1、1主要依据医院评价指南08版要求；结合近年来卫生行政部门颁发的新法律、法规、技术规范、标准如医院感染管理办法等；参考2009年医院管理年标准；适当结合近年来的国内外进展；参照兄弟省等级医院评审标准；二、三级医院标准有所区别。2新标准共有13项，主要内容和分值分布：建立健全规章制度 5分健全管理网络 5分建立目标责任制管理 5分建筑设备设施 8分医院感染监测与报告 10分重点部门管理 9分3重点项目管理 6分无菌技术与消毒隔离 10分消毒药械与一次性用品 6分抗菌药物使用管理 5分知识培训 3分生物安全和安全防护 4分医疗废物管理 4分45指南要求：根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法
2、要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。评审内容：（1）根据医院感染管理办法和我省实施细则，制定院、科两级医院感染管理规章制度并落实。6医院感染管理核心制度共16项，包括：医院感染组织建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度（结合卫生部医院感染暴发报医院感染暴发报告及处置管理规范告及处置管理规范），抗菌药物合理应用管理制度抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度，7消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理制
3、度，无菌技术操作规范无菌技术操作规范，生物安全管理制度，生物安全管理制度，医疗废物管理制度医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度。8检查方法：检查感染管理科各种相关文件、制度，资料。无制度不得分，不全或过时扣1分。抽查2个临床科室感染监控医师和监控护士，是否了解医院感染管理的核心制度以及相关制度落实情况，一人不了解，一处不落实扣1分。9落实的注意点：1、应结合本院工作实际建立相应的制度，是否以医院文件形式下发取决于医院所有核心制度是否均以文件形式下发而定；2、制度应符合政策要求，并具有可操作性；3、加大培训学习、宣传的力度，重点是科室感染管理小组成员尤其是监控医
4、生和监控护士对核心制度必须了解并掌握其主要内容。10指南要求：根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的感染管理组织体系。评审内容：（2）三级网络齐全；各级管理组织职责明 确，按要求开展活动并有活动记录。11设置独立的感染管理科（办公室），为一级科 室。专职人员配备：200250张床位至少1 人，500张床位以上不少于3人，1000张床位 以上不少于5人；必须配备临床医疗、护理、微生物检验/管理/公卫人员。感染管理科有工作规划和年、月工作计划及相 应的工作总结。临床感染管理小组负责科室感染管理相关工 作。12检查方法：无三级网络扣2分，未开展活动或无活动记录、未能履行职责，1项不符合要
5、求扣1分。未独立设置医院感染管理科（办公室）扣1分，专职人员配备不合适扣1分，感染管理科：a、无工作规划，年、月工作计划和总结等，一处不落实扣1分。b、抽查三级网络2-3人参加考试，一人不合格扣1分。抽查2个科室,无管理小组扣2分，未按时完成相关工作任务，缺1项扣1分。13落实注意点：三级网络的人员名单；医院感染管理委员会的活动记录，每季度不少于1次，且符合要求；感染管理科为医院下文明确规定的一级科室，隶属于分管院长，不附属于其他一级科室。查医院领导分工及其他一级科室的附属科室；专职人员配备要符合要求，主要在数量、专业结构（专职至少要有医、护，检验至少有兼职）。14指南要求：医院感染管理部门实
6、行目标管理责任制，职责明确。评审内容：评审内容：（3）实行医院感染目标管理责任制，目标达标率90；各类人员职责明确。落实医院感染管理责任及责任追究制度。医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和20%。专兼职人员职责、分工明确、持证上岗。15检查方法检查方法：医院感染管理科未建立目标管理责任制不得分，目标达标率90%、一人职责不明确扣1分。无制度扣2分，有制度未实施一科室扣1分。查阅考核资料，未纳入考核指标扣2分，考核分所占比例不够扣1分。按职能履行职责，一处不落实扣1分。16落实要求：感染管理科人员分工清楚；按医院评价指南要求，制定医院的感染管理控制指标，如医院感染率、漏报率
7、、无菌手术切口感染率等，且达标率90%以上；按照医院感染管理办法规定，建立各部门（如医务科/处、护理部、后勤管理/总务科等）感染管理责任制和责任追究制度；且有具体追究的办法如考核等。17医疗质量督查和护理质量督察评分标准中医院感染管理质量分别占10%和20%以上，且每次奖金分配考核资料中有相应记录；专职人员必须经安徽省医院感染质量控制中心/卫生部医院感染监控培训基地培训合格并取得有相应的岗位培训资格证书；18指南要求：医院各部门，特别是重点部门的建筑布局、设施、设备和工作流程符合医院感染控制的要求。评审内容：评审内容：（4）医院感染管理专职人员应参与医院建筑的改、扩建和新建相关卫生学评价工作。
8、19 医院感染的重点部门布局、工作流程合理，符合综合医院建筑标准、医院感染管理办法等要求，功能分区合理，标志明确。重点易感区域应按照环境类别配备相应的空气消毒设施。20检查方法检查方法：查资料或记录，未参与审核扣2分；部分项目无审核意见扣1分。检查手术室、产房、重症医学科、血液透析室、新生儿室、导管室、消毒供应室以及近1年医院新、改建建筑设施、布局、功能流程等情况。一处不合格扣1分。重点易感区域一处未按照环境类别配备相应的空气净化设施扣1分，配备不符合要求扣1分。21落实注意点：医院建筑的改、扩建和新建时应有医院感染管理专职人员参与相关卫生学评价工作，查看签名和发言记录。如：手术室、产房、重症
9、医学科、血液透析室、新生儿室、导管室、消毒供应中心（室）等重点部门在近1年来新、改建建筑设施、布局、功能流程是否符合卫生学要求与建筑规范。22手术室、产房、重症医学科/监护室、中心配液室、血液透析室、新生儿室、导管室、消毒供应室、烧伤科、感染病科、移植病房、等重点部门必须按照环境类别（、类环境）配备相应的空气净化设施，且空气净化设施处良好的工作状态。23指南要求：落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。评审内容：评审内容：（5）有医院感染监测年、月计划；监测资料齐全，有定期分析、反馈和总结；有根据监测发现问题的改进措施。资料至少保存2年。24落实医院感染监
10、测和报告制度，有发生医院感染暴发应急预案以及流行病学调查处理程序；感染病例上报及时、准确，有医院感染局部流行控制措施，效果评价有据可查。实行前瞻性监测和目标性监测，目标性监测每年不少于2项（二级医院至少1项）。25住院病人医院感染监测覆盖率达100%。清洁手术切口感染率1.5。医院感染现患率10%,医院感染现患调查实查率96；感染漏报率10%（二级医院：20%）。消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100，对医院感染重点部门进行环境卫生学监测；对监测过程中发现的问题有记录和改进措施并能及时处理并报告有关领导和部门。必须开展监测资料的计算机管理对资料定期进行汇总分析。26检查方法：检查方法：无监测
11、计划、反馈、总结和质量改进资料各扣2分；发生暴发未向有关部门报告者扣2分；局部流行暴发控制不及时或措施不得力扣2分，造成严重后果者不得参与医院等级评审、复审。27未开展病例监测扣5分；缺1项监测扣2分。1 项未按期完成或无总结分析反馈扣12分，提供虚假资料不得分。抽查2个临床科室：医院感染各项统计学指标未达标，1项扣1分。28现场检查2个重点科室，未开展监测或无记录扣2分；监测方法不正确扣1分，对监测过程及发现的问题未及时记录和改进扣1分，监测结果不符合要求1项扣1分，发现医院感染病例漏报1例扣1分。未开展监测资料计算机管理扣2分，未对资料定期进行汇总分析，1次扣1分。29落实要点：制定医院感
12、染监测年、月计划并按计划实施；计划应包括常规监测和重点监测，针对前次监测中发现的问题有改进措施及改进后的结果记录，监测资料齐全，有定期分析、反馈和总结；有根据监测发现问题的改进措施。资料至少保存2年。30制定医院感染暴发应急预案，预案应包括组织管理与职责、上报程序、流行病学调查处理程序、病例的诊断、治疗与消毒隔离措施；详细参照卫生部卫生部医院感染暴发医院感染暴发报告与处置规范报告与处置规范按照医院感染管理办法要求，抽查病历，核实医院感染病例上报是否及时、准确，统计医院感染率、漏报率；有医院感染局部流行时有控制措施，效果评价有据可查。31卫医政发卫医政发200920097373号号各省、自治区、
13、直辖市卫生厅局、中医药管理局，各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实医院感染管理办法，进一步为贯彻落实医院感染管理办法，进一步规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，卫生部和国家中医药管理局组织障医疗安全，卫生部和国家中医药管理局组织专家研究制定了医院感染暴发报告及处置管专家研究制定了医院感染暴发报告及处置管理规范。现印发给你们，请遵照执行。理规范。现印发给你们，请遵照执行。卫生部卫生部 国家中医药管
14、理局国家中医药管理局 二二0000九年七月二十日九年七月二十日32共六章二十四条共六章二十四条 第一章第一章 总总 则则：五条五条 第二章第二章 组织管理组织管理：四条：四条 第三章第三章 报告程序：五条报告程序：五条 第四章第四章 处置工作处置工作：四条：四条 第五章第五章 质量管理质量管理：四条：四条 第六章第六章 附则：附则：二条二条33医源性感染：医源性感染：指在医学服务中，因病原体指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。传播引起的感染。特殊病原体的医院感染：特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感
15、染。医院感染。医院感染暴发：医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生患者中，短时间内发生3 3例以上同种同源例以上同种同源感感染病例的现象。染病例的现象。34疑似医院感染暴发：疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现科室的患者中，短时间内出现3 3例以上例以上临床临床症候群相似症候群相似、怀疑、怀疑有共同感染源有共同感染源的感染病的感染病例；或者例；或者3 3例以上例以上怀疑怀疑有共同感染源有共同感染源或或感染感染途径途径的感染病例现象。的感染病例现象。35报告范围报告范围：1 1、疑似医院感染暴发疑似医院感染暴发 2
16、2、医院感染暴发。医院感染暴发。报告管理报告管理原则：原则：1 1、属地管理属地管理 2 2、分级报告分级报告 36医院报告程序医院报告程序1 1：医院发现以下情形时，应当于医院发现以下情形时，应当于1212小时小时内向内向所在地所在地县级卫生行政部门县级卫生行政部门报告，并同时向报告，并同时向所在地所在地疾病预防控制机构疾病预防控制机构报告。报告。5 5例以上疑似例以上疑似医院感染暴发；医院感染暴发；3 3例以上例以上医院感染暴发医院感染暴发。37 医院报告程序医院报告程序2 2医院发生以下情形时，应当按照国家突发公医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试
17、共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在行）的要求，在2 2小时内小时内向向所在地县级卫生所在地县级卫生行政部门行政部门报告，并同时向报告，并同时向所在地疾病预防控制所在地疾病预防控制机构机构报告。报告。1010例以上例以上的医院感染暴发；的医院感染暴发；发生发生特殊病原体特殊病原体或者或者新发病原体新发病原体的医院感染；的医院感染；可能造成可能造成重大公共影响重大公共影响或者或者严重后果严重后果的医院感的医院感染。染。38A.1 开始时间：开始时间：年年 月月 日日 至至 年年 月月 日日 A.2发生地点：发生地点：医院医院 病房（病区）病房（病区）A.3感染初步诊断：感染初步诊
18、断：，*医院感染诊断：医院感染诊断：A.4可能病原体：可能病原体：，*医院感染病原体医院感染病原体A.5累计患者数：累计患者数：，*感染患者数：感染患者数：A.6患者感染预后情况：痊愈患者感染预后情况：痊愈 例，正在治疗例，正在治疗 例，病危例，病危 例，死亡例，死亡 例例A.7可能传播途径：呼吸道（可能传播途径：呼吸道（）、消化道（）、消化道（）、接触传播（）、接触传播（）、血液体液（）、血液体液（）医疗器）医疗器械（侵入性操作）（械（侵入性操作）（）、不明（）、不明（）；）；*传播途径：传播途径：A.8可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护可能感染源：患者
19、、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明，者、感染源不明，*感染源感染源：A.9感染患者主要相同症状：感染患者主要相同症状：A.10医院环境卫生学主要监测结果：医院环境卫生学主要监测结果：A.11感染患者主要影像学检查结果：（感染患者主要影像学检查结果：（X光、光、CT、MRI、B超）：超）：A.12感染患者主要病原学检查结果感染患者主要病原学检查结果（涂片、革兰染色、培养、病毒检测结果、血清检测（涂片、革兰染色、培养、病毒检测结果、血清检测结果、同源性检查结果）：结果、同源性检查结果）：A.13暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现和
20、实验暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现和实验室检查结果、调查处置经过和效果、暴发原因初步分析，需要总结的经验等）：室检查结果、调查处置经过和效果、暴发原因初步分析，需要总结的经验等）：报告单位：报告单位：填表人：填表人：报告日期：报告日期：联系人电话（手机）联系人电话（手机）详细通讯地址与邮政编码详细通讯地址与邮政编码39医院处置工作医院处置工作1 1（发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发）处置原则：处置原则：（及（及时采取有效处理措施时采取有效处理措施，保障医疗安全。保障医疗安全。）控制感染源，控制感染源，切断传播途径，切断
21、传播途径，积极实施医疗救治积极实施医疗救治。40医院处置工作医院处置工作2 2 （发生疑似或者确认医院感染暴发时发生疑似或者确认医院感染暴发时）处置原则：处置原则：（应当及时召集相关人员 ）开展现场流行病学调查环境卫生学检测以及有关的标本采集病原学检查等工作。41检查重点部门的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测（含消毒供应室灭菌包等）登记本，实地察看消毒药械使用情况是否符合要求，对监测中发现的问题有无分析和整改意见。结合医院实际，开展目标性监测，每年不少于2项（二级医院至少1项）。检查相关原始文字资料。详见卫生部卫生部医院感染监医院感染监测规范测规范相关要求。42使用计算机对检测资料进行汇总、分
22、析和归档，并定期反馈给相应部门。按季度检查住院病例检测资料，从中发现是否存在医院感染的暴发或流行趋势或聚集性病例；按照要求和统一部署开展现患率调查，资料完整，包括调查员的培训、调查表的设计、填写、调查结果的统计与分析等43指南要求：加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、内镜中心（室）、移植病房、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。44评审内容评审内容：（6）各重点部门的管理符合医院感染管理办法和相应规范要求。感染管理科至少每季度一次对各重点部门进行 质量督查和监测，各部门消毒灭菌效果及环境卫 生学监测达标；不合格有分析及质
23、量改进措施。消毒供应室有验收合格证书。消毒供应室工作人员应持有岗位培训证书。45检查方法检查方法：现场查看、查资料。各重点部门管理1处不达到要求扣1分感染管理科没有督查和监测扣2分，一部门没有监测或资料不全扣1分。消毒供应中心未通过验收扣5分。一人无证扣1分。（主指消毒员）注：消毒供应室护士岗位索证要求：安徽省医院安徽省医院CSSD检查验收评分标准（试行）检查验收评分标准（试行）：护士应接受岗位培训，持证率要求：护士应接受岗位培训，持证率要求：2010年年6月底月底应达到应达到30；2010年底应达到年底应达到50；2011年应底达年应底达到到80。不合要求扣。不合要求扣5分。分。46落实要点
24、：检查重点部门的布局、流程、工作条件和环境、管理制度、必须的各类监测、工作人员消毒隔离的各项措施落实情况；感染管理科至少有每季度检查一次的记录，包括检查情况、分析、反馈和整改建议；消毒供应室及其工作人员的相关合格证47指南要求：加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。48评审内容评审内容（7）有医院感染重点项目的监测及管理措施、报告制度和个案记录，医生和护士掌握本科室医院感染控制重点项目的监测方法和管理措施。医院感染重点项目的管理符合要求，重点部位（人工气道、手术部位、泌尿系、血管内置管、血液透析等）
25、感染的预防控制措施符合要求。49检查方法：检查方法：医院感染控制重点项目的管理，1处不符合要求扣1分，1人不掌握扣1分。（医生和护士应掌握本科室医院感染控制重点项目的监测方法和管理措施，）50落实要点落实要点：现场察看重点项目的病人医院（呼吸机、导尿、血透、介入病人等）感染监测和控制措施的落实情况。现场询问相关科室（重症医学科、血液净化等有相关项目科室）的医护人员（监控医师和监控护士、管床医护人员）本科室医院感染重点项目的控制措施和监测方法。51指南要求：医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。评审内容：评审内容：（8）医务人员严格执行无菌技术操作规范。落
26、实各类隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标记明确，措施落实。隔离防护用品配备合适，医务人员能正确使用。52认真执行手卫生管理制度，宣传培训相关知识，张贴标识，医护人员手卫生知晓率达100，卫生学监测达标。洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求。感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改进记录。53检查方法：检查方法：现场随机查看医务人员2-3人无菌技术操作，一人不合格扣1分。抽查-4个重点部门的消毒隔离制度落实情况，一处不落实扣1分；抽查24例隔离病人隔离制度落实、配备和正确使用隔离防护用品情况，1
27、处不合格扣1分。54现场查看2-4个重点部门，手卫生设施和速干手消毒剂未按规定配备和正确使用，一项不符合要求扣1分；检查医护人员10名，是否正确掌握手卫生知识和六步洗手法。1人不符合要求扣1分。感染管理科无监测、督查和改进记录的扣1分。55落实要求：现场随机查看医务人员2-3人无菌技术操作，注意实习、进修人员的无菌观念；根据医院和科室的具体情况，建立各类隔离和标准预防制度，各类感染性疾病、多重耐药菌病人的隔离措施。现场检查隔离标记和措施落实情况。隔离防护用品（呼吸科与感染病科、手术室、重症医学科、产房等）配备合适，医务人员能正确使用。56洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合
28、手卫生要求。重点部门应配备非手动式洗手设备，所有临床科室应配备速干手消毒剂，检查速干手消毒剂的领用量。现场查看在适当位置张贴手卫生宣传画，询问和检查医护人员是否正确掌握手卫生知识和六步洗手法（知晓率和落实率应达100%）。57感染管理科在每季度进行质量督察时，应对各科室手卫生监测、手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况作为督察内容之一进行检查，并提出改进措施和要求，有原始记录。检查手卫生监测记录。58指南要求：对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。59评审内容：评审内容：（9）感染管理科参与对一次性无
29、菌医疗用品和消毒药械采购前索证、审核工作。购置部门统一招标采购、索证、质量验收及保管制度的落实符合要求。采购部门登记并保管好消毒药械的相关证件。60消毒药械及一次性无菌医疗用品使用和无害化处置符合要求。重复使用的医疗器械清洗及消毒灭菌方法正确。内镜、口腔诊疗器械数量和诊疗人数应相匹配；口腔诊疗器械、内镜及配件清洗消毒符合卫生部相关规范要求。61检查方法：检查方法：查参与资料，未参与扣2分。购置部门无法出示使用中消毒药械、一次性医疗用品的相关证件扣2分，缺1项或1份证件不合格各扣1分。随机在门诊、病房或重点科室抽查消毒药械、一次性无菌医疗用品35份，不符合要求1份扣0.5分。62现场抽查5份可重
30、复使用的医疗器械，一份清洗不彻底或消毒/灭菌方法不正确扣1分。检查口腔科、内镜室相应器械与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣1分。63落实要点：采购部门在进行一次性无菌医疗用品和消毒药械采购前索证、审核和招标时应主动邀请感染管理科参与并做好记录；购置部门应严把产品准入关、验收关，消毒药械、一次性医疗用品的相关证件符合要求并妥善保管；64随机在门诊、病房或重点科室抽查消毒药械、一次性无菌医疗用品是否合格，一次性无菌用品使用后的处理，交接记录等。是否重复使用一次性医疗器械（血透、麻醉和呼吸机管路、介入导管），允许重复使用的医疗器械清洗及消毒灭菌方法是否正确、规范。65按照有关规范，从事口腔和内镜清洗消
31、毒工作人员应接受适当培训。现场检查口腔和内镜的清洗消毒情况，询问清洗消毒的流程和方法，翻阅内镜检查登记人数和内镜数量之间的关系以测算内镜消毒时间，查看口腔和内镜消毒灭菌效果监测资料。66指南要求：开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。评审要求：评审要求：（10）三级医院必须开展细菌耐药性监测，重点监测耐万古霉素肠球菌、耐甲氧西林金葡菌、产超广谱B-内酰胺酶、多重耐药的不动杆菌属等；（二级医院开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌即可）制定耐药菌医院感染预防与控制制度并落实。67医院感染管理科参与抗菌药物使用率调查，对特殊耐药菌感染病例的隔离进行指导。对感染部位病原学与耐
32、药性监测资料定期总结、分析、病原标本送检率60%。每季度发布本院感染病例的细菌谱及药敏情况等信息，指导临床合理用药。68检查方法：检查方法：未开展细菌耐药监测扣2分，未对耐药菌感染病例实施隔离和控制措施扣1分/处。查医院检查记录，未参与扣1分。无细菌耐药信息发布扣2分，资料不全扣1分。医院感染病例病原学监测不达标扣1分。无本院感染病例的细菌谱及药敏情况发布扣2分，缺1次扣1分69落实要点：在检验科协助下，常规开展所规定种类的细菌耐药监测；制定耐药菌医院感染预防与控制制度并落实。检查耐药菌监测上报登记本，根据登记本查阅相应医院感染病例，检查其预防、隔离和控制制度落实情况。70 医院感染管理科定期
33、/参与对全院和各科室抗菌药物使用情况进行抽样调查（包括使用率、预防用药使用率、联合用药情况等）；对特殊耐药菌感染病例的隔离进行指导，如多重耐药鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金葡菌等，在相应病历和/或记录上能反映指导工作情况；71每季度编辑发布本院感染病例的细菌谱及药敏情况等信息，指导临床合理用药。一定程度上参与医院有关抗菌药物临床合理应用的管理；督促临床科室主动送检细菌标本（痰、血液、体液、分泌液、脓液，涂片、培养等）；72指南要求：制定并落实医院感染知识培训制度。评审要求：评审要求：（11）有医院感染知识培训计划并落实。全院各级人员医院感染知识培训达到规定的时数。编辑下发医院感染管理信息和培训资料
34、，指导医院职工预防控制医院感染，每季度一期。73检查方法：检查方法：查培训资料、教案、签到册，未达到全员培训的不得分；无培训计划扣2分。现场考核各级各类人员相关知识，一人不合要求扣1分。培训学时不足一人扣1分。无监控信息资料扣2分,少1期扣0.5分。74落实要点：培训内容：医院感染基础知识、各级各类人员职责、医院感染相关法律法规和新知识、传染病防治知识等；培训方法：全院集中讲座、外出交流学习、重点人群集中授课、科室业务学习等培训计划的制定和培训资料的保存。75培训组织：科教处或其他部门培训时间要求：分管院领导和医院感染管理委员会成员每年接受专业知识培训不少于9学时，专职工作人员每年至少参加一次
35、省级以上专业知识培训，培训时间不少于15学时；一般医务人员每年接受培训不少于6学时，新上岗人员岗前培训不少于3学时。76由医院管理组检查。指南要求：医疗废物和污水管理和处置符合规定。评审要求：评审要求：医疗废物和污水管理处置符合规定。77检查方法：检查方法：见医院管理组考评。查临床、医技科室医疗废物分类收集是否符合要求。78落实要点落实要点医疗废物应分类收集、分类包装，分类处置。感染性废物应置于黄色塑料袋密闭运送，无害化处理，锐器使用后应置入防渗漏、耐破损的容器内，进行无害化处理。医疗废物的交接应有记录、有签名、有时间。临时贮存点符合有关规定。污水处理应达到环保部门的有关标准，定期检测资料完整
36、规范，记录认真、准确。79指南要求：加强卫生安全防护工作，保障职工安全。评审内容：评审内容：（13）制订医务人员标准预防措施并落实到位。建立并落实医务人员职业暴露防护制度、措施、报告及处理和应急预案。80配置必备的防护用品和设施，并培训医务人员个人防护用品的正确使用方法，掌握职业暴露防护知识。感染性疾病科、血液透析室、手术室、供应室等部门的医护人员及从事医疗废物处置人员定期进行乙肝、丙肝等血液传播性疾病的相关检查和预防接种。81检查方法：检查方法：无制度扣2分，一处不落实扣0.5分。查看重点部门工作人员体检和预防接种记录，无记录扣1分；无职业暴露情况登记、免疫预防效果和发病情况追踪记录，扣1分。82抽查3人（医生、护士和工人各1位）对标准预防、职业暴露的报告及处理流程、防护用品正确使用等知识掌握情况，一人回答不出扣1分。无医务人员职业暴露防护知识、防护用品正确使用等培训扣2分。83落实要求：制订医务人员标准预防措施并督促医护人员在诊疗工作中落实到位。相关重点部门工作人员体检1次/12年和预防接种1次/年或酌情接种（如乙肝抗体已形成则不需要每年接种乙肝疫苗）建立职业暴露防护制度，包括预防、知识宣教、处置程序、免疫预防效果和发病情况追踪等内容。8485
