1、流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎南京市第二医院南京市第二医院 赵赵 红红 2 epidemic encephalitis B 简称乙脑简称乙脑 又称日本脑炎又称日本脑炎 由乙脑病毒引起的，以脑实质炎症为主要病变的中由乙脑病毒引起的，以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病枢神经系统急性传染病 经蚊虫传播，经蚊虫传播，夏秋季发病夏秋季发病，10岁以下儿童多见，岁以下儿童多见，临床上以高热、抽搐、意识障碍、脑膜刺激征及病临床上以高热、抽搐、意识障碍、脑膜刺激征及病理反射为特征。理反射为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可留重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可留有严重后遗症。有严
2、重后遗症。概述概述3病原学病原学4 enciphalitis B virus，黄病毒科黄病毒属，黄病毒科黄病毒属，属虫媒病毒属虫媒病毒B组组 病毒呈球形，直径病毒呈球形，直径40-50nm，为单股正链为单股正链RNA病毒病毒，外有脂蛋白包膜，其表面糖蛋，外有脂蛋白包膜，其表面糖蛋白的刺突，含有血凝素，具血凝活性白的刺突，含有血凝素，具血凝活性.病毒对多种动物具感染性，能在组织和细胞病毒对多种动物具感染性，能在组织和细胞内生长繁殖，可用于病毒分离和疫苗制备内生长繁殖，可用于病毒分离和疫苗制备.抗原性强，人与动物感染后，血中均可产生抗原性强，人与动物感染后，血中均可产生补体结合抗体、血凝抑制抗体及
3、中和抗体补体结合抗体、血凝抑制抗体及中和抗体.病原学5 血凝素能凝集鸡、绵羊、鸽及鹅的红细胞。血凝素能凝集鸡、绵羊、鸽及鹅的红细胞。乙脑病毒对马、驴、猪、羊及小白鼠等多种动乙脑病毒对马、驴、猪、羊及小白鼠等多种动物有感染性，能在多种组织和细胞内如鸡胚、物有感染性，能在多种组织和细胞内如鸡胚、乳鼠脑、地鼠肾细胞、猴肾细胞及乳鼠脑、地鼠肾细胞、猴肾细胞及Hela细胞内细胞内生长繁殖，因而可用于病毒分离和疫苗制备。生长繁殖，因而可用于病毒分离和疫苗制备。补体抗体可用于诊断，中和抗体在体内保存时补体抗体可用于诊断，中和抗体在体内保存时间长，故可用于流行病学调查。间长，故可用于流行病学调查。6 病原学
4、病毒的抵抗力弱病毒的抵抗力弱 不耐热不耐热。100 2分钟，5630分钟可灭活 对各种常用消毒剂敏感对各种常用消毒剂敏感。如乙醚和酸等 耐低温和干燥耐低温和干燥。50%甘油4 可保存3个月，冷冻干燥后在4 冰箱可保存数年。7流行病学流行病学 传染原传染原 传播途径传播途径 易感人群易感人群 流行特征流行特征8（一）传染原（一）传染原 乙脑是人畜共患的自乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病然疫源性疾病 人人与自然界中许多与自然界中许多动动物均物均可作为本病的传可作为本病的传染源。染源。猪为本病主要猪为本病主要传染源传染源.其次为家畜、其次为家畜、家禽、蝙蝠等，人作家禽、蝙蝠等，人作为传染源的意义不为传
5、染源的意义不大大.9 病原学 为什么猪是本病的重要传染原为什么猪是本病的重要传染原?1、乙脑疫区猪的感染率、乙脑疫区猪的感染率100%，病毒含量亦高。，病毒含量亦高。2、猪在农村饲养面广，更新率快，每年均有大量易、猪在农村饲养面广，更新率快，每年均有大量易感的幼猪。感的幼猪。3、猪是传播本病重要媒介三带喙库蚊的主要吸血对、猪是传播本病重要媒介三带喙库蚊的主要吸血对象象 流行病学调查表明：在人群流行前流行病学调查表明：在人群流行前1-2月先在猪中月先在猪中流行，检测猪的感染率可预测人的流行情况。流行，检测猪的感染率可预测人的流行情况。人为什么不是主要的传染原？人为什么不是主要的传染原？因为人感染
6、后病毒血症短，小于因为人感染后病毒血症短，小于5天，且病毒数量天，且病毒数量少。少。10（二）传播途径（二）传播途径 本病本病通过蚊虫叮咬而传播通过蚊虫叮咬而传播。国内传播的蚊种有库蚊、伊蚊国内传播的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊中的某些种，而以和按蚊中的某些种，而以三带三带喙库蚊喙库蚊是主要传播媒介。是主要传播媒介。蚊及蠛蠓感染后可带病毒越冬蚊及蠛蠓感染后可带病毒越冬或经卵传代，可成为乙脑病毒或经卵传代，可成为乙脑病毒的长期储存宿主，造成蚊一动的长期储存宿主，造成蚊一动物物蚊的不断循环。蚊的不断循环。按蚊11 蚊蚊 越冬蚊越冬蚊 猪等猪等 猪等猪等 蚊蚊 人人 长期宿主长期宿主 蚊蚊 病毒血症病毒血
7、症 蚊蚊12传播途径 蚊子吸血后，病毒在肠道内繁殖后移至其唾液蚊子吸血后，病毒在肠道内繁殖后移至其唾液腺，叮咬人和动物使其发病，并在蚊腺，叮咬人和动物使其发病，并在蚊-动物动物-蚊蚊间不断循环传播。间不断循环传播。13(三）易感人群三）易感人群 普遍易感，感染后多呈隐性感染普遍易感，感染后多呈隐性感染 乙脑病人与隐性感染者之比为乙脑病人与隐性感染者之比为1：10002000。感染后感染后不管是否发病不管是否发病可获得较持久的免疫力可获得较持久的免疫力.患病者大多为患病者大多为10岁以下儿童，尤以岁以下儿童，尤以26岁岁儿童发病率最高。儿童发病率最高。近年成人和老年人的发病有相对增高趋近年成人和
8、老年人的发病有相对增高趋势势因为儿童普遍接种乙脑疫苗因为儿童普遍接种乙脑疫苗 非流行区进入流行区易感。非流行区进入流行区易感。14（四）流行特征（四）流行特征 1.流行地区流行地区：亚洲东部的热带、亚热带及温带地区：亚洲东部的热带、亚热带及温带地区 我国除东北北部、青海、新疆、西藏外均有本病流我国除东北北部、青海、新疆、西藏外均有本病流行。行。2.发病季节发病季节：较严格的季节性，多发生较严格的季节性，多发生 在在7、8、9三个月三个月。本病由蚊传播，气温、雨量和湿度和蚊虫孳生及其本病由蚊传播，气温、雨量和湿度和蚊虫孳生及其活动密切相关，故呈季节性流行，但在热带地区无活动密切相关，故呈季节性流
9、行，但在热带地区无季节性。季节性。3.发病形式发病形式：多为隐性感染和亚临床型，呈高度散：多为隐性感染和亚临床型，呈高度散发性，集中暴发少。家庭成员中少有同时多人发病发性，集中暴发少。家庭成员中少有同时多人发病15（四）流行特征（四）流行特征 国内发病情况：国内发病情况：2002年年 发病数为发病数为8769，发病率为，发病率为0.65/10万，万，死亡死亡229例，死亡率为例，死亡率为2.61%。2003年年 发病数为发病数为7860，发病率为，发病率为0.58/10万，万，死亡死亡366例，死亡率为例，死亡率为4.66%。2004年年 发病数为发病数为5422，发病率为，发病率为0.40/
10、10万，万，死亡死亡200例，死亡率为例，死亡率为3.69%。16发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖17 蚊虫叮咬蚊虫叮咬 病毒病毒 单核单核-巨噬细胞内繁殖巨噬细胞内繁殖 进入进入血流血流 病毒血症病毒血症 免疫系统健全免疫系统健全 隐性感染或为轻型病例隐性感染或为轻型病例 免疫功能低下免疫功能低下 病毒可通过血脑屏障病毒可通过血脑屏障 CNS 脑炎脑炎(encephalitis)人感染病毒后发病与否及病情轻重取决于人感染病毒后发病与否及病情轻重取决于(1)病毒的毒力和数量病毒的毒力和数量(2)机体的免疫状态机体的免疫状态18 以下情况可降低血脑屏障功能，促使乙以下情况可降低血脑屏障功能，
11、促使乙脑发病：脑发病：注射百日咳菌苗后，注射百日咳菌苗后，脑囊虫病或癫痫病脑囊虫病或癫痫病患者、颅脑外伤或开颅术后病人，老年患者、颅脑外伤或开颅术后病人，老年人尤脑血管病者。人尤脑血管病者。发病机制19 发病机制 1.病毒对神经组织的直接侵袭作用：病毒对神经组织的直接侵袭作用：致神经细胞变性、坏死和胶质细胞增生与炎性细胞浸润。2.免疫性损伤：免疫性损伤：特异性抗体及形成的免疫复合物沉积在脑组织和血管壁上，激活补体系统及细胞免疫，引起免疫性攻击，致脑组织炎症、坏死。尸检发现：脑组织中可检出IgM、补体、CD3、CD4、CD8标记细胞。3.细胞因子的作用细胞因子的作用：TNF、IL-1等。4.内源
12、性脑啡肽的作用内源性脑啡肽的作用：encephalitis B病人血及CSF中亮氨酸脑啡肽含量明显升高，且与病情轻重密切相关，用阿片多肽拮抗剂可对抗。20 乙脑病变严重且广泛，可累及整个乙脑病变严重且广泛，可累及整个CNS，但，但以以大脑皮质、间脑和中脑大脑皮质、间脑和中脑最为严重。最为严重。肉眼观察肉眼观察：脑组织充血、水肿和出血，正常的脑钩回标记脑组织充血、水肿和出血，正常的脑钩回标记不清。脑切面还可见粟粒或米粒大小的坏死软不清。脑切面还可见粟粒或米粒大小的坏死软化灶（本病特征性变化），主要发生在灰质或化灶（本病特征性变化），主要发生在灰质或灰白质交界处，分布广泛。灰白质交界处，分布广泛。
13、病理解剖21 镜检可见：镜检可见：1.神经细胞神经细胞呈程度不等的变性、肿胀和坏死。呈程度不等的变性、肿胀和坏死。2.血管病变血管病变：扩张、充血、周围出血、内皮细胞肿扩张、充血、周围出血、内皮细胞肿胀坏死及脱落胀坏死及脱落。3.胶质细胞增生胶质细胞增生(主要为小胶质细胞主要为小胶质细胞)与与炎性细炎性细胞浸润胞浸润。管内淤血、附壁血栓及炎性细胞浸润（单核和淋巴为管内淤血、附壁血栓及炎性细胞浸润（单核和淋巴为主）可形成血管套。胶质细胞积聚成群可形成胶质小主）可形成血管套。胶质细胞积聚成群可形成胶质小结，如小胶质细胞及中性粒细胞侵入神经细胞内，则结，如小胶质细胞及中性粒细胞侵入神经细胞内，则表现
14、为嗜神经细胞现象。表现为嗜神经细胞现象。病理解剖22 中医认为本病归于中医认为本病归于“暑温暑温”范畴。这主要是由范畴。这主要是由于人体正气内虚于人体正气内虚(特别是小儿脏腑娇嫩，气血特别是小儿脏腑娇嫩，气血未充未充)，更易感受暑热病邪而致病。本病虽，更易感受暑热病邪而致病。本病虽然然般也按卫气营血传变规律发展，但由于暑般也按卫气营血传变规律发展，但由于暑为阳邪，其性酷烈，伤人最快，极易化火，内为阳邪，其性酷烈，伤人最快，极易化火，内陷心营，引动肝风。所以病程中卫气营血各阶陷心营，引动肝风。所以病程中卫气营血各阶段往往没有明显界限，故许多患者在病初即表段往往没有明显界限，故许多患者在病初即表现
15、为阳明气分热盛的证候，故有现为阳明气分热盛的证候，故有“夏暑发自阳夏暑发自阳明明”之说。有的患者甚至起病即见到神昏、痉之说。有的患者甚至起病即见到神昏、痉挛等危重证候。暑为火热之邪，易伤人体津气，挛等危重证候。暑为火热之邪，易伤人体津气，严重者甚至内闭外脱等危证。严重者甚至内闭外脱等危证。23临床表现临床表现 潜伏期一般为潜伏期一般为l0-14日（日（4-21日）。日）。典型的临床分期：典型的临床分期：初期初期 极期极期 恢复期恢复期 后遗症后遗症期期24初期初期 病程病程1-3日，相当于病毒血症期日，相当于病毒血症期 起病急，起病急，发热发热、体温在、体温在12日内高达日内高达3940，伴伴
16、头痛头痛、恶心和呕吐，多有、恶心和呕吐，多有嗜睡嗜睡或精神倦怠。或精神倦怠。可有颈部强直及抽搐。可有颈部强直及抽搐。临床表现25极期极期 病程病程4l0日，突出表现为脑实质受损症状。日，突出表现为脑实质受损症状。1高热高热 体温常高达体温常高达40以上，一般持续以上，一般持续710日，重者可长达日，重者可长达3周。周。发热越高，热程越长，则病情越重。发热越高，热程越长，则病情越重。2意识障碍意识障碍 包括嗜睡、定向力障碍、昏睡、包括嗜睡、定向力障碍、昏睡、谵妄甚至昏迷谵妄甚至昏迷。昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。多昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。多见于第见于第38日，持续日，持续1周左
17、右（可长达周左右（可长达4周以周以上）。上）。26神志不清伴颈项强直27 临床表现（极期）3抽搐抽搐 多见于病程第多见于病程第25日日 病因病因：初期：初期 高热高热 极期极期 脑实质炎症及脑水肿脑实质炎症及脑水肿 表现表现：轻者：轻者 短暂的手足或面部抽搐短暂的手足或面部抽搐 重者重者 肢体阵挛以至全身抽搐或强直肢体阵挛以至全身抽搐或强直 性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等。性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等。多伴明显的多伴明显的 意识障碍。频繁抽搐可导致紫意识障碍。频繁抽搐可导致紫绀、甚至呼吸衰竭，并因缺氧加重脑病变绀、甚至呼吸衰竭，并因缺氧加重脑病变。28 临床表现（极期）4呼吸衰竭呼吸衰竭
18、 最严重的症状，主要的死因。最严重的症状，主要的死因。（1）中枢性呼吸衰竭：）中枢性呼吸衰竭：病因：病因：延脑呼吸中枢病变、脑实质炎症（大脑延脑呼吸中枢病变、脑实质炎症（大脑皮质、下丘脑及脑桥病变抑制呼吸中枢）、脑水皮质、下丘脑及脑桥病变抑制呼吸中枢）、脑水肿、脑疝和低血钠脑病等。肿、脑疝和低血钠脑病等。表现：表现：呼吸速率、节律不规则及幅度不均呼吸速率、节律不规则及幅度不均。呼吸先快后慢，呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、呼吸先快后慢，呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。多见于重症患者多见于重症患者29 严重脑水肿或脑疝的早期
19、症状：严重脑水肿或脑疝的早期症状：剧烈头痛、面色苍白，喷射性呕吐，血剧烈头痛、面色苍白，喷射性呕吐，血压升高，脉搏变慢，呼吸变深而慢或节律压升高，脉搏变慢，呼吸变深而慢或节律不整，意识迅速改变，昏迷加深，频繁抽不整，意识迅速改变，昏迷加深，频繁抽搐，瞳孔忽大忽小或一大一小，光反应迟钝，搐，瞳孔忽大忽小或一大一小，光反应迟钝，视神经乳头水肿，小儿前囱高度膨隆视神经乳头水肿，小儿前囱高度膨隆 30颞叶钩回疝颞叶钩回疝 又称小脑幕切迹疝、天幕裂孔疝又称小脑幕切迹疝、天幕裂孔疝 病因：病因：为颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂为颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂 孔，致脑干和动眼神经受压孔，致脑干和动眼神经受压 表现
20、：表现：昏迷突然加深，疝侧瞳孔散大及对光昏迷突然加深，疝侧瞳孔散大及对光反应消失，上睑下垂，眼球固定或外展，对侧反应消失，上睑下垂，眼球固定或外展，对侧肢体瘫痪。继而出现呼吸衰竭及呼吸停止。肢体瘫痪。继而出现呼吸衰竭及呼吸停止。31 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 又称小脑扁桃体疝又称小脑扁桃体疝 病因：病因：系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔而压系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔而压迫延髓迫延髓 表现：表现：极度烦躁，面色苍白，眼球固定，极度烦躁，面色苍白，眼球固定，瞳孔散大，对光反应消失。肌张力增高，上肢瞳孔散大，对光反应消失。肌张力增高，上肢多呈内旋，下肢呈伸直强直；并迅速出现呼吸多呈内旋，下肢呈伸直强直；并迅速
21、出现呼吸衰竭及血压下降，呼吸骤停继而心跳停止，病衰竭及血压下降，呼吸骤停继而心跳停止，病人迅速死亡。人迅速死亡。32（2）外周性呼吸衰竭）外周性呼吸衰竭 病因：病因：呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 呼吸道痰阻呼吸道痰阻 蛔虫蛔虫阻塞喉部阻塞喉部 肺部感染肺部感染 表现：表现：呼吸先快后慢，胸式或腹式呼吸减呼吸先快后慢，胸式或腹式呼吸减弱弱，但节律整齐。，但节律整齐。（3）混合型呼吸衰竭）混合型呼吸衰竭 中枢及外周性呼吸衰竭同时存在。中枢及外周性呼吸衰竭同时存在。临床表现(极期)33高热、抽搐和呼衰是乙脑三大严重症状高热、抽搐和呼衰是乙脑三大严重症状，三者相，三者相互影响，加重病情互影响，加重病情 高热高
22、热 抽搐抽搐 脑缺血缺氧脑缺血缺氧 脑水肿脑水肿 呼吸衰竭呼吸衰竭 死亡死亡 34 临床表现（极期）防治防治脑疝脑疝的关键的关键：及时诊治及时诊治脑水肿脑水肿。其主要表现有：。其主要表现有：剧烈头痛剧烈头痛，意识障碍意识障碍加重加重，频繁抽搐频繁抽搐，血压升高血压升高，脉搏变慢脉搏变慢，呼吸异常呼吸异常（呼吸变深而慢或节律不整呼吸变深而慢或节律不整）及）及眼征眼征（眼球下移，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底见静脉眼球下移，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底见静脉迂曲甚至视神经乳头水肿迂曲甚至视神经乳头水肿）小儿前囱高度膨隆小儿前囱高度膨隆。355其他神经系统表现：其他神经系统表现：浅反射消失或减弱，深反
23、射先亢进后消失。病浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失。病理性锥体束征如巴氏征、肌张力增强及痉挛性理性锥体束征如巴氏征、肌张力增强及痉挛性瘫痪等。瘫痪等。脑膜刺激征可阳性。脑膜刺激征可阳性。下丘脑病变：中枢性的过高热，植物神经功能下丘脑病变：中枢性的过高热，植物神经功能紊乱，大小便失禁或尿潴留。紊乱，大小便失禁或尿潴留。临床表现（极期）3637临床表现（极期）大脑半球：大脑半球：去大脑强直去大脑强直 中脑病变（中脑病变（、）：）：眼球运动障碍、瞳孔变眼球运动障碍、瞳孔变化及吞咽困难。化及吞咽困难。延髓受损：假性球麻痹，表现为延髓受损：假性球麻痹，表现为痰鸣、吞咽困痰鸣、吞咽困难及呼吸障碍。难及
24、呼吸障碍。前庭小脑受损：前庭小脑受损：眼球震颤、瞳孔变化。眼球震颤、瞳孔变化。大脑半球额叶病变：大脑半球额叶病变：精神、运动和思维障碍精神、运动和思维障碍。大脑半球颞叶病变：大脑半球颞叶病变：失语和听觉障碍失语和听觉障碍。间脑病变：间脑病变：感觉障碍等。感觉障碍等。38(三三)恢复期恢复期 体温体温25天逐渐降至正常，天逐渐降至正常，呆滞状态呆滞状态：一般于：一般于2周左右可完全恢复。周左右可完全恢复。重型病人重型病人可有恢复期神经精神症状，如痴呆、可有恢复期神经精神症状，如痴呆、反应迟钝、失语、流涎、吞咽困难、四肢强直反应迟钝、失语、流涎、吞咽困难、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等。性瘫痪或扭转痉
25、挛等。临床表现39（四）后遗症期（四）后遗症期 约约520重症病人在发病半年后不能重症病人在发病半年后不能恢复，则称为后遗症。恢复，则称为后遗症。其中以痴呆、失语、瘫痪、扭转痉挛和其中以痴呆、失语、瘫痪、扭转痉挛和精神失常较为常见精神失常较为常见40临床类型临床类型 轻型轻型 普通型普通型 重型重型 极重型极重型 发热发热 3839 3940 40以上以上 40以上以上 神志神志 清楚清楚 嗜睡或浅昏迷嗜睡或浅昏迷 昏迷昏迷 深度昏迷深度昏迷 抽搐抽搐 无无 偶有抽搐偶有抽搐 反复或反复或 反复或持续反复或持续 持续抽搐持续抽搐 性强烈抽搐性强烈抽搐 脑水肿脑水肿 无无 轻轻 重重 可有脑疝可
26、有脑疝 呼衰呼衰 无无 无无 可有可有 明显明显 病程病程 57日日 710日日 2周以上周以上 后遗症后遗症 无无 多无多无 常有常有 幸存者常有幸存者常有 严重后遗症严重后遗症41实验室检查实验室检查42 （一）血 象（一）血 象 白 细 胞 总 数 常 在白 细 胞 总 数 常 在1020109/L，中性粒细胞在中性粒细胞在80以上以上。（二）脑脊液（二）脑脊液 压力增高，外观无色透明，压力增高，外观无色透明，白细胞计数白细胞计数50500106/L。分类早期以分类早期以中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖基本中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖基本正常。少数病例于病初可正常。正常。少数病例于病初可
27、正常。注意注意:白细胞的多少仅反应脑膜炎症渗出情况，与脑炎白细胞的多少仅反应脑膜炎症渗出情况，与脑炎病变程度及预后无明显关系。病变程度及预后无明显关系。实验室检查43 实验室检查(三三)血清学检查血清学检查1、特异性特异性IgM抗体测定抗体测定 病后病后34天即可检出，天即可检出，两周达高峰，可作两周达高峰，可作早期诊断早期诊断。方法有酶联免疫法方法有酶联免疫法(ELISA法法)；间接免疫荧光法；间接免疫荧光法；ME耐性试验，该法将待检血清用耐性试验，该法将待检血清用2巯基乙醇巯基乙醇(简称简称2ME)去处理破坏血中去处理破坏血中1gM抗体，若较处理前的效价低抗体，若较处理前的效价低4倍或以上
28、者，为倍或以上者，为IgM阳性。阳性。44 2血凝抑制试验血凝抑制试验 抗体出现较早，于第抗体出现较早，于第2周周效价达高峰。敏感性和特异性均好。效价达高峰。敏感性和特异性均好。可用于早可用于早期诊断期诊断。3补体结合试验：补体结合试验：属特异性属特异性1gG抗体，病抗体，病程程34周才明显升高，无早期诊断价值。双份周才明显升高，无早期诊断价值。双份血清抗体效价增高血清抗体效价增高4倍为阳性。倍为阳性。4、中和试验中和试验 特异性较高，出现迟，于特异性较高，出现迟，于2个个月时效价最高，可持续月时效价最高，可持续10余年。仅用于流行病余年。仅用于流行病学调查。学调查。实验室检查（血清学）45(
29、四四)病毒分离病毒分离 确诊的重要依据确诊的重要依据,但不适于临床诊断但不适于临床诊断 病程第病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒，但脑周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒，但脑脊液和血中不易分离到病毒。脊液和血中不易分离到病毒。实验室检查46并发症并发症 1、继发感染继发感染：支气管肺炎最常见，其他部位：支气管肺炎最常见，其他部位如泌尿道、胃肠道、或褥疮感染，甚至发生败如泌尿道、胃肠道、或褥疮感染，甚至发生败血症。血症。多为细菌，亦可真菌。多为细菌，亦可真菌。2、消化道出血消化道出血：多为应激性溃疡引起。：多为应激性溃疡引起。3、极重病人可发生、极重病人可发生ARDS：可因病毒本身致肺：
30、可因病毒本身致肺病变、病变、脑水肿脑水肿或呼吸阻塞等综合因素引起。或呼吸阻塞等综合因素引起。47诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断48（一）诊断依据（一）诊断依据 1.流行病学资料流行病学资料 明显的季节性明显的季节性(7、8、9月月)，住疫区或到过疫区，有蚊叮咬史。住疫区或到过疫区，有蚊叮咬史。2.临床表现临床表现 起病急、高热、头痛、呕吐、意起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等。识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等。重者出现脑疝、呼吸衰竭及循环衰竭。重者出现脑疝、呼吸衰竭及循环衰竭。3.实验室检查实验室检查 白细胞数及中性粒细胞均增高；白细胞数及中性粒细胞均增
31、高；脑脊液呈无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助脑脊液呈无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊。确诊。49(二二)鉴别诊断鉴别诊断50 1.与其他与其他CNS感染相鉴别感染相鉴别 乙脑乙脑 流脑流脑 化脑化脑 结脑结脑起病情况起病情况 急，高热急，高热 急急 急，有原发病灶急，有原发病灶 缓，低热缓，低热1-2W后后 昏迷多见昏迷多见 （中耳炎、肺炎等）（中耳炎、肺炎等）出现出现NS症状症状流行季节流行季节 79月月 冬春季冬春季 无季节性无季节性 无季节性无季节性皮肤粘膜皮肤粘膜 无无 有出血点有出血点 少有出血点少有出血点 无无WBC 增高增高 明显增高明显增高 明显增高明显增高 正常或稍高正常
32、或稍高CSF外观外观 澄清澄清 混浊混浊 混浊混浊 毛玻璃状毛玻璃状 细胞数细胞数 500以下以下 数千以上数千以上 数千以上数千以上 500以下以下 多核为主多核为主 多核为主多核为主 单核为主单核为主糖糖 正常正常 减少减少 减少减少 减少减少氯化物氯化物 正常正常 减少减少 减少减少 明显减少明显减少蛋白蛋白 正常或正常或 明显升高明显升高 明显升高明显升高 明显升高明显升高 轻度升高轻度升高 涂片涂片 无无 G-双球菌双球菌 致病菌致病菌 抗酸杆菌抗酸杆菌其他其他 血清学血清学 培养培养 培养培养 胸片、胸片、PPD 51 2、中毒性菌痢（脑型）、中毒性菌痢（脑型）夏秋季多见，儿童多见
33、。起病更急，常在夏秋季多见，儿童多见。起病更急，常在发病发病24小时内出现高热、抽搐与昏迷，并有中小时内出现高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克。脑脊液多正常，肛拭子可见脓细胞，毒性休克。脑脊液多正常，肛拭子可见脓细胞，粪培养有痢疾杆菌。粪培养有痢疾杆菌。3、钩体病（脑膜脑炎型）、钩体病（脑膜脑炎型）表现为脑炎或脑膜脑炎，表现为脑炎或脑膜脑炎，csf为无菌性脑膜为无菌性脑膜炎变化。区别：该患者有疫水接触史。脑部病炎变化。区别：该患者有疫水接触史。脑部病变出现较晚（变出现较晚（3天后）。血清钩体显凝试验阳天后）。血清钩体显凝试验阳性。性。鉴别诊断52鉴别诊断病原病原肠道病毒肠道病毒单疱病毒单疱病毒腮
34、腺炎病毒腮腺炎病毒病变病变脑膜炎脑膜炎出血坏死性脑炎出血坏死性脑炎脑膜炎脑膜炎病情病情轻轻重脑实质损害重脑实质损害轻轻血清血清特异性抗体特异性抗体HSV-IgM特异性抗体特异性抗体csf中中RBC无无较多较多无无预后预后好好差差好好4、其他病毒性脑膜炎和脑炎、其他病毒性脑膜炎和脑炎共同点：症状相似，共同点：症状相似，csf均呈无菌性脑膜炎变化均呈无菌性脑膜炎变化不同点：见表不同点：见表53预后预后 病死率已由病死率已由40%下降至下降至310，但重症病死率，但重症病死率仍在仍在20%-50%，重症存活者可有程度不等的，重症存活者可有程度不等的后遗症。后遗症。影响因素：影响因素：1、临床类型：重
35、型极重型病死率高。可死于、临床类型：重型极重型病死率高。可死于中枢性呼吸衰竭，循环衰竭。中枢性呼吸衰竭，循环衰竭。2、并发症：继发感染、出血者病死率高。、并发症：继发感染、出血者病死率高。3、年龄：老年人原发病多，易有并发症。、年龄：老年人原发病多，易有并发症。4、治疗是否及时，措施是否得当。、治疗是否及时，措施是否得当。54治疗治疗 一般治疗一般治疗 对症治疗对症治疗 中医中药治疗中医中药治疗 恢复期及后遗症的治疗恢复期及后遗症的治疗55（一）一般治疗（一）一般治疗 1.病室隔离病室隔离，应有防蚊和降温设备，控制室温，应有防蚊和降温设备，控制室温在在30以下。以下。2.保证足够的能量保证足够
36、的能量。鼓励进食，昏迷者可予鼻。鼓励进食，昏迷者可予鼻饲饲。3.保持水及电解质平衡补液保持水及电解质平衡补液 重症者应输液，重症者应输液，成人每日成人每日15002000ml，小儿小儿5080mlkg，酌情补充钠钾，但输液量及含钠液不宜过多，酌情补充钠钾，但输液量及含钠液不宜过多，以防脑水肿。以防脑水肿。56 一般治疗 4、加强护理。、加强护理。定时翻身、拍背、吸痰以防止继发性肺部感染。定时翻身、拍背、吸痰以防止继发性肺部感染。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。昏迷病人要注意口腔清洁昏迷病人要注意口腔清洁 观察病情需做到：观察病情需做到：三摸三摸（脉搏、皮肤、膀胱脉搏、皮
37、肤、膀胱）三看三看（瞳孔、呼吸、滴速瞳孔、呼吸、滴速）57(二二)对症治疗对症治疗 把三关：把三关：发热、抽搐和发热、抽搐和 呼吸衰竭呼吸衰竭 继发感染继发感染 亦是关键亦是关键，其本身或因促进病，其本身或因促进病情恶化均可危及生命。情恶化均可危及生命。58 对症治疗 1高热的处理高热的处理 使肛温控制在使肛温控制在38左右左右 降低室温降低室温；物理降温物理降温：冰袋或冰枕置于病人头枕部和体：冰袋或冰枕置于病人头枕部和体表大血管部位表大血管部位(腋下、颈部及腹股沟等腋下、颈部及腹股沟等)；酒精；酒精擦浴；冷盐水灌肠等；擦浴；冷盐水灌肠等；药物降温药物降温：小儿：小儿 50%安乃近滴鼻或肌注；
38、成安乃近滴鼻或肌注；成人可用消炎痛栓剂，每次人可用消炎痛栓剂，每次1/2或或1粒塞入肛门内。粒塞入肛门内。亚冬眠疗法亚冬眠疗法：用于高热伴持续抽搐者，以氯：用于高热伴持续抽搐者，以氯丙嗪和异丙嗪每次各丙嗪和异丙嗪每次各0.51mgkg肌注，每肌注，每46小时小时1次，不宜长时间用（次，不宜长时间用（35天）。天）。注意呼吸注意呼吸道通畅。道通畅。59 2惊厥的防治惊厥的防治 包括去除病因及镇静止痉包括去除病因及镇静止痉 脑水肿所致者以脱水为主脑水肿所致者以脱水为主：20甘露醇静脉推注，每次甘露醇静脉推注，每次12gkg，每每46小时重复应用，可交替使用肾上腺皮质激素、速小时重复应用，可交替使用
39、肾上腺皮质激素、速尿及尿及50GS。呼吸道分泌物堵塞呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者应以吸痰、致脑细胞缺氧者应以吸痰、给氧为主，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，给氧为主，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。加压呼吸。高热所致者则以降温为主高热所致者则以降温为主。对症治疗60 脑实质病变引起者，可使用镇静剂。脑实质病变引起者，可使用镇静剂。常用：常用：安定安定 成人每次成人每次1020mg，小儿每次，小儿每次0.10.3mgkg，肌注或缓慢静注。肌注或缓慢静注。水合氯醛水合氯醛 鼻饲或灌肠，成人每次鼻饲或灌肠，成人每次12g，小儿每次小儿每次4080mgkg。苯巴比妥钠苯巴比妥钠 成人每
40、次成人每次0.10.2g，小儿每次小儿每次58mg/kg。阿米妥钠阿米妥钠 成人每次成人每次0.20.5g，小儿每次小儿每次510mg/kg，稀释后肌注或稀释后肌注或缓慢静注。缓慢静注。(抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢,应慎用应慎用)亚冬眠疗亚冬眠疗法法。对症治疗61 3呼吸衰竭呼吸衰竭 措施有：措施有：(1)针对可能发生的病因针对可能发生的病因 抽搐者镇静止痉。抽搐者镇静止痉。脑水肿及颅高压者用脱水剂治疗。脑水肿及颅高压者用脱水剂治疗。肺炎及呼吸道痰阻时应用抗菌药物、给氧、肺炎及呼吸道痰阻时应用抗菌药物、给氧、吸痰，痰稠可雾化吸入。呼吸道梗阻致严重缺吸痰，痰稠可雾化吸入。呼吸道梗阻致严重缺氧时，则
41、行气管切开。氧时，则行气管切开。给氧方式给氧方式：鼻导管吸氧、经鼻导管使用高频呼：鼻导管吸氧、经鼻导管使用高频呼吸器吸器(送氧压力送氧压力0.040.08Mpa，频率频率80120次次分分)。对症治疗6263对症治疗 气管插管指征气管插管指征 突发呼吸衰竭或呼吸停止，来不及作气管切开突发呼吸衰竭或呼吸停止，来不及作气管切开或上呼吸道梗阻可望或上呼吸道梗阻可望23日内解除者。日内解除者。气管切开指征气管切开指征 呼吸道阻塞短期内无法解除，或需用人工呼吸呼吸道阻塞短期内无法解除，或需用人工呼吸通气者。如脑干型呼衰、呼吸肌麻痹、深昏迷通气者。如脑干型呼衰、呼吸肌麻痹、深昏迷痰阻、假性球麻痹、老年患者
42、应放宽气管切开痰阻、假性球麻痹、老年患者应放宽气管切开的指征。的指征。64（2）出现呼吸衰竭后：）出现呼吸衰竭后：呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 中枢性呼衰时可应用，如山梗中枢性呼衰时可应用，如山梗菜碱（洛贝林），成人每次菜碱（洛贝林），成人每次36mg，小儿每次小儿每次0.150.2mgkg，静注或静滴，亦可用尼可刹静注或静滴，亦可用尼可刹米（可拉明）、利他林、回苏灵等，可交替使米（可拉明）、利他林、回苏灵等，可交替使用。用。血管扩张剂血管扩张剂 改善微循环，减轻脑水肿。如改善微循环，减轻脑水肿。如东莨菪碱：成人东莨菪碱：成人0.30.5mg，小儿每次，小儿每次0.020.3mg/kg静滴静滴30分钟
43、可重复使用。此外尚分钟可重复使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪碱等。有酚妥拉明、山莨菪碱等。低血钠引起者输入钠盐。低血钠引起者输入钠盐。对症治疗65 对症治疗 人工呼吸机应用指征：人工呼吸机应用指征：因呼吸道感染、痰液堵塞引起明显通气不足，因呼吸道感染、痰液堵塞引起明显通气不足，呼吸频率缓慢、呼吸暂停或呼吸表浅，二氧化呼吸频率缓慢、呼吸暂停或呼吸表浅，二氧化碳分压升高，氧分压明显降低者。碳分压升高，氧分压明显降低者。有中枢性呼衰，出现节律异常且伴明显紫绀有中枢性呼衰，出现节律异常且伴明显紫绀者。者。突发呼吸停止或自主呼吸消失者。突发呼吸停止或自主呼吸消失者。待自主呼吸恢复并能保持正常通气时，可逐渐
44、待自主呼吸恢复并能保持正常通气时，可逐渐停用停用。66 1.抗病毒治疗抗病毒治疗：干扰素干扰素300万万u/次，小儿每次次，小儿每次5万万u/kg，每日一次。每日一次。病毒唑病毒唑1.0/d，小儿小儿1015mg/kg.d，均用均用35天。天。2.纳络酮：纳络酮：内啡肽拮抗剂内啡肽拮抗剂 0.40.8mg/次，小儿次，小儿0.02mg/kg.次，次，68小时小时1次，静注。次，静注。3.免疫增强剂免疫增强剂：胸腺素、转移因子、核糖核酸：胸腺素、转移因子、核糖核酸等。等。（三）其他治疗（三）其他治疗67 辨证论治辨证论治 乙脑相当于乙脑相当于“暑温暑温”等病征范围，等病征范围，其病程发展基本按温
45、病的传变规律，但卫分证其病程发展基本按温病的传变规律，但卫分证候较短，迅速转入气分、营分。轻型多属病在候较短，迅速转入气分、营分。轻型多属病在卫气，其他各型则多属病在气营。故一般可按卫气，其他各型则多属病在气营。故一般可按卫气证和气营证进行辨证施治。卫气证和气营证进行辨证施治。卫气证：发热、无汗或汗出不多，舌红苔白。卫气证：发热、无汗或汗出不多，舌红苔白。脉浮数。治疗以辛凉解表、清热解毒、芳香化脉浮数。治疗以辛凉解表、清热解毒、芳香化湿为原则，可用银翘散加减。湿为原则，可用银翘散加减。(四四)中医中药治疗中医中药治疗68 气营证：高热、口渴、烦躁、神志不清、惊厥，气营证：高热、口渴、烦躁、神志
46、不清、惊厥，舌质红或绛，苔自腻或黄腻，脉弦数或濡数。舌质红或绛，苔自腻或黄腻，脉弦数或濡数。治疗以清凉解毒、凉血息风、化湿开窍为原则，治疗以清凉解毒、凉血息风、化湿开窍为原则，可用石膏汤可用石膏汤(旧称旧称“白虎汤白虎汤”)加减。加减。随证加减：抽搐加钩藤、全蝎，痰多加天竺随证加减：抽搐加钩藤、全蝎，痰多加天竺黄、人工牛黄粉或竹沥，病程后期有阴伤表现黄、人工牛黄粉或竹沥，病程后期有阴伤表现时，加孩儿参、生地黄。极重病人根据病情需时，加孩儿参、生地黄。极重病人根据病情需要，亦可配合使用紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄要，亦可配合使用紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸等。丸等。安宫牛黄丸，有抗昏迷和止痉作用。成人
47、安宫牛黄丸，有抗昏迷和止痉作用。成人1丸，丸，儿童酌减，每日儿童酌减，每日2次鼻饲，疗程次鼻饲，疗程710日。日。69 加强支持治疗加强支持治疗 加强功能训练加强功能训练(包括吞咽、语言和肢体功能锻包括吞咽、语言和肢体功能锻炼炼)，采用理疗、针灸、按摩、体疗、高压氧治疗等，采用理疗、针灸、按摩、体疗、高压氧治疗等，对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。(五五)恢复期及后遗症处理恢复期及后遗症处理70(1)(1)针刺疗法：通常采用手针、电针、水针针刺疗法：通常采用手针、电针、水针(如如麝香注射液或当归注射液穴位注射麝香注射液或当归注射液穴位注射)、头针等
48、、头针等疗法。取穴原则；以督脉穴位及近头部穴位为疗法。取穴原则；以督脉穴位及近头部穴位为主，配合经络、神经通路及局部取穴。用法：主，配合经络、神经通路及局部取穴。用法：均用泻法，根据病情选用穴位，分为二，三组均用泻法，根据病情选用穴位，分为二，三组交替进行。以交替进行。以10101515d d为一疗程。为一疗程。(2)(2)推拿疗法及功能锻炼：推拿上肢取肩推拿疗法及功能锻炼：推拿上肢取肩髑、曲池，合谷，下肢取环跳、膝眼、承山。髑、曲池，合谷，下肢取环跳、膝眼、承山。可用推法、按法、摩法等手法。同时被动或自可用推法、按法、摩法等手法。同时被动或自动运动肢体。动运动肢体。71(3)(3)中草药：恢
49、复期以养阴清热为主，佐中草药：恢复期以养阴清热为主，佐以益气养阴、通经活络的方法。以益气养阴、通经活络的方法。(4)(4)对症治疗震颤、多汗、肢体强直对症治疗震颤、多汗、肢体强直者可用安坦，成人每次者可用安坦，成人每次2 24 4mg,mg,小儿每次小儿每次1 13 3mgmg，每日每日2 23 3次，口服。如有合并次，口服。如有合并症应积极治疗，体质情况差者可佐以滋症应积极治疗，体质情况差者可佐以滋养培补药品。养培补药品。72 中医中药治疗中医中药治疗 辨证论治辨证论治 乙脑相当于乙脑相当于“暑温暑温”等病征范围，等病征范围，其病程发展基本按温病的传变规律，但卫分证其病程发展基本按温病的传变
50、规律，但卫分证候较短，迅速转入气分、营分。轻型多属病在候较短，迅速转入气分、营分。轻型多属病在卫气，其他各型则多属病在气营。故一般可按卫气，其他各型则多属病在气营。故一般可按卫气证和气营证进行辨证施治。卫气证和气营证进行辨证施治。卫气证：发热、无汗或汗出不多，舌红苔白。卫气证：发热、无汗或汗出不多，舌红苔白。脉浮数。治疗以辛凉解表、清热解毒、芳香化脉浮数。治疗以辛凉解表、清热解毒、芳香化湿为原则，可用银翘散加减。湿为原则，可用银翘散加减。73 气营证：高热、口渴、烦躁、神志不清、惊厥，气营证：高热、口渴、烦躁、神志不清、惊厥，舌质红或绛，苔自腻或黄腻，脉弦数或濡数。舌质红或绛，苔自腻或黄腻，脉
