/09031936.00199913Francine M Ducharme,Sze M Tse,Bhupendrasinh Chauhan Lancet 2014;383:1
2、593604 Diagnosis,management,and prognosis of preschool wheezeEarly Human Development 89(2013)S13S17；Wheezing in preschool children 4学龄前儿童喘息急性发作治疗策略5学龄前儿童喘息急性发作治疗策略6学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 喘息哮喘？（临床诊疗量化指标？）哮喘最常见临床表现为发作性喘息 喘息临床上可表现为可逆性或固定的气流受限 学龄前喘息的炎症反应证据不强 短暂、一过性喘息发作发展为哮喘风险小，可能与病毒感染相关 持续性喘息反复急性发作儿童发生哮喘的风险增加7
3、学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 鉴别诊断核心问题：目前仍值得探讨？哮喘是喘息在婴幼儿期的不同表型？5岁儿童哮喘诊断具有主观性？临床医患关注喘息急性发作的频度和严重程度临床医患关注喘息急性发作的频度和严重程度 API指数的临床价值及评估的可行性？抗哮喘药物治疗反应评估的意义？变异性体质的评估（个人及家族史）对哮喘诊断意义？排他诊断8学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 与哮喘鉴别包括以下症状：反复性气道阻塞或固定气流受限的症状 支气管高反应的指征 潜在的炎症反应 过敏相关性因素诱发 非典型病例或治疗疗效差的病人应鉴别诊断 鉴别诊断喘息的原因包括：先天性解剖异常（支气管软化），异物 其他肺部疾病(如肺囊
4、性纤维化、原发性纤毛运动障碍)，胃食管反流，免疫缺乏症，心脏异常，感染后闭塞性细支气管炎；PBB9学龄前儿童喘息急性发作治疗策略Figure 1.Study flow chart.Definitions of the preschool wheeze phenotypeswere previously published(5)and are defined as follows:no wheeze from birth to age 6 yr(never wheeze),wheezing lower respiratory illness(LRI)before age 3 yr only(tr
5、ansient early wheeze),wheeze at age 6 yr only(late-onset wheeze),and wheezing LRI before age 3 yr and wheeze at age 6 yr(persistent wheeze).FEF2575 forced expiratory flow between 25 and 75%of the FVC;V maxFRC maximal expired flow at functional residual capacity.Morgan.WJ.Am J Respir Crit Care Med.No
6、v 15,2005;172(10):1253125810学龄前儿童喘息急性发作治疗策略儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南200811学龄前儿童喘息急性发作治疗策略喘息患儿喘息患儿年龄年龄OROR*灵敏度灵敏度特异度特异度阳性预测值阳性预测值阴性预测值阴性预测值到到6 6岁岁9.89.827.5%27.5%96.3%96.3%47.5%47.5%91.6%91.6%到到8 8岁岁5.85.816.3%16.3%96.7%96.7%43.6%43.6%88.2%88.2%到到1111岁岁4.34.315.0%15.0%96.1%96.1%42.0%42.0%85.6%85.6
7、%到到1313岁岁5.75.714.8%14.8%97.0%97.0%51.5%51.5%84.2%84.2%哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在6-136-13岁发生哮喘的风险增加4.3-9.84.3-9.8倍哮喘预测指数严格指标特异度均高于95%95%，即95%95%的严格指标阴性患儿在6-136-13岁不发生哮喘Castro-Rodriguez JA,Holberg CJ,Wright AL,Martinez FD.A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J
8、Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.12学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 概述及定义 学龄前喘息的评价 学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略 治疗目标 指南推荐 治疗方案临床应用13学龄前儿童喘息急性发作治疗策略症状分型症状分型病毒诱发性喘息病毒诱发性喘息（EVWEVW）多因性喘息多因性喘息（MTWMTW）5岁常见在呼吸道感染期间或后气道高反应状态，1年6-8次发作，发作间歇正常有明显的诱发因素（接触过敏原、运动、大笑、哭闹等）发作间歇有/无喘息的症状，咳嗽、痰鸣和间歇性轻度发作和、/或自行缓解喘鸣发作时间分型发作时间分型早发短暂的喘息早发短暂的喘息早发持续喘息
9、早发持续喘息 3岁前开始，无其他伴随的症状；起病和消失在3岁左右，发作间歇正常3岁前开始，持续至6岁，喘息发作症状明显，与病毒感染（如：RSV等）相关，不全发展为哮喘迟发喘息（哮喘）迟发喘息（哮喘）3岁以后起病，过敏体质等，典型的哮喘表现14学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 早期一过性喘息：1m-3y发病，6y缓解；病毒感染相关，无家族或过敏史；关注出生史（早产）和孕期环境（吸烟）非过敏性喘息：3y前常见，喘息发作后第1年较频繁出现喘息，与RSV感染后相关，肺功能可低或正常 过敏性喘息/哮喘：3-6y发病，早期食物或吸入性过敏原过敏。早发性哮喘患者肺功能改变Francine M Ducharme
10、,Sze M Tse,Bhupendrasinh Chauhan Lancet 2014;383:1593604 Diagnosis,management,and prognosis of preschool wheezeEarly Human Development 89(2013)S13S17；Wheezing in preschool children 15学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 持续性喘息有恶化的高气道阻力肺功能比间歇喘息儿童高-关注相应的肺功能评估关注相应的肺功能评估 特应性皮炎，遗传性过敏症与关联持续、迟发性和变异性喘息；中间型关联于早发性和迟发性喘息之间-变异性体质诊断意
11、义变异性体质诊断意义 喘息表型和遗传变异之间的17q21位点相关-临床应临床应用前景关注用前景关注 6岁喘息关注鼻病毒，提示哮喘基因环境相互作用哮喘基因环境相互作用16学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 概述及定义 学龄前喘息分型 学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略 治疗目标 指南推荐 治疗方案临床应用17学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 确定喘息症状的频率和严重程度；动态观察 评估对支气管扩张剂的反应评估对支气管扩张剂的反应 评估相关环境因素 家族史、湿疹史、EOS计数、过敏性鼻炎 皮肤点刺试验/总 IgE和特异性IgE测定 呼出气一氧化氮 强迫脉冲振荡18学龄前儿童喘息急性发作治疗策略SPT an
12、y+ve6岁前皮肤点刺试岁前皮肤点刺试验，有阳性反应验，有阳性反应SPT any-ve6岁前皮肤点刺试岁前皮肤点刺试验，没有阳性反应验，没有阳性反应TotalAny asthma preventer需要用哮喘预防药物14262204No any asthma Rx不需要用哮喘预防药物352358710Total494420 914Prediction of asthma preventer 哮喘预测 Odd ratioPPV=28.74%阳性预测值 OR=2.33(95%Cl:1.67,3.25)NPV=85.24%阴性预测值 p-value0.0001API=Asthma Predictiv
13、e Indices 预测哮喘指数PPV=51%阳性预测值 Ng,unpublished dataNPV=84%阴性预测值Ng,unpublished data19学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 喘息表型分类每个都有其局限性 学龄前儿童尽量选择非侵入性的肺功能测试 诊断标准是找到可逆的气道阻塞（受限）Diagnostic criteria remains the fi nding of reversible variable airway obstruction that can be confi rmed by a therapeutic trial with inhaled bronchod
14、ilators or corticosteroids as suggested by the Global Initiative for Asthma 评估的可预防的危险因素，评价治疗方法有效的证据（早期干预或预防性治疗）（早期干预或预防性治疗）20学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 学龄前喘息诊断思路 概述及定义 学龄前喘息分型 学龄前喘息的评价 学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略 指南推荐 治疗方案临床应用21学龄前儿童喘息急性发作治疗策略22学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 学龄前喘息诊断思路 概述及定义 学龄前喘息分型 学龄前喘息的评价 学龄前儿童喘息急性发作的
15、治疗策略学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略 治疗目标 治疗方案临床应用治疗方案临床应用23学龄前儿童喘息急性发作治疗策略24学龄前儿童喘息急性发作治疗策略Consensus Report on Management of Wheezing in Preschool Children,Hong Kong Society of Paediatric Respirology，Journal of Paediatric Respirology and Critical Care，Volume 7 No.4,December 2011呼吸困难，咳嗽，呼吸短促呼吸困难，咳嗽，呼吸短促等暗示支气管受限如：喘息
16、等暗示支气管受限如：喘息至少次医生确认的至少次医生确认的喘息发作喘息发作 是是否否胸片胸片儿科呼吸门诊儿科呼吸门诊如果如果每年每年3 3次发次发作作25学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 治疗目标治疗目标尽快缓解症状、解除气流受限尽快缓解症状、解除气流受限和和低氧血症，低氧血症，预防远期复发。预防远期复发。取决于发作的严重取决于发作的严重程度程度以及对治疗的以及对治疗的反应反应。首要治疗包括反复使用速效吸入型支气管舒张剂，首要治疗包括反复使用速效吸入型支气管舒张剂，早期使用激素和氧疗。早期使用激素和氧疗。需要制定长期治疗方案以需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。预防再次急性发作。长期持续治疗可
17、使急性发作最小化长期持续治疗可使急性发作最小化 需要给予高度重视具有哮喘相关死亡需要给予高度重视具有哮喘相关死亡高危因素患者，高危因素患者，及时评估及尽早到医疗机构就诊。及时评估及尽早到医疗机构就诊。中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-532014年GINA26学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 对2-受体激动剂的作用效应评估：急性喘息发作的治疗，无论是基于什么表型对其有效，提示有支气管扩张和解除支气管阻塞作用 异丙托溴铵辅助治疗受体激动剂在急性期；药物的耐受性良好，在中重度喘息疗效明显 糖皮质激素治疗急性发作性喘鸣：口服泼尼松治疗儿童
18、轻度至中度病毒诱导的哮喘的喘息症状没有改善中度至重度病毒诱发的喘息，预防用高剂量ICS减少OCS的时间和量多因性喘息ICS维持治疗，早期干预处于危险中的儿童可预防持续性喘息/哮喘发生 孟鲁司特或/和联合吸入治疗在频繁发作减少OCS使用27学龄前儿童喘息急性发作治疗策略*PRACTALL共识：由“欧洲过敏与临床免疫学会”与“美国过敏、哮喘和免疫学会”联合制定。Diagnosis and treatment of asthma in children:a PRACTALL consensus report.Allergy,2008,63:5-34 GINAGINA指南：指南：GINA 2009-2
19、014(www.ginasthmq.org)PRACTALLPRACTALL急诊及住院喘息急诊及住院喘息/哮喘患哮喘患者：首选雾化吸入者：首选雾化吸入SABASABA作为缓解治疗。作为缓解治疗。28学龄前儿童喘息急性发作治疗策略氧疗24%通过面罩给氧，也可1L/min，维持氧饱和度在94-98%SABASABA第第1 1小时内每小时内每20min20min给药给药1 1次次3 3次，然后重新评估严重程度。如果症状持续次，然后重新评估严重程度。如果症状持续或复发，每小时多给或复发，每小时多给2-32-3喷（喷（2.5-5mg2.5-5mg）。住院后可在）。住院后可在3-4h3-4h内给予内给予1
20、010喷以上喷以上ICSICS既往未使用既往未使用ICSICS的儿童可使用：低剂量的儿童可使用：低剂量ICSICS，每天，每天2 2次，持续数周或次，持续数周或 数月或使用高剂量数月或使用高剂量ICSICS（16001600g/dg/d，分，分4 4次给药，次给药，5-105-10天），可减少天），可减少OCSOCS的的需求；对既往使用需求；对既往使用ICSICS的儿童可考虑的儿童可考虑2 2倍量倍量ICS(ICS(个体治疗个体治疗)全身激素全身激素推荐重度急性发作的儿童使用泼尼松龙推荐重度急性发作的儿童使用泼尼松龙1-2mg/kg/d1-2mg/kg/d或等效剂量，或等效剂量，2 2岁以下儿
21、岁以下儿童最高剂量为童最高剂量为20mg/d20mg/d，2-52-5岁儿童最高剂量为岁儿童最高剂量为30mg/d30mg/d，多数儿童，多数儿童3-53-5天疗程天疗程后可立即停药或静脉给予甲强龙后可立即停药或静脉给予甲强龙1mg/kg1mg/kg，第，第1 1天内每天内每6h6h一次一次第第1 1小时附加治疗小时附加治疗异丙托溴铵：可加异丙托溴铵：可加2 2喷喷80g80g（或（或250g250g雾化），每雾化），每20min20min给药给药1 1次次3 3次次硫酸镁：重度急性发作的硫酸镁：重度急性发作的2 2岁儿童，第岁儿童，第1h1h雾化等渗硫酸镁（雾化等渗硫酸镁（150mg150m
22、g）3 3次次2014年GINA29学龄前儿童喘息急性发作治疗策略中华儿科杂志；2015 年 3 月第 53 卷第 3 期30学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 急性感染性细支气管炎 累及直径 75-300m 的细支气管 病理基础主要为：急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞 最常见的病因为RSV感染，且呈自限性 主要 2 岁的婴幼儿，常见于 2-6 月龄 本共识主要适用于年龄 1 岁，第一次喘息发作 我国南方流行高峰在夏秋季，北方在冬春季31学龄前儿童喘息急性发作治疗策略32学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 试验性雾化吸入2 受体激动剂或联合 M 受体阻滞剂 糖皮质激
23、素：糖皮质激素：可选用雾化吸入糖皮质激素治疗（大剂量、短疗程、联合）不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗 3%高渗盐水雾化吸入：高渗盐水雾化吸入：住院患儿在严密监测下试用 使用前可雾化吸入支气管舒张剂 使用中若患儿咳喘加重需立即停用 并注意吸痰、保持气道通畅 抗菌药物：有合并细菌感染的证据时用 利巴韦林：不推荐常规使用 胸部物理疗法：不推荐应用34学龄前儿童喘息急性发作治疗策略35学龄前儿童喘息急性发作治疗策略36学龄前儿童喘息急性发作治疗策略三联应用是目前最主张的止喘治疗涵盖小气道表面的三种受体涵盖小气道表面的三种受体-2 2受体、皮质受体、皮质激素受体、胆碱能受体激素受体、胆碱能受体 4-6岁
24、以上儿童急性发作时可考虑；快速有效缓解症状及预防恶化 呼吸道感染期间或高危状态预防干预治疗呼吸道感染期间或高危状态预防干预治疗 家庭雾化干预理念应用临床家庭雾化干预理念应用临床37学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 受体在呼吸道的效应与受体在呼吸道的效应与受体的数目成正比。受体的数目成正比。受体数目功能性向下调受体数目功能性向下调节、向上调节效应。节、向上调节效应。年龄是年龄是受体密度和功能受体密度和功能的决定因素，的决定因素，38学龄前儿童喘息急性发作治疗策略1李明华,等.哮喘病学.第二版.人民卫生出版社.2005:330.2 王志强.等.选择性2受体激动剂的研究进展.儿科药学杂志,2012,1
25、8(2):47-50.39学龄前儿童喘息急性发作治疗策略与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1 1。膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-32-3。Powell,et al,1999 Endocrine两种糖皮质激素受体特性比较两种糖皮质激素受体特性比较分 布 成熟细胞 未成熟细胞定 位 细胞浆 细胞膜分子量 7097KD 97150KD*解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量；1/KD：亲和力细胞浆激
26、素受体 细胞膜激素受体刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223Buttgereit F et al.Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens:current questions and tentative answers in rheumatology.Ann Rheum Dis 2002;61;718-722Buttgereit F et al.Rapid glucocorticoid effe
27、cts on immune cells.Steroids 2002;67:529-53440学龄前儿童喘息急性发作治疗策略Barnes PJ.Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2-agonists and corticosteroids.Eur Respir J 2002;19:182191.激素激素受体抗炎作用支气管扩张作用2-受体激动剂2-受体41学龄前儿童喘息急性发作治疗策略吴珍珠等.硫酸特布他林加溴化异丙托品雾化吸入治疗毛细支气管炎.现代实用医学.2002:14(5):257该研
28、究共入组毛细支气管炎患儿120例，对照组60例，给予吸氧、抗感染、止咳、平喘、祛痰治疗。观察组60例，常规治疗基础上加用硫酸特布他林（2.5mg）联合糖皮质激素（0.5mg）雾化吸入。BID 1周。观察两组患者治疗前后的SpO2差异。SpO2（%）P0.05P0.05P0.05结论：观察组比对照组的治疗后SpO2明显升高（P0.05）42学龄前儿童喘息急性发作治疗策略联合治疗可以互相弥补，增强疗效。联合治疗可以互相弥补，增强疗效。对急性重症哮喘，可改善临床症状及减少所需的监护措施，并能减少住对急性重症哮喘，可改善临床症状及减少所需的监护措施，并能减少住院天数。院天数。对严重哮喘发作开始时每对严
29、重哮喘发作开始时每20-30min120-30min1次，次，1-2h1-2h安全有效，剂量可随临床症安全有效，剂量可随临床症状改善而减量。状改善而减量。起效快起效快（5-15min5-15min）强强/小气道小气道多次用药多次用药22受体易耐受受体易耐受 短；维持短；维持3-6h3-6h起效慢起效慢（3030-60min60min）达最大效应达最大效应弱弱/大气道大气道多次用药多次用药M M受受体不易导致耐体不易导致耐受受 长；维持长；维持5-6h5-6h俞善昌俞善昌.盛锦云综述临床儿科杂志盛锦云综述临床儿科杂志2008，26（3）：）：258-26143学龄前儿童喘息急性发作治疗策略时间（
30、天）呼吸困难消失时间咳嗽消失时间喘息消失时间肺内哮鸣音消失时间1.72.34.55.83.24.53.44.6P0.01P0.01P0.01P0.01治愈率（%）对照组观察组对照组(n=32),氨茶碱、甲基强的松龙等观察组（n=36），减用氨茶碱，加用糖皮质激素、特布他林、异丙托溴铵P0.02568.791.6n 一项研究纳入68例哮喘患儿，对照组采用氨茶碱、甲基强的松龙等静脉滴注解痉平喘及吸氧等对症治疗，合并感染者加用抗生素。观察组在对照组治疗的基础上减用氨茶碱，加用“三联药物”(糖皮质激素、特布他林、异丙托溴铵）氧气驱动雾化吸入，3次/d，58 min/次，治疗5天后观察两组临床疗效。结果
31、表明，观察组咳嗽、呼吸困难、喘息和肺部哮鸣音持续时间均较对照组明显缩短(P均0.01)。观察组治愈率显著高于对照组（916vs 687，P0.025)艾忠华,等.普米克、博利康尼、爱全乐雾化吸入治疗儿童哮喘急性发作.中国现代医生,2008,46(36):148-149.44学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 45学龄前儿童喘息急性发作治疗策略 学龄前喘息发病率较高，诊疗有挑战性 关注学龄前喘息的鉴别诊断；尤其是婴幼儿 关注学龄前喘息的临床特点及分型 关注学龄前喘息及哮喘的关系 关注学龄前喘息的新评价-实验性治疗 关注学龄前喘息的诊治新理念及临床应用 吸入支气管舒张剂临床治疗优先选择之一 雾化SABA+ICS联合治疗：可改善学龄前喘息的临床症状评分 减少喘息急性发作治疗失败率 个体化治疗46学龄前儿童喘息急性发作治疗策略47学龄前儿童喘息急性发作治疗策略
