1、痛性糖尿病神经病变中西医治疗痛性糖尿病神经病变中西医治疗痛性中国糖尿病杂志2014年8月第22卷第8期 Chin J Diabetes，August 2014,Vol，22,No.82糖尿病周围神经病变的流行病学对北京、上海、天津、重庆四地1 01 12 23 3远端对称性多发性远端对称性多发性神经病变神经病变局灶性单局灶性单神经病变神经病变近端运动近端运动神经病变神经病变u 是糖尿病周围神经病变最常见类型是糖尿病周围神经病变最常见类型u 一侧下肢近端严重疼痛为多见，伴迅速进展的一侧下肢近端严重疼痛为多见，伴迅速进展的肌无力和肌萎缩，是肌肉最常受到累及的类型肌无力和肌萎缩，是肌肉最常受到累及的
2、类型u 或称单神经病变，可累及单颅神经或脊神经。颅或称单神经病变，可累及单颅神经或脊神经。颅神经损伤以动眼神经最常见，其次为面神经、外展神经损伤以动眼神经最常见，其次为面神经、外展神经、三叉神经及听神经。神经、三叉神经及听神经。3糖尿病周围神经病变分型1 2 3 远端对称性多发性神经病变局灶性单4 45 56 6非对称性的多发非对称性的多发局灶性神经病变局灶性神经病变多发神经多发神经根病变根病变自主神经自主神经病变病变u 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变单神经病变(或非对称性多神经病变或非对称性多神经病变)u 最常见为腰段多发神经根病变最常
3、见为腰段多发神经根病变u 主要为主要为L2、L3和和L4等高腰段的神经根病变等高腰段的神经根病变u 糖尿病自主神经病变是糖尿病常见的并发症糖尿病自主神经病变是糖尿病常见的并发症u 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。4糖尿病周围神经病变分型4 5 6 非对称性的多发局灶性神经病变多发 5以麻木和疼痛症状最多见糖尿病周围神经病变 56痛性糖尿病神经病变（P D N）67痛性糖尿病神经病变（P D N）7Daousi C,et al.Diabet Med 2004;21:976982.Boulton,A.J.et al.Diabetes Care 2
4、8,956962(20058P D N P 的流行病学特点周围神经病变是最常见的D M 慢性并发症，症状症状例数例数糖尿病痛性神经病糖尿病痛性神经病6060万（万（15.5%)15.5%)疱疹后神经痛500,000癌症相关性疼痛200,000脊髓损伤120,000灼性神经痛及反射交感性营养不良 100,000HIV-相关性疼痛100,000多发性硬化50,000幻觉痛50,000中风后疼痛30,000三叉神经痛15,000下腰痛2,100,000总计（除外背痛）1,765,000总计（包括背痛）总计（包括背痛）386.5386.5万万*27亿人接受调查Adapted from Bennett
5、GJ.Hosp Pract.1998;33;95-114.1.Schifitto G et al.Neurology.2002.58;1764-1768.9评估美国神经性疼痛的发病率*症状例数糖尿病痛性神经病6 0 万（主要因素主要因素氧化应激氧化应激遗传因素遗传因素神经生长因子神经生长因子(NGF)(NGF)缺乏缺乏维生素缺乏维生素缺乏环境因素环境因素代谢紊乱代谢紊乱血管性缺血血管性缺血缺氧缺氧自身免疫自身免疫因素因素10病因和发病机制主要因素氧化应激遗传因素神经生长因子(N G F)11P D N 的疼痛机制D P N 的机制也参及P D N 的发生1 112P D N 的疼痛机制1 21
6、3P D N 的疼痛机制1 314P D N 的诊断D P N？症状性诊断1 415鉴别诊断创伤性疼痛 1 5心理症状心理症状16糖尿病痛性神经病变的生理和心理症状生理症状持续疼痛、烧灼和瘙17糖尿病痛性神经病变表现急性痛性神经病变：持续时间在3-6 个月18急性痛性神经病变(A c u t e P a i n f u l N e u r o p a19糖尿病性神经恶液质：急性痛性神经病变(A c u t e P a i n f20慢性痛性神经病变(C h r o n i c P a i n f u l N e u r o21细纤维神经病变(S m a l l-F i b e r N e u
7、r o p a t h i22粗纤维神经病变(L a r g e-F i b e r N e u r o p a t h i23疼痛评分及问卷量表L A N S S 疼痛评分2 324疼痛强度评估-直观模拟量表2 425P D N 的治疗积极控制血糖是治疗最根本和最重要的手段2 5N Engl J Med 2003;348:383-393变量变量相关风险相关风险（9595CICI）P P值值肾病肾病039(0.17-0.87)039(0.17-0.87)0.0030.003视网膜病变视网膜病变0.42(0.21-0.86)0.42(0.21-0.86)0.020.02自主神经病变自主神经病变0
8、.37(0.18-0.79)0.37(0.18-0.79)0.0020.002周围神经病变周围神经病变1.09(0.54-2.22)1.09(0.54-2.22)0.660.660.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5强化治疗更优强化治疗更优常规治疗更优常规治疗更优262 型糖尿病患者的慢性并发症及多因素干预N E n g l J M e27针对神经病变发病机制的治疗醛糖还原酶抑制剂(A R I s)2 7Uma Singh and Ishwarlal Jialal，Alpha-lipoic acid supplementation and diabetes，Nutr Rev.2008，
9、66(11):646-57.章晓燕等，-硫辛酸及糖尿病周围神经病变.国外医学内分泌血分册,2005,25(4):262-4-硫辛酸硫辛酸28-硫辛酸治疗D P N 的作用机制U m a S i n g h a n d IZiegler D,et al.Treatment of Symptomatic Diabetic Polyneuropathy With the Antioxidant-Lipoic Acid:a Meta-Analysis.Diabet Med 2004;21(2):114-12129-硫辛酸改善D P N 症状和体征Z i e g l e r D,e t a30P K C
10、 抑制剂-鲁伯斯塔鲁伯斯塔（r u b o x i s t a u r i nDiabetes Care.1993 Jan;16(1):8-15.31-亚麻酸（L i n o l e n i c a c i d）多中心，随机，双32改善神经缺血/缺氧状态血管紧张素转换酶抑制剂(A C E I）3 233改善神经营养及促进神经生长维生素B 1 2-甲钴胺3 334控制神经痛的目标恢复抑制性神经递质-G A B A 3 4pharmacotherapy 2001;21(9):1070-108135D P N 的疼痛症状治疗-抗抑郁药三环类抗抑郁药p h a r m a c o36S N R I s
11、 类抗抑郁药去甲肾上腺素和血清素再摄取抑制剂：3 6Pain 2005;116:109118.37度洛西汀改善2 4 h 平均疼痛积分P a i n 2 0 0 5;1 1 6:pharmacotherapy 2001;21(9):1070-108138D P N 的疼痛症状治疗-抗惊厥药普瑞巴林（p r e g a b a l i39D P N 的疼痛症状治疗-其它止痛药 阿片类药物（o p o i d s）40D P N 的疼痛症状治疗-其它止痛药 抗帕金森药物-左旋多巴（41D P N 的疼痛症状治疗-中医中药及非药物治疗中药4 142P D N 治疗指南2 0 1 0 年英国国家卫生及
12、临床优化研究所(N I C药物药物1.抗惊厥药：普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸纳、其他抗癫痫药（如奥卡西平、拉莫三嗪、拉科酰胺）2.抗抑郁药（1）三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪（2）选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：度洛西汀和文拉法辛（3）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀3.阿片类药物：曲马多、右美沙芬、硫酸吗啡、氧可酮4.其他：辣椒素乳膏、硝酸异山梨酯喷雾、利多卡因贴片非药物治疗非药物治疗经皮电刺激、针灸、红外照射等疗法。2011年美国发布的PDN治疗指南认为电磁场、低强度激光或指压按摩疗法可能不适用于治疗PDN。外科治疗外科治疗外周神经减压手术431.抗惊厥
13、药：普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸纳、其他抗癫痫药（如痛性糖尿病神经病变症状治疗痛性糖尿病神经病变症状治疗根据适应症根据适应症-禁忌症和合并疾病禁忌症和合并疾病普瑞巴林或加巴喷汀普瑞巴林或加巴喷汀TCA（三环类抗抑郁）（三环类抗抑郁）SNRI（度洛西汀）（度洛西汀）疼痛控制不佳时根据适应症疼痛控制不佳时根据适应症-禁忌症禁忌症TCA或或SNRISNRI或普瑞巴林或普瑞巴林TCA或普瑞巴林或普瑞巴林如果疼痛控制仍然不佳如果疼痛控制仍然不佳阿片类药物单用，然后与其他联用阿片类药物单用，然后与其他联用44痛性糖尿病神经病变症状治疗根据适应症-禁忌症和合并疾病普瑞巴45静脉：丹红注射液、脉络宁注射液、川芎嗪注射、血塞通注射液。糖46疼痛的中医认识黄帝内经关于痛证的论述，如举痛论论述了47疼痛的中医认识神机失用：“神者，生之制也”，人身的知觉运动皆48疼痛的中医认识以寒热之邪为主要致病动因。虽然“不通则痛”，但49疼痛的中医认识久病入络4 950疼痛的中医认识叶天士：还常借藤类药物形如络脉之性，取象比类，51镇痛制方原则疏气令调，不忘调肝5 152镇痛制方原则（5）善用虫类药入络，叶天士云：“无血者走气”使53镇痛制方原则通神为要。任继学云：“神机不伸治当通神气，调魂魄54镇痛制方原则温寒清热，审因论治。“寒者温之，热者清之”，也有T h a n k Y o u !谢谢！谢谢！
